ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F
DENGAN GANGGUAN DISTOSIA
DI KLINIK BK 2018

1. IDENTITAS
A. IdentitasKlien
1. Nama Ny. F
2. Umur 27 Tahun
3. GolonganDatrah -
4. Suku/ Bangsa -
5. Agama -
6. Pendidikan -
7. Pekerjaan -
8. Alamat -
9. No Medrec -
10. Tanggal Pengkajian -
11. GPA

B. IdentitasPenanggungJawab
1. Nama Tidak Terdapat Pada Kasus
2. Umur
3. Golongan Darah

11. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

( - ) Kunjungan pertama
( - ) Kunjungan rutin
(-)
Keluhan: ada,
Jelaskan
Klien mengeluh nyeri dan kelelahan, ibu tidak mampu membuat posisi efektif untuk
mengedan.

III. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Riwayat menstruasi Tidak Terdapat Pada Kasus
 HPHT
 Lamanya haid
 Banyaknya haid
 Keluhan
 Siklus
 Taksiranpartus
2. Tanda-tanda kehamilan (trimester I) Tidak Terdapat Pada Kasus
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan):
3. Pergerakan fetus Tidak Terdapat Pada Kasus
 Pergerakan fetus dirasakan pertama
kali
 Pergerakan fetus dalam 24 jam
terakhir
4. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
Jikaya (√) dantidak (X)
(√) Rasa lelah
(X) Mual & muntah yang lama
(√) Nyeri perut
(X) Panas, menggigil
(X) Sakit kepala berat / terusmenerus
(X) Penglihatan kabur
(√) Rasa nyeri
(X) Rasa gatal pada vulva, vagina dansekitarnya
(X) Pengeluaran cairan pervaginam
(X) Nyeri, kemerahan, tegangpadatungkai
(X) Oedema
5. Diet Makanan Tidak Terdapat Pada
 Makansehari-hari Kasus
- Pola makan
- Banyaknya
- Jenis makanan / menu
- Makanan kesukaan
- Alergi terhadap makanan
 Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam,
 perubahan nafsu makan, dll)
6. Pola Eliminasi Tidak Terdapat Pada
 BAB Kasus
- Waktu BAB
- Konsistensi
- Frekuensi
- Keluhan (Tidak/ Ada Jelaskan)
 BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan (Tidak/ Ada Jelaskan)
7. Aktivitassehari-hari Tidak Terdapat Pada
 Pola istirahatdantidur Kasus
- Siang
- Malam
 Seksualitas
 Pekerjaan
8. Imunisasi TT Tidak Terdapat Pada
 TT I Kasus
- Tanggal
- Usiakehamilan
 TT II
- Tanggal
- UsiaKehamilan
9. PenggunaanKontrasepsi (ya/ Tidak) Tidak Terdapat Pada
 Alasan Kasus
 Tempatpelayanan
 Jeniskontrasepsi
 Alasanmenggunakankontrasepsitertentu
 Keluhan
 Lamanya

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN & NIFAS YANG LALU

Tanggal/tahunpersalinan Tidak Terdapat Pada Kasus

Tempatpersalinan Tidak Terdapat Pada Kasus

Usiakehamilan Tidak Terdapat Pada Kasus
JenisPersalinan Tidak Terdapat Pada Kasus
Penolong Tidak Terdapat Pada Kasus
Penyulitkehamilan&persalina Tidak Terdapat Pada Kasus
n
Anak
 JK
(jeniskelamin)
 BB Tidak Terdapat Pada Kasus
(beratbadan)
 PB
(panjangbadan)
 LK
(lingkarkepala)
 LD
( lingkardada)
KeadaanNifas Tidak Terdapat Pada Kasus

V. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayatpenyakit yang pernah atau sedang diderita (jika ya(√) dan tidak (X))
(X) Jantung
(X) Tekanan darah tinggi
(X) Hepar
(X) Diabetes Mellitus
(X) Anemia Berat
(X) Penyakit menular seksual dan HIV/ AIDS
(X) Campak
(X) Malaria
(X) Tuberkulosis
(X) Toxoplasmosis
(X) Rubella
(X) Kern Virus
(X) Operasi
(X) Gangguan mental
(X) Lain-lain
2. PerilakuKesehatan
 (X) Penggunaan alcohol/ obat-obatan
 Banyaknya
 Jenisnya
 Waktu mengkonsumsi
(X) Obat-obatan/ jamu yang seringdigunakan
 Diperoleh dari
 Jenisnya Tidak Terdapat Pada Kasus
 Lamanya pengobatan
 Banyaknya
(X) Merokok / makansirih
 Banyaknya
 Waktu mengkonsumsi
(X) Irigasi Vagina
(X) Ganti pakaiandalam

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

( Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan )
Klien memiliki riwayat Diabetes Melitus pada keluarganya

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Apakah kehamilan ini direncanakan atau diinginkan ?
Tidak Terdapat Pada Kasus
2. Jenis Kehamilan yang diharapkan
Tidak Terdapat Pada Kasus
3. Status perkawinan
Tidak Terdapat Pada Kasus
4. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No Nama JK Umur Hub Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
Tidak Terdapat Pada Kasus

5. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas

Tidak Terdapat Pada Kasus
 VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran
 Keadaan Emosional
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah 100/70 mmHg
 Suhu -
 Nadi -
 Pernafasan -
3. Tinggi Badan -
Berat Badan -
 Sebelum Hamil -
 Sekarang -
Kenaikan BB selamahamil -
4. Kepala
 Keadaan Rambut Tidak Terdapat Pada Kasus
 Benjolan
5. Mata
 Kelopak Mata
 Konjungtiva Tidak Terdapat Pada Kasus
 Sklera
6. Hidung Tidak Terdapat Pada Kasus
7. Telinga Tidak Terdapat Pada Kasus
8. Mulut & Gigi
 Keadaan lidah,
geraham & bibir Tidak Terdapat Pada Kasus
 Caries (ada/ tidak)
 Jumlah gigi
9. Kelenjar Thyroid
 Ada Tidak Terdapat Pada Kasus
pembengkakan / tidak
10. Kelenjar Getah Bening
 Ada Tidak Terdapat Pada Kasus
pembengkakan / tidak
 Lokasi
11. Dada
 Jantung
  Paru-paru
 Payudara
- Pembesaran Tidak Terdapat Pada Kasus
- Putting susu
- Simetris (ya /
tidak)
- Benjolan/ tumor
- Pengeluaran /
colostrums
- Nyeri
- Lain-lain
12. Punggung & pinggang
 Posisi tulang Tidak Terdapat Pada Kasus
belakang
 Nyeri pinggang
13. Ekstremitas Terpasang Infus Oksitosin pada lengan kiri
 Atas -
- Oedema -
- Kekakuan sendi -
- Kemerahan -
- Varises -
- Refleks -
- Keadaan kulit -
 Bawah -
- Oedema -
- Kekakuan sendi -
- Kemerahan -
- Refleks -

- Keadaan kulit -
14. Abdomen
 Bekas luka operasi
 Striae Tidak Terdapat Pada Kasus
 Linea
 Pembesaran hepar
  Pembesaran Lien
15. KHUSUS KEBIDANAN
 Leopold I -
 Leopold II -
 Leopold III -
 Leopold IV Pemeriksaan dalam teraba bagian keras,
melenting, dan teraba fontanel posterior,
Conjungtiva vera 10 cm.
Pemeriksaan Ano-Genital
 Perineum -
 Vulva-vagina Dilatasi serviks 10 cm
- Warna -
- Fistula -
- Luka -
- Varises -
 Pengeluaran
pervaginam -
- Warna -
- Jumlah -
- Konsistensi -
 Nyeri -
 Haemorroid

IX. DATA PSIKOLOGIS

Konsep Diri
 Gambaran diri
 Identitas diri
 Ideal diri Tidak Terdapat Pada Kasus
 Peran
 Harga diri

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
( Tanggal, jenis pemeriksaan, hasil )
Pemeriksaan USG : BB janin 3500 gram, Pemeriksaan dalam teraba bagian keras melenting
dan teraba fontanelm posterior, Tatalaksana Power, Passenger, Passage.
Kelompok data Kemungkinanpenyebab/patofisiologi Masalahkeperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F
INTERVENSI
N Diagnosa Kep.(Dx) Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional/Alasan
O