Sindromul Volkmann

Este reprezentat de retractia ischemica a muschilor flexori ai degetelor. Se produce in urma unor
traumatisme ale cotului (fracturi, luxatii), ale antebratului (fracturi ale ambelor oase) sau iatrogenic
(reduceri repetate, intempestive, imobilizari gipsate cu cotul in unghi >90° sau aparate gipsate strinse).
Patogenia sindromului este dictata de fenomenele arteriale (leziunea arterei brahiale), venoase (staza,
edem interstitial), de factorul nervos si de particularitatile anatomice ale antebratului (loja anterioara
inextensibila).
Simptomatologia evolueaza in trei stadii:
- faza premonitorie, de alarma, cu dureri insuportabile, parestezii, agitatie, anxietate,
mina palida, cianotica si rece, puls absent la radiala, hipoestezie, impotenta functionala
a degetelor si flexia lor, inca usor reductibila
- faza de atitudine vicioasa se instaleaza in cazul esecului sau absentei tratamentului in
stadiul I si se caracterizeaza prin tulburari senzitive in teritoriul medianului sau
ulnarului si tulburari trofice, cu atrofia grupelor musculare anterioare, afectind muschii
pronatori (antebrat in pronatie, supinatie activa imposibila, cea pasiva fiind dureroasa),
muschii policelui (abductia falangei I si flexia falangei II), muschii flexori ai carpului
(flexie ireductibila a pumnului) si cei flexori ai degetelor (hiperextensia falangelor
proximale ale degetelor II-V si flexia marcata a celorlalte falange, extensia lor activa
fiind imposibila datorita paraliziei interososilor. Degetele pot fin intinse daca se
accentueaza flexia pumnului si revin in flexie daca se efectueaza extensia pumnului.
Arteriografia arata deficitul circulator la nivelul antebratului si miinii
- faza sechelelor reprezinta agravarea fazei precedente si consta din atitudine vicioasa
permanenta, fixa, ireductibila, datorita retractiilor musculare si capsulare, distrofie
osoasa, amiotrofie globala.

Tratamentul profilactic consta din evitarea manevrelor brutale si repetate de reducere a fracturilor
sau a luxatiilor, evitarea aparatelor gipsate strinse si asezarea membrului in pozitie procliva. Tratamentul
curativ consta din fasciotomie in prima faza si neuroliza medianului si a ulnarului pentru evitarea
complicatiilor musculare. In fazele ulterioare se pot aplica aparate de extensie a degetelor, dezinsertia
flexorilor si a rotundului pronator si reinsertia lor distal, pe antebrat (Scaglietti) sau scurtarea oaselor
antebratului. Tratamentul curativ are rezultate slabe, de aceea cel profilactic este cel mai important.

Fracturile oaselor antebratului

Se clasifica in:
- fracturi ale extremitatii proximale a ulnei
- fracturi ale extremitatii proximale a radiusului
- fracturi diafizare izolate ale oaselor antebratului
- fracturi ale ambelor oase ale antebratului
- fracturi-luxatii ale oaselor antebratului
- fracturi ale epifizelor distale ale oaselor antebratului

Fracturile extremitatii proximale a ulnei

Fracturile olecranului
Generalitati. Sunt mai frecvente la adulti decit la copii si virstnici si sunt net mai frecvente decit
cele ale apofizei coronoide. Mecanismul de producere este printr-o lovitura aplicata direct pe cot sau, mai
frecvent, prin cadere pe cotul flectat. Particularitatile acestor fracturi constau din situarea imediat
subtegumentara a olecranului, din caracterul intraarticular al fracturii si din vecinatatea cu nervul ulnar.
Traiectul de fractura este frecvent situat la baza sau la mijlocul olecranului (fracturi intraarticulare) si mai
rar la nivelul virfului sau (fractura extraarticulara de tip avulsie)
Clasificare. Se impart in:
- fracturi fara deplasare
- fracturi cu deplasare
1. prin avulsie
2. oblice sau transverse
3. cominutive
4. fracturi-luxatii
O fractura de olecran este considerata fara deplasare daca intruneste unul din urmatoarele criterii:
- deplasare mai mica de 2 mm
- deplasarea sa nu creasca la flexia de 90º a cotului
- pacientul sa aiba capacitatea de a extinde activ cotul contra gravitatiei
Fractura prin avulsie este specifica virstnicilor si este produsa de tractiunea tricepsului brahial.
Fracturile oblice sau transversale incep de regula in cea mai profunda parte a depresiunii semilunare si
continua pina la creasta subcutanata a ulnei. Cele cominutive sunt rezultatul unui traumatism puternic si
poate fi asociata cu fracturi ale capului radial, ale oaselor antebratului sau ale humerusului distal.
Fractura-luxatie are un traiect apropiat de procesul coronoid, realizind un plan de instabilitate atit la
nivelul fracturii cit si la nivelul articulatiei radio-humerale, rezultind o luxatie anterioara.
Simptomatologia este saraca in fracturile fara deplasare, fiind caracterizata prin durere la palpare
si impotenta functionala relativa. In cele cu deplasare se constata un cot globulos, deformat, cu echimoza
locala si atitudine vicioasa, antebratul fiind sustinut de membrul sanatos. La palpare se deceleaza
intreruperea continuitatii osoase si ascensionarea fragmentului proximal. Depresiunea se inchide in
extensie. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului radiologic iar diagnosticul diferential se face
cu lipsa de osificare a nucleului osos la copii si cu patella cubiti (os sesamoid in tendonul tricepsului).
Complicatiile pot fi imediate (fracturi deschise, fracturi asociate de coronoida, cap radial, etc si
leziuni nervoase, in speciale ale ulnarului) sau tardive (pseudartroza in cazul unei reduceri imperfecte sau
a unui montaj inadecvat si artroza posttraumatica, datorita consolidarilor vicioase).
Tratamentul fracturilor fara deplasare consta din imobilizare in atela sau aparat gipsat brahio-
palmar cu cotul in flexie de 90º timp de 3 saptamini. Desi pare mai logic, cotul nu trebuie imobilizat in
extensie datorita riscului aparitiei redorii si edemului degetelor. In plus, o fractura care nu este stabila in
flexie nu va fi stabila nici in extensie. Pe perioada imobilizarii, membrul va fi tinut in pozitie procliva iar
dupa suprimarea imobilizarii se va incepe recuperarea mobilitatii, evitind flexia mai mare de 90º pina la
consolidarea osoasa la 6-8 saptamini.
Fracturile cu deplasare beneficiaza de tratament chirurgical pentru a se evita urmatoarele
neajunsuri:
- scurtarea tricepsului, cu scaderea fortei de extensie
- incongruenta articulara
- blocarea extensiei cotului de catre olecranul deplasat
- diminuarea flexiei cotului prin imobilizarea in extensie
Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte urmatoarele principii:
- realinierea axului longitudinal al olecranului care sa asigure stabilitatea si mobilitate
articulatiei
- pastrarea unui proces coronoid larg care va forma distal limita suprafetei articulare
- restabilirea anatomica a suprafetei articulare ale olecranului
Tratamentul se poate realiza prin sutura transosoasa cu sirma, osteosinteza prin hobanaj, cu surub
sau cu placa Zuelzer. O interventie reusita trebuia sa refaca atit continuitatea osoasa cit si aparatul
fibrotendinos periarticular. Fracturile deschise necesita toaleta chirurgicala in prealabil iar fracturile-
luxatii necesita realizarea osteosintezei, care va favoriza reducerea luxatiei anterioare a capului radial.
Postoperator se practica imobilizarea in atela gipsata 7 zile in cazul hobanajului si 3 saptamini in cazul
osteosintezei cu surub sau al suturii osoase, dupa care se reiau miscarile articulare active. Ca la orice
articulatie, sunt contraindicate miscarile pasive, masajul, aplicarea de caldura, datorita aparitiei
calcificarilor periarticulare.

Fracturile apofizei coronoide

Sunt mult mai rare si se produc fie prin hiperextensie si avulsia procesului de insertia muschiului
brahial fie prin flexie, cind coronoida este fracturata de impactul cu trohleea humerala. Simptomatologia
este dominata de durerea in punct fix pe fata anterioara a cotului, insotita de tumefactiei, echimoza,
accentuarea abductiei antebratului (prin predominanta bicepsului) si limitarea sau blocarea flexiei.
Diagnosticul diferential se face cu osteomul anterior al brahialului.
Tratamentul fracturilor izolate consta din imobilizare gipsata cu cotul in flexie de 90º timp de 2
saptamini pentru fracturile fara deplasare si din osteosinteza cu surub sau brose in cele cu deplasare.

Fracturile extremitatii proximale a radiusului

Fracturile capului radial

Generalitati. Sunt mai frecvente la adult si se produc prin mecanism direct sau, mai frecvent prin
mecanism indirect (cadere pe cotul in extensie, prin accentuarea valgului, capitulul humeral lovind
cupusoara radiala).
Clasificarea Mason imparte fracturile in trei tipuri:
- tipul I – fractura marginala fara deplasare
- tipul II – fractura marginala sau segmentara cu deplasare
- tipul III – fractura cominutiva
- tipul IV – fracturi asociate cu luxatia de cot

Clinic, pacientul se prezinta cu antebratul in usoara flexie, acuzind dureri la nivelul cotului,
accentuate in timpul miscarilor de prono-supinatie si la palpare directa a capului radial. In fracturile cu
deplasare cotul este tumefiat cu echimoza. Diagnosticul de certitudine este cel radiologic.

Complicatiile apar in special tardiv si constau din:

- artroze si sinostoze radiocubitale proximale dupa osteosinteza capului radial
- deviere in valg a cotului cu elongarea nervului ulnar si tulburari consecutive (apar in
special la copii, motiv pentru care se evita rezectia capului radial)
- ascensiunea intregului os radial cu afectarea articulatiei radiocarpiene.

Tratamentul este ortopedic in cazul fracturilor fara deplasare si consta din imobiliare gipsata in
aparat brahiopalmar timp de 3 saptamini. In tipul II, daca fragmentul este mic se extirpa iar daca este
mare se face osteosinteza sa cu minisuruburi sau cu brose Kirschner. In cazul fracturilor tip III singura
optiune este rezectia capului radial. Interventia prezinta riscul lezarii nervului radial. Dupa rezectie, in
25% din cazuri se constata migrarea proximala a radiusului, motiv pentru care s epoate indica artroplastia
cu proteza din silastic (Swanson). Indicatia cea mai buna pentru acest tip de protezare este fractura Essex-
Lopresti (fractura capului radial si luxatia capului ulnar). In tipul IV, reducerea luxatiei are prioritate,
fractura capul;ui radial urmind a fi tratata conform situatiei de dupa reducere. In cazul fracturilor de
proces coronoid se va evita rezectia capului radial pentru a nu destabiliza cotul. La copii nu se va rezeca
niciodata capul radial, datorita consecintelor negative la distanta.

Fracturile colului radial

Sunt caracteristice copiilor si au traiectul de fractura situat intre capul radial si tuberozitatea
bicipitala. Au mecanism de producere similara celor de cap radial. Simptomatologia este reprezentata de
durere in punct fix la 1 cm sub condilul humeral, pronatie dureroasa si supinatie imposibila in fracturile
complete. Se impart in 4 grade (Judet):
 - gradul I – fara deplasare
- gradul II – deplasare mai mica de ½ din diametrul suprafetelor fracturate si basculare
externa pina la 30º
- gradul III - deplasare ce depaseste ½ din diametrul suprafetelor fracturate si basculare
externa 30º-60º
- gradul IV – pierderea contactului interfragmentar cu basculare externa de 90º
Complicatiile sunt reprezentate de leziunea ramului profund al radialului fie prin fractura fie
intraoperator, artroza cu limitarea prono-supinatiei sau sinostoza radiocubitala proximala.
Tratamentul este diferentiat in functie de tipul fracturii. In tipul I si practica imobilizarea in atela
gipsata 3 saptamini cu cotul in flexie de 90º. In tipul II se practica reducerea fracturii prin tractiune,
inclinare radiala a antebratului si presiune pe capul radial) si imobilizare ca in gradul I. In gradul III se
incearca reducerea ortopedica cu cotul in flexie 145º, varus si presiune pe capul radial inauntru si in jos.
Imobilizarea va fi de 4 saptamini in cazul reducerilor reusite. Daca nu, se practica tratamentul chirurgical,
constind din osteosinteza cu brosa centromedulara trecuta prin paleta humerala si capul radial pina in col
care se extrage la 2-3 saptamini. Acelasi tratament se aplica si in fracturile grad IV.

Fracturi diafizare izolate ale oaselor antebratului

Fracturile diafizei radiale sunt produse prin mecanism direct sau indirect, asociind o
miscare de torsiune cu o pronatie exagerata, traiectul in acest ultim caz fiind oblic lung sau spiroid.
Fractura este situata mai frecvent in 1/3 inferioara sau medie si are simptomatologie redusa, cu tumefactie
pe partea externa a antebratului, durere in punct fix, crepitatii si impotenta functionala relativa. Examenul
radiografic trebuie sa cuprinda si cele doua articulatii radioulnare pentru a decela eventualele luxatii
asociate.
Fracturile fara deplasare se trateaza ortopedic prin imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar 6
saptamini. In cazul fracturilor cu deplasare stabile (transverse) se incearca reducerea si imobilizarea in
aparat gipsat brahiopalmar 6 saptamini. Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor cu deplasare
instabile (oblice sau spiroide) sau celor stabile la care tratamentul ortopedic a esuat. Interventia consta in
fixare cu placa si suruburi sau, mai rar, in osteosinteza cu tija centromedulara Rush. Reducerea trebuie sa
fie anatomica pentru a nu afecta miscarea de pronosupinatie.
Complicatiile precoce constau din deschiderea fracturii, necesitind tratament chirurgical, din
asocierea cu luxatia ulnei (tip Galeazzi) si din lezarea ramului profund al nervului radial (in special in
fracturile treimii proximale). Complicatiile tardive sunt reprezentate de pseudartroza, necesitind tratament
chirurgical (osteosinteza si aport de grefa osoasa), de sinostoza radioulnara sau de redorile de cot dupa
imobilizarea gipsata.

Fracturile diafizei ulnare sunt mai rare si pot fi provocate prin mecanism direct (reflex de
aparare) sau mai rar indirect. Sunt situate mai frecvent in treimea proximala si au in general deplasare mai
putin pronuntata. Simptomatologia este similara celei din fractura diafizei radiale. In plus se poate palpa
cu usurinta intreruperea continuitatii osoase.
Tratamentul consta din imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar 4 saptamini in cazul fracturilor
fara deplasare, din reducere si imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar in usoara pronatie 6 saptamini in
cazul fracturilor cu deplasare stabile sau din osteosinteza cu placa sau tija Rush in cazul celor instabile
sau celor la care tratamentul ortopedic a esuat. Complicatiile sunt similare cu cele ale fracturii diafizei
radiale, cu execeptia lezarii radialului.

Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebratului

Generalitati. Apar frecvent la adulti si sunt dificil de tratat datorita particularitatilor anatomice
si biomecanice ale celor doua oase. Axul miscarii de pronosupinatie trece prin capul radial si cel ulnar si
orice consolidare vicioasa a unuia dintre oase modifica acest ax si afecteaza implicit miscarea de
pronosupinatie. Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect, asociind caderea pe mina cu o
miscare de torsiune. Sediul predilect este treimea medie, traiectele de fractura fiind de obicei transverse
sau oblice, mai rar cominutive sau bifocale.

Clinic, antebratul este deformat, angulat posterior, pacientul acuza dureri in punct fix si
impotenta functionala totala iar obiectiv se percep crepitatii, mobilitate patologica si discontinuitatea
reliefului osos. Trebuie evaluata integritatea nervilor radial, median si ulnar. Cliseele radiohgrafice trebuie
sa includa si articulatia cotului si cea radiocarpiana.

Tratamentul ortopedic este mai rar folosit datorita dificultatilor de reducere a acestor fracturi
si consta din imobilizare in aparat gipsat brahiopalmar timp de 6-8 saptamini cu mina in supinatie in
fracturile treimii proximale, in pozitie indiferenta in cele ale treimii medii sau in pronatie pentru cele ale
treimii distale. Aparatul gipsat este despicat pe fata dorsala pentru a preveni un eventual sindrom
Volkmann.

Tratamentul chirurgical este indicat in fracturile instabile, in cele care nu pot fi reduse
anatomic prin manevre externe sau in caz de redeplasare sub gips. Consta din osteosinteza cu placa pe
radius si osteosinteza cu placa sau tija centromedulara pe ulna. Montajul trebuie sa reduca anatomic
fractura, sa asigure refacerea curburii pronatorii a radiusului si sa fie stabil.

Complicatiile imediate sunt reprezentate de fractura deschisa, necesitind toaleta chirurgicala si

osteosinteza, leziunile vasculare, mai putin severe in cazul afectarii doar uneia din arterele principale,
leziunile nervoase si sindromul de compartiment. Complicatiile tardive sunt reprezentate de sindromul
Volkmann, necesitind aponevrotomie si de calusul vicios si pseudartroza.
Pseudartroza afecteaza fie ambele oase, fie numai unul, mai frecvent radiusul. Jena functionala
este mai marcata in cazul pseudartrozelor inalte. Ele apar ca urmare a tratamentului:
- ortopedic, datorita:
- interpozitiei musculare
- slabei vascularizatii din 1/3 medie a radiusului
- persistentei deplasarilor
- imobilizarii gipsate defectuoase
- rolului de atela pe care il joaca osul care consolideaza mai repede
- chirurgical, datorita:
- defectelor de reducere si de fixare
- infectiilor postoperatorii
- lezarii mansonului muscular si a vascularizatiei
- ablatiei precoce a materialului de osteosinteza.
Diagnosticul se suspicioneaza in cazul persistentei deformatiei, a hipertermiei, edemului,
mobilitatii anormale si este stabilit cu certitudine de examenul radiologic. Tratamentul are ca obiective
pastrarea lungimii celor doua oase, refacerea curburii pronatorii a radiusului si asigurarea unui montaj
stabil. Se practica desfacerea celor doua focare, avivarea fragmentelor cu dezopercularea canalelor
medulare si fixarea cu placa si suruburi asociata cu aportul de grefa osoasa.

Calusul vicios apare mai frecvent dupa tratamentul ortopedic si poate fi „in baioneta”, bine
tolerat, „cu angulatie” afectind pronosupinatia sau „cu decalaj”, cazul cel mai grav. Tratamentul este
chirurgical si consta din osteotomie, avivarea capetelor osoase, corectarea dezaxarii si fixare cu placa si
suruburi si abord de grefa osoasa.
Sinostoza radioulnara este o particularitate a calusului vicios, constind din aparitia unei punti
osoase intre cele doua oase, favorizata de tratamentul ortopedic sau osteosinteza imperfecta ca si de
infectia focarului sau prezenta leziunilor membranei interosoase care cicatrizeaza prin calcificare.
Sinostoza apare mai frecvent cind focarul radial este situat mai jos decit cel ulnar si se manifesta clinic
prin pierderea completa a pronosupinatiei. Tratamentul este chirurgical si este indicat la cel putin 1 an de
la instalare, cind procesul osteogenetic s-a stins.

Sindromul de compartiment este expresia conflictului intre continatorul putin extensibil (lojele
antebratului) si continutul extensibil (muschii) datorita tumefactiei si edemului. Hiperpresiunea induce
leziuni musculare si nervoase initial reversibile dar care daca persista duc la instalarea unui sindrom
Volkmann. Este determinat de reducerea volumului lojei de catre un pansament constrictiv, un aparat
gipsat strins sau de sutura fasciei sau de cresterea volumului continutului lojei ca urmare a fracturilor
supracondiliene, ale oaselor antebratului, luxatii sau contuzii.
Fiziopatologic, acest sindrom se caracterizeaza prin depasirea presiunii arteriolare de catre cea
tisulara cu intreruperea perfuziei. Aceasta antreneaza o crestere a permeabilitatii capilare si cresterea
exsudatului, rezultind marirea continutului compartimental si cresterea si mai mult a presiunii tisulare. Se
instaleaza astfel un cerc vicios ce realizeaza ischemia muschilor si a nervilor cu leziuni reversibile in
primele ore, dar ireversibile dupa 12 ore.
Semnele clinice sunt dominate de durerea disproportionata fata de cea din cadrul fracturilor
reduse. Se mai deceleaza parestezii, tulburari ale sensibilitatii, prezenta pulsului la radiala pina in stadiile
tardive si coloratia roz a extremitatii spre deosebire de paloarea din cadrul ischemiei acute.
Tratamentul este in special profilactic si consta din evitarea manevrelor de reducere brutale,
evitarea aparatelor gipsate constrictive sau in unghi ascutit. Se va indica pozitia procliva a bratului si se
va urmari pacientul in primele 24 de ore. Tratamentul curativ consta din indepartarea bandajelor sau
aparatelor gipsate constrictive si fasciotomii decompresive.

Fracturi-luxatii ale oaselor antebratului

Fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu reprezinta asocierea fracturii ulnei cu luxatia

capului radial. Clasificarea lor cuprinde 4 tipuri.
- tipul I (60% din cazuri) reprezinta o luxatie anterioara a capului radial asociata cu o
fractura a diafizei ulnare la orice nivel si o angulatie anterioara produsa de o pronatie
violenta a antebratului sau de o lovitura cu un corp contondent pe fata posterioara a
acestuia (ulna este fracturata la locul impactului, capul radial este deplasat de
membrana interosoasa, realizind fractura agresionatului)
- tipul II (15% din cazuri) reprezinta o luxatie posterioara sau postero-laterala a capului
radial asociata cu o fractura la orice nivel al diafizei ulnare si o angulatie posterioara si
se produce prin lovirea antebratului pe fata sa anterioara
- tipul III (20% din cazuri) reprezinta o luxatie laterala sau antero-laterala a capului
radial asociata cu fractura metafizei ulnare si apare la copii prin mecanism direct
(traumatism pe partea interna a cotului) si la adulti prin fortarea in varus a cotului cu
antebratul in hiperpronatie
- tipul IV (5% din cazuri) reprezinta o luxatie anterioara a capului radial asociata cu
fractura ambelor diafize la acelasi nivel in treimea proximala. Mecanismul de
producere este similar celui din tipul I cu asocierea unui traumatism pe fata externa a
antebratului dupa ce capul radial a fost luxat.
Clinic, exista durere, sensibilitate si impotenta functionala marcata a cotului atit in flexie-extensie
cit si in pronosupinatie. La manevrele pasive de flexie-extensie se deceleaza o rezistenta elastica. Capul
radial se palpeaza in fosa antecubitala in tipul I, antebratul fiind scurtat si angulat anterior. In tipul II,
capul se palpeaza posterior si se observa angulatia posterioara a ulnei. In tipul III, capul si angulatia sunt
situate lateral iar in tipul IV capul este localizat anterior si se deceleaza doua puncte dureroase,
corespunzind fiecarei fracturi in parte. Toate aceste tipuri se pot asocia cu leziunea ramului profund,
motor, al nervului radial. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului radiologic iar diagnosticul
diferential se face usor cu luxatia posterioara a cotului. O luxatie a capului radial trebuie mereu cautata
atunci cind avem o fractura a cubitusului proximal sau cind tumefactia antebratului depaseste proximal
cotul.
Complicatiile sunt reprezentate de:
- imposibilitatea reducerii luxatiei radiale datorita interpozitiilor tesuturilor moi si a
capsulei. Necesita cura chirurgicala
- lezarea ramului radial motor in timpul tratamentului chirurgical
- infectia postoperatorie
- calusul vicios
- pseudartroza ulnei
- sinostoza radioulnara proximala
- osificarile periarticulare
- redoarea de cot
Tratamentul eficace al acestor leziuni presupune un diagnostic precoce, fixarea interna stabila a
ulnei si reducerea completa a luxatiei capului radial. Tratamentul este eminamente chirurgical si
presupune folosirea osteosintezei cu placa, preferabil cu compresiune. Osteosinteza centromedulara nu
confera o buna stabilitate, mai ales avind in vedere faptul ca fracturile ulnei sunt situate frecvemt in
treimea proximala. Luxatia capului radial se poate reduce si prin manevre externe, reducerea deschisa
fiind indicata numai in cazul esecului celei inchise. In tipul IV se practica osteosinteza cu placa a ambelor
diafize. In fracturile-luxatii neglijate, cu ulna consolidata vicios si luxatie radiala ireductibila se poate
practica rezectia capului radial. Aceasta manevra este contraindicata la copii, existind riscul devierii in
valg a antebratului.

Fractura-luxatie Galeazzi reprezinta asocierea fracturii diafizei radiale in treimea distala cu

luxatia capului ulnar. Clasificarea sa cuprinde 3 tipuri:
- tipul I reprezinta fractura diafizei radiale asociata cu un deranjament intern al
ligamentului triunghiular, fara pierderea raportului normal al capului ulnar.
Diagnosticul se stabileste ecografic sau artrografic
- tipul II asociaza fractura radiusului cu subluxatia anterioara sau posterioara a capului
ulnar cu lezarea ligamentului radio-ulnar anterior sau posterior si a ligamentului
triunghiular.
- tipul III reprezinta fractura radiusului asociata cu luxatia posterioara completa a ulnei,
desirarea membranei interosoase, leziunea ligamentului triunghiular si fractura stiloidei
ulnare
Clinic se observa durere, sensibilitate si impotenta functionala in special in pronosupinatie, cu
modificarea reliefului normal si palparea capului ulnar luxat. Examenul radiologic stabileste diagnosticul
de certitudine.
Tratamentul acestor fracturi este chirurgical datorita marii lor instabilitati. Aceasta instabilitate
este augmentata de urmatorii factori:
- insertia patratului pronator pe suprafata anterioara a fragmentului distal roteaza ulna
inainte
- brahioradialul actioneaza ca un pivot pe articulatia radio-ulnara distala, rotind radiusul
si scurtindu-l
- abductorii si extensorii policelui produc scurtarea si relaxarea ligamentului colateral
radial, acesta pierzind rolul de stabilizator al fragmentelor
- greutatea miinii si a aparatului gipsat produs angulatia radiusului si subluxatie
radioulnara distala
In aceste conditii, tratamentul presupune realizarea unei osteosinteze stabile la nivelul fetei
anterioare a radiusului cu placa cu compresiune si suruburi si fixarea capului ulnar cu brose
transradioulnare.

Fracturile epifizei distale a radiusului

 Sunt cele mai frecvente fracturi intilnite in traumatologie si se clasifica in fracturi intraarticulare,
intilnite mai rar izolat (fracturi ale stiloidei radiale Hutchinson, ale marginalei anterioare Letenneur sau
ale marginalei posterioare Rhea-Barton) si fracturi supraarticulare (Pouteau-Colles sau Goyrand-Smith).

Fractura stiloidei radiale este cunoscuta ca fractura Hutchinson sau fractura soferilor. Se
produce prin avulsia stiloidei de catre ligamentul colateral radial si este cel mai bine observata pe
radiografia in incidenta anteroposterioara. Tratamentul consta in fixare cu surub sau brosa si imobilizare
gipsata in usoara deviere ulnara 4 saptamini.
Fractura marginala anterioara, Letenneur sau Rhea-Barton inversata se produce prin
hiperextensia miinii. Reducerea prin manevre inchise este usor de obtinut dar dificil de mentinut prin
imobilizare gipsata. In caz de esec se fixeaza cu o brosa fragmentul anterior.
Fractura marginala posterioara Rhea-Barton este produsa prin flexia si pronatia
radiocarpiana si presupune ruperea in prealabil a ligamentelor radiocarpiene pentru a permite o subluxatie
dorsala. Tratamentul consta in reducere si imobilizare gipsata in pozitie neutra timp de 4 saptamini sau in
caz de redeplasare a fragmentelor fixare cu brosa Kirschner. Complicatia cea mai frecventa a fracturilor
intraarticulare este redoarea de pumn anchiloza radiocarpiana, necesitind tratament chirugical (artrodeza
radiocarpiana).

Fractura tip Pouteau-Colles este supraarticulara si este cea mai frecventa fractura intilnita
in traumatologie, in primul rind datorita mecanismului ei de producere (cadere pe mina cu pumnul in
hiperextensie). Un mecanism mai rar intilnit este reculul manivelei, producind „fractura soferilor”.
Traiectul de fractura este situat supraarticular la 15-25 mm deasupra interliniului.
Raporturile normale ale reperelor osoase sunt urmatoarele:
- in plan frontal linia ce uneste virfurile apofizelor stiloide radiala si ulnara formeaza un
unghi de 30° deschis intern cu orizontala
- in plan frontal suprafata articulara a radiusului are o deschidere mediala de 23°
- in plan sagital fata inferioara a radiusului priveste anterior si inferior, unghiul cu
orizontala fiind de 10° deschis anterior, marginea posterioara a radiusului fiind mai
coborita decit cea anterioara
Deplasarile fragmentului distal sunt urmatoarele:
- deplasare posterioara in jurul unui ax transversal astfel incit suprafata articulara
inferioara a radiusului priveste posterior, clinic apare deformarea caracteristica „in dos
de furculita” a miinii si functional limitarea flexiei si extensie
- deplasare proximala realizata prin penetrarea proximal, mai dens, in cel distal,
spongios si mai putin dens, realizind angrenarea fragmentelor, scurtarea segmentului si
micsorarea unghiului bistiloidian
- deplasare laterala producind angulatia „in baioneta”, limitind miscarea de prehensiune
Clinic, pacientul se prezinta acuzind durere si impotenta functionala totala, la inspectie se
deceleaza echimoza palmara discreta ce se intinde ulterior spre antebrat si deformarea „in dos de
furculita” si „in baioneta” a miinii. Axul antebratului nu mai trece prin degetul III ci prin degetul IV sau
V. Cind edemul este moderat se pot observa tendoanele muschilor posteriori trecind „in calus” peste
fragmentul distal iar la palpare se pot decela crepitatii si mobilitate anormala. Tot la palpare se
evidentieaza semnul Laugier (orizontalizarea liniei bistiloidiene). Examenul radiologic in doua
incidente, fata si profil, stabileste diagnosticul de certitudine, particularitatile fracturii si eventualele
fracturi asociate. Evolutia acestor fracturi este favorabila, spre consolidare, in schimb complicatiile sunt
frecvent si umbresc prognosticul functional.
Complicatiile imediate sunt fractura deschisa si leziunile vasculonervoase, rezolvate chirurgical.
Cele mai importante si frecvente sunt complicatiile tardive, limitind functia articulatiei:
- calusul vicios se manifesta clinic prin deformarea regiunii, dureri pe fata dorsala
accentuate de pronatie datorita afectarii ligamentului triunghiular si limitarea
 miscarilor, mai ales a prehensiunii. Apare in urma fracturilor incorect reduse,
cominutive, intraarticulare sau asociate cu subluxatii radioulnare distale sau cu fractura
a epifizei ulnare distale. Aspectul radiologic este de basculare frontala in sens radial
(mai rar ulnar), sagitala (prost tolerata) sau de scurtare a radiusului cu aparitia
subluxatiei radiocarpiene distale. Tratamentul preventiv consta din efectuarea unei
reduceri corecte si a unei imobilizari adecvate si in supraveghere clinica si radiologica
in primele 24-48 de ore si la 7 zile. Tratamentul curativ este exclusiv chirurgical,
practicindu-se osteotomii de corectie (lineare, cuneiforme sau fatetate) si fixare cu
placute in cazul deplasarilor in plan sagital sau rezectie ulnara distala tip Darrach in
cazul deplasarilor in plan frontal sau a scurtarilor radiusului pentru a preveni
subluxatiile radioulnare distale.
- redorile articulare intereseaza cel mai frecvent articulatia radiocarpiana dar si pe cele
metacarpofalangiene, interfalangiene sau cotul. Prevenirea consta din obtinerea unei
reduceri anatomice, practicarea unei imobilizari corecte care sa nu depaseasca 6
saptamini, pozitie procliva a miinii pe perioada imobilizarii si recuperare functionala
precoce dupa suprimarea acesteia.
- osteoporoza survine ca urmare a imobilizarii prelungite si se previne lasind libere
articulatiile degetelor si metacarpofalangiene pentru a fi mobilizate. O varianta mai
grava a acestei complicatii este osteoporoza algo-neuro-distrofica Sudeck-Leriche,
manifestata clinic prin tumefiere, roseata tegumentelor, impotenta functionala marcata
si osteoporoza patata pe cliseul radiografic. Tratamentul consta in suprimarea
aparatului gipsat si inceperea mobilizarii active a articulatiilor, la inceput in apa calda,
asociata cu o alimentatie corespunzatoare (aport proteic, mineral, vitaminos)
- artroza radiocarpiana apare mai frecvent dupa fracturile cominutive sau reduse
imprecis
- pseudartroza este o complicatie foarte rara, nedureroasa si fara consecinte functionale
- sindromul de canal carpian este consecinta comprimarii nervului median la nivelul
canalului carpian produsa de leziuneile partilor moi, deformarii reliefului osos si
fibrozei perifocale. Se manifesta clinic prin tulburari senzitive (senzatie de arsura la
nivelul degetelor), motorii (limitarea prehensiunii) si trofice (tegumente netede,
lucioase). Patognomonice sunt semnul lui Tinel (durere sau parestezii la compresiunea
medianului in canalul carpian) si proba hiperflexiei pumnului (accentuarea tulburarilor
dupa mentinerea hiperflexiei pumnului timp de 1 minut). Se poate trata initial prin
infiltratii locale cu xilina si corticoizi si imobilizarea in atela gipsata si pozitie procliva
iar tardiv prin sectionarea ligamentului transvers al carpului.
Tratamentul acestor fracturi este ortopedic prin excelenta, cel chirugical fiind rezervat unuui
numar redus de cazuri selectionate. Tratamentul ortopedic consta din reducere sub anestezie locala cu
xilina 1% si imobilizare gipsata. Reducerea se face prin tractiune cu o mina pe policele pacientului si cu
cealalta pe urmatoarele 3 degete. Auricularul nu va fi tractionat pentru a nu elonga nervul ulnar.
Contraextensia se efectueaza cu o chinga la radacina bratului. Tractiunea are rolul de a dezangrena
fractura si de a restabili lungimea radiusului si oblicitatea liniei bistiloidiene. Se efectueaza cu policele
in lungul axului antebratului iar tractiunea pe degetele II, III si IV se face prin inclinare ulnara pentru a
desfiinta deplasarea in sens lateral si deformarea „in baioneta”. Eliminarea deformarii „in dos de
furculita” se face prin miscarea de flexie palmara. Se practica imobilizarea in aparat gipsat
brahiopalmar despicat pe fata dorsala pentru a preveni un eventual sindrom Volkmann. Durata
imobilizarii in acest aparat este de 2-3 saptamini, urmata de imobilizarea in aparat gipsat antebrahio-
palmar pina la 6 saptamini si mobilizarea activa a cotului. Controlul radiologic se efectueaza dupa
reducere, dupa 24 de ore de la imobilizare si la 7 zile.
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor care se redeplaseaza sub gips, celor cominutive
sau foarte instabile. Se practica reducerea deschisa si fixarea cu 2 brose Kirschner sau cu placuta pe fata
dorsala a radiusului.
 Fractura tip Goyrand-Smith se produce prin cadere cu mina in hiperflexie, deplasarea
fragmentului distal facindu-se catre anterior, aparind deformarea „in burta de furculita”.
Simptomatologia, evolutia, tratamentul si complicatiile sunt similare celei de tip Pouteau-Colles.
Diferenta o face manevra de extensie dorsala a miinii in timpul reducerii pentru a contabalansa
deplasarea fragmentului distal.

Fracturile extremitatii distale a ulnei

Afecteaza segmentul cuprins intre interliniul radioulnar si o linie orizontala situata 2 cm proximal.
Sunt fracturi rare, aparind mai frecvent in asociere cu fracturile epifizei distale a radiusului. Se distind
fracturi ale stiloidei ulnare, ale capului si ale colului ulnar. Simptomatologia este mai putin specifica, cu
durere si impotenta functionala moderata, in special in timpul miscarilor de pronosupinatie. In fracturile
izolate se practica imobilizarea in aparat gipsat antebrahiopalmar 2 saptamini iar in cele asociate
fracturilor radiusului se practica imobilizare timp de 6 saptamini. Fracturile ireductibile sau instabile
beneficiaza de tratament chirurgical constind in fixare cu o brosa Kirschner. In cazul fracturilor
neglijate, consolidate vicios se practica rezectia tip Darrach a capului ulnei.

Fracturile oaselor carpiene

Dintre fracturile oaselor carpului, cea mai frecventa si cu consecintele functionale cele mai
importante este fractura scafoidului.

Fractura scafoidului

Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, prin cadere pe mina in
hiperextensie. Daca epifiza distala a radiusului rezista fara a se fractura, ea loveste scafoidul ca o dalta
si il fractureaza de obicei in zona sa mijlocie, mai slab vascularizata. Acest fapt are importanta in
evolutia ulterioara a fracturilor.
Anatomopatologic se descriu doua zone diferite din punct de vedere al vascularizatiei.
Pediculii vasculari abordeaza osul pe fata lui dorsala, zona distala si a tuberculului fiind mai bine
vascularizata, spre deosebire de zona mijlocie si proximala. Acest fapt are o dubla importanta: in primul
rind fracturile au un risc cu atit mai mare de evolutie spre pseudartroza si necroza cu cit sunt situate mai
proximal iar in al doilea rind, tratamentul chirurgical va evita abordul dorsal pentru a nu perturba
vascularizatia osului. Alt criteriu de evolutie favorabila este orizontalitatea focarului de fractura. Cind
acesta este orizontal, fortele de forfecare sunt minime si fractura este stabila. Cu cit acesta este mai
oblic, cu atit riscul de pseudartroza este mai mare.
Simptomatologia este putin specifica, neoferind alte elemente in afara de durere si limitarea
miscarilor, in special de prehensiune. La inspectie se observa edemul regional si la palpare se
obiectiveaza semnul patognomonic, durere la apasare in tabachera anatomica. Examenul radiologic se
efectueaza in incidentele uzuale la care se va adauga „pozitia de scris” (mina in usoara extensie si
inclinatie ulnara, cu degetele flectate). In cazul unui examen clinic sugestiv pentru fractura dar care nu
se obiectiveaza pe clisee, se va repeta expunerea la 7 zile cind apare resorbtia focarului de fractura.
Tratamentul este ortopedic, cel chirurgical avind indicatii exceptionale. Se practica
imobilizarea in aparat gipsat brahio-palmar cu prinderea policelui dar lasind degetele II-V libere. Dupa
6 saptamini se efectueaza controlul radiologic si daca nu se constata consolidarea se prelungeste inca 4
saptamini imobilizarea in aparat gipsat antebrahio-palmar. Tratamentul este indicat in cazul fracturilor
cu mare deplasare, asociate cu luxatii scafo-semilunare sau in cazul complicatiilor. Osteosinteza se
realizeaza cu surub sau cu brosa.
 Complicatiile cele mai frecvente sunt:
- asocierea cu alte fracturi ale oaselor carpului sau ale radiusului distal
- necroza avasculara, insotita frecvent de artroza radio-carpiana, se manifesta prin durere
si limitarea miscarilor de flexie-extensie. Tratamentul este initial conservator, in
stadiile avansate impunindu-se interventia chirurgicala (artrodeza radio-carpiana).
- pseudartroza se manifesta clinic prin durere si limitarea miscarilor de prehensiune si
radiologic prin aparitia unui spatiu clar intre fragmentele osoase, condensate la capete.
Tratamentul este chirurgical si consta din osteosinteza cu brose si aport de grefa
osoasa, insotita de rezectia stiloidei radiale

Fracturile metacarpienelor

Mecanismul de producere este cel mai frecvent direct, agentul traumatic actionind la nivelul
metacarpienelor si producind si leziuni ale partilor moi. Fracturile sunt cel mai frecvent localizate la
nivelul diafizei, avind traiect spiroid sau oblic lung, mai rar transvers, fara deplasare sau cu deplasare,
angulatia fiind posterioara datorita contractiei interososilor.
Simptomatologia este dominata de durere in punct fix si de limitarea miscarilor degetului
corespunzator metacarpianului fracturat. La inspectie se deceleaza deformarea reliefului osos, uneori
mascata de hematomul ce se formeaza. La palpare se evidentiaza mobilitate anormala, crepitatii, angulatia
si un semn patognomonic, durerea in punct fix la tractiunea sau impingerea in ax a primei falange a
degetului respectiv. Diagnosticul este stabilit cu certitudine de cliseele de fata si profil.
Tratamentul ortopedic consta din reducere si imobilizare gipsata. Reducerea se efectueaza
practicind tractiune in axul degetului si apasind pe dorsul metacarpianului. Reducerea trebuie sa fie
anatomica, persistenta unei angulatii afectind echilibrul dintre flexie si extensie si implicit prehensiunea
iar daca persista rotatia apare incalecarea degetelor in flexie. Imobilizarea se face in atela gipsata
antebrahio-digitala 3 saptamini in fracturile fara deplasare si 4 saptamini in cele cu deplasare, degetul
fiind in flexie de 30-45° pentru prima falanga, 90° pentru cea de-a doua si 30-45° pentru cea de-a treia.
Tratamentul chirurgical este indicat in esecul tratamentului ortopedic sau in prezenta complicatiilor
(fracturi deschise). Consta din osteosinteza centromedulara cu brosa Kirschner sau, in mod exceptional,
din osteosinteza cu placa.
Complicatiile imediate sunt reprezentate de fractura deschisa, leziunile partilor moi (formatiuni
vasculo-nervoase, tendoane) pentru care se intervine chirurgical (osteosinteza cu brosa si repararea
leziunilor) si de complicatiile ischemice (compresiunea vascularizatiei de catre un hematom voluminos).
O astfel de complicatie se trateaza incizind dorsal hematomul si evacuindu-l, lasind tegumentele deschise
si suturindu-le per secundam la 24 de ore. Complicatia tardiva cea mai frecventa este calusul vicios
necesitind tratament chirurgical.

Fractura-luxatie Bennett este o fractura intraarticulara a bazei primului metacarpian cu

traiect oblic, detasind un fragment proximal care ramine solidar cu trapezul, restul metacarpianului
deplasindu-se lateral si proximal prin tractiunea muschilor inserati pe baza sa. Se mai numeste si
„fractura boxerilor”. Mecanismul de producere este reprezentat de lovirea cu pumnul strins si police
ascuns intre degetele flectate.
Clinic, durerea si impotenta functionala este asociata cu deformarea regiunii, limitarea miscarilor
de flexie si opozitie, prezenta crepitatiilor si a mobilitatii patologice. Diagnosticul diferential cu luxatia
carpo-metacarpiana se face tractionind policele, in caz de fractura Bennett, relieful revenind la normal.
Tratamentul urmareste mentinerea metacarpianului in pozitie redusa fie prin imobilizare in atela
gipsata antebrahio-digitala 4-6 saptamini fie prin fixare cu brosa Kirschner, fractura fiind foarte instabila.
Reducerea se obtine tractionind in abductie policele si apasind relieful osos al bazei metacarpianului. O
fractura similara dar cominutiva a bazei metacarpianului este denumita fractura Rolando, cu tratament in
principal ortopedic, avind evolutie nefasta spre calus vicios si artroza carpo-metacarpiana.

Fracturile falangelor
Sunt fracturi diafizare, mai rar epifizare. Fracturile diafizare sunt frecvent insotite de deplasarea
fragmentelor si angulatie inversa metacarpienelor (unghi deschis posterior). Fracturile diafizelor
falangelor proximala si medie sunt insotite de formarea unui hematom si sunt reduse si imobilizate similar
fracturilor metacarpienelor 3-4 saptamini. Fracturile inchise ale falangelor distale se insotesc de hematom
subunghial, necesitind ridicarea unghiei si evacuarea hematomului. Fracturile diafizare sunt frecvent
deschise sau insotite de leziuni tendinoase sau vasculonervoase, necesitind tratament chirurgical.
Fracturile epifizelor proximale sunt adesea fracturi cu deplasare si asociate cu subluxatie sau
instabilitate articulara. Tratamentul este fie ortopedic (reducere si imobilizare 3 saptamini pe o atela
recurbata in flexie) fie chirurgical (fixare cu brosa). Fracturile epifizelor distale sunt rare si sunt de obicei
asociate cu smulgeri ligamentare. Se trateaza prin imobilizare gipsata 3 saptamini.