Infecţii sistemice severe

Agresiune microbiană

Poartă de intrare

Focar septic primar

Bacteriemie

...dar :
Metastaze septice 1. Afectări organe fără focare septice
2. Existenţa RIS/RAIS ca o
consecinţă a agresiunii microbiene
 1. Agresiune microbiană (focar septic)

2. RIS
3. RIS masiv sepsis sever/MODS

R antiinflamator
4. CARS persistenţa infecţiei, reinfecţii

5. Disonanţa imună

CARS = sindrom de răspuns risc infecţios major

antiinflamator compensator risc MODS
 EVOLUȚIA INFECȚIILOR

Agent etiologic = virulența

Pacient

• Boli preexistente
• Reacția la infecția actuală
Intervenţie medicală
(adecvată sau nu)
PACIENT

•Boli prexistente
- cronice
- boala acută pentru care este îngrijit în prezent
când dezvoltă infecție nosocomială

•Reacția la agresiunea infecțioasă

- adecvată (limitarea infecției)
- inadecvată (exagerată sau insuficientă: pro/
antiinflamator, hemostază perturbată, reacție
endocrină, metabolică, vasoplegie,
neurologică…)
Infecții acute

•Severitate redusă

•Severitate ridicată: virulență bacteriană

și/sau reacție de apărare inadecvată
și/sau efecte nedorite tratament/tratament
ineficient
 Infecții acute cu severitate ridicată

Septicemii = prezența microorganisme în circulația

sistemică; critici:

-Definitie prea limitativa (exista infectii severe cu

hemoculturi negative)

-Exista si bacteriemii cu severitate clinica redusa

 Infecții acute cu severitate ridicată

•Sepsis = sindrom care include infecții care se

însoțesc de disfuncții organice cauzate de
răspunsul sistemic inadecvat față de agresiunea
microbiană = risc de deces de peste 10%

•Șoc septic = categorie de sepsis cu prognostic

mai sever din cauza hipoperfuziei tisulare
necorectate care a generat acidoză metabolică =
risc de deces de peste 40%
DEFINIREA SEPSISULUI
Sepsisul = principala cauză de deces în infecții,
impunând o intervenție promptă și adecvată
Sepsis–1 (1991) = minim 2 dintre următoarele criterii:
- febră sau hipotermie
- tahicardie ( > 90/min)
- tahipnee ( >20/min) sau PaCO2< 32 mm Hg
- leucocitoză ( > 12000/mmc) sau leucopenie ( < 4000/mmc)
sau neutrofile nesegmentate > 10%
DACĂ sunt determinate de o infecție

…dar aceste manifestări apar în multe circumstanțe și

arată mai degrabă reacția de limitare a infecției (inflamația)
fără a se corela cu prognosticul pacientului
 Agresiune microbiană + RIS

Definiţii (1991):
- Sepsis : SIRS + evidenţiere clinică/laborator a infecţiei ce l-a cauzat
-Sepsis sever : sepsis + disfuncţia unui organ în pofida terapiei de
corectare a volemiei (inclusiv acidoza lactică)
-Șoc septic: sepsisul sever cu disfuncție cardiacă
-MODS : combinaţie de disfuncţii de organ
Sepsis–2 (2001) = PIRO
În vederea estimării prognosticului pacientului ar trebui
avute în vedere nu doar inflamația sistemică ci de:
P = teren preexistent
I = infecție
R = răspuns la infecție
O = disfuncții organice induse

…dar acest concept nu a reușit să fie operaționalizat.

Sepsis–3 (2016)
S-a încercat stabilirea unor criterii mai bine corelate cu
evoluția nefavorabilă a pacienților cu infecții

a.În ambulatoriu/alte secții decât ATI: scor qSOFA ≥ 2 la un

pacient cu manifestări clinice/date de laborator care indică
evoluția unei infecții

Criterii qSOFA (câte un punct)

•Polipnee peste 22 respirații/minut
•TA sistolică < 100 mm Hg
•Confuzie nou instalată
Sepsis–3 (2016)
b. La pacienți internați (în special ATI): scor SOFA care
crește cu mai mult de 2 puncte față de situația anterioară
în contextul evoluției unei infecții (dacă nu știm SOFA
anterior estimâm ca fiind 0)

Parametrii scorului SOFA

•PaO2/FiO2 (necesitate ventilație mecanică)
•Număr de trombocite
•Bilirubina totală serică
•TA medie (necesitate amine vasopresoare, dobutamină)
•Starea de conștiență (scor Glasgow)
•Creatinina serică (oliguria)
Sepsis–3 (2016)
c. Șocul septic este definit ca sepsisul în care disfuncțiile
circulatorii și metabolice sunt suficient de importante
pentru a crește semnificativ riscul evoluției letale

Șoc septic = sepsis care impune administrare de

vasopresoare pentru a menține PA medie peste 65 mmHg
la un pacient cu nivelul lactatului seric de peste 2mmol/L,
în pofida umplerii patului vascular.
 ETIOLOGIA SEPSISULUI

BACTERII VIRUSURI

FUNGI PARAZIŢI
 ETIOLOGIA INFECȚIILOR SEVERE (SISTEMICE)

1. Coci Gram pozitivi  (după 1980) : catetere venoase

centrale, toxicomanii, germeni mai frecvent rezistenţi
la schemele antibiotice uzuale

2. Bacili Gram negativi au în ultimii ani o creştere

relativă a incidenţei şi a severităţii (tratament mai
eficient împotriva CGP)

3. Fungi  : imunodeprimaţi sever care au supravieţuire

prelungită
PATOGENIA SEPSISULUI
 INFLAMAŢIA

Lipopolizaharid BGN + proteină legare

CD14 TLR 4
Macrofag

Activare NF-kB

Sinteză citokine proinflamatorii

 INFLAMAŢIA

Produşi de degradare
microbiană

complement
macrofag

TNF IL8 IL1

metabolism acid PAF E-selectină PMN limfocite

arahidonic
IFN 
IL2
PGI2, LT, TxA2 trombocite proteaze
radicali liberi de O
aderare endoteliu capilar
LEZARE ENDOTELIU CAPILAR
 CORELAŢIA INFLAMAŢIE - HEMOSTAZĂ

CITOKINE PROINFLAMATORII

 trombmodulina +
Activare PAI-1 TNF
Activ PMN
 coagulării Lezare endoteliu  fibrinoliza
Factor tisular
(monocite)
 Proteina C
“Expune” subendoteliu

STATUS PROTROMBOTIC
(microtromboze localizate/diseminate)
 APORT REDUS DE O2 - ISCHEMIA TISULARĂ
Produşi de degradare microbiană

Stimulare iNOS?
Leziune endotelială prostaciclina Activare coagulare
Inhibare fibrinoliză
Hiperpermeabilitate capilară

Microtromboze
Hipovolemie Vasoplegie
regionale/CID
 TULBURĂRI ENDOCRINOMETABOLICE

1. “Paralizia metabolică” ( < 48 de ore)

– consum glucidic
2. Metabolism de stress
• consum energie, consum proteic  (GNG)

• insulinorezistenţă  hiperglicemie
• insuficienţă CSR funcţională (2/3-3/4 din pacienţii cu sepsis sever)
 Infecție

Remisie Progresie către

disfuncții de organ
 DISFUNCŢII DE ORGAN - CUM ?

Deficit de
Aport scăzut O2 utilizare O2 Leziuni celulare
directe

Metabolism
Hipovolemie
mitocondrial
Microtromboze LOCAL SISTEMIC
afectat
Edem interstiţial
+ Focar septic Radicali
Anemie liberi oxigen
Boală de organ
+ preexistentă Enzime
Efecte adverse terapie
Efecte adverse lizozomale
(hemoragii, vasoconstricţie)
terapie
Intestin – rol central în întreținerea răspunsului exagerat
inflamator = translocaţie germeni, endotoxine
 MESAJE

1. Etiologie variată  acoperire corespunzătoare

2. Agresiunea microbiană nu este singura verigă importantă în
patogenia sepsisului  uneori antibioticoterapia nu este suficientă
3. Patogenie complexă (“sepsisul este mai mult decât inflamaţie”) 
terapie patogenică adresată mai multor mecanisme, unor “paşi”
obligatorii sau adecvată unui grup specific de pacienţi
4. Patologia preexistentă şi intervenţia medicală interferă semnificativ
în patogenia sepsisului
Intrebări
1. Care dintre următorarele grupe de microorganisme pot fi regăsite drept agenţi
etiologici ai sepsisului?
a. Bacili Gram negativi
b. Coci Gram pozitivi
c. Fungi
d. Toate acestea

2. 3. Tabloul clinic al unui pacient cu TA=70/45 mm Hg, pvc=3 cm H2O,

SvO2=80% este compatibil cu:
a. Şoc hemoragic
b. Şoc septic
c. Şoc cardiogen
d. Hipotensiune ortostatică
Sepsis – factori de risc
• Vârste extreme (sub 1 an și peste 65 de ani)
• Imunodepresii – citostatice, corticoizi
• Traume majore, inclusiv intervenții chirurgicale majore
• Ventilație mecanică
• catetere venoase centrale
Sepsis – prevenire
1. Echilibrare boli cronice: diabet, imunodepresii, insuficiențe
de organ

2. Prevenire infecții prin vaccinare (pneumococ, gripă)

3. Igiena bună a mâinilor

4. Toaleta corectă a plăgilor

5. Prezentare la medic dacă simptome alarmante

Sepsis – tablou clinic
Manifestări frecvente în sepsis
•Febră, frisoane
•Dureri intense, disconfort important
•Tegumente palide, transpirate
•Confuzie brusc instalată
•Polipnee, dispnee
•Tahicardie
•Oligurie
Tabloul clinic este completat în funcție și de localizarea
focarului septic; cele mai frecvente sunt:

-Pulmonar
-Urinar
-Intestinal
-Părți moi
-Postoperator

Origine sepsis: 75% comunitare și 25% nosocomiale (UK)

 CONDUITA DIAGNOSTICĂ ÎN SEPSIS

SEPSIS

AFECŢIUNI
ETIOLOGIE
PREEXISTENTE

SEVERITATE
FOCARE
Orientare SEPTICE Dacă da,
etiologică
reechilibrare
Etiologie
Imagistică
certă
Scoruri de Teste
gravitate microbiologice
(risc deces) - +
Insuficienţe de organ Reevaluare în
Asanare
eşecuri
Evaluare pacient febril
 PACIENT FEBRIL: ESTE O INFECŢIE ?

NU POSIBIL DA

STARE CRITICĂ?

NU DA

FĂRĂ TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ

TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ
CONTINUĂ DEMERSUL DIAGNOSTIC
Ar trebui să diferenţiem infecţiile de febre neinfecţioase...
 Cauze neinfecţioase ale febrei

Febră acută
- efort fizic exagerat
- traumatisme severe, arsuri, insolaţie
- Hipertermie malignă, AVC hemoragic

Febră prelungită (>21 zile)

- colagenoze?
- paraneoplazică?
- pancreatite, vasculite, hipertiroidie...
TERAPIA INFECŢIILOR SEVERE
 ELEMENTELE TERAPIEI INFECȚIILOR SEVERE

ETIOLOGICĂ

PATOGENICĂ

Inlăturarea stimulului de
declanşare/întreţinere a SIMPTOMATICĂ/
sepsisului SUPORTIVĂ

Blocarea
mecanismelor de Atenuarea
întreţinere/agravare manifestărilor
sepsis clinice/menţinerea
pacientului în viaţă
 ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS/SOC SEPTIC

Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)

-libertatea căilor aeriene
-Ventilaţie a.î. SaO2>90%
-Restabilirea volemiei

Bilanţ iniţial
-date clinice (diureză) , laborator (Hb, lactat), imagistică
-Prelevări microbiologice

Control proces infecţios

- terapia antiinfecţioasă
- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
 ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)

Suport funcţii vitale

- corectarea acidozei dacă pH < 7,2
- corecţia insuficienţe de organ

Alte măsuri
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriţie enterală precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
TERAPIA PATOGENICĂ/DE SUPORT
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN
TISULAR

1. Cristaloizi sau coloizi ?

- primii 2 litri cristaloizi; caz sever – se poate începe
concomitent cu albumina
2. Ce coloizi se pot folosi?
- albumina din a 2-a zi de tratament (mai ales dacă deficit
volemic major)
- Nu se recomanda HAES
3. Indicaţia de transfuzie de masă eritrocitară
- Ht < 30% sau Hb< 10 g/dl pentru pacient cu BCI/ICC (<7g/dl
daca anterior pacient fara patologie)
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A
APORTULUI DE OXIGEN TISULAR

Monitorizare: TA, diureză + PVC, SvO2

Obiective: PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, diureză > 30 ml/h
+ Ht > 30%, Hb>7g/dl (cu ajutor masă eritrocitară)
SvO2 < 70% (cu dobutamină)
PVC = 8-12 mm Hg (umplere +/- vasopresor)
 CORTICOTERAPIA

• iniţiere : după 24-48 ore

• durata terapiei: Minim 7 zile
• doze: 2 mg/kgc/zi de HHC: pev continuă

Efecte benefice:
-reduce necesar amine vasopresoare (se utilizeaza daca umplerea
vasculara si aminele vasopresoare sunt insuficiente pentru echilibru
hemodinamic)
- reduce durata/intensitatea fazei fibroproliferative ARDS
- poate reduce letalitatea în anumite grupuri de pacienţi: cei cu
insuficienţă CSR intrainfecţioasă: NTPD = 10
 CORECŢIA DEZECHILIBRULUI METABOLIC

Dacă hiperglicemie în mod repetat (minim două determinări

succesive):
insulină în pev a.î. glicemie < 180 mg/dl

Glicemie măsurată la 1-2 ore iniţial, apoi, după stabilizare nivel, la

câte 4 ore (de preferat venos, nu capilar)
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢE DE ORGAN - hemodinamic

Obiectiv: TAmedie >65mmHg

NORADRENALINA: de preferat! conservă circulaţia mezenterică
(se adaugă adrenalină dacă este insuficientă noradrenalina)
VASOPRESINA: doze mici (0,03 U/min) pot potenţa activitatea
noradrenalinei şi/sau să reducă necesarul de NORADR; terapie de
salvare
DOPAMINA: alternativa rar folosită a NORADR; nu are indicație de
“doză renală”
DOBUTAMINA – determină vasodilataţie (nocivă de regulă în sepsis);
doar în asociere la vasopresoare dacă există hipoperfuzie tisulară
prin deficit de pompă cardiacă
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE

• VENTILAŢIE PROTECTIVĂ : volum curent 6 ml/kg vs 12 ml/kg

• PEEP mai mare pentru a evita colabarea alveolelor pulmonare
• Manevre de recrutare în SDRA sever
• Poziţie semişezândă pentru a evita aspiraţia pulmonară
• De renunţat cât de rapid cu putinţă la ventilaţia mecanică
• De evitat: exces de fluide (dacă hemodinamic este stabil), B2mimetici
(dacă nu are bronhospasm), blocada neuromusculară mai mult de 48
ore
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢĂ RENALĂ

• HEMOFILTAREA CONTINUĂ este de preferat la pacienţi cu

decompensare hemodinamică (asigură balanţă echilibrată de
fluide)

• Hemofiltrarea continuă este echivalentă dializei intermitente în

celelalte cazuri
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢĂ HEMATOLOGICĂ ȘI HEPATICĂ

• Transfuzie de TROMBOCITE:
- < 10K fără sângerări
- < 20K cu risc mare de sângerare
- < 50K dacă există sângerare activă, intervenție chirurgicală
planificată

Administrare de PLASMĂ PROASPATĂ CONGELATĂ dacă:

sângerări, intervenție chirurgicală
 TERAPIA SUPORTIVĂ

Nutriţie enterală precoce

Prokinetice daca nu exista toleranta digestiva
Nu sunt argumente pentru glutamina, arginina, omega-3, seleniu
Profilaxie ulcer – maximă utilitate: risc HD (tulburări hemostază, şoc,
VM prelungită)

Profilaxie tromboză profundă

Decontaminare orală şi digestivă pentru reducerea riscului de

pneumonie nosocomială
 MESAJE

1. Prognosticul vital al pacientului este determinat de

precocitatea/eficienta terapiei suportive si patogenice
2. Imunomodularea in sepsis ramane un deziderat greu de atins
3. Nu exista o terapie patogenica-minune in sepsis
4. Modificarile in terapia suportivă vizează mentinerea eficientei
cu limitarea efectelor adverse anterior descrise
CONTROLUL PROCESULUI SEPTIC
 METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
HEMOCULTURI
• de regulă 3 hemoculturi
• este recomandată recoltarea simultană a 2
(Llewelyn M – Intensive Care Med, 2001: S10-S32)

• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi

(Carlet J - Inf Dis Clin North Am, 1999: 483-492)

• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice

CULTURI DIN FOCARE SEPTICE
• Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...
ALTE METODE
• Detectare de antigene fungice
• Amplificare genică (bacterii, fungi)
 RESURSE TERAPEUTICE

TERAPIA ASANARE FOCARE

ANTIINFECŢIOASĂ SEPTICE
 ASANARE FOCARE SEPTICE
Categorii de manopere

DRENAJ COLECŢII
PURULENTE

DEBRIDARE NECROZE

ÎNLĂTURARE CORPI
STRĂINI INFECTAŢI:
CATETER VENOS
CENTRAL, PROTEZE...

ALTE: STOMII...
 TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Importanţa adecvării terapiei demonstrată pentru diverse etiologii

(metaanaliza Bochud P, Glauser M – Intensive Care Med, 2001, S33-48)

N=427 74 P< 0.001

Candida 27

40 P=0.027
N=62 VRE 25 inadecvat
adecvat

49
N=1190 BGN 28 P<0.001

0 20 40 60 80 %
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

1. Iniţierea cât mai rapidă a terapiei după diagnosticarea

sepsisului/şocului septic: în primele 60 de minute

2. De ales schema terapeutică AB adecvată etiologiilor presupuse

şi focarelor septice identificate/presupuse
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

3. Respectarea principiul dezescaladării: nu mai mult de 3-5 zile cu

schema iniţială (de ajustat de îndată ce există date microbiologice)

4. Doza şi calea de administrare

-calea de administrare: parenterală de regulă
- subdozarea expune la selecţia de rezistenţe, supradozarea la
efecte toxice şi costuri excesive; orice dubiu impune consultarea
unui ghid terapeutic
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE

Sepsis sever fără evidenţă de focar

BL antipseudomonas + aminoglicozid
(genta/amika/tobramicină)

+/-

Suspiciune VRE: linezolid

Suspiciune MRSA: vancomicină
 ADAPTAREA TERAPIEI

1. Administrare orală
2. Dezescaladare
 ADAPTAREA TERAPIEI - EXEMPLE

Glicopeptide, MSSA: oxacilin

linezolid Enterococ A-S: aminopeniciline

Cefepima
E. Coli cefotaximS: C3G
cefpiroma+AG
 EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

1. Apirexia – util, uşor de apreciat

• Neinterpretabil la cei fără febră iniţial (imunodeprimaţi...)
• Alte cauze: complicaţii ale terapiei (reacţii postmedicamentoase,
flebite...)
2. Hemoculturi – de regulă negative după 3-4 zile de terapie adecvată
3. Normalizare număr leucocite – atenţie la leucopenia postAB (de
exemplu: B-lactamine/vancomicina)
4. Teste de inflamaţie
• Specificitate variabilă
• Fibrinogen neinterpretabil în coagulopatii de consum
 MESAJE

1. Instituirea terapiei într-o situaţie clinică severă, în absenţa

datelor etiologice impune un proces de decizie medicală
rapid şi cât mai adaptat
2. Este dificil de ales schema iniţială, dar şi mai dificil este să
adaptezi terapia (mai ales în cazul evoluţiei nefavorabile)
3. Terapia antifungică are indicaţii selective bine codificate.
4. Submedicaţia ameninţă prognosticul pacientului,
supramedicaţia compromite terapia unor viitoare episoade
infecţioase (ale pacientului sau ale altor pacienti)
Situaţie particulară – endocardita
 Importanţa problemei

• diagnostic uneori dificil (manifestări atipice)

• letalitate ridicată: 10-25%
• durată prelungită a tratamentului şi a monitorizării

De ce?
- focar greu sterilizabil
- acces limitat la protezare valvulară
- risc complicaţii tardive/reparaţii aparat valvular
 Sindrom heterogen

• subentităţi patogenice, cu etiologie şi prognostic diferite:

EI valvă nativă vs EI proteză valvulară
EI la toxicomani....

• capacităţi diferite asistenţă medicală: diferenţe: EI ţări

dezvoltate vs EI ţări în curs de dezvoltare
 Patogenie

Leziuni preexistente – afectări valvulare, corpi străini

(proteze, stimulatoare...)
+
Bacteriemie (cu germeni cu tropism endocardic:
streptococi, stafilococi, enterococi, Coxiella…)
↓
Endocardită
 ETIOLOGIA EI
Germene EI valvă EI PzV EI PzV
nativă “precoce” “tardivă”
Stafilococi I-II I I
-cgP +++++ ++ +++
-cgN +/- +++++ +++
Streptococi I-II IV-V II
-viridans ++++ + +++
-enterococi ++ +/- +
BGN III II III
Corynebacterii ....... III IV-V
Fungi IV IV-V IV-V

... + 5-57% (!) EI cu etiologie neprecizată

Diagnostic
 SITUAŢII FRECVENTE CE PERMIT
SUSPICIONAREA EI

1. Pacient cu cardiopatie cunoscută/proteză valvulară + febră > 7

zile

2. Pacient febril cu infecţie demonstrată cu un germene cu afinitate

endocardică (streptococi viridans, stafilococi, Coxiella,
enterococi)
 SUSPICIUNE CLINICĂ EI

Diagnostic microbiologic Ecocardiografie

Hemoculturi +
teste serologice ETT
ETE (protezat valvular, ETT neconcludent,
≥ 3criterii clinice)
 Criterii diagnostice
Majore
• Microbiologic: bacteriemie cu germeni care cauzeaza frecvent EI*
(sau enterococi in absenta altor focare septice)
• Ecografic: formatiune mobila sau abces perivalvular sau dehiscenta
proteza nou aparuta
Minore
• Microbiologice
• Ecografice
• Clinice

EI certa: morfopatologic sau 2M sau 1M + 3m sau 5m

EI posibila: 1M + 1m sau 3m
EI exclusa: remisie tablou clinic in ≤ 4 zile de tratament sau alt
diagnostic cert

* S viridans, S bovis, S aureus, HACEK, Coxiella burnetti

 Simptome care orientează
investigaţiile la un pacient cu EI

Cefaleea intensă la un pacient cu EI indică explorare

imagistică pentru suspiciunea AVC

 În evaluarea pacienţilor cu EI şi febră persistentă este utilă

explorarea imagistică abdominală – abcese splenice?
 BĂRBAT, 62 ani

Febril, Remisie febră, Afebril, sdr.

dispneic, dispnee, astenie Afebril inflamator
scădere Gc, Remisie embolii Evol. Fav. Regurgitare PROTEZARE
exantem cutanate postop. mitrală  MITRALĂ
sdr. inflamator
Abcese splenice

AINS CEFTRIAX + SPLENECTOMIE CEFTRIAX + PROTEZARE

2 AB AMIKACIN + AMIKACINĂ MITRALĂ
26/14 zile C3 + AG 15 zile AUGM + GENTA
30 zile

4 săpt. INTERNARE INTERNARE INTERNARE2 INTERNARE

anterior 27 zile CHIRURGIE 19 zile CHIR. CARDIACĂ
internării FLOREASCA 33 zile
21 zile
 Riscuri evolutive

• control insuficient proces septic

- focare septice neeradicate
- germen(i) multirezistenţi
• decompensare cardiocirculatorie (ex: rupturi aparat valvular,
disociaţie AV...)
• accidente embolice majore (ex: TEP)
• hemoragii importante (ex: cerebrale)
Terapie etiologică
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Endocard

Valvă nativă Proteză valvulară

Streptococi, enterococi Stafilococi, streptococi

stafilococi

AP-IBL Glicopeptid +/- AG + RIF

(ampicilina + oxacilina)
+
AG
 Terapie chirurgicală

Indicaţii “la cald”

• decompensare hemodinamică
• extensie perivalvulară a infecţiei
• extragere corp străin infectat (proteză valvulară, stimulator...)

• reparare defecte permanente aparat valvular

 EXTINDEREA TERAPIEI CHIRURGICALE

LETALITATE EI

“70 : 25-30% “80

Ţări dezvoltate  5,4-13 % Alte state:  26-43 %

Indicaţii chirurgicale :  25-33 %  1-5%

Accesibilitate Indicaţii
Terapia complicaţii – interdisciplinaritate!
Prelungirea duratei/asocierile de antibiotice nu se pot substitui altor
măsuri terapeutice – colaborarea cu specialităţi chirurgicale, TI...

 Terapia ambulatorie a EI necesită un sistem sanitar performant

 PROFILAXIA EI
Corectarea inflamaţiilor tegumentelor/ mucoaselor este cea mai
eficientă profilaxie a EI

 Doar pacienţii cu risc major de EI beneficiază în mod cert de pe

urma profilaxiei antibiotice a manoperelor invazive

 Bacteriemiile care pot grefa endocardic nu au originea numai în

cavitatea bucală

Administrarea unei singure doze de antibiotic imediat preoperator

constituie de regulă regimul optim de profilaxie
EI – subentităţi patogenice
 EI la toxicomani

 Febra prelungită sau TEP la toxicoman impun evaluare

ecografică atentă a cordului drept
 EI la vârstnici

 EI cu Streptococcus bovis sau Enterococcus impun colonoscopie

 EI stafilococică – severitate sporită

Studiu EI stafilococică vs alte EI (valvă nativă):

566 cazuri vs 1074 cazuri

letalitate mai mare: 20% vs 12% (p < 0,001)

accidente embolice: 60% vs 31% (p < 0,001)
afectări SNC mai frecvente: 20% vs 13% (p < 0,001)

Miro JM et al – Clin Infect Dis, 2005; 41: 507-514

INFECŢII ASOCIATE ÎNGRIJIRILOR MEDICALE
(NOSOCOMIALE)
O VIZIUNE
 Ce este infecția nosocomială (IN)?

IN = infecție care este dobândită de un pacient

în timpul unei spitalizări (nu era prezentă ȘI
nici nu era în incubație la internare)
 CONSECINȚĂ A UNEI SPITALIZĂRI

- Este generată de îngrijirea în timpul spitalizării

- Debutul se produce în timpul spitalizării sau într-un

interval de timp limitat după spitalizare (dacă era în
incubație la momentul externării)
 Nou-născut prematur

Menținerea în viață poate fi pusă în pericol de o

septicemie cu un germen intrat în circulație pe
cateterul vascular (ombilical)
Chirurgie cardiacă (protezare, transplant…)

Evoluția imediată
postoperatorie este
favorabilă, dar
pacientul decedează
după câteva
săptămâni-luni cu o
mediastinită sau o
endocardită cu MRSA
 Infecție cu Clostridium difficile după o spitalizare
pentru cezariană (administrare de AB)

Scăderea drastică a calității vieții prin

simptomatologia infecției și a recidivelor sale (posibile
la 25% dintre pacienți)
CLASIFICAREA INFECȚIILOR DUPĂ ORIGINE

Infecții comunitare

IN
 PROVENIENŢA AGRESORILOR
În raport cu sistemul sanitar

• Infecţii nosocomiale
- 5-7% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate); mai
mult în ATI

- în țările mai slab dezvoltate incidența depinde de

criteriile de internare – dar atinge 10% (și 20-25% în
ATI)
 Definiţie

Infecţie nosocomială = la mai mult de 48 de ore de la internare

până la 14 zile de la externare

Cazuri particulare:
- 30 de zile pentru plaga postoperatorie, pentru ICD
- 1 an pentru material străin implantat
IMPORTANȚA PROBLEMEI
1. PROGNOSTICUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE
FAȚĂ DE CELE COMUNITARE

EVOLUȚIE MAI SEVERĂ

pacienți mai bolnavi

(uneori cu imunitate
antiinfecțioasă scăzută) uneori determinate de
germeni cu rezistență mai
mare la antibiotice (mai
dificil de tratat)
Consecințe?

• letalitate mai mare (dependentă de localizarea infecției,

agent etiologic, status imun, capacitate de îngrijire)

• costuri ridicate îngrijire pacienţi (durată de spitalizare

sporită, tratament suplimentar...)
2. INFECȚIILE NOSOCOMIALE = ÎNCĂLCARE A
SIGURANȚEI PACIENTULUI

FRUSTRARE

PACIENT
(vine să se trateze de o MEDIC
boală și capătă o alta) (compromiterea rezultatului
unei intervenții medicale
uneori extrem de
performante)
PROBLEME LEGATE DE SIGURANȚA
PACIENTULUI INTERNAT

IN
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (la nivel de spital)

Posibilitatea de apariție rapidă de noi cazuri

=
focare epidemice intraspitalicești
(transmiterea tulpinii circulante de la pacienți
infectați/colonizați la alți pacienți)
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (global)

•ECDC estimează că anual s-ar produce peste 2,5 milioane

în UE și EEA, care ar fi responsabile de cel puțin 37.000
decese

•OMS estimează că incidența IN este de aprox 5% dintre

pacienții internați în regiuni cu resrse și reguli suficiente și
de aprox 10% în celelalte zone

•cu atât mai frustrant cu cât peste 20-30% dintre IN sunt

prevenibile

ECDC 2014; OMS 2009

Alessandro Cassini et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on
European Population Health. PLOS Medicine | journal.pmed.1002150 October 18,
3. DIMENSIUNILE PROBLEMEI (NAȚIONAL)

În România subiectul este adesea evitat (cauză importantă de

subraportare) și când se vorbește se ajunge adesea la una
dintre abordările extreme:

a)PUBLICUL: vinovăție exclusivă a personalului medical

(”spitalele morții”)

b)MEDICII: negare a responsabilității și a rolului în controlul

IN (”IN există pretutindeni în lume”, ”pacientul a venit infectat
de acasă/ de la alt spital”)
 Subraportarea IN în România

% externați

0,33%
De ce considerăm că 0,2-0,35% este o subraportare
majoră?

•Prin comparație cu datele din alte regiuni geografice

•Rezultatele unui studiu de prevalență de moment

derulat în iulie 2012 a indicat pentru 10 spitale din
România o medie de 2,8% (revalidat la 5,4%)

•Avem un consum de AB foarte ridicat în spitalele din

România (în același studiu 49,9% dintre pacienții
internați au avut cel puțin o doză de AB) – risc major
pentru infecții cu Clostridium difficile (ICD)
Factori de risc pentru apariția unei IN
 Factori de risc generali

• Proceduri invazive, cu atât mai mult cu cât nu se

respectă procedurile de pregătire/derulare

• Apărarea antiinfecțioasă alterată a unor pacienți

• Utilizarea de AB (complet nejustificată dacă este

excesivă și/sau eronată)

• Nerespectarea precauțiunilor de limitare a

transmiterii de germeni în mediu spitalicesc

Health care without avoidable infections, OMS, 2016

 Factori de risc suplimentari în condiții de resurse
limitate

• Deficiențe de curățenie, de gestionare a deșeurilor

• Echipamente medicale insuficiente

• Supraaglomerarea și/sau insuficiența personalului

• Cunoașterea deficitară a măsurilor de prevenire și

control pentru IN (inclusiv cauzată de absența de
ghiduri și programe de prevenire și combatere a IN)

Health care without avoidable infections, OMS, 2016

 1. Factori etiologici

Orice agent infecțios poate produce IAAM

- Bacterii

- Virusuri

- Fungi

- Paraziți
Agenţi etiologici - bacterii

• Stafilococ auriu – mult mai frecvent meticilino-R

• Klebsiella, Enterobacter, Serratia
• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii

Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Clostridium difficile
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
 Alți agenți etiologici
Virusuri Fungi

- HIV - Candida
- VHB - Aspergillus
- VHC
- Altele: rubeola,
rujeolă, varicelă,
gripale etc
A. Izvorul (sursa) de infecție

→ Endogen
- Flora permanentă sau tranzitorie a
pacientului

→ Exogen
- Flora unui alt pacient, membru al
personalului, studenți, vizitatori
- Flora din mediul de asistenţă
medicală
B. Cale de transmitere

- Contact/mainile personalului !!!

- Aerian
- Oral
- Parenteral
- Vectori
Mainile personalului sunt cel mai frecvent vehicul
de transmitere al IAAM

Igiena mainilor este cea mai simplă și eficientă

metodă de a preveni transmiterea IAAM

De ce nu se spală pe maini personalul medical

???

Complianța estimată la sub 50%

 De ce?
Irițație tegumentară
Dotări inadecvate
Am purtat mănuși
Am fost prea ocupat
Lipsă de personal
Eu sunt medic...nu vin așa de des în
contact cu pacientul
Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infection control and Hospital
Epidemiology. Vol 21, no.6, pag.381
Mediul neanimat în facilitarea
transmiterii
Factori de mediu cu impact semnificativ
asupra dezvoltării IAAM
 aglomerările din spitale

 durata prelungită a spitalizării

 transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate în alta

 concentrările de pacienţi cu o susceptibilitate sporită la

infecţie într-un singur spaţiu (de ex. nou-născuţii, pacienţii
cu arsuri, cei din terapie intensivă), contribuie la
dezvoltarea infecţiilor nosocomiale.

 Flora microbiană poate contamina obiecte, dispozitive şi

materiale care ulterior pot intra în contact cu locaţii
susceptibile ale corpului pacienţilor.
Verigile procesului de transmitere a germenilor în spital

Pacientul care se
colonizează/infectează

Supraîncărcare secții
Suprasolicitare personal
Echipamente, dispozitive Formare deficitară personal
contaminate cu MDR

Pacienți, personal,
vizitatori infectați sau
colonizați cu MDR

Identificare
corectă MDR?

Obiecte din ambientul pacientului

(”suprafețe”) contaminate
Localizări ale infecţiilor nosocomiale

• infecţii urinare (cele mai frecvente)

• pneumonii
• infecţii de cateter venos
• infecţii părţi moi (postoperatorii)
• infecţii digestive – diaree cu Clostridum difficile
 Manifestări clinice
Reapariția febrei + manifestări legate de focarul infecțios

Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive

diagnosticate radiologic
Polakiurie, disurie, tenesme vezicale
Flebita de cateter
Semne inflamatorii + secreții purulente la nivelul plagii
operatorii

Izolare agent infecțios la în secreții plagă

operatorie/spută, secreţii traheo-bronşice prin
bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras
prin puncţie pleurală/ abces, urocultură, hemocultură etc
 ORIENTARE ETIOLOGICĂ

Tip infecţie Focar septic Germeni

NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
cateter central stafilococi
fungi
 Tratamentul IN

• etiologic: acoperiri mult mai largi faţă de aceleaşi sindroame

cu apariţie comunitară
• individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită
secţie/spital
• uneori durata prelungită (ex: infecţii pe corp străin)

• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară

 Limitare risc apariţie
Prevenire apariţiei de noi cazuri (microfocare)
Reprezintă I.N. o problemă multidisciplinară? DA!

• Apar la pacienți îngrijiți de medici de cele mai

diverse specialități

• Limitarea apariției lor cere o acțiune comună a

personalului medical din diverse specialități
 Modalități de abordare a problemei IN

TEHNIC

1. ABORDAREA TEHNICĂ (din anii “60-”70): există un

nucleu (de personal) care derulează activități legate de IN
(”SPCIN”)
 Modalități de abordare a problemei IN

ORGANIZAȚIONAL

TEHNIC

1. ABORDAREA TEHNICĂ (din anii “60-”70): există un

nucleu (de personal) care derulează activități legate de IN
(”SPCIN”)
2. ABORDAREA ORGANIZAȚIONALĂ (anii 90): fiecare
membru al personalului are atribuții în prevenirea IN
 Modalități de abordare a problemei IN

COMPORTAMENTAL
(CULTURAL) ORGANIZAȚIONAL

TEHNIC

1+2. ABORDAREA TEHNICĂ + ORGANIZAȚIONALĂ

3. ABORDAREA COMPORTAMENTALĂ (după 2005):

modificare culturală - activitatea fiecăruia este importantă
pentru controlul IN
Activități legate de infecțiile nosocomiale în
spitale generale
Unitate medicală
Pacient

Prevenire
Supraveghere IN
Diagnostic
Controlul
(micro)focarelor de IN

Tratament

Formarea + conștientizarea
importanței limitării IN și a
rezistenței la AB
Probleme actuale în IN
 Probleme generale

• creșterea numărului de pacienți spitalizați cu

imunitate deprimată (uneori prin tratament)

• creșterea rezistenței microbiene la antibioticele

existente și reducerea ritmului de producere de
noi antibiotice
Unde există cel mai mare risc de transmitere
interumană a germenilor MDR? ÎN SPITALE!

De ce?
• expunerea mai mare la AB (inclusiv AB de
rezervă/salvare) a florei endogene a pacienților:
generare de germeni MDR

• aglomerare de pacienţi + personal medical +

vizitatori: transport mult mai activ de germeni MDR
de la un pacient la altul
 Probleme particulare în România

a. Aplicarea insuficientă a măsurilor de prevenire/control al

I.N.

… care printre altele contribuie la (încercare de compensare)…

b. Utilizarea excesivă de AB la pacienți internați (49,9%

dintre pacienții internați în studiul din 2012)
 Probleme particulare în România

REZULTAT?
•circulație importantă de bacterii/fungi tot mai rezistenți la
antibiotice (inclusiv la cele de rezervă/de salvare)

•Imposibilitatea de a controla circulația Clostridium difficile

în mediu spitalicesc
 Orice progres are preţul său!

Consecinţe:
1. Indicaţiile de internare şi momentul externării trebuie
alese judicios, tinzând la a reduce durata spitalizării.

2. Manoperele invazive cresc riscul infecţios, cu

germeni exogeni sau endogeni – indicaţii clare și
profilaxie perioperatorie adecvată
“Cu foarte puţine excepţii, pacientul
pare să decedeze mai degrabă din
cauza răspunsului organismului la
infecţii, decât de pe urma infecţiei.”
Sir William Osler – 1904
The Evolution of Modern Medicine
1. În cazul unui şoc septic prima măsură terapeutică constă în administrarea de :
a. A. Dobutamină.
B. Milrinonă
c. C. Soluţii cristaloizi
D. Noradrenalină

E. Glucocorticoizi

2 În cazul unui sepsis cu etiologie stafilococ meticilinorezistent principala opţiune în

schema de antibiotice este :
a. oxacilina
b. augmentin
c. cefalosporine de generaţia 3
d. eritromicină
e. vancomicină
3. La camera de gardă este adus un pacient de 65 de ani, febril, cu disurie, polakiurie, dureri
lombare. Din bilanţul iniţial nu trebuie să lipsească:
a. Urocultura
b. Examenul de spută
c. Idr la PPD
d. Hemocultura
e. Antigenul specific prostatic

4. La pacientul anterior descris s-a izolat din hemocultură E. coli. Ce terapie recomandaţi ?
a. Ampicilină + kanamicină
b. Ceftriaxonă + vancomicină
c. Cefotaxim + amikacină
d. Claritromicină + ciprofloxacină
e. Meropenem
7. Ce antibiotice se pot utiliza în priză unică zilnică în infecţii severe?
a. Cefotaxima
b. Cefepima
c. Augmentin
d. Oxacilina
e. Aminoglicozide

8. Care dintre următoarele antibiotice poate fi utilizat în terapia unei infecţii cu Ps.
aeruginosa multirezistent:
a. Doxiciclină
b. Azitromicină
c. Daptomicină
d. Colistin