MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIO DE SALUD. HOSP"TAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES. RESOLUCION DIRECTORAL RDN°)!° — .2045-DG-SA-HNSEB Comas,.>)....de... ser. 2h3; del 2015 Visto: EI Memorando N°147-2015-DC-HNSEB, emitido por el Jefe del Departamento de Girugia, mediante el cual presenta y solicita la aprobacion de las Gulas de Practica Clinica de! Departamento de Cirugia y Especialidades Quinirgicas del Hospital Sergio E. Bernales; CONSIDERANDO: Que, con Resoluci6n Ministerial N°422-2005IMINSA, se aprob6 la Norma Técnica N°027-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’; dicha norma estandariza la elaboracién de la Guias de Practica Clinica, de acuerdo a criterios internacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y/o regionales, buscando un maximo beneficio y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos de cada institucién; Que, de conformidad con el inciso b) del Articulo 37° de! Regiamento Establecimientos de Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N’013-2006-SA, el Director Médico de los Establecimientos de Salud debe asegurar la calidad de los servicios prestados, a través de la implementacién y funcionamiento de sistemas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencién y la estandarizacién de los procedimientos de la atencion en salud; Que, con la Resoluci6én Ministerial N°526-2011/MINSA, de fecha 11 de julio del 2011 se aprobaron las Normas para la elaboracién de Documentos Normativos del Ministerio de Salud, la cual es de observancia obligatoria de todas las Direcciones _____ Generales, Organos Desconcentrados y Organismos Publicos del Ministerio de Salud. Que, las Guias Técnica en mencién cumpien con la estructura establecida en las m Normas para la Elaboracion de Documentos Normativos del Ministero de Salud ‘aprobado mediante Resolucién Minist N? 526-14/MINSA, RM. N? 422- 2005/MINSA con NT N° 027-MINSA/DGSP-V.01 y propone su aprobacién via acto resolutivo, Con el visto bueno del Director Adjunto y el Jefe de la Oficina de Asesoria Juridica del Hospital Sergio E. Bernales De conformidad y en uso de las facultades conferidas en el Ariculo 11° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Sergio E. Beales, aprobado mediante Resolucion Ministerial N’ 795-2003-SA/DM y sus modificatorias mediante Resolucién Ministerial N° 512-2004-MINSA, Resolucién MINSA y Resolucién Ministerial N° 124-2008-MINSA;SE RESUELVE: Articulo 1*.- Aprobar los siguientes documentos tecnicos: © ON OBAONS 19. Guia de Préctica Clinica de Colelitiasis Guia de Practica Clinica de Abdomen Agudo Guia de Practica Clinica de Peritonitis Guia de Practica Clinica de Hernia Inauinal Guia de Practica Clinica de Cirugia Bariatrica y Metabélica Guia de Practica Clinica de Otitis Media no Supurativa Guia de Practica Clinica de Hipertrofia de las Adenoides Guia de Practica Clinica de Traumatismo Craneo-Encefélico Gula de Practica Clinica de la Enfermedad Vascular Cerebral Hemorragica Guia de Practica Clinica de Osteoartrtis de Rocilla Guia de Practica Clinica de Fracturas Supracondileas de Humero en Nios Gula de Practica Clinica de Fractura de Didfisis Femoral en Nifios Gula de Practica Clinica de Fractura Diafisiaria de Himero Guia de Practica Clinica de Fractura Diatisiaria de Femur Guia de Practica Clinica de Fracturas Expuestas Guia de Practice Clinica de Esguince o Torcedura de Tobillo Gula de Practica Clinica de Fracturas de Radio Distal Guia de Practica Clinica de Fracturas Disfisiarias Cerradas de Cubito y Radio en Nifios Guia de Practica Clinica de Fracturas Diafisiarias de Tibia Guia de Practica Clinica de Degeneracién Macular Relacionada a la Edad Guia de Practica Clinica de Glaucoma Guia de Practica Clinica de Catarata . Guia de Practica Clinica de Lesiones por Quemadura Guia de Practica Clinica de Ulceras de Presién Sacra Guia de Practica Clinica de Cirugia en Tuberculosis Pulmonar Gula de Practica Clinica de Traumatismo de Torax Gula de Practica Clinica de Hemorragia Subaracnoidea Espontanea Que en documento anexo forman parte de la presente Resolucion / Articulo 2 El Jefe del Departamento de Cirugia sera el responsable de la difusion € implementacion de las Guias de Practica Clinica sefialadas en el Articulo 1° segiin ‘correspondencia funcional Articulo 3°.- Disponer que la Oficina de Comunicaciones publique la presente Resolucién Directoral y los comespondientes Documentos Técricos en el portal de la pagina Web del Hospital Nacional Sergio E. Bernales. Dejar sin efecto cualquier acto resolutivo 0 acto de administracién precedente que se opongan ala presente Resolucién. Registrese y comuniquese, JAATUASRsllo Distt | )Diwasén Genera (C)Opte Crust, |") Ofera ce Comunicaciones ) Arco CentalGUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO K80 800 sot K802 803 K804 Ke05 Ka08 Kat K610 K811 K818 Ka19 ks3 k830 ka31 ke32 ke33 Ke34 Ke35 638 ke39 COLELITIASIS CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON OTRA COLECISTITIS. CALCULO DE LA VESICULA BILIAR SIN COLECISTITIS CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLANGITIS CALCULO DE CONDUCTO BILIAR CON COLECISTITIS CALCULO DE CONDUCTO BILIAR SIN COLANGITIS NI COLECISTITIS. OTRAS COLELITIASIS. COLEcIsTITIS COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS CRONICA OTRAS COLECISTITIS COLECISTITIS, NO ESPECIFICADA OTRAS ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES COLANGITIS OBSTRUCCION DEL CONDUCTO BILIAR, PERFORACION DEL CONDUCTO BILIAR FISTULA DEL CONDUCTO BILIAR ESPASMO DEL ESFINTER DE ODDI QUISTE BILIAR OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA VIAS BILIARES. ENFERMEDAD DE LAS VIAS BILIARES, NO ESPECIFICADASDEFINICION Definicién de la patologia o grupo de patologias a abordar. Enfermedad por Célculos biliares: + Colecistitis crénica (Célico biliar) * — Colecistitis aguda * — Coledocoiitiasis + Colangitis + Pancreatitis biliar © Colangio hepatitis Etiologia Presencia en Vesicula biliar y/o en vias biliares de calculos de colesterol y/o calculos de pigmento, pueden presentarse casos de colecistitis acalculosa. Fisiopatologia A inicio la presencia de calculos da origen a un proceso inflamatorio, produciéndose posteriormente una contaminacién _bacteriana secundaria, que en el caso de la vesicula biliar puede progresar hacia la gangrena y necrosis de su paredes, evolucionando :a) hacia una peritonitis si es una perforacién libre a cavidad peritoneal, b) hacia abcesos intrahepaticos si la perforacién se produjo hacia el lecho Hepatico, 0, c) hacia fistulas colecisto entéricas se la perforacién se —_produjo hacia érganos vecinos. En el caso de las vias biliares, la contaminacién_ bacteriana, evoluciona hacia una infeccién de las misimas produciendo una colangitis 0 una colangiohepatitis La obstruccién del conducto pancreatico por un célculo impactado en el esfinter de Oddi, conducira a una pancreatitis biliar. KETO,Mm. 4. Aspectos epidemiologicos La afeccién por calculos biliares es uno de los problemas mas comunes que lesiona el tubo digestivo. Informes de necropsias muestran una prevalencia de calculos biliares de 11 a 36%. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1. Medio Ambiente: Factores dietéticos 2. Estilo de vida Obesidad Embarazos 3. Factores hereditarios Esferocitosis herecitaria Enfermedad de células falciformes Talasemia Familiares en ter grado de pacientes con esta patologia 4. Otros Mas frecuente en mujeres que en hombres en proporcién de 3 a 1 Enfermedad de Crohn Reseccién lieal terminal Operaciones géstricas,Nv. v. vi CUADRO CLINICO 1. Dolor gravativo en hipocondrio derecho 0 epigastrio, constante y que frecuentemente se irradia hacia el hombro y zona escapular desencadenado Por la ingesta de grasas, se acomparia frecuentemente de néuseas y vomits, algunas veces son olisintomético y cursa con dispepsia hiposténica, puede presenter ictericia y el signo de Murphy puede ser positive. Fiebre. DIAGNOSTICO 1. Criterio de diagnostic Cuadro Clinico (IV) 2. Diagnéstico diferencial Patologia pancreatica Patologia gastrica EXAMENES AUXILIARES 1 De Patologia Ci Hemograma Pruebas Hepaticas: Bilirrubinas, Transaminasas, Fosfatasa alcalina Aminotransferasa 2 De Imagenes Rx de abdomen simple de pie y de cubito dorsal Ecografia Tomografia 3. Examenes especializados complementarios Colangio Resonancia Colangiografia Retrégrada Endoscépicavil MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1 De Patologia Clinica Medidas Generales Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramatico y espectacular que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y eerenidad necesaria para mantener una conducta coherente y en su afan de resolver lo mds pronto posible la situacién, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocade y no feliz pare el paciente. Estabilizacién de estados patolégicos concomitantes (Diabetes Mellitus, Hipertensién Arterial, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo etc.) para poder programar el paciente a Cirugia con el menor riesgo positle. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la aniamnesis y el examen fisico integral ya iniciados simultaneamente con anterioridad. De aqui en adelante hay que proceder a individualizar las acciones is y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disporibilidad y al planteamiento clinico que se especificaciones para cada caso. Racionalizar los an haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clinica y la terapéutica segtin |os resultados obtenidos on los” exémenes de rutina de la Colecistitis Cronica’, Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un cuadro agudo de Vesicula Biliar 0 de Vias Biliares, sin conocer la etiologia exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato se trata de una urgencia quirurgica 0 no, debiendose entonces considerar a la cirugia como un procedimiento de diagnostico y a la vez terapéutico. 2 Terapéutica Colecistostomia y/o drenaje de la Via Biliar segtin el caso. Colecistectomia (Convencional 0 Laparoscspica) Desyiacién biliodigestiva (segiin el caso) Esfinterotomia (segtin el caso) pre- intra 6 post operatoriamente3. Efectos adversos EFECTO ADVERSO MANAEJO Reacciones medicamentosas ‘Sobre hidratacién y alteraciones hidroelectroliticas Suspension del medicamento y tratamiento sintomatico de la reaccién medicamentosa Restriccion de liquidos y reguiacén de | lelectrolitos Insuficiencia cardiaca congestiva por sobre hidratacién Restriccidn de volumen Interconsulta a Cardiologia Manejo de la Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Hepética Aguda 4 Signos de alarma- ‘Manejo por Gastroenterologia y UCI Desmejoramiento del estado general y evolucién hacia un compromiso séptico multisistémico 5 Criterios de alta 5.4 a. Cuando se haya resuelto el cuadro etiologico causa de la Colecistitis crénica. b. Cuando se haya restituido la funcién Gastro intestinal c. Cuando se hallan resuelto las complicaciones sistémicas que hayan podido presentarse en el transcurso de la enfermedad (Ejemplo: Neumonia, Sepsis, Insuficiencia renal, Fistulas gastro intestinales, etc.) d. Cuando el paciente A diariamente no5.2 Alta final a. Cuando no existan signos clinicos de la enfermedad b. Cuando haya vuelto a limites normales los valores de las pruebas de laboratorio y radiolégicos y tomograficos. 6 Pronostico: Dependera de los hallazgos quirtirgicos y de la patologia de fondo. Generalmente la salud se recupera al 100% Vill COMPLICACIONES Sepsis Fistulas biliares Abscesos Intraabdominales o Intrahepaticos Peritonitis biliar Lesion de vias biliares Fallecimiento IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA En casos de insuficiencia renal que requiera Hemodidlisis debera ser referido a una Institucién que cuente con esta logistica.x FLUXOGRAMA / ALGORITMO DIAGNOSTICO CLI INICO | EXAMENES AUXILI CONFIRMACION MEDIANTE, |ARES | ANALISIS PREOPERATORIOS | ANESTESIOLOG| EVALUACION ICA, | INTERVENCION QUIRURGICA | ANESTESIC/ UNIDAD DE RECUPERACION A Paciente eitiso i uc Pacients en ——___+ Mejores condic. cl UIDADOS INTERMEDIOS PABELLON DE CIRUGIA CUIDADOS GENERALES DE PABELLON DE CIRUGIA | ALTA HOSPITALARIA, 1 CONSULTORIOS EXTERNOS ' ALTA FINALXI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, Cirugia de Michans Pedro Ferraine. Ed. El Ateneo 2010 Principios de Cirugia. Seymour | Schawrtz. MD. Ed. Mc Graw . Hill 2010 Fisiopatologia Quirirgica del Aparato Digestivo. César Gutiérrez Ed. | Manual Moderno 2000.Hospital Nacional Sergio E. Bemnales -Departamento de Cirugia GUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO R100 ABDOMEN AGUDO R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN LA PARTE SUPERIOR R102 DOLOR PELVICO Y PERIRENAL R103 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS: DEFINICION El abdomen agudo es un sindrome de origen mitltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso de! estado general del paciente. Es un sindrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generaimente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accién terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente Es la evoluci6n de un proceso patoldgico, intraabdominal caracterizado por tener no mas de una semana de iniciado el cuadro, est4 abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital. Abdomen agudo es una situacién dramatica pare el enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta. Aquel porque se siente gravemente enfermo y este porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronostico de! paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.Hospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia NW. FACTORES DE RIESGO a) b) d) Por enfermedad de visceras huecas, tales como obstruccién intestinal, colitis ulcerativa, diverticulitis. Intususcepcién etc, Inflamacién Peritoneal- por tlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectopico, pancreatitis complicada, diverticulo perforado, perforacién viscera hueca en general o peritonitis primaria. Enfermedad Vascular- por isquemia mesenterica 0 por oclusién de la arteria mesentérica o aorta abdominal. Tensién de las estructuras de sostén.- siendo la causa principal las bridas » adherencias, la torsion de omento: torsién de quiste de ovario pediculado. CUADRO CLINICO 1 Caracteristicas del dolor.- Esté en relacién con la forma como el paciente percibe su dolor: Célico (calambre) .~ dolor producido en viscera hueca por contraccién intensa de la viscera. Ardor.- llamado también dolor urente, se produce por irritacion de mucosa, de eséfago, estémago o duodeno. Gravativo.- dolor tipo presién, pesadez, por distensién progresiva del organo, generalmente organos sélidos aunque también lo presentan los Organos huecos. Penetrante.- color tino hincada, se presenta en viscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracién desde mucosa a serosa, llamada purtalada Dieulafoy.Hospital Nacional Sergio E, Bernales Departamento de Cirugia 2. Ubicacién del dolor abdominal. LOCALIZACION ORGANO IRRIGACION i leon a Arteria mesenteérica Apéndice superior. Hipogastrio Colon derecho Arteria mesentérica — inferior Colon izquierdo Si el dolor abdominal se ubica a nivel de epigastrio comprometeré a los érganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estomago, duodeno, vias biliares, pancreas y bazo Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de visceras irrigadas por la arteria mesentérica superior, yeyuno, ileon, apéndice cecal y colon derecho. Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por visceras irrigadas por la arteria mesenterica inferior, colon izquierdo 3. Examen fisico en el abdomen agudo.- Usuaimente se trata de un paciente cuyo sintoma fundamental es el dolor abdominal intenso que domina la escena Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompafiado de signos de compromise peritoneal, tales como “Rebote Positivo” a la palpacién el dolor exacerba durante la descompresién brusca. En la exploracion fisica abdominal se debe incluir una inspeccion sistematica de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequefias heinias incarceradas, sobre todo crurales, que pasan facilmente inadvertidas al simular una adenopatia en todo caso su palpacion es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacién del recto, la presencia de dolor en la pared rectal, las caracteristicas del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujerHospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia Vv. DIAGNOSTICO Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fisico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnésticas correctas, efectuar e interpretar los exémenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada. 1. Criterios de diagnéstico.- a). Cuadro clinico deserito (IV) b). Examenes auxiliares (V1) 2. Diagnéstico diferencial.- Dolor originado fuere del Abdomen; a) Dolor referido.- es aquel que sigue el trayecto de los nervios b) Dolor de origen metabélico.- causado por uremia, acidosis, pro férmacos, toxinas, etc ©) Dolor neurégeno.- es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular 4) Dolor psicdgeno.- es aquel en el cual el paciente somatiza el dolor. VI EXAMENES AUXILIARES Los consideramos como examenes auxiliares minimos y los mas indispensables, Por su valioso apoyo al diagnéstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asistenciales de primer nivel y son los siguientes: 1. De patologia Clinica.- 4.1, Hemograma, hemoglobina y hematocrito Son basicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicaré desviacion izquierda, orientandonos hacia un proceso infeccioso Si la hemogiobina y hematocrito estan por debajo de sus valores normales y se en la anamnesis-hay hstodgaeporctore abdominal K 3) OF WedHospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia 12. 13, en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal Examen de Orina Es muy valioso, para descartar infeccién del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son mas frecuentes las infecciones urinarias. Dosaje de amilasa y lipasa Se deben realizar rapidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnéstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y asi disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. 2. De imagenes. 24 22 Radiografia simple de abdomen La radiografia del abdomen sin preparacién proporciona una valiosa informacién; para un paciente con abdomen agudo se requiere tres incidencias a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventuaimente niveles hidroaéreos b. Placa de abdomen frontal en decibito dorsal ~ Complementariamente se puede obtener placa frontal en decibito lateral derecho 0 izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el liquido en las zonas declives, asi por ejemplo: aereobilia en el ileo biliar por fistula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en deciibito prono.- El aire se desplaza hacia las Zonas laterales y a la ampolla rectal. Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de torax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumopatia de localizacion basal, que provoque sintomatologia abdominal o a la inversa, la manifestacién pulmonar de una patologia subdiafragmatica Ecografia y Tomografia En conclusién, la ecografia abdominal de urgencia puede diagnosticamos: una colecistitis:aguda, aereokilia, tumor hepatico, GE) WeHospital Nacional Sergio E, Bernales Departamento de Cirugia pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectopico. ‘Signos tomograficos: Colecistitis aguda litidsica Pancreatitis Pielonefritis Abscesos Procesos inflamatorios Apendicitis Colitis Diverticulitis Traumatismo abdominal cerrado o j. Lesiones traumaticas del bazo zyereancea 3. De exdmenes de especializacion complementaria Lavado peritoneal MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Conducta a seguir frente al abdomen agudo 1. Medidas Generales Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramatico y espectacular que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesaria para mantener una conducta coherente y en su afin de resolver lo més pronto posible la situacién, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir aun final equivocade y no feliz para el paciente Estabilizacién de estados patolégicos concomitantes (Diabetes Mellitus, Hipertension Arterial, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo etc.) para poder programar el paciente a Cirugia con el menor riesgo posible. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fisice integral ya iniciados simulténeamente con anterioridadHospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia De aqui en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especificaciones para cada caso. Racionalizar los andlisis y procadimientos auriliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clinico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clinica y la terapéutica seguin los resultados obtenidos en los” exdmenes de rutina del abdomen agudo" Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologia exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato se trata de una urgencia quirtirgica 0 no, debiéndose entonces considerar a la cirugia como un procedimiento de diagnéstico y a la vez terapéutico 2. Terapéutica:- 1 Hospitalizacion 2 Sonda nesogéstrica, para examinar el contenido gastric y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gastrica prolongada Sonda vesical, para medicién de diuresis 4 Cateterismo venoso, para tomar la presién venosa central y administracién de liquidos, hidratacien ylo transfusiones. Antibioticoterapia de amplio espectro Control seriado del examen fisico del abdomen por un mismo equipo médico quirirgico Control seriado de las funciones vitales, 8 Una vez compensado el paciente proceder a realizar los examenes auxiliares. preoperatorios 9 Laparotor y tratamiento, segtin la etiologia del abdomen agudoHospital Nacionel Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia 3. Efectos adversos 0 colaterales del tratamiento y su manejo EFECTO ADVERSO MANAEJO. | Suspensi6n del medicamento y tratamiento sintomatico de la Recursos medicamentosas_ | reaccién medicamentosa “Sobre hidratacién y alteraciones |Restriccion de liquidos y regulacién hidroelectroliticas de electrolitos Restriccion de volumen w Insuficiencia cardiaca congestiva por sobrehidratacion Interconsulta a Cardiologia Manejo de la Insuficiencia Cardiaca 4, Signos de alarma.- Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirtirgico las siguientes condiciones: Aire libre introperitoneal Sangre libre intraperitoneal Obstrucci6n del tubo digestivo Peritonitis generalizada w Peritonitis post traumatica Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal NOON a Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico 5. Criterios de alta - 5.1. Alta hospitalaria: 1. Cuando se haya resuelto el cuadro etiolégico causa del Abdomen agudo 2. Cuando se haya restituido la funcién Gasire intestinalHospital Nacional Sergio €. Bernales Departamento de Cirugia vill 5.2. 5.3. 3. Cuando se hallan resuelto las complicaciones sistémicas que hayan podido presentarse en el transcurso de la enfermedad (Ejemplo: Neumonia, Sepsis, insuficiencia renal, Fistulas gastro intestinales, etc.) 4. Cuando el paciente no requiera curaciones complejas diariamente Alta final: 4. Cuando no existan signos clinicos de la enfermedad 2. Cuando haya vuelto a limites normales los valores de las pruebas laboratorio y radiologicos y tomograficos. Pronéstico: Va a depender de la patologia que origind el Abdomen agudo Generalmente la salud se recupera al 100% COMPLICACIONES Dependeran seguin la eticlogia de! Abdomen agudo. Sepsis Abscesos Intraabdominales 0 Intrahepaticos Fallecimiento CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA En casos de insuficiencia renal que requiera Hemodidlisis debera ser referido a una Institucion que cuente con esta logisticaHospital Nacional Sergio . Bernales Departamento de Cirugia FLUXOGRAMA x DIAGNOS" STICO CLINICO { CONFIRMACION MEDIANTE EXAMENES AUXILIARES + ANALISIS PREOPERATORIOS Y EVALUACION ANESTESIOLOGICA v INTERVENCI ION QUIRURGICA ’ UNIDAD DE ANESTESICA RECUPERACION Paciente gtitiso Ee uci Paciente en + Mejores condic, CUIDADOS INTERMEDIOS PABELLON DE CIRUGIA fg CUIDADOS GENERALES DE PABELLON | DECIRUGIA | ALTA HOSPITALARIA, y CONSULTORIOS EXTERNOS fe ’ ALTA FINALHospital Nacional Sergio €. Bernales Departamento de Cirugia Xl REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Cirugia de Michans Pedro Ferraine. Ed. El Ateneo 2010 incipios de Cirugia, Seymour | Schawrtz. MD. Ed. Mc Graw . Hill 2010 Ficiopatologia Quirdrgica dol Aparato Digestive. César Gutiérrez Ed. EI Manual Modemo 2000.Hospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia GUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO. K65 K650 K658 K659 K66 K660 K661 K668 K669 K67 K670 kK671 K672 K673 K678 PERITONITIS PERITONITIS AGUDA OTRAS PERITONITIS PERITONITIS, NO ESPECIFICADA OTROS TRANSTORNOS DEL PERITONEO. ADHERENCIAS PERITONEALES HEMOPERITONEO. OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DEL PERITONEO TRASTORNO DEL PERITONEO, NO ESPECIFICADO TRASTORNOS DEL PERITONEO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTE PERITONITIS POR CLAMIDIAS (A74.8") PERITONITIS GONOCOCICA (A54.8*) PERITONITIS SIFILITICA (AS52.7*) PERITONITIS TUBERCULOSA (A18.3*) OTROS TRASTORNOS DEL PERITONEO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTEHospital Nacional Sergio Bernales Departamento de Ciragia DEFINICION 4. Peritonitis: Se designa como Peritonitis, a la inflamacién aguda del peritoneo, independientemente de su etiologia. 2. Btiologia: Las causas reconocidas son multiples: a. Infecciones por bacterias, hongos u otros tipos de gérmenes b. sustancias quimicas irritantes, ya sea por su contenido enzimatico, su Ph ‘sus Componentes esenciales. c. Cuerpos extrafios d. Antigenos endégenos 0 exdgenos ©. Agentes fisicos como las radiaciones 3. Fisiopatologia: La fisiologia normal del peritoneo es alterada por la presencia de focos inflamatorios 0 infecciosos y de acumulos liquidos. Las respuestas tienden a modular la actividad inmunitaria provocan alteraciones de la presién intra abdominal y desatan consecuencias de orden general. Cuando la causa desencadenante es séptica existen al menos tres mecanismos que propenden a destruir las bacterias: a. La circulacién intra peritoneal de liquidos b. La actividad fagocitica y bacteriolégicas de las células mediadores de la inflamacion c. La liberaci6n por parte del epitelio peritoneal de sustancias vasodilatadoras y favorecedoras de la permeabilidad vascular que coadyuvan en la secrecién de un exudad rico en fibrinogeno Los primeros dos mecanismos actuan rdpidamente y explican la repercusi6n general de la peritonitis. EI ultimo favorece la creacién de un vallado fisico aislando la infeccién del resto de la cavidad y favoreciendo la génesis de abscesos. Ry,Hospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia 4. Aspectos Epidemiolégicos importantes: Los focos responsables mas frecuentes de la Peritonitis no traumatica son la Apendicitis (58%), la Uleera gastroduodenal perforada (14%) y la Pelviperitonitis (12%). Los focos més frecuentes de peritonitis traumatica son: Herida por arma blanca (44%), Herida por arma de fuego (34%) y Traumatismo abdominal cerrado (45%) FACTORES DE RIESGO ASOCIADO 1. Medio ambiente Ingesta de leche contaminada con tuberculosis y que puede producir TBC Peritoneal. 2. Estilo de vida Ingesta de alcohol que puede conducir a la Pancreatitis y Enfermedad Ulcera Péptica perforativa con el consiguiente cuadro de Peritonitis, 3. Factores hereditarios Ninguno CUADRO CLINICO Las manifestaciones clinicas en la Peritonitis variaran de acuerdo a la enfermedad especifica que la esta causando. Su localizacién en relacién s otras visceras y serosas y a factores dependientes de! huésped como pueden ser estados de inmunodepresién o cirugia reciente. Los sintomas son: Dolor abdominal, anorexia, nauseas, vémitos, ileo paralitico, fiebre y taquicardia; deshidratacién, shock hipovelémico, shock sépticoHospital Nacional Sergio E: Bernales Departamento de Cirugla Los pacientes de mas dificil evaluacion y diagnostico son los pacientes post operados, ya que estos no muestran signos caracteristicos de una infeccién intra abdominal. El dolor de la herida, el uso de analgésicos en el past operatorio y/o la existencia de complicaciones pulmonares puede enmascarar los datos de irritacidn peritoneal, También son de dificil diagnéstico aquellos pacientes con cancer, diabetes u otros tivos de padecimientos cronicos Vv. DIAGNOSTICO 1). Criterios de diagnéstico: EI objetivo es Ia tipificacion de! cuadro desde lo general: Abdomen agudo, hasta lo particular, diagnostico genérico de peritonitis para continuar luego con lo especifico: diagnéstico etiolagico. Los antecedentes, la forma de presentacion el examen fisico y la evolucién permiten establecer estos tres puntos en la mayoria de los casos. Se podra tomar en cuenta la clasificacion clinico quirirgico para hacer la aproximacion diagndstica.Hospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia Tipos de Peritonitis [Tipo [Grupo Ejemplo Apendiciis aguda, anexiis, colecfistitis No perforativa perdiverticulitis cclonica, diverticulitis de Meckel _ = Perforacion de: Ulcera gastroduodenal; Por perforacion de apendicitis aguda,coledistitis, diverticulitis viscera hueca sigmoidea, cdncer, hernia estrangulada, piosaipinx Por perforacion de | Abscesos o quistes hepaticos espénicos, egies nae pancreaticos, ovaricos, abscesos y adenopatias supuradas retroperitoneales: SEPTICA Heridas de armas de fuego, confusién con Traumatica estalido visceral, cuerpos extratios, ingeridos o naturales (calculos biliares) Vascular lleos estrangulantes, volvulos, trombosis mesentéricas Sepsis: peritonitis secundarias a pee ‘enfermedades infecciosas, Por inmunodepresién | Trasplantados. SIDA = Por infeccién secundaria de una coleccion: Postoperatoria liquida: por persistencia de une peritonitis, por dehiscencia de anastomosis Deirame de liquidos 4 Derarne’ Bilis, orina, sangre. Derrame deliquidos | Quistes de ovario, hidatiicos, anormales linfangiomas, ; Aplicacas durante intervenciones Sustancias aniséptces | thergieas Jodo, alco) 0 por a genital Contraste radiolégico, t int Aseprica [Aire u otros gases Neumopertoneo pre o intra operatorio Olvidados durante una intervencion Cuerpos extrafios quirurgica (Oblitos Suturas, talco de guentes, Infarto de epiplén, Torsion ovatica, Baierila |Volvulos sin perforacion. Traumatica Hemoperitoneo par contusion | Por abrasion de la serosa con separadores Postoperatoria eeHospital Nacional Sergio E, Bernates Departament de Cirugia 2). Diagnéstico diferencial: Debe hacerse con afecciones de tratamiento quirirgico. Afecciones no quinirgica diversa indole que puedan requerir 0 no a tener en cuenta en el diagnéstico diferencial de las peritonitis Gastrointestinales Hepatomegalia congestiva, Pancreatitis, Diverticulitis aguda, Perigastroduodenitis, Célico hepatico, Enterocolitis aguda Pelviperitonitis, Puesta ovular, Hemorradia Ginecologicos riton intraquisticia, Endometiosis Urinarios. Célico renal, Pielonefritis, Cistitis Respiratorios Nemopatia basal, Embolia pulmonar Extra |Cardiovasculares Abdominales infarto de miocardio, Pericarditis Alteraciones Envenenamiento por metanol y otras metabdlicas y intoxicaciones. Crisis adisoniana, Uremia. hematolégicas Drepanocitosis y Leucemias VL EXAMENES AUXILIARES 1, De Patologia Clinica Los examenes de laboratorio no son imprescindibles para efectuar el diagnéstico de peritonitis, sin embargo pueden contribuir a dilucidar algunas dudas en cuanto al diagnéstico correcto seguimiento clinico. En la consecuencias de la Sepsis y de la El laboratorio es fundamental en el diferencial y son necesarios para un s etapas tardias el laboratorio refleja las falla muttiorganica diagnéstico bacteriolégice.Hosplal Nactonat Sergio E. Berates Departamento de Cirugia 2. De Imagenes v v Radiografias simples: Térax y Abdomen Se deben evitar los estudios contrastados 3. De exdmenes especializados complementarios v v v aN Tomografia computarizada Ecografia Estudios con redioisotonos: Galio67 Indio 111 (no disponible en el HNSEB) Colangiografia radioisot6nica con IDA tecnecio 99 (no disponible en el HNSEB). Puncién abdominal o Paracentesis, mediante guia ecografica Lavado peritoneal diagnéstico Laparoscopia Vil. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1, Medidas Generales: Para el manejo se tomara en cuenta |a clasificacién de las peritonitis de acuerdo a su origen. Estabilizacion de estados patolégicos concomitantes (Diabetes Mellitus, Hipertension Arterial, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo etc.) para poder programar el paciente a Cirugia con el menor riesgo posible.Hospital Naciowal Sergio E. Dernales Departamento de Cirugia Clasificacion de las peritonitis de acuerdo a su origen Tipo Caracteristicas Ejemplo ~|Origen exiraabdominal. _Infeccién respiratoria, otitis, Primarias Via de contaminacion cirrosis, sindrome nefrotico hematégena. Perforacion gastroduodenal Secundarias |Subsecuentes a Sepsis _apendicitis aguda, diverticulitis Abdominal aguda | Aguda. i Peritonitis post operatoria, Terciarias | Subsecuentes a Sepsis _abscesos entre asas, transtornos Abdominal crénica De la inmunidad, falla multiorganica | En las peritonitis primarias el tratamiento correcto es de orden médico y basado en el antibiético terapia racional, En la terciario ademas de este recurso, puede ser necesario un abordaje quirargico. En las peritonitis secundarias siempre esta indicado en tratamiento quiruiraico. 2. Terapéutica Existen dos metas principales: la reanimacion hidroelectrolitica y la iniciaci6n del tratamiento antbistico. Una vez establecide el diagnéstico se debe calmar el dolor, evaluar la reformacién hemodindmica, canalizacién venosa para mediar la presion venosa central y expandir la volemia. Se controlara la presion arterial. Se colocaré una sonda vesical para medir la diuresis horaria. Para descomprimir el tubo digestivo y facilitar el acto anestésico se instalara una sonda nasogastrica, se tomaran los andlisis pre operatorios completos (hemograma, hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacién, tiempo de sangria, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, grupo sanguineo y factor Rh, glucosa , urea, creatinina, serolégicas, deteccion de HIV, orina simple, radiografia de torax, riesgo quirlitgico cardiovascular y otras pruebas de sangre segiin el diagnéstico te fondo si fuera necesarioHospital Nacional Sergio E. Bermaltes Deparamento de Cirugia Se iniciara tratamiento antibidtico empirico, basado en el tipo de microorganismo probable y la capacidad del antibiético para alcanzar niveles adecuados en la cavidad peritoneal. Se deben usar agentes con efectividad comprobada contra bacterias aerobias (particularmente gram negativas) y anaerobias. 3. Efectos adversos: MANAEJO EFECTO ADVERSO Suspension del medicamento y tratamiento sintomatico de la acc mi er | : Reacciones medicamentosas |e occign medicamentosa Sobre hidratacion y alteraciones |Restriccién de liquidos y regulacion hidroelectroliticas ide electrolitos Insuficiencia cardiaca congestiva Restriccién de volumen Interconsulta a Cardiologia ‘Manejo de la Insuficiencia Cardiaca So |por sobrehidratacion 4, Signos de alarma: a, Desmejoria del cuadro clinico b. Extensién multisistemico de la Sepsis Abdominal 5. Criterios de alta: 5.1Alta hospitalaria a. Cuando se haya resuelto el cuadro etiologico causa de la Peritonitis aguda b. Cuando se haya restituido la funcion Gestro intestinal c. Cuando se hallan resuelto las complicaciones sistémicas que hayan podide presentarse en el transcurso de la enfermedad (Ejemplo Neumonia, Sepsis, Insuficiencia renal, Fistulas gastro intestinales, etc.) iF curaciones compkejas diariamente 5 i Sy d. Cuando el paciente noHospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cieugia 5.2Alta final: a, Cuando no existan signos clinicos de la enfermedad b. Cuando haya vuelto a limites normales los valores de las pruebas de laboratorio y radiolégicos y tomograficos 6. Pronostico: Va a depender de la patologia que origino la Peritonitis aguda Generalmente la salud se recupera al 100% Vill =COMPLICACIONES Dependeran segun la etiologia de la Peritonitis Sepsis Abscesos Intraabdominales Peritonitis Fallecimiento IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA En casos de insuficiencia renal que requiera Hemodidlisis debera ser referido a una Institucién que cuente con esta logistica.Hospital Nacional Sergio F. Bernales Departamento de Cirugia x FLUXOGRAMA DIAGNOSTICO CLINICO | CONFIRMACION MEDIANTE EXAMENES AUXILIARES 1 ANALISIS PREOPERATORIOS EVALUACION ANESTESIOLOGICA | INTERVENCION QUIRURGICA ae UNIDAD DE RECUPERACION ANESTESICA Paciente critico Paciente en mejores cone” uc — CUIDADOS INTERMEDIOS PABELLON DE CIRUGIA I CUIDADOS GENERALES DE PABELLON DE CIRUGIA earner ALTA HOSPITALARIA CONSULTORIOS EXTERNOS, I ALTA FINALHospital Nacional Sergio E. Bernales Departamento de Cirugia IX REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4. Cirugia de Michans Pedro Ferraine, Ed. El Ateneo 2010 2. Principios de Cirugia. Seymour | Schawrtz. MD. Ed. Mc Graw . Hill 2010 3. Fislopatologia Quirtirgica del Aparato Digestivo. César Gutiérrez Ed. El Manual Moderno 2000.GUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO K 40 HERNIA INGUINAL K41 HERNIA FEMORAL DEFINICION 1. Definicion de! grupo de patologias a abordar Con el término hernia se conoce la protrusién de un saco revestido de Peritoneo a través de la capa musculoaponeurética de la pared abdominal El orificio musculopectineo, que relaciona la region inguinoabdominal y la inguino-crural, es el origen de la hernia inguinal, mientras que la hemia crural se produce por un defecto en la fascia transversalis, exteriorizandose el saco hermiario en la region femoral 2.- Etiologia y fisiopatologia Las hemias inguinales pueden ser congénitas 0 adquiridas, relacionandose las primeras con el descenso testicular, en el hombre, y con la migracion de! ligamento redondo, en la mujer, persistiendo en ambos el conducto por falta de obliteracién completa del proceso peritoneo vaginal. Por el contrario, no se ha demostrado un origen congénito de la hernia crural. Etiologia: La genesis de las HPA es multifactorial y bajo esta premisa debemos tomar en cuenta todos los aspectos que influyen en la aparicién y desarrollo de esta entidad.Anteriormente se consideraba que las hernias eran simplemente un orificio corporal patolégico que requeria ser “ocluido" Actualmente la etiologia heriaria comprende conceptos de biologia molecular relacionados con el metabolismo de la colagena o herniosis y toda la gama de factores que intervienen en este proceso los cuales entre otros involucran factores hereditarios, nutricionales, de edad, habitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo de vida). Los trastornos congénitos juegan un papel relevante en los infantes. Las técnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la inadecuada reparacion de las HPA incrementan la posibilidad de desarrollar hernias incisionales 0 recidivantes respectivamente. Los mismos avances tecnolégicos en cirugia, como es el caso de la cirugia laparoscopica, han dado origen a una nueva entidad hemiaria, como es el caso de la hernias a través de los orificios de los puertos de trabajo. Es asi como una patologia al parecer de comprensién y tratamiento sencillo, se ha convertide en el centro de controversia en los foros nacionales ¢ internacionales Existen diferentes clasificaciones de la hernia inguino-crural: Seguin criterios anatomicos Hernia inguinal indirecta: el saco hemniario sale a través del orificio inguinal interno, y se introduce en el conducto inguinal, e, incluso, puede llegar en ocasiones al escroto (hernia inguinoescrotal) Hernia inguinal directa : la salida del defecto hemiario es a través de la Pared posterior (fascia transversalis) y es independiente del anillo inguinal profundo y sin formar parte de la envoitura cremastérica del corden. Hernia crural: el saco herniario sale a través del orificio 0 anillo crural 3.- Epidemiologia La hernia inguino-crural es uno de los problemas de salud mas comunes, y se calcula que uno de cada 30 individuos desarrollara una a lo largo de AEEMm, su vida, oscilando el numero de intervenciones que se realizan al afio entre 100 y 300 por cada 100.000 personas sanas. Existen importantes diferencias en la frecuencia y distribucién por sexo, con un numero mas frecuente de hernias inguinales que de crurales, en una relacién 7:1. Respecto al sexo, la inguinal es mucho mas frecuente en los hombres debido a una cierta vulnerabilidad anatémica de esa regién, con una proporcién hombre/mujer de 12:1. Sin embargo, la hernia femoral o crural es predominante en mujeres, en una proporcién de 3:1 . La incarceracion es la principal complicacion de las hernias con una frecuencia que varia entre el 7 al 30% (promedio de 9.7%) y de estas se estrangulan un 10% aproximadamente, lo que corresponderia a una frecuencia del 0.97% con rangos entre e 0.024% al 3% dependiendo de la edad del grupo estudiado FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se consideran factores predisponentes del desarrollo hemiario, factores generales, como la edad, falta de ejercicio fisico, embarazos multiples, cirugias previas y reposo en cama, y todas aquellas circunstancias en las que aumenta la presion intraabdominal, como la obesidad, la enfermedad pulmonar crénica con tos recurrente y el esirefimiento y el prostatismo, por la necesidad de realizar esfuerzos para la defecacién 0 miccién CUADRO CLINICO Seguin la forma de presentacién clinica Por una parte se distingue la hernia primaria y la recidivada y, por otra, la hemia reducible, la incarcerada y la estrangulada (las dos tltimas, seguin ‘se produzca 0 no compromiso vascular).Clasificaciones de diferentes autores Existen clasificaciones de diversos autores (Mc Vay, Nyhus, Bendavid, Aachen, Campanelli, Stoppa.), siendo la de Gilbert. modificada por Rutkow y Robbins, ia recomendada Clasificacion de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins Tipo! Indirecta Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaio Tipo Il Indirecta Anillo interno menor de 4 em Tipo Ill Indirecta Anillo interno mayor de 4 om Saco peritoneal con componente de deslizamiento 0 escrotal Desplazamiento de vasos epigastricos Tipo lv Directa Defecto del piso inguinal Tipo V Directa Detecto diverticular del piso de no mas de 1-2 cm de diametro Guias Clinicas para Hernias de la Pared Abdominal AMH 16 Tipo VI Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalon) Tipo VII Hemias femorales ConclusionesDIAGNOSTICO. El diagndstico de esta patologia se realiza habitualmente por la clinica y la exploracion fisica. La aparicion de la hernia inguinal puede ser aguda, tras un esfuerzo intenso o inusual, o desarrollarse de forma insidiosa, situacién en la que el paciente puede estar asintomatico y descubrirse la hernia en un examen rutinario, 0 notar una molestia y tumoracin en la region inguinal que aumenta con los esfuerzos y se reduce manualmente o con el dectibito Las hemias crurales suelen presentarse como una tumoracién de Pequefio tamafio, reducible 0 no, situadas medialmente a la artoria femoral y por debajo del ligamento inguinal. Su escasa incidencia respecto a las inguinales, su tamafio y la elevada frecuencia con que se complican, hacen que frecuentemente su diagndstico sea dificil El diagnéstico de hernia inguino-crural se realizara habitualmente en base a la clinica y a la exploracién fisica. Los principales datos que se deben recoger en la historia clinica deberian ser los siguientes: Tiempo de evolucion de la hemia, Diferenciacion entre inguinal y crural. teralidad. Reduccion espontanea Presencia de dolor y su severidad (no dolor, leve, moderado, severo). Antecedentes personales médicos y quirdrgicos y medicacién actual. Existencia de factores de exacerbacidn (anomalias congénitas, condiciones que generan una presi6n intra-abdominal elevada, estados nutricionales alterados, cirrosis con ascitis y didlisis peritoneal de larga duracién). Existencia de factores asociados a complicaci6n (edad avanzada, tiempo de eVoluCIOn, tipo de la hernia y presencia de enfermedades concomitantes)Vi. Vil. EXAMENES AUXILIARES Laboratorio: Hemograma completo Grupo sanguineo y factor H T coagulacion, T sangria, T protrombina, T tromboplastina parcial Glucosa, Urea , Creatinina Orina Simple VORL, HIV, Ag superficie para Hepatitis B Radiografia de Pulmones Riesgo Quirirgico Cardiovascular Evaluacién Anestesiologica Consentimiento Informado para el procedimiento Quinirgico y administracién de anestésicos ~ Existen auxiliares para el diagndstico de las hernias como el ultrasonido, ‘a tomografia axial computarizada y la resonanoia magnética nuclear, Estas tres deben realizarse en reposo y con esfuerzo para que sean de utilidad. Adicionalmente puede agregarse el estudio dinamico (video- ultrasonido, video-TAC o video-RMN) MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD ‘1.-medidas generales e indicaciones quirirgicas Recomendaciones En lineas generales y debido al riesgo de estrangulacién, la cirugia electiva precoz deberia ser la estrategia terapéutica adecuada para la hemia inguino-crural, incluso si es asintomatica. SE» fDUnicamente no seria aconsejable la cirugia en aquellos pacientes con enfermedad terminal y corta esperanza de vida (grado de recomendacién D), en los que no se prevea un incremento importante en su calidad de vida. Grado de recomendacion Técnicas de reparacién con o sin malla: 1- Las técnicas convencionales sin implante de malla o de cierre primario tienen el inconveniente de realizar una aproximacién de los bordes con mucha tensién, produciendo isquemia y necrosis con el desgaro Subsecuente de los tejidos al actuar fuerzas contrarias que tienden a la separacion de dichos bordes y llevan a un indice de recurrencias que oscila entre el 15 al 20% en hernias inguinales primarias y del 10 al 50% en hemias ventrales e incisionales 2 El uso de técnicas con aplicacién de mallas para la reparacion de hernias incisionales disminuye al igual que en las inguinales, hasta un 75% la frecuencia en la aparicién de recidivas, 3- La ventaja potencial de utilizar una malia es la de proporcionar soporte adicional o refuerzo a la pared abdominal, disminuir la tension sobre el area del defecto hemiario y proporcionar una matriz sobre la cual se Producira una proliferacién guiada de fibroblastos y creacién de tejido conjuntivo que reforzard el defecto aponeurético. 4- Con excepcién de pacientes pediatricos en quienes no esta indicada la Colocacién de material protésico, en todos los pacientes con hernia inguinal debera colocarse una malla. 5- No existe evidencia del tamafio minimo para colocar una protesis de malla en hernias ventrales pero en general, un defecto menor de 3 cm pudiera dejarse para cierre simple, siempre _y cuando el tejido sea apto EEpara una adecuada cicatrizacién, el cierre se efectie en forma horizontal y se utilice material no absorbible. 6- Por otro lado el colocar una malla en defectos menores a 3. cm como en las hernias umbilicales, incisionales 0 ventrales, es una practica comin y recomendable en la actualidad por los expertos. EI tratamiento quiriirgico de la hernia inguino - crural LAS TECNICAS ANATOMICAS FRENTE A LAS PROTESICAS. En el afio 2008, Scott et al. publicaron una revision sistematica en la que Se evaluaban las técnicas abiertas con malla en comparacién con las técnicas sin malla en la reparacién quirdrgica de la hernia inguinal. Los autores incluyeron 20 estudios con un total de 5.016 patticipantes, y ademés solicitaron los datos individuales de los pacientes incluidos en once estudios y los agrupados de otros cuatro, lo que auments de forma Considerable los resultados en comparacién con la versién original basada nicamente en datos publicados. Esta revision sistematica proporciona pruebas de que el uso de prétesis se asocia con una importante reduccién en el riesgo de recidiva. A pesar que los estudios sugirieron cierta heterogeneidad, la reparacién con prétesis Parece asociarse también con una menor estancia hospitalaria, con un fegreso mas rapido del paciente a a actividad normal y con menor dolor persistente. Respecto a las complicaciones quirirgicas, no se observaron diferencias claras entre las técnicas protésicas y las anatémicas, y son raras las de caracter grave También hemos considerado ocho ensayos clinicos aleatorios y controlados no incluidos en la revisién anterior, de los que dos eran de calidad alta, cuatro de calidad media. De ellos, tres mostraron mayor efectividad y seguridad de la reparacién quirurgica con protesis , mientras <<que el resto presentaron resultados similares entre la utilizacién 0 no de prétesis, Al considerar las diferentes técnicas quirdrgicas abiertas, la de Shouldice es considerada la de referencia para los métodos sin protesis, debido a que es la técnica mas efectiva y a sus excelentes resultados. Por su parte, la de Lichtenstein es considerada una técnica sencilla con una baja tasa de recidiva y la mas efectiva de entre las protésicas que cumple los principios de una buena reparacién quirirgica y que es recomendada como de primera eleccién para la hernia inguinal unilateral no complicada. Resumen de la evidencia + El uso de la protesis en la reparacion herniaria se asocia con una feduccion del riesgo de recidiva, con un regreso mas rapido a la actividad normal y con menores tasas de dolor persistente. En relaci6n a las complicaciones quirirgicas, no se observaron diferencias respecto de las técnicas anatémicas, siendo raras las de carécter grave + La técnica de Shouldice se considera de referencia para el método abierto sin protesis y la de Lichtenstein, la més efectiva entre las protésicas. Es ésta Ultima intervencién la recomendada como de primera eleccién para la hernia inguinal unilateral no complicada LAS TECNICAS ABIERTAS FRENTE A LAS LAPAROSCOPICAS EN LA REPARACION DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL Existen tres revisiones sistematicas sobre técnicas laparoscépicas en la reparacién quirdirgica de la hernia inguino-crural, de las que una se centra exclusivamente en ia comparacién de las técnicas TAPP y TEP y esta incluida integramente en la del National Health Service R&D Health Technology Assessment Programme del afto 2005. Todas ellas son de buena calidad metodolégica, ya que incluyen todos los ensayos clinicos aleatorios (0 cuasialeatorios) y controlados, publicados 0 no, y en algunos casos, datos individuales de pacientes. Posteriormente, y con el propositode actualizar las revisiones sistematicas anteriores, se localizaron tres metaandlisis, uno de nivel 1 - y los otros dos de nivel 1+. Ademas de lo anter r, se evaluaron ocho ensayos aleatorios no incluidos en las revisiones anteriores, de los que dos eran de calidad alta y dos de calidad media . y el resto de ensayos no cumplia los criterios de calidad . Los resultados obtenidos de revisiones sistematicas aportan pruebss de que, en comparacién con las técnicas abiertas, la reparacién laparoscépica favorece un retorno mas rapido del paciente a su actividad usual y con menor dolor persistente. Por otra parte, la técnica laparoscopica reduce también el riesgo de recidiva herniaria, no por el Propio método, sino por la utilizacién de prétesis. Asi, cuando se comparan técnicas laparoscépicas con protesis con técnicas abiertas sin Prétesis, el porcentaje de recidiva en el grupo laparoscopico es significativamente menor, con una reduccion entre el 30% y el 50%. Sin embargo, al comparar métodos laparoscépicos con métodos abiertos, ambos con prétesis, no se aprecian diferencias significativas. De esta manera puede concluirse que el uso de prétesis se asocia con una reduccién del riesgo de recidiva de la hemia y que los dos métodos de colocacién de prdtesis parecen igualmente eficaces. Las. técnicas laparoscopicas producen también menos efectos adversos que las abiertas, aunque parece producirse un mayor ntimero de complicaciones por lesiones viscerales y vasculares . Los metaanalisis realizados por diferentes autores mostraron resultados similares, y es la duracién de la operacién la unica medida favorable a las técnicas abiertas, mas prolongada con la laparoscopia. Esto podria explicarse por la curva de aprendizaje, al ser aun novedosas las técnicas laparoscopicas, aunque en manos expertas, el tiempo de quiréfano se aproxima mucho al de las técnicas abiertas. En lineas generales, la evidencia aportada por ensayos clinicos aleatorios No incluidos en las revisiones sistemdticas anteriores muestran resultadosfavorables a las técnicas laparoscépicas, al compararlas con las técnicas de Shouldice, Bassini o Lichtenstein . Por ultimo haver referencia ala guia publicada por el (NICE) en el afo 2001 en la que sus autores recomendaban la cirugia laparoscépica como una opcién para la hernia inguinal bilateral y para la . hernia inguinal bilateral y para la recurrente Resumen de la evidencia + En comparacién con las técnicas abiertas, la reparacién laparoscopica favorece un retorno mas rapido del paciente a su actividad usual y con menor dolor persistente. + La técnica laparoscopica reduce también el riesgo de recidiva herniaria, no por el propio método, sino por la utilizacién de protesis, siendo los dos métodos de colocacién, abierto o laparoscépico, igualmente eficaces + La reparacién laparoscépica se asocia también con un menor numero de efectos adversos, en comparacion con las técnicas , aunque en ocasiones pueden aparecer complicaciones por lesiones viscerales y vasculares + Las técnicas laparoscépicas son una opcién para las hemias bilaterales y en las recurrentes LA TECNICA LAPAROSCOPICA PREPERITONEAL (TAPP) FRENTE A LA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP) La Unica revision sistematica que aborda este nos muestra la inexistencia de datos disponibles provenientes de ensayos clinicos solidos que permitan establecer conclusiones acerca de la efectividad relativa de la TAPP y la TEP. Un ensayo clinico posterior a esa revision observé que la técnica TEP precisa de mayor tiempo de quiréfano y produce mas desgarros peritoneales que la técnica TAPP. Sin embargo, produce menos dolor postoperatorio y necesita menos tiempo de estancia hospitalaria y deResumen de la evidencia . Existe una limitada literatura acerca de cual de las técnicas laparoscépicas existentes es mas eficaz y segura, por lo que en el momento actual no pueden realizarse conclusiones al respecto EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA CMA ( CIRUGIA MAYOR ANIBULATORIA) EN LA REPARACION PROGRAMADA DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL, EN COMPARACION CON LA HOSPITALIZACION CONVENCIAL, De las revisiones sisteméticas incluidas en esta guia, Unicamente una aborda aspectos comparativos entre la CMA y la cirugia con hospitalizacion convencional . Sus autores incluyeron tres ensayos Clinicos aleatorios y controlados y tres estudios observacionales, y no se encontraron diferencias respecto a la tasa de infeccién de la herida uirirgica y siendo inferior el tiempo transcurrido para el retorno a las, actividades normales en aquellos pacientes intervenidos de forma ampulatoria. Ademas, estos Ultimos se encontraban mas satisfechos con la duraci6n de la estancia hospitalaria que aquellos que fueron ingresados. También se ha considerado un ensayo en el que se comparaba la cirugia ambulatoria con la de ingreso hospitalario en términos de satisfaccion del Paciente, resultados clinicos y costes. Los autores estudiaron varios Procedimientos, uno de ellos la hemia inguinal, realizados en 63 pacientes aleatorizados a un grupo de CMA y a otro de hospitalizacion convencional Los resultados clinicos procedieron del paciente (molestias en las primeras 24 horas del postoperatorio y problemas postquiriirgicos) y de la historia clinica (complicaciones, estado general de salud y sintomas de la enfermedad), y se observé una gran similitud entre los dos grupos de intervencion. El analisis econdmico mostrd mayores costes en el grupo de pacientes con ingreso hospitalario debid ipalmente, a los costes deenfermeria, y sin que se observaran variaciones considerables en los costes de personal médico 0 de otro tipo de personal Por ultimo se incluyeron también tres estudios observacionales comparatives de la cirugia hemiaria mediante CMA o mediante ingreso hospitalario. En todos ellos no se encontraron diferencias entre ambos tipos de cirugla respecto a la satisfaccién del paciente, la tasa de complicaciones postoperatorias, la de recidivas o de mortalidad y el tiempo transcurrido desde la intervencién hasta el retorno a las actividades normales. Sin embargo, la mayoria de estos estudios no especificaron si los grupos de comparacion eran homogéneos, por lo que podria suceder ‘que los pacientes seleccionados para ser intervenidos con ingreso hospitalario presentasen unas condiciones de salud mas desfavorables respocto de los intervenidos mediante CMA. Otro punto critico es que, por una parte, no en todos os estudios se sefiala si la hernia es inguinal o crural y, por otra, aquellos que presentan la tasa de recidiva como variable de resultado podrian estar sesgados al no presentar un tiempo de seguimiento a largo plazo. Resumen de la evidencia + Laevidencia cientifica existente parece no mostrar diferencias en los resultados obtenidos por la reparaci6n quirurgica de la hernia inguinal mediante CMA o ingreso hospitalario, y se considera la cirugia ambulatoria tan eficaz como la realizada mediante hospitalizacion convencional GRITERIOS DE SELECCION DE PACIENTES CANDIDATOS A CMA 1. Criterios de inclusion de pacientes en CMA. Destacar la Guia de organizacién y funcionamiento de la cirugia mayor ambulatoria elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo , que desde su publicacién en 1993 se ha convertido en un marco referencial de esta modalidad de tratamiento quirurgico, por lo que la mayoria deunidades espafiolas de CMA siguen sus criterios de seleccion de pacientes. Estos se dividen en quiriirgicos, anestésicos y en relacién a las caracteristicas del propio paciente y de su entomo social. Estos criterios son generales para cualquier procedimiento realizado mediante CMA, y la hernia inguino-crural cumple todos ellos, con excepcién de algunas hemias de especial complejidad técnica, Uno de los criterios anestésicos considerados por esta guia es que la intervencion con anestesia general no supere los 90 minutos, plazo ampliable en caso de utilizarse la anestesia locoregional. Aunque esta norma se basa en que el periodo de Tecuperacién del paciente es diractamente proporcional a la duracién de la intervenci6n, no se ha demostrado la existencia de dicha correlacion . Se debe resefiar la existencia de otra guia que, aunque es muy similar a la anterior, tiene dos aspectos que conviene sefialar: el primero es Considerar aptos a todos aquellos pacientes ASA Ill estables y ASA IV aceptados en la consulta preanestésica y, el segundo, la especificacién de que debera existir un minimo riesgo postoperatorio de compromiso aéreo y Ia posibilidad de un rapido retomo a la ingesta normal. Respecto al cumplimiento de los criterios ASA, existen autores espafioles que consideran susceptibles de inclusién a los pacientes ASA III estables subsidiarios de anestesia general 0 locoregional, y extienden la CMA con anestesia local a cualquier paciente . mientras que otros tnicamente seleccionan aquellos ASA |o I Resumen de la evidencia + Los criterios de inclusién de pacientes para procesos de CMA son muy similares en la bibliografia encontrada, y pueden clasificarse en quirurgicos, anestésicos y en relacién con las caracteristicas del paciente y su entorno social . Criterios quirdrgicos1*+ Intervenciones que no requieran una preparacién preoperatoria compleja. + Procesos sin gran pérdida de volumen anatémico 0 hematico (< 500 mL). + Gon cuidados postoperatorios sencillos y poco riesgo de complicaciones : No requerimiento de tratamiento parenteral posterior. + Dolor postoperatorio controtable con analgésicos orales Criterios anestésicos + Pacientes catalogados como ASA |, Il y Ill estable Podrian considerarse los ASA IV para intervenciones con anestesia local + Duracién de la intervencién inferior a 90 minutos con anestesia general Caracteristicas del propio paciente + Participacién voluntaria y consentimiento informado del paciente, 0 responsables, para la intervenci6n por cirugia ambulatoria. . Paciente cooperador y capaz de entender ordenes, tanto orales como escritas Entorno social + Soporte social o familiar adecuados, con posibilidad de disponer de la atencién de un adulto responsable durante el trasiado al domicilio y las primeras 24 horas del postoperatorio. + Disponibilidad de transporte y tiempo de acceso a su centro de referencia inferior a una hora desde el domicilio. + Domicilio 0 lugar de convalecencia accesible a las condiciones del paciente tras su alta; disponibilidad de teléfono y de los requisites elementales de habitabilidad, confort e higieneCRITERIOS DE SELECCION DE PACIENTES CANDIDATOS A CMA 2. Criterios de exclusion de pacientes en CMA En muchas ocasiones, los documentos existentes no consideran criterios de exclusion de pacientes, al contemplar exclusivamente los de inclusién Asi, la Guia de cirugia mayor ambulatoria del Ministerio de Sanidad y Consumo Gnicamente excluye explicitamente aquellos pacientes con obesidad severa, incapacidad de comprensién y patologia psiquiatrica Con respecto a la edad, la guia no tiene criterios de cardcter limitante, aunque recomienda no incluir en programas de CMA a pacientes mayores de 70 alos. Sin embargo, no se ha demostrado un aumento de complicaciones postoperatorias ni del tiempo de recuperacién Postquirurgico en pacientes de mas edad, siendo el tipo de intervencién y la técnica anestésica los factores mas determinantes . Tal vez por este motivo, algunos elevan el limite de edad hasta los 85 afios . Diferentes autores excluyen también otros subgrupos de pacientes, como las embarazadas, los epilépticos, los diabéticos insulincdependientes, los sometidos a tratamiento con —_anticoagulantes, _corticoides, inmunosupresores © IMAO, los adictos a drogas o alcohol, aquellos con clinica de insuficiencia coronaria reciente, los que presenten antecedentes de complicaciones anestésicas o de hipertermia maligna y los pacientes con EPOC, unicamente para procesos con anestesia general . Respecto de la exclusién de los pacientes diabéticos insulincdependientes, hay autores que consideran que unos criterics estrictos de seleccion y un adecuado control perioperatorio permite no modificar la pauta habitual de insulina durante el proceso de CMA, incluso durante el mes posterior a la cirugia . Esto apoya la conviccién compartida por muchos clinicos de que hay menos problemas con los diabétices tipo 1 (mas instruidos en su autocontrol) que con los diabéticos tipo 2. El otro tema de debate es la citugia ambulatoria de los pacientes que reciben anticoagulantes orales, lo que plantea un importante problema linieg, > AemiBaazativo, ya que lapreccupaciOn por las complicaciones hemorragicas o trombdticas ha dificultado su inclusion en algunos procedimientos de CMA, a pesar de que algunos expertos defienden que para procedimientos oftalmologicos u orales es seguro intervenir sin suspender la anticoagulacion Resumen de la evidencia + Los ctiterios de exclusién de pacientes para procesos de CMA suelen ser coincidentes en la literatura y se pueden clasificar en absolutos y relativos Criterios absolutos + Paciente ASA III inestable 0 ASA IV con anestesia general 0 locorregional, + Obesidad con IMC>35 y complicaciones respiratorias 0 cardiovasculares. + Cardiopatia isquémica grado IV + Antecedente de infarto agudo de miocardio en los seis meses anteriores. + Insuficiencia cardiaca congestiva grades III y IV. + Apnea de suefio con anestesia general y opidceos postoperatorios Criterios relativos Diabetes mellitus con mal control metabélico. S EPOC severo para procesos con anestesia general. + Procesos psiquiatricos, drogadiccién 0 alcoholismo severos. + Antecedentes de complicacién anestésica. + Utilizacion de oxigeno domiciliario, + Tratamiento con anticoagulantes, IMAO, corticoides o inmunosupresores. + Embarazo. + Antecedente de hipertermia maligna . Epilepsia. + Edad superior a 85 afios 3.- Criterios de alta La cirugia mayor ambulatoria en la reparacién hemiaria yCRITERIOS DE SELECCION DE PACIENTES CANDIDATOS A CMA Criterios, normas de alta y de control domiciliario En telacion a este tema, destaca la escasez de bibliografia, aunque se localiz6 un documento elaborado por el Australian Day Surgery Council en donde se definen los criterios de alta de un paciente tras ser sometido @ un proceso de CMA. Asimismo, otros autores afiaden algtin criterio mas alos anteriores y otros utilizan criterios similares !gualmente, es también escasa Ia informacién existente sobre las noimas de alta y control domiciliario de los pacientes sometidos a procesos de CMA. En lineas generales, una vez comprobado que el paciente cumple los requisites de alta, esta es autorizada por un miembro del personal facultativo, y se proporcionaran, de forma verbal y escrita, tanto al Paciente como a su acompajiante, las instrucciones postoperatorias asi como las primeras dosis de los faérmacos prescritos . Por ultimo, debe realizarse un seguimiento del enfermo, habitualmente mediante control telefonico y al dia siguiente de la intervencién para averiguar posibles complicaciones, asi como la efectividad de la medicacion pautada (principalmente la analgésica), Resumen de la evidencia + Existe escasa informacién sobre cuales deben ser los criterios de alta de un paciente tras ser sometido a un proceso de y sobre las normas de alta y de contro! domiciliario Criterios de alta domiciliaria + PConstantes hemodinamicas estables durante la ultima hora + Ausencia de signos de depresién respiratoria. * Orientacién temporoespacial,+ Capacidad para vestirse y deambular con ayuda relativa, sin signos de ortostatismo. + Ausencia de dolor, 0 dolor moderado controlable con analgésicos. + Ausencia o minimo sangrado de la herida quirurgica + Ausencia de nauseas y vomitos. + Buena tolerancia oral + Miccién espontanea + Presencia de acompafante responsable y medio de transporte adecuado. Normas del alta y contro! domiciliario + El responsable del alta es el personal facultativo del Servicio Quirargico y/o de Anestesia, y se basa en los protocolos al respecto de la unidad de CMA. . El cumplimiento de los criterios de alta seran valorados por el personal de enfermeria + Alpaciente se le entregara la siguiente documentacion: © Informe de alta medica © Informe de alta de enfermeria e instrucciones postoperatorias. ° ‘Teléfono de contacto durante las 24 horas al dia. © Fecha, hora y lugar de la primera cura 0 visita. © Recetas y primeras dosis de los farmacos prescritos + El control domiciliario, como garantia de continuidad asistencial, se realizara mediante consulta telefonica al dia siguiente, por parte del personal de enfermeria de la unidad de CMA. Tiene el cometido de reforzar la informacion facilitada, conocer la efectividad de la medicacién pautada y la presencia de posibles complicaci nes.5- Profilaxis antibiotica 1- Se ha considerado como un indice adecuedo de infeccion de herida quirirgica cuando no estamos por arriba del 3-4% en hernioplastias inguinales y del 8 al 14% en hemioplastias ventrales ¢ incisionales. Sin embargo los reportes de la literatura ofrecen menor porcentaje. Estos porcentajes son diferentes y particulares de cada centro hospitalario. 2- No hay evidencia clara de que el uso de una protesis de malla bien manejada, aumente el riesgo de infeccién de herida en una reparacion herniaria. El manejo inadecuado de las mallas produce contaminacién bacteriana de la misma, quedando con capacidad para colonizarse en forma temprana o tardia. 3- Sin embargo, es prudente recordar que las mallas tienen predisposicion a la infeccion de acuerdo a la estructura de sus poros, siendo muy susceptibles de hacerlo las laminares microporo (PTFE), en menor propo a la infeccion y colonizacién son las macroporo (poros mayores de 75 n las micro/macroporo (Dacrén) y finalmente las mas resistentes micras) como el polipropileno monofilamento. 4- Los factores predisponentes relacionados con el paciente que favorecen las infecciones son; Obesidad, Diabetes, enfermedades inmunosupresoras, edad avanzada, desnutricién, tabaquismo antecedente de infeccion de la herida quirdrgica previa en el sitio de la hernia. ales e: 5 En hernias ing fe evidencia clara en meta-andlisis de que la profilaxis antibiética sistémica, local o mixta no modifica los indices de infeccién post-operatoria en plastias con o sin uso de protesis de malia 6- No hay estudios de meta-analsis en relacién a la profilaxis antibiética en hernias incisionales, sin embargo los estucios comparativos aleatorizedos demuestran menor incidencia de infeccién cuando se da dicha profilaxis yal mismo tiempo disminuye su incidencia cuando existe antecedente de infeccién previa en la misma incisi6n que abordaremos 7- A pesar de las evidencias anteriores, es practica de uso comun el ofrecer profilaxis antibidtica en forma rutinaria a todos los pacientes que se sometern a una herniopiastia bajo los siguientes argumentos: a. Aspectos legales: En muchos paises la presencia de una infeccién post-operatoria se considera una negligencia legal si no se utilizé profilaxis antibidtica. b. Recomendacién de expertos: Diferentes articulos de la literatura (con nivel de Evidencia 5) reportan mejores resultados en los indices de infeccién post-operatoria con el uso de profilaxis. ©. Condiciones hospitalarias sub-optimas: Cuando los indicadores de un hospital demuestren un porcentaje de infecciones post-operatorias superiores a los indices mundiales por cualquier motivo. 7- Ante lo anterior la recomendacion prudente para hacer “profilaxis” antibidtica sera: a. Cuando las leyes locales 0 el Hospital lo tengan como una norma + b. Cuando se opere en un centro hospitalario con altos indices de infeccion post-operatoria o en condiciones sub-optimas. + c. Pacientes con factores reconocidos de riesgo como: Presencia de hemia incisional, Obesidad, edad avanzada, diabetes o cualquier otra enfermedad inmunosupresora, cuando hay el antecedente de infeccién post-operatoria previa en el sitio de una hemia (incisionales), cuando el Procedimiento quirurgico sera prolongado y con diseccién amplia de tejidos, en hernias complejas o con escenarios catastréficos y por titimo cuando se utilicen por el motivo que fuere, malla tipo microporo.&- Las formas recomendadas para hacer “profilaxis” antibidtica son: @. Por via sistémica; aplicacion IV de una cefalosporina 0 quinolona de 2da 0 Sra generacién, de 30 a 60 minutos previos al inicio de la cirugia, continudindolo en el post-operatorio si las condiciones de Ia cirugia asi lo requieren (contaminacion, factores de riesgo etc... b. En forma local; aunque sin bases completamente cientificas la itrigacion de! campo quirirgico en forma frecuente e inmersién de la malla en una solucién con antibidtico (250 mi de sol. fisiologica + 500 mg de gentamicina) parece dar proteccion adecuada y conseguir indices bajos de infecciones post-operatorias. ¢. En forma mixta; se administra simultaneamente profilaxis sistémica y local del area quirurgica + CONCLUSIONES * El uso de protesis no aumenta la frecuencia de infecciones de herida en las hemioplastias (Evidencia 1. Recomendacién A) + No hay evidencia de que la profilaxis antibidtica en hernioplastias inguinales disminuya la frecuencia de infecciones de herida (Evidencia 1 Recomendacion A) + No hay estudios de meta-analisis en relacién a la profilaxis antibictica en hernioplastias ventrales ¢ incisionales. Estudios de series aleatorizadas muestran disminucion de la frecuencia de infecciones de herida cuando se hace la profitaxis, en especial ante el antecedente de infeccién en ol mismo sitio en una plastia previa, por lo que se recomienda su practica tutinaria en este tipo de hernias, (Evidencia 3-4. Recomendacién C.D)vill. COMPLICACIONES. Con respecto a los factores asociados a la aparicion de complicaciones, habitualmente se considera la edad, el tipo y el tiempo de evolucion de ia hemia y las enfermedades concomitantes. Asi, los pacientes varones de mayor edad, con una historia corta de hernia inguinal (o de mujeres con hemia femoral) y con enfermedades cardiovasculares, renales o respiratorias, son los que presentarian una mayor probabilidad de estrangulacién 0 de complicaciones como el desarrollo de infecciones graves tras la operacién, que pueden llevar a la muerte. La identificacién de estos factores podria ayudar a clasificar a los pacientes en un grupo de riesgo, teniendo prioridad para una cirugia programada temprana y evitando una mortalidad y morbilidad significantes. RIESGO DE ESTRANGULACION DE LA HERNIA INGUINO-CRURAL La incidencia estimada de estrangulacién de una hemia inguinal oscila entre un 0,3% y un 2,9% por afio, con un riesgo incrementado en los tres primeros meses, no pareciendo existir una relacién clara con la edad del paciente. Otros autores observaron que la probabilidad acumulada de estrangulacién se incrementa con el tiempo, y a los tres meses es del 2,8%, del 4,5% a los dos afios, mientras que para las hernias femorales esta probabilidad es del 22% y del 45%, respectivamente. Como factores de riesgo de estrangulacion se han apuntado los antecedentes recientes de crisis oclusiva, los episodios repetidos de incarceracion y el dolor con limitacién funcional importante Un factor que se debe tener en cuenta es que la estrangulacion de una hemia conlleva la realizacién de una cirugia urgente y que ésta, en comparacién con la cirugia programada, se asocia con un incremento del periodo de hospitalizacion y de los porentajes de morbimortalidad. También es importante el retraso que se produce en la cirugia urgente, tanto por demora en acudir el paciente al hospital, como por errores en el diagnéstico, Asi, la mortalidad es de! 1,4% en pacientes intervenidos a las24 horas del comienzo de los tomas, del 10% en los operados en las 24 y las 48 horas siguientes, y hasta de un 21% en aquellos con 48 horas 0 mas de retraso. CRITERIOS DE REFERENCIA Derivacion al cirujano del paciente con hernia inguino-crural Debido a que la cirugia urgente se asocia con un inctemento del pericdo de hospitalizacion y del porcentaje de morbimortalidad, muchos autores Tecomiendan una teparacién precoz de las hemias tan pronto son diagnosticadas, incluso si son asintomaticas. De esta manera se Prevendria la estrangulacién y la necesidad de la cirugia urgenteFLUXOGRAMA PACIENTE CON HERNIA | CONSULTORIO DE CIRUGIA GENERAL | ANALISIS PREOPERATORIOS | EXAMENES AUXILIARES. COMPLEMENTARIOS Pe N CIRUGIA MAYOR HOSPITALIZACION AMBULATORIA CENTRO QUIRURGICO / \ HOSPITALIZACION MANEJO AMBULATORIO POR. CONSULTORIO EXTERNO, ' | ‘CONSULTORIO EXTERNO ALTA | ALTA FINALXl REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Cirugia de Michans Pedro Ferraine, Ed, El Ateneo 2010 Principios de Cirugia, Seymour | Schawrtz. MD. Ed. Mc Graw. Hill 2010 Fisiopatologia Quirurgica del Aparato Digestivo. César Gutierrez Ed. El Manual Moderno 2000, Xi, ANEXOS - Tabla Diferentes técnicas quirtrgicas utilizadas en la reparacién de la hernia inguino-crural Reparacién con tejido natural Reparacién con protesis anterior Via anterior Bassini Lichtenstein Mc Vay Gibert Xhouldice Rutkow - Robbins ~~ Via preperitoneal Via preperitoneal Nyhus Nyhus Bendavid Stoppa Reed z Doble prétesis Rigaulr Betliner Wantz Kugel Patch Trabueco Rives _ | | Via Laparescopica Hemioplastia transperitoneal (TAPP) Hernioplastia total extraperitoneal (TEP)Guia de practica clinico quirurgica de Cirugia Bariatrica y metabolica Hospital Sergio Bernales Introduccién Cirugia Baridtrica 0 cirugia de la obesidad es la disciplina quirdrgica que ha tenido e| mayor desarrollo en todo el mundo en los ultimos 25 afios, El éxito de /a cirugia de la obesidad, medido en términos de exceso de peso perdido, o descenso del Indice de Masa Corporal, 0 kilogramos perdidos, es extraordinario, y en diversas técnicas es de aproximadamente 80% a 5 y 10 afios; ésta cifra es superior a la obtenida en otros padecimientos, como por ejemplo cirugia de corazon (bypasscoronario, stents) 60%, cirugia de columna 50%,cirugia de cerebro 60- 70%4, | Nombre y Cédigo Obesidad Mérbida CIE10 E 66 II Definicién: 1. Acumulacién excesiva de grasa en el organismo, que se traduce en un aumento de peso, es la manifestacion de un desajuste en el control del balance entre la energia ingerida y la gastada en los procesos metabélicos 2. Etiologia; Teorias; Hormonal, Aumento de la grelina, a nivel del fondo gastrico, disminucién de la leptina a nivel de los adipocitos. 3. Aspectos Epidemioidgicos La Asociacién Americana de la Obesidad informes de que los individuos obesos tienen un 50-100% de aumento en el riesgo de muerte en comparacion con indivicuos de peso normal, con entre 300.000 y 587.000 muertes cada aro. Este considerable aumento de rlesgos para la salud ha hecho que la obesidad en la segunda causa principal de muertes prevenibles en los Estados Unidos.IIFACTORES DE RIESGO ASOCIADOS . Medio ambiente 2. Estilo de vida - Lavida sedentaria, el comer comida chatarra , hacer poco ejercicios ~ El entorno de una persona (en el hogar, e! trabajo, la escuela, en los juegos, en !a comunidad, etc.) puede tener un impacto significativo en el riesgo de Cesarrollar obesidad mérbida 3. Factores Hereditarios - Actualmente abarca la parte genética ~ _ Lalleptina, acta 2 nivel del hipotalamico, también favorece la lipélisis en el telido adiposo conduciendo los nutrientes para el musculo, resultando en balance energetico positive y reduccién de la adiposidad por lo tanto es Supresora del apetito atendando la respuesta de los adipocitos a la insulina y la inhibicion directa de la secrecién de insulina Por las células bete del pancreas. IV. CUADRO CLINICO 1. Enfermedades asociades Sistema Afectado Co Morbilidades Varios sistemas Sindrome Metabdlico ( DM 2, HTA, cardiopatia) Endocrinolégico DM tipo 2 Cardiovascular HTA, IMA, Dislipidemia, insuficiencia _ venosa | Respiratorio Apnea del suefio, hipoventilacion | alveolar Neoplasias Colon, préstata, Utero , mama, via biliar Musculo esquelética_ ___ | Aftrosis, hiperuricemia Gastrointestinal RGE; colelitiasis, Higado graso Genitourinario Alteraciones Menstruales, incontinencia urinaria de esfuerzo otfas 7 ‘Trastomos depresivos, sociales 2. Indice de masa corporal IMC - _Normo peso 18,5 0 24,9 - Sobrepeso de 25 a 29.9 ~ Obesidad grado | 30.a 34,9- Obesidad Grado Il de 35 a 39,9 + Obesidad Grado Ill (mérbida) mayor de 40 + Supe obesidad Mayor de 60 3. Cuadro Clinico Los signos y sintomas pueden estar relacionados a transtomo de la conducta alimentaria V. DIAGNOSTICO 1. Criterios diagnostico. Candidate a cirugla Barlatrica ~ IMC mayor de 35 sin co morbilidades ~ Que la Obesidad esté presente en los ultimos 5 afios ~ Que no exista historia de alcoholismo, drogas o enfermedades psiquiatricas graves - Edad entre 18 y 65 ~ Que exista adecuada comprensién de las alteraciones producidas por la intervencién y buena comprensién de la estrategia propuesta Vi. Examenes Auxiliares Estudios pre operatorios + Hemograma + Coagulacion + Glucosa + Insulina + Hemogiobina glicosilada * Perfil hepatica que incluye albumina y pre albumina( cambios nutricionales agudos) + Perfil Lipidico ( colesterol y triglicéridos) + Vitaminas y minerales ( ideal para el post) * Endoscopia Digestiva alta ( descartar patologia gastrica, hernia hiatal}+ Ecografia abdominal + Riesgo quirirgico + Riesgo Neumolégico * Evaluacién endecrinolégica Vil MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA consideraciones especificas 1. Medidas generales; diagnostica y evaluar pacientes que son candidatos a un procedimiento Bariatrico ya sea bypass gastrico o manga gédstrica Preparacién en sala de operaciones Posici6n supina con ambas piernas en abduccién En lo posible compresion pneumatica intermitente en las piemas para prevenir la trombosis venosa profunde ‘Ambos brazos en extensién, colocar estritos pare los pies. Evitar compresion nerviosa o arterial ~ Pneumoperiteneo cerrado o akierto, presién maxima de 15mm de ha Utilzacién de sutura mecanica y convencional para la manga gastrica o bypass gastrico ya sea por laparoscopia o por cirugia convencional ~ Ufilizacién de pruebas de permeabilidad para revision de suturas, ya sea Reumética, prueba del llantero, 0 utlizacién de azul de metileno a ctiterio del cirujano ~ Drenaje laminar en todos los casos, si hay posibilidad se puede utlizar drenaje tubular tipo blake 2. Terapéutica la meta de esta cirugia es lograr que el paciente pierda el 50 a 70% del exceso de su peso al afio de operado y que este se mantenga durante § afios sin ningtin signe de alteracion nutricional 3. Efectos adversos 0 colaterales: tenemos las complicaciones que se puede Presentar en cualquier procedimiento Bariatrico estenosis esofagica, fistula gastrica, coleccién residual, obstruccién intestinal, fistulas dentro de las Guirurgicas las cuales deben detectarse y resolverse de manera precoz, dentro de las complicaciones medicas tenemos neumonia, atelectasia pulmonar, infeccién del tracto urinario, entre otras, 4. Signos de alarma que son tomados en cuenta para detectar la complicacion quirdrgica en forma precoz: Fiebre scstenida, vornites que no remiten con el tratamiento antiemético, salida de liquido intestinal por drenaje, distress respiratorio, dolor abdominal de intensidad moderada y sostenido.FLUXOGRAMA, comorbilidad |) comorbilidad 3095 IMC sin 35.445 IMCsin MANGA GASTRICA, PO2 inicio de tolerancia oral, POS control radiolégico { PO# ALTA. DIAGNOSTICO DE OBESIDAD MORBIDAD INDICE DE MASA IMC POS OPERATORIO (PO) EN CUIDADOS GENERALES Manga géstrica previa 45 amfs de IMC BYPASS GASTRICO POS control radiologico, POS inicio via oral Si hay complicacién quirurgica; hemorragia, fuga, fistula: posibilidad de re intervencién temprana Complicacion médica: distress respiratorio, neumopatia agudo, | tromboembolismnio pulmonar manejo multidiciplinaGUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO H65 OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA. H650 OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA H651 OTRAS OTITIS MEDIA AGUDA, NO SUPURATIVA H652 OTITIS MEDIA CRONICA SEROSA H653_ OTITIS MEDIA CRONICA MUCOIDE, H654 OTRAS OTITIS MEDIAS CRONICAS NO SUPURATIVAS H659 OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION DEFINICION li 2 Definicion: Inflamacion aguda de! mucoperistio de revestimiento de las cavidades del ido medio, con infiltracion de polimorfonucleares. Se considera todo episodio de hasta 3 semanas de duracién. Etiologia: a. Streptococcus pneumoniae (serotipos 19, 23,6,14,3, y 18) es el responsable del 30-50% de OMA b, Haemophilus influenzae causa entre 20 y 27%, la mayoria son cepas no tipificables. De 9 2 36% de estos casos son por H. influenzae tipo b, de los cuales la cuarta parte desarrolla bacteriemia o meningitis. c. Moraxella catarhallis se aisla en 7-23% de los casos,3. Fisiopatologia Cascada de acontecimientos patogénicos Obstruccion de la Trompa ] Anulacion de aireacién de Oido Medio | Reabsorcién del aire retenido 1 Presion negativa (retraccion timpdnica) J Formacion de trasudado a Exudado —_ Contaminacién por Gérmenes 4. Aspectos Epidemiolégicos importantes: Es el cuadro que con mas frecuencia se diagnostica después de las infecciones del tracto respiratorio superior. A la edad de un afo, han padecido al menos un episodio de OMA entre el 20 -62% de los nifios y entre el 50 - 83% a los 3 anos de edad. Se estima que aproximadamente en un 85% de los casos se resuelve de manera esponténea, mientras que la incidencia de complicaciones en los paises desarrollados actualmente oscila entre el 0.1 y 2%FACTORES DE RIESGO ASOCIADO. > Obstrucci6n funcional o mecanica de la trompa de Eustaquio: inflamacién, hiperplasia de adenoides en nifios, tumoraciones en adultos, anomalias anatémicas (fisura palatina) > Alergia > Edad (mayor frecuencia entre 6 y 24 meses) a Edad del 1° episodio (si es antes de los 12 meses aumenta el numero de recaidas. ‘Sexo masculino (1,5/1) Antecedentes familiares de otitis media vv ¥ Asistencia a guarderia Habito de fumar en los padres Uso de biberén > No lactancia materna CUADRO CLINICO La mayoria de los episodios de OMA (70-90%) coinciden con una infeccion de vias respiratorias altas, por lo que los sintomas de la misma suelen estar presentes, pero presentan escaso valor discriminativo: > Rinitis > Tos > Inritabilidad, llanto > Fiebre > Rechazo de la alimentacién Uno 0 mas de los sintomas siguientes elevan sustancialmente la probabilidad de otitis media aguda y por lo tanto, hace preciso realizar un examen otoscépico para corroborarlo: ® Otorrea Otodinia, tocarse la oreja Falta de descanso noctumo, despertar frecuente durante la noche La asociacién otodinia y falta de descanso nocturne diagnostica el 71% (menores de 2 afios) y 75% (mayoresode 2 So de OMA.En menores de 2 afos, la asociacién de otodinia y conjuntivitis incrementa la probabilidad hasta el 76% y sugiere eticlogia por Haemophilus influenzae Se considera afectacién del estado general * Presencia de otalgia moderada / severa irritabilidtad, (tocarse la oreja on <2 afios). > Fiebre >39°C (oral) 0 39.5°C (rectal) DIAGNOSTICO 1). Criterios de diagnéstico: El diagndstico de OMA es clinico y otoscopico a, Otoscopia Se han identificado 4 fases clinicas: ¥ Fase heperémica: caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpanica en forma difusa Fase trasudado: se pueden apreciar burbujas 0 nivel hidroaéreo en el oido medio. Limitacién de la movilidad de la membrana timpénica Fase exudado: abombamiento de la membranatimpanica con aumento de la vasculatura ¥ Fase supuracién: presencia de material purulento que sale a través de una perforacién de la membrana timpanica. igndstico Diferencial: Aguda SeeretoraAtelectasia_ hemorragica Sintomas agudos: Si No No Si Otaigia: Si No/Leve ‘No Si Fiebre: Si No ‘No Si (gripe) Otros sintomas: Hipoacusi Acufenos Asintomat. Otorrea Otorrea Ocupacion ética Hematica Timpano: Qpaco — Opaco—Retraido—Eritema Eritema Burbujas Bullas hematicas ar liquidoVI EXAMENES AUXILIARES De Patologia Clinica ¥ Hemograma. ¥ Hemocuttivo Vil ~=MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. Medidas Generales: ¥ Limpieza extema de la secrecién, aspiracién de secreciones Y Miringocentesis (en efractarios al tratamiento convencional, inmunodeprimidos y cuando existe membrana timpanica protuida) 2. Tratamiento especifico: ¥ Amoxicilina 40-50 mg/kgidia, v.0.cada8 horas x 10 dias ¥ Amoxiclina + Acido Clavulanico, 80-90mg/Kg/dia + 10mgiKgidia v.0.x10 dias. Antibistico de segunda eleccibn ante un fallo del tratamiento a las 72 horas(persistencia de sintomas y signos explorativos) ¥ Ceftriaxona S0majKaidia via intramuscular x 3 dias En pacientes con alergia documentada a los betalactimicos se puede utilizar: ¥ Azitromicina 10mg/Kg/dia x 3 dias 3. Tratamiento Coadyuvante: En caso de fiebre 0 dolor. Y Paracetamol y Ibuprofeno 4. Signos de alarma ¥ Aumento o reaparicion de fiebre Alteracion del estado general v v Alteracién de la conciencia Y Otorrea en aumento, mas densa y fétida, y Dolor a la palpacion superficial mastoidea o temporalvill 5. Nivel de Atencién Intrahospitalario: ¥ Consultorio Externo v Emergencia v Sala de Hospitalizacién 6. Criterios de Hospitalizacién: Y Alteraciones hidroelectrolitica ¥ Sospecha de Complicaciones 7. Criterios de alta: ¥ Luego de haber dado el tratamiento respectivo 8. Pronostico: EI pronéstico depende de la rapidez del diagnéstico y tratamiento y la severidad de las secuelas. Las complicaciones graves son raras Generalmente la salud se recupera al 100%. COMPLICACIONES Ot de OMA. Se define que un nifio es propenso a desarrollar o} recurrente (OMR): se caracteriza por recidivas frecuentes de episcdios cuando presenta un numero >3 de episodios distintos y bien documentados de OMA en 6 meses o un numero > 4 episodios en 12 meses. Si no fue exitoso el tratamiento clinico se debe decidir por miringotomia con colocacién de tubo de ventilacion. Hipoacusia: es la complicacion més comin, ya que practicamente todos jos nifios que cursan con derrame en el oido medio presentan una pérdida conductiva o neurosensorial que va de 15 a 50 db. Ambas pérdidas pueden ser reversibles cuando se resuelve e! derrame. Perforacién de la membrana timpanica: siempre que hay otorrea hay una pérdida de continuidad en la MT, la cual puede cerrar en menos de 72 horas. Sin embargo, si esta perforacién persiste por mas de tes meses, las posibilidades de su remisién espontanea dismipayényve| caso cambia a la > BE vay cronicidad. Ob aMastoiditis aguda: en la mastoiditis aguda vemos la clasica protrusion hacia fuera del pabellon auricular, que se puede acompafiar o no de otorrea. Si el Pus se colecciona hacia el esternocleidomastoideo, se forma lo que se conoce como absceso de Bezold. Si no hay lisis de la trabéculas éseas, el manejo de esta entidad se hace a base de antibidticos intravenoso, colocacién de tubos de ventilacin y drenaje del pus retroauricular. Si hay osteitis, el paciente amerita mastoidectomia Laberinti ocurre cuando la infeccion penetra el laberinto generalmente a través de la ventana redonda, pero puede ser a través de la ventana oval o incluso por destruccién ésea de los conducts semicirculares en los casos de la otitis crénica, Puede ser serosa (con muy buen pronéstico), purulenta (se acompafia de meningitis secundaria en la mayoria de los casos y conlleva una pérdida de la audicién permanente) 0 meningogénica (en este caso el paso de bacterias es a la inversa, es decir, del espacio subaracnoideo al laberinto).. Paralisis fac los casos agudos CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Paciente con remisién del cuadro es referido a su Centro de Salud.% FLUXOGRAMA DIAGNOSTICO CLINICO | CONFIRMACION MEDIANTE EXAMENES AUXILIARES J ANALISIS PREOPERATORIOS 1 EVALUACION ANESTESIOLOGICA | INTERVENCION QUIRURGICA | UNIDAD DE RECUPERACION ANESTESICA | CUIDADOS GENFRALES DE PABELLON DE CIRUGIA | ALTA HOSPITALARIA I CONSULTORIOS EXTERNOS | ALTA FINALik REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Hayward RS. Wilson MC, Tunis SR,Bass EB, Rubin HR, Haynes RB. More informative abstracts of articles describing clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1993; 118(9) 731-737 2. Jung TT, Rhee CK. Otolaryngologic approach to the diagnosis and management of otitis media, Otolaryngol Clin North Am 1991;24(4):931-945. 3. Pukander H, Karma P, Sipila M, Occurrence and recurrece of acute otitis, media among children. Acta Otolaryngol 1982;94(5-6):479-488, 4, Sipila M, Pukander J, Karma P. Incidence of acute atitis media up to the age of 1 % year in urban infants. Acta Otolaryngol 1987; 104(1-2):136-145. 5. Teele DW, Klein JO, Rosner BA. Epidemiologi of otitis media durin the seven years of life in children in Greather Boston. Apropective study. J Infect Dis 1989; 160:83-94. 6. Alho OP, Koivu M, Sore M, Rantakallio P. The occurrence of acute otitis, media in infants. A life-table analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1991:21 (1:7 14,OSPTTAL SERGIO BERNALES. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA GTORRINGLARINGOLOGIA JZ HIPERTROFIA DE LAS ADENOIDES GUIA DE PRACTICA CLINICAHospital Nacional Sergio E Bemales Dpto, Cinugia DEEINICION Hiperplasia del tejico linfoide a rivel del nasofaringe ocuparce A, — CRITERIOS DIAGNOSTICOS Identificactén de morbiltdact: Frecuente en nifios y pre adolescentes (12 14 afios) Deseribléndose algunos casos en adolescentes. Causas probablesi © Respuesta a fnfecciones reiteradas de! tracto respratirio alto corm las rinitis de! lactante y las rinosinusitis de la Infancia ete. + Hipertofia linioide generelizeds = Antecedente de alergia ambierts! climitica, fariliar etc Signos ySintomas © Chetruccién nasal + Remirasién naeal nectrne + Ronquidos y babeo al dormir + Paladsr ofval + Mais oclusicndentais « Fascies alenodess Laboratorio y Gabinete + Radogrsfis de cavum faringes 5, — CRLTERIOS DE INGRESO Identficericn de Merbilidad Signes ySintomas Obstruccién nacal marcads Tendencia a complicaciones como ctitis maddia serosa secretsria amigdalitis ete. Laboratorio y Gabinate Ry. de cavum faringeo: Nperplasia adenoidea mayor de 15mm que ocuye la liz de nasoferinge. Dependiendo ademis dela eciad de! paciente y del cuacro cinico.Hospital Nacional Sergio E, Bernales Dp. Civgia Laboratorio: Hemograma Hemegicbine Grupo Rh. Reauento de plequetas Uren y Crestinins Glicemis Colesterc! total VoRL Barren de orina completo Ariiestreptolisinas ¢ fuera necesario Dosaje de Protarrbina si hay antecedente de sangracos Tiempo de coaguiacén y sangria Rx. de Pmones: Interconsultas A Pediatia A Programa de Asrra si hey entecedente A Cardilogia pare Riesgo Quintrgice ‘ANeuropediatria, sihay antecedente de convisiones AHematploga si furre necesario: Ruta critiea de manejo Paciente acude dle Consuiborio extemo a Hospitalizacén C. MANEIO INTRA HOSPITAL ARTO. Tdentificaciin de morbilidad por dia de Haspitalizacion: ter dle: + 2ahoras antes del tratamiento qurizgico, con riesgo quiurgeo complete, + Elaboracén de Historia Clinice + Manesp por Erfermeria + Evaluacién por Anestesiologia 200 dia: + Paciente en ayunes + Ingesa a Sale de QperaconesJospital Nacional Sergio &, Beales Det: Ciugis Procedimiento quirirgico: Adenoidecton’s Pacente bajo anestesia general ¢ intubacién encbtaqueal se procede 2 ravisin cuidsdosa de los diertes para defini le integridad de ellos, se coloca abreboca ertostitico y se procede 2 cureta} dele resofernge clevarde 1s wula con euretas de Berkman 6 cen el adendtorro de La Forcé, tarto de las aclenoides centales y Imeraies. Se realiza hemostasia con tazdn de gasa por uncs minutos siendo suficiente para cohibir ef sangrado. Posterior manta se realiza lavado naso oral para elimrinar posbles restos de adenoides 6 codgulos de sangre. Procedimiento Postquiruirgico: Pasa a Recuperacién en buenas condiciones dende es monitorizaco, ‘Termpia fer macolégica: Untibioterapia de acuerdo @ edad y peso. Analgésicos y Hemestaticn Con e| alta por Anestesiologia regresa 2 Sale de Hospitelizacién y sale de sita a laa 36 4 horse depencience de! caso, CRLTERIO DE EGRESO Criterios clinioosi padente despierto y en buense condiciones Laboratorio 1 Hemabacrito si fueranecesaro, Medicamentos que lava el paciente: + Analgésicos per viacral + Antibioterania Dias de incapacidad: 24 horas Fecha de Ler control: 2 2 3 cias Nimeros de controles necesarios; 02 Irstrucciones educativas: Dieta liquda a imlerancia, 5 horas post quicrgicas 24 horas con deta licsada conplets 3er, Diadieta complete a/ fa Nacional SegoE, Bemelse 2pm, Ciugle E, BIBLIOGRAFLA ai SamuelLevy ~ Pinto Cecrrine Laringelogia Peciatrica Foperelis — Shurrrice Crorrine Laringologia 2° Edieién Startey Farb ‘Ckerrino Larirgologia 2 Edeion Jom M, Lore Cirupia de Cabeza y cuelic 3° EdiclenHOSPITAL SERGIO BERNALES DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GUIA DE PRACTICA CLINICA UROLOGIA N 40K PREPUCIO REDUNDANTE FIMOSIS ¥ PARAFIMOSISPROTOCOL O DE FIMosts ‘ave #58 entrada cel eifisio det prepucia perio que as Impenlirte easerer por cor plete | Gencie del peney puede ver congenita vA ada. A CRIT NOSTICO Morbilictact Le Aimossesu Pasogie frecuante mes 6s los rifios que en los eduites, se ecerspata de Selsrpestils Grice reazrante y ner fo cause de Ineceleh del Tracie Liao TL) en muthes fence no ss logra observer c se cheers pacialmente + Avecerditeuied pare ie emisin dering + Congestion del prepuicioy a vases sonore ine bemnise 4 Prer'te ov ol erifitio esteche cel prasucic, Lancratorta y Gabinete 5, CRIIERIOS DE increso Identificacién de 13 morbilidad iracis velar opostts oGhity, ve People pore Yotemierny uuitchSlanos ¥ Sintomas cuficientus parris nu hespitalizacion Signoe: Cor erghies del ores ghrue FrEUCI con el otificio estrecho quene permite exponer Sirtomas : Prurite ey 2! prepuce Difcultedoere cringe Laboratorio y Gabinete solicitades pars sy Hospitallzacién: Laboratorio; © Hemograms © Tiempo de coagutacion ripe deserigria Tiumpo de tombopiestire Tiempo de protombine Gripe Singuines - Hh Glurees creatinine Examen de ovina Lrocultis Aptigeric Auctaliana VRE Hay Gabinere + Poi de PuraRuta critics de manor Doane ster atorio nets Intercersuitas 80 ©. MPNEJO INTRA HOSPITAL ARIO ia Pre oparatorio: Diete complecs Control de Fureienes vitwiee Control de Rurtione Estibilisaciénhemedinémice e hichostectulltes iolégncus Preparacitn del dros anerateris Traslads 2 Cento Quiningice Doeracons: Teenie Unguenis en ef area suturack Sala de Recuperacién Post operaterio: Bieta compicta en, prorflamaresice Conbol de tuncionas vitaD. CRETERICS De sangso Datos Clinices: + Tolrancla alirentacién era! © Serres # Lutide yorier Medicamentas que cebe Hlevar s su domicile: # Aralgesicas * Anrflamatorios + Antbecterianes + Unguenas antbacterisno Facha cle Is tra. Consults ds cortrol: + Alce 3 dias de eu eyrezo del Hospite! Numerode consultas cle control necseario: © Las necesari 2 ds acuerdo su avelucivmelinies Enstrucciones Educativas ¢ Alimentacién: © Déseplina en + Cree Open. Ciesgiei GUIAS DE PRACTICA CLINICA NOMBRE Y CODIGO: CIE-10: SOO. SOS TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO DEFINICION El traumatismo encéfalo craneano (TEC) se define por fa alteracion de la funcién encefdlica causada por el impacto del craneo. Incluye todos los mecanismos del trauma que inciden sobre el créneo 0 cara, y que produce efectos sobre la funcion o estructura cerebral DEFINICION DE CONCUSION: Alteracion de la conciencia debido a traumatismo cranecencefélico cerrado que se puede manifestar de las siguientes formas: « respuestas verbales y motoras lentas + distraccién leve. © dificultad para la atencién * inhabilidad para realizar las actividades normales. = des: ntacin en cualquiera de las 03 esferas. © incoordinacion: inestabilidad para la marcha, * exagerada respuestas emocionales. * perdida del estado de conciencia: coma paralitico 0 no respuesta alos estimulos = déficit de la memoria: no puede repetir la preguntas de nombrar 03 objetos al cabo de 5 minutos.Lesiones Craneoencefalicas Por efecto del trauma craneoencefalico pueden ocurrir dos tipos de lesiones Losién Primaria La que ocurre en el momento en que se produce el trauma por accion directa del mecanismo de dafio que ocasiona lesiones inmediatas y limitadas las que una vez producidas no se pueden prevenir. Este tipo de lesién puede comprometer de afuera hacia adentro las cubiertas craneales (piel, aponeurosis musculo) ylo el craneo, y/o el cerebro en forma: 4. Local: Heridas de cuero cabelludo y/o fractura dsea que ocasiona tuptura de vasos meningeos y/o contusion y hemorragia parenquimal. 2. _ Difusa: Rompimiento de fibras axonales, y/o conmocién y destruccién neuronal. Lesion Secundaria Que ccurre posteriormente en el curso y evolucién de la enfermedad como una complicacién que agrava el dato inicial provocado por el trauma. Esta nueva lesion puede ser: 1 Intracraneal Local: Hematoma extradural, infeccion de herida de cuero cabelludo, etc. Difusa: Hipoxia, edema cerebral, ete. 2. Extracraneal o sistematica como: Alteraciones respiratorias: Ritmo Cheyne-Stokes Alteraciones cardiovasculares « hipertensién arterial, bradicardia Alteraciones digestivas: Uleeras de Cushing, En general, mas de una lesion secundaria con frecuencia acta al mismo tiempo interaccionando y sumando sus efectos nocivos dentro del craneo, traducidos en Ultima instancia en aumento de la presién intracraneana (PIC) y los peligros que ella presenta Por lo anteriormente expuesto se deduce que el objeto primordial del tratamiento médico en el TEC es de prever, pirevenir y si es posible hacerretroceder o impedir que se establezcan lesiones cerebrales secundarias, principaimente la hipoxia y el edema cerebral. EI médico general, intemista, cirujano general, emergencidlogo 0 intensivista que atiende a un paciente con TEC asume la responsabilidad de a) Reconocer las lesiones extracraneales que ponen la vida del paciente en peligro de muerte, principalmente las que comprometen vias aéreas, ventilacion y circulaci6n. b) Establecer medidas y cuidados necesarios para frenar los efectos de las lesiones primarias 0 secundarias a fin de mejorar la vida del paciente, manejar las incapacidades. ©) De preparar al paciente para el establecimiento de cuidados y medidas de tratamiento definitivo por parte del especialista cuando este entra en contacto con el paciente énesis de la lesidn primaria La lesion primaria puede ser producida por accion de diferentes mecanismos, dependiendo la lesién en ultima instancia de las siguientes condiciones: a) Naturaleza del mecanismo de daiio b) Intensidad y tiempo de accién del agente injuriante c) Velocidad del agente injuriante 4) Localizacién craneal del impacto Frecuencia. “Epidemia”, dificil de cuantificar Es laprimera causa de muerte enmenores de 45 afios de edad. En paises desarrollados 100-300 x100000 Del 10-20% TEC Graves, 30-40% son mortales o ol 50% quedan invalidos.Etiologia: Mecanismos de produccién: De Ia lesion cranecencefélica > Contusién o impacto: Se produce cuando la cabeza entra en contacto con una superficie en movimiento o viceversa, puede ser dividida en: v Mecanismo por desaceleracién 0 por bloqueo del impulso: en el cual la cabeza en movimiento a una velocidad determinada es bruscamente detenida como producto de impactarse sobre un objeto fijo. La fuerza que se oponen desacelera la cabeza, el cerebro se lesiona por inercia al chocar contra la superfice rigida y dura del endocraneo, ocasionando contusiones de los polos anteriores 0 posteriores del cerebro sequin sea el impacto frontal u occipital. > Mecanismos de aceleracién: Cuando la cabeza entra bruscamente en movimiento al ser contundida o impactada por un agente. La fuerza imprime aceleracién a la cabeza. El impacto puede ser perpendicular al plano de la cabeza, originando un movimiento lineal {aceleracién lineal)o puede ser tangencial originando un movimiento rotacional (aceleracién rotacional) > Mecanismo de penetracién: El agente contundente acta en una zona reducida ejerciendo una gran presién producto de la velocidad con que esta impreso, por tal razén rompe las cubiertas, perfora el craneo y la duramadre (distorsién focal y limitada), creando un trayecto de contusién cerebral en direccién a la cual son arrastrados elementos superficiales como restos de piel, fragmento oseos, etc. Tipicamente es el TEC ocasionado por proyectiles balisticos FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: * Manejar en estado ettlico + Manejar altas velocidades * Ninos de madres descuidadas y ninos con andad: * Escaleras peligrosas, sin barandas f£ Ss ws