Sunteți pe pagina 1din 49

Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă” Iaşi

Proiect

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare


Calificarea profesională: asistent medical generalist

Îngrijirea bolnavului cu melenă

Îndrumător,
Postelnicu Mihaela
Candidat,
Nalbariu Ionela Gabriela

Promoţia 2017

1
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
CU
MELENĂ

2
CUPRINS

I. Argument
II. Obiectiv I
Anatomia şi fiziologia aparatului digestiv
Obiectiv II
Prezentarea generală a melenei
a. Definiţie
b. Clasificare
c. Etiologie
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Evoluţie şi prognostic
g. Tratament
h. Complicaţii
Obiectivul III
Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în investigaţia specifică Melenei
a. Fişa tehnică nr. 1
b. Fişa tehnică nr. 2
c. Fişa tehnică nr. 3
d. Fişa tehnică nr. 4
Obiectiv IV
Procesul de îngrijire al unui pacient cu Melena
a. Interviu (Culegerea datelor)
b. Nevoi fundamentale după V. Henderson
c. Plan de îngrijire
Obiectiv V
Educaţia pentru sănătate
III. Bibliografie
IV. Anexe

3
I. ARGUMENT

Definiţie: Melena reprezintă o emisie prin anus de sânge digerat (de


culoare neagră) de către tubul digestiv. O melenă se traduce printr-o hemoragie
digestivă de obicei înaltă, provenind din esofag, din stomac sau duoden, mai rar
de le nivelul intestinului subţire sau colon.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire


specifice pentru un pacient cu melenă.

Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu melenă şi pe care


trebuie să le aibă în vedere asistenta medicală la întocmirea planului de îngrijire
sunt: nelinişte, scaune negre, unsuroase, cu un miros caracteristic dezgustator.

Obiectivele prezentului proiect sunt:


Ob. 1: Noţiuni generale de anatomie fiziologie
Ob. 2: Prezentarea generală a afecţiunii de melenă
Ob. 3: Rolul autonom al asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu melenă
Ob. 4: Rolul delegat al asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu melenă
Ob. 5: Procesul de îngrijire al unui pacient cu melenă
Ob. 6: Educaţia pentru sănătate la un pacient cu melenă

Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe


profesionale:
1) Descrie elementele de anatomie şi fiziologie.
2) Identifică factorii care pot altera stilul de viaţă sănătos.
3) Planifică acţiuni de educaţie pentru sănătate.

4
4) Identifică problemelor de dependenţă şi stabileşte diagnosticele de
îngrijire (nursing) la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului digestiv.
5) Aplică procesul de îngrijire (nursing).
6) Pregăteşte pacientul pentru tehnici şi investigaţii.
7) Aplică tehnicile de nursing şi investigaţiile.
8) Aplică intervenţiile proprii şi delegate planificate.
9) Evaluează starea pacientului după efectuarea tehnicii şi investigaţiei.
10) Asigură securitatea în muncă
11) Administrează medicamentele

Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţi cu melenă s-a finalizat prin


analiza unui caz cu melenă - caz pentru care s-a completat un interviu. Pe baza
interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul
celor 14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson.

În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu melenă


respectând obiectivele generale ale proiectului. Pe plan au fost evidenţiate
problemele de dependenţă, obiectivele de îngrijire, intervenţiile autonome şi
delegate aplicate, precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.

5
II. Îngrijirea bolnavului cu hemoragie digestivă
Obiectiv 1:
Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Pentru că, Hemoragia digestivă superioară provine din segmentele


digestive situate între joncţiunea faringo-esofagiană şi cea duodeno-jejunală
(delimitată prin ligamentul lui Treitz), în continuare am să descriu din punct de
vedere anatomic şi fiziologic doar aceste segmente.
Segmentele tubului digestiv.
Cavitatea bucală reprezintă segmentul iniţial al tubului digestiv. La acest
nivel are loc introducerea alimentelor (prehensiunea), masticaţia, salivaţia şi
deglutiţia. În cavitatea bucală se găsesc receptorii gustativi. Ea este situată sub
fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior de faringe
comunicând cu acesta prin istmul gâtului. Cavitatea bucală comunică anterior cu
exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotidă, inferior cu glandele
sublinguală şi submaxilară. Cavitatea bucală este împărţită de dinţi şi alveole
dentare în vestibul bucal (bestibul oris) şi cavitatea bucală propriu-zisă (cavum
oris).
Conţinutul cavităţii bucale este reprezentat de limbă, iar anexele cavităţii
bucale sunt reprezentate de gingii, dinţi, amigdale şi glandele salivare.
Deglutiţia reprezintă trecerea bolului alimentar din cavitatea bucală prin
faringe şi esofag în stomac. După zona prin care trece bolul alimentar se disting
trei timpi ai deglutitiei: bucal, faringian şi esofagian.
Faringele este un conduct musculo-fibros care se întinde de la baza
craniului până la orificiul superior al esofagului cu care se continuă. Prin
intermediul faringelui, fosele nazale comunică cu laringele alcătuind calea
respiratorie, iar cavitatea bucală comunică cu esofagul formând calea digestivă.

6
Structura faringelui este alcatuită din mucoasă, o tunică fibroasă, tunică
musculară şi adventicea.
Timpul faringian al deglutiţiei durează 1/5 de secundă. Este declanşat de
stimularea receptorilor localizaţi la nivelul istmului buco-faringian.
Esofagul este reprezentat de un tub musculo-membranos în lungime de
25-30 cm. Care începe la faringe şi se termină la nivelul stomacului prin orificiul
cardia. Din punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente:
1) esofagul cervical, care prezintă o strâmtoare superioară la nivelul
cricoidului;
2) esofagul toracic situat în mediastinul posterior, prezentând o strâmtoare
bronhoaortică şi una diafragmatică la nivelul orificiului esofagian (hiatus) al
diafragmului;
3) esofagul abdominal, cel mai scurt (1-2 cm.) care se termină la cardia.
Din punct de vedere structural este alcătuit din cele patru tunici:
adventicea, musculară, submucoasă şi mucoasă.
Vascularizaţia esofagului este asigurată de arterele şi venele tiroidiene
inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii căilor jugulare interne şi
recurenţiale. Inervaţia este asigurată de simpatic şi nervii vagi. Timpul esofagian
al deglutiţiei. În perioada de repaus alimentar porţiunea superioară a esofagului,
pe o distanţă de 2-3 cm se menţine contractată, datorită muşchiului crico-
faringian.
Stomacul - este un organ cavitar care se găseşte în etajul superior al
cavităţii abdominale (etajul supramezocolic) în loja gastrică. El are forma literei
“J” când este gol şi are formă de cimpoi când este plin. Stomacului i se descriu
doi pereţi, două margini şi două orificii. Marginea dreaptă sau curbura mica este
concavă fiind formată dintr-un segment mai lung cu direcţie verticala şi altul mai
scurt cu direcţia transversală. Trecerea între cele două porţiuni este marcată de o

7
depresiune denumită incizura angulară. Marginea stânga este reprezentata de
curbura mare care este convexă continuă şi cu marginea stângă a esofagului
determină un unghi ascuţit denumit incizura cardiacă.
Stomacul prezintă o porţiune verticală mai voluminoasă ce reprezintă 2/3
din stomac şi este subdivizată în porţiunea cardiacă, fundul şi corpul stomacului.
Porţiunea orizontală e mai îngustă, tubulară şi cuprinde 1/3 din organ şi
poartă denumirea de porţiune pilorică. Aceasta porţiune pilorică este împărţită la
rândul ei în alte două segmente: antrul piloric situat la dreapta corpului
stomacului şi uşor dilatat şi canalul piloric segment cilindric de 3-5 cm.
Orificiul superior al stomacului poartă numele de pilor şi face legatura
între stomac şi duoden.
Structura stomacului- stomacul este alcătuit din patru tunici: mucoasa,
submucoasă, musculară şi seroasă. Tunica mucoasă înveleşte suprafaţa internă şi
are culoare alb-roz. Mucoasa este constituita dintr-un epiteliu de tip cilindric
unistratificat şi din glande (cardiale, fundice şi pilorice) ce secretă mucus şi
enzime. Tunica submucoasă este constituită din ţesut conjunctiv lax în care se
găsesc vase sanguine şi limfatice precum şi plexuri nervoase vegetative. Tunica
musculară este formată din fibre musculare dispuse în trei straturi: un strat
extern format din fibre longitudinale, un strat mijlociu alcătuit din fibre dispuse
circular şi un strat intern format din fibre dispuse oblic. Tunica seroasă este
reprezentată de peritoneu care se continuă cu plicile peritoneale, în tunica
seroasă se află vasele şi nervii care deservesc stomacul.
De o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care constă
din: secreţie internă, secreţie externă, rezorbţie, protecţie şi aparare.
Proprietăţile şi compoziţia sucului gastric: Omul adult sănătos secretă
1500-3000 ml Suc gastric în 24 de ore.

8
Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu o puternică
reacţie acidă, având un pH de 1,0-1,5. Sucul gastric conţine 99 g% apa şi 1 g%
reziduu uscat, format din 0,6 g% substanţe anorganice şi 0,4% substanţe
organice.
Vascularizatia şi inervaţia stomacului
Arterele care asigură vascularizaţia stomacului se desprind din cele două
arcade situate de-a lungul marii şi micii curburi a stomacului. Arcada micii
curburi se realizează prin anastomoza din artera gastrică stângă (ramura din
trunchiul celiac) şi artera gastrică dreaptă (ramura din artera hepatică).
Fundul stomacului este vascularizat de arterele gastrice scurte, ramuri din
artera splenică. Ramurile arteriale se desprind din cele două arcade care pătrund
în tunica seroasă şi musculară, ajungând la nivelul submucoasei unde se
anastomozează şi formează o reţea arterială, din care pornesc numeroase ramuri.
Acestea se capilarizează fie la nivelul mucoasei fie la nivelul glandelor
gastrice. Venele se formează din capilarele mucoasei şi submucoasei şi străbat
invers traiectul arterei drenandu-se în vena portă.
Nervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic (nerv
vag) şi simpatic. Nervul vag anterior coboară de-a lungul micii curburi şi se
ramifică pe faţa anterioară până în regiunea pilorică. Nervul vag posterior
urmează conturul micii curburi şi se distribuie feţei posterioare a stomacului.
Mucoasa gastrică are un conţinut bogat în histamină şi în mod repetat s-a
sugerat ca toţi factorii care intensifică secreţia acidă a stomacului acţionează prin
eliberarea histaminei din mucoasa.
Funcţia principală a stomacului este de a depozita şi de a lichefia
alimentele ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea unei
mixturi semilichide numită chim, care este descarcată în duoden, într-un ritm
optim digestiei şi absorbţiei intestinale. Mişcările gastrice sunt produse de

9
puternică musculatura netedă dispusă în trei straturi: unul extern longitudinal,
unul mijlociu circular, unul intern oblic.
Intestinul subtire reprezintă porţiunea cea mai lungă a tubului digestiv.
Măsoară între 5-6 m. Se întinde de la pilor până la valvula ileocecală şi prezintă
3 porţiuni: duodenul, jejunul şi ileonul.
Duodenul reprezintă porţiunea iniţială a intestinului subţire şi se întinde
de la sfincterul piloric până la unghiul duodenului jejunal. Are o lungime de 30
cm. şi prezintă 4 porţiuni:
- bulbul duodenal se întinde de la pilor până la flexura duodenală
superioară din apropierea colului veziculei biliare. Este acoperit de peritoneu şi
este legat de ficat prin ligamentul duodeno-hepatic;
- Porţiunea descendentă care formează flexura duodenală inferioară;
- Porţiunea orizontală se întinde de la flexura duodenală inferioară până la
originea vaselor mezenterice superioare;
- Porţiunea ascendentă care formează flexura duodeno-jejunală
continuându-se cu jejunul.
Duodenul se proiectează în epigastru şi zona ombilicală. În structura
duodenului intră cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica seroasă,
musculară, stratul submucos şi tunica mucoasa. Aceasta din urma prezintă unele
elemente caracteristice: cute transversale denumite plici circulare sau valvule
conivente. Pe porţiunea descendentă prezintă două ridicături mamelonate
denumite papila duodenală mare şi papila duodenală mică. La nivelul papilei
duodenale mari se varsă canalul Wirsung şi canalul coledoc prin ampula lui
Vater. La punctul de vărsare al acestor canale se află sfincterul lui Oddi alcătuit
din muschi netezi. Papila duodenală mică se află deasupra celei mari şi în ea se
deschide canalul pancreatic Santorini.

10
Glandele duodenului sunt de două feluri: glandele Lieberkuhn prezente în
tot intestinul subţire şi Brunner prezente numai în duoden Vascularizaţia şi
inervaţia duodenului.
Arterele îşi au originea în artera pancreatico-duodenală superioară (ramura
din artera gastro-duodenală) şi din artera pancreatico-duodenală inferioară
ramura din artera mezenterică superioară. Aceste vase formează două arcade în
jurul capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru duoden şi pancreas.
Venele drenează sângele către vena portă, iar limfaticele duc limfa către
ganglionii regionali şi de acolo spre canalul toracic.
Nervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care pătrunde în
peretele duodenului şi formează două plexuri: submucos Meissner şi la nivelul
tunicii musculare Auerbach.
Digestia alimentelor începută în cavitatea bucală, continuată în stomac
este finisată în intestinul subţire. Întrucât pH-ul optim de acţiune a enzimelor
intestinale este neutru este necesar sa fie redusă aciditatea chimului gastric.
Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul între H+ şi Na+ prin
peretele intestinal şi prin acţiunea neutralizantă a sucului pancreatic, bilei şi
sucului intestinal propriu-zis.

11
Obiectiv 2:
Prezentarea generală a hemoragiei digestive superioare - melena

a. Definiția
Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă hemoragia care provine
din segmentele digestive situate între joncţiunea faringo-esofagiană şi cea
duodeno-jejunală (delimitată prin ligamentul lui Treitz).
Se exteriorizează prin:
- hematemeză;
- melenă (rezultat al digestiei a minim 50–100 ml de sânge în timpul
trecerii prin tractul digestiv superior);
- hematochezie - apare în 15% din sângerările prin HDS şi semnifică
sângerare severă cu pierdere de cel puţin 1000 ml sânge şi are prognostic
extrem de grav.
b. Clasificare
După gradul hemoragiei se diferenţiază:
- hemoragii uşoare, moderate sub 500 ml în care pacientul prezintă ameţeli,
astenie, transpiraţii, palpitaţii;
- hemoragii medii 500-1000ml în care pacientul prezintă sindrom anemic,
tahicardie, hipotensiune arterială, lipotimii;
- hemoragii severe, peste 1500 ml cu anemie severă, stare de şoc, sete intensă,
agitaţie şi anxietate, obnubilare până la pierderea cunoştinţei, puls peste 100/min,
hemoglobina sub 11g/100ml.
Forrest a clasificat leziunile hemoragice digestive în trei tipuri:
- tip I – sângerare activă- pulsatilă- în jet sau continuă- în pânză;
- tip II – stigmate de sângerare recentă: cheag aderent la leziune; vas
vizibil în crater;

12
- tip III- leziuni cu potenţial hemoragic;

c. Etiologia
În ordinea frecvenţei sunt următoarele:
- ulcere şi ulceraţii gastrice şi duodenale – 30-50%;
- leziuni în raport cu hipertensiunea portală – 30%:
・ varice esofagiene
・ varice cardio-tuberozitare
・ gastropatie portal hipertensiv
- gastrite şi duodenite acute – 10-20 %;
- Tumori maligne – 5-15%;
・ stomac
・ ampulom vaterian
- ulcerul gastric;
- sindromul Mallory-Weiss – 5-18%;
- anomalii vasculare - sub 1%;
- hemobilii- Wirsungoragii – sub 1%;
- sange deglutit (epistaxis posterior) – sub 1%;
- alte cauze- fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei – sub 1%;
Ulcerul peptic reprezintă cauza cea mai cea mai frecventă de hemoragie
digestivă superioară. Majoritatea acestor ulcere au localizare duodenală.
Gastrita poate fi asociată cu ingestie recentă de alcool, hipertensiune
portală, sau cauzată de droguri antiinflamatoare (corticoterapie, AINS).
Eroziuni gastrice se dezvoltă frecvent la pacienţii cu traumatisme, operaţii
cu boli sistemice severe în mod deosebit cei cu arsuri întinse, cei cu HIC

13
(hipertensiune intracraniana). Deoarece nu există semne fizice caracteristice,
diagnosticul de gastrita trebuie suspectat în contextul etiopatogenic amintit.
Varicele. Sângerarea variceala este în mod caracteristic abruptă şi masivă.
Este determinată de sindromul de hipertensiune portală secundar cirozei
hepatice. Sindromul Mallory-Weiss (fisurile mucoasei esofagiene). Dilacerarea
mucoasei apare în regiunea joncţiunii esofagogastrice şi este frecvent
caracterizată anamnestic prin efort de vărsătură, fără sânge, urmat de
hematemeză.
Alte leziuni:
▪ afectiuni esofagiene: cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie hiatală.
Acestea produc pierderea cronică de sânge şi rar produce hematemeză masivă.
▪ afectiuni gastro-duodeno-jejunale:
- carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de sânge;
- limfoamele, polipii sunt mai rare;
- leiomiomul şi leiomiosarcomul sunt de asemenea rare;
▪ insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzând boala ocluziva sau
nonocluzivă poate duce la o diaree sanguinolenta.
▪ anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe în intestinul subţire.
▪ hemoragie subită poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate cu
dilacerarea hepatica şi pierderea de sânge în canaliculele biliare (hemobilia);
Hemoragii prin afectiunile stomacului operat:
▪ ulcerul lasat pe loc;
▪ gastrita bontului;
▪ invaginaţia retro-jejuno-gastrică (operaţia Bilroth II);
▪ evaginarea mucoasei bontului gastric în duoden (Pean-Bilroth II);
▪ hernii hiatale după rezecţii gastrice;
▪ cancere de bont gastric;

14
Hemoragii prin afecţiuni extradigestive. Baraj pe exul venos splenoportal
prin tromboză, tumori, pancreatită cronică cu chiste de retenţie, sindrom Budd-
Chiari.
Hemoragii din boli generale. Vasculitele, bolile de colagen, sifilisul,
intoxicaţiile pot produce uneori hemoragii importante. Uremia poate produce
pierderi cronice, oculte de sânge la nivelul tractului digestiv, secundare
interesarii difuze a mucoasei stomacului şi intestinului subţire.
Boli ale sângelui.
Hemofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoză,
teleangiectazie. Cu toate că în ultimele două decenii tehnicile de diagnostic şi
tratament sau ameliorat, doi parametri majori au rămas neschimbaţi:
- mortalitatea care a rămas stabilă, la aceleaşi valori de aproximativ 14%;
- recidiva hemoragică care a diminuat cu numai două procente (de la 22% la
20%).
- Menţinerea neschimbată a acestor doi parametri este consecinţa:
- creşterii duratei medii de viaţă cu plasarea vârfului incidenţei HDS peste
55 de ani (7);
- bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
(insuficienţă cardiacă, renală, respiratorie, afecţiuni maligne) ;
- peste 50% din bolnavii cu HDS prin ulcer sunt consumatori de aspirină şi
antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS) (clasice sau moderne – inhibitori
selectivi de ciclooxigenază 2): consumul de AINS creşte riscul de
sângerare prin ulcer, risc care la rândul lui este dependent de vârstă,
comorbidităţi, folosirea concomitentă de anticoagulante sau anamneză
pozitivă de ulcer preexistent hemoragiei;
- în ulcer infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) este recunoscută ca şi
cofactor de risc pentru hemoragie sau perforaţie ;

15
- consumul de AINS şi aspirină precipită HDS indiferent de etiologie
(variceală sau nonvariceală);
- dacă sunt prezente consumul de AINS şi infecţia Hp, acestea acţionează
sinergic ca factori precipitanţi ai HDS.
d. Simptomatologia
Manifestarea clinică a hemoragiei digestive superioare depinde de
extinderea şi rata hemoragiei şi de prezenţa altor boli concomitente.
Pierderea de sânge sub 500 ml, este rareori asociată cu semen sistemice,
excepţie făcând sângerarea la bătrâni, la anemici, la care cantitaţi mici de sânge
pierdut pot determina modificări hemodinamice.
Hemoragia rapidă şi de volum mare determină scăderea întoarcerii
venoase la inima, scăderea debitului cardiac şi creşterea rezistenţei periferice
determinata de vasoconstricţia reflexă. Hipotensiunea ortostatică peste 10
mmHg, de obicei indică o reducere cu 20% a volemiei. Simptomele consecutive
includ: sincopa, obnubilare, greţuri, transpiraţii, sete.
Când pierederea de sânge este aproximativ 40 % din volumul sanguin,
şocul se instalează cu tahicardie şi hipotensiune, paloare, tegumente reci.
e. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestivă superioară se stabileşte pe
baza examenului clinic obiectiv şi pe baza explorărilor paraclinice.
HDS poate fi uşoară, medie sau severă. În evaluarea HDS, elementele
absolut necesare sunt: anamneza, examenul fizic, alături de teste esenţiale
umorale biochimice şi hematologice.
Anamneza relevă motivele prezentării la medic. Pot fi schematic grupate
în: simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitaţii, stare lipotimică
posturală, (semnifică pierderi mari de sânge);

16
- simptome şi semne prin care HDS se exteriorizează: hematemeză, melenă,
hematochezia;
 antecedente personale patologice:
- sindrom dispeptic trenant;
- vechi ulcer duodenal;
- veche suferinţă hepatică;
- consum de aspirină, AINS;
- anemie feriprivă cronică;
- consum de alcool;
- comorbidităţi (cardiace, renale, pulmonare etc.);
- intervenţii chirurgicale sau episoade de HDS oprite
spontan, prin tehnici endoscopice sau chirurgical.
f. Evoluţie şi prognostic
Hemoragia digestivă superioară poate constitui o complicaţie dezastruoasă
cu o mortalitate ce depaşeşte 50% dar poate fi şi un accident minor în evoluţia
unei afecţiuni benigne la un tânăr.
În evoluţia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt
incriminaţi o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat şi nici unul nu
are un rol suveran. Recurenţa hemoragică şi prognosticul unei HDS este
influenţat nefavorabil de următorii parametrii clinici:
- vârsta peste 60 de ani;
- comorbidităţi;
- instabilitatea hemodinamică la internare;
- hemoragie severă;
- aspirat nasogastric de culoare roşie;
- istoric de hematemeză şi/sau hematochezie;
- necesar de transfuzii > 1 litru;
17
- pierdere continuă de sânge.
Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii responsabile
de accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portal complicata prin
hemoragie variceală constituie o entitate clinică, a cărei incidenţă creşte
progresiv şi în care mortalitatea este apreciata la 50%.
Un alt factor cu implicaţii prognostice este constituit de caracteristicile
proprii ale hemoragiei: abundenţa sa, forma de exteriorizare şi de tendinţa sa la
recidivă.
Semne de evoluţie favorabilă: hematemeză şi/sau melenă nu se repetă;
starea generală se ameliorează; stabilirea hemodinamica- pulsul şi TA se menţin
la valori normale; reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal, constantele
biologice au tendinţa sau revin la normal. Semne de evoluţie defavorabilă:
repetarea hematemezei şi/sau melenei, accentuarea palorii tegumentelor şi
mucoaselor, puls accelerat, depresibil fără tendinţa la normalizare; TA scăzuta cu
tendinţă la colaps; apariţia sau agravarea semnelor de ischemie miocardică sau
cerebrală; hemoglobina şi hematocrit scăzute sau continuă să scadă; ureea
sanguină creşte.
Rata de mortalitate depinde în mare măsură de complicaţiile care apar
frecvent în cazul recidivei hemoragice. Vârsta constituie un factor esenţial în
evaluarea prognostică a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioară. Se
apreciază că peste 60 de ani din 6 bolnavi internaţi pentru HDS, unul decedează.
Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de
progresele tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestivă
superioară este atât de complex, încât modalităţile de organizare ale îngrijirilor
joacă un rol decisiv în evoluţia fiecarui caz.

18
g. Tratament
Tratamentul medical, în special tratamentul de combatere a şocului,
trebuie făcut oricarui bolnav cu hemoragie digestivă importantă, indiferent dacă
există sau nu perspectiva apropiată a unei intervenţii chirurgicale.
Tratamentul medical îşi propune ca obiective :
- evitarea morţii prin anemie acută;
- evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele
- câştigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigaţii
în vederea precizării diagnosticului şi pentru a permite instalarea unei
hemostaze spontane;
- obţinerea unei stări satisfăcătoare, care să permită depistarea unei recidive
a sângerării sau, la nevoie, efectuarea unei intervenţii chirurgicale în bune
condiţii.
Tratamentul şocului hipovolemic : este de preferat să se efectueze perfuzii
de sânge izogrup, izoRh; la nevoie se pot perfuza cantităţi mici de sânge; în acest
caz este utilă administrarea de gluconat de calciu, pentru a contracara efectele
negative ale aportului unei cantităţi mari de citrat (conţinut în sângele conservat).
Se pot realiza perfuzii abundente, repetate, de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar
mai mult (în cazul în care bolnavul care a sângerat are o hipocoagulabilitate a
sângelui sau un sindrom hemoragipar, este de preferat să fie perfuzat cu sânge
proaspat ).
În cazul în care nu există sânge disponibil se pot folosi substituenţii
plasmatici amintiţi, ce pot corecta volemia, fără a corecta însă şi anemia; într-o
asemenea situaţie este cu atât mai necesară asocierea oxigenoterapiei.
Administrarea de oxigen este utilă şi în cazul bolnavilor vârstnici şi al
sângerării mari.

19
Repausul la pat trebuie să fie absolut în primele 3-4 zile, cu deplasări
minime (la baie) încă 3-4 zile. În general, repausul la pat durează 2-3 săptămâni.
În acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie şi mişcări
active şi pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei).
Sedarea bolnavilor trebuie continuată atât ziua, pentru a linişti bolnavul,
cât şi seara, pentru a-i permite să doarmă; se preferă Feno-barbitalul. Opiaceele
sunt contraindicate, atât la cirotici (putând favoriza apariţia comei), cât şi la
bolnavii pulmonari , cu insuficienţă respiratorie cronică.
Antiacidele: sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestivă produsă prin
sângerarea unui ulcer gastric sau duodenal , mai ales dacă bolnavul este cunoscut
având hiperaciditate gastrică sau prezintă dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresorbabile, de tipul hidroxidului de aluminiu
sau trisilicatul de magneziu. Se pot administra şi antiacide obişnuite: carbonat de
calciu , alucol. Laxativele pot fi utilizate după 3-4 zile de constipaţie.
Vitaminele: pot fi uneori utile; astfel, la cei cu fragilitate capilară
(evidenţiată prin testul Rumpell-Leede pozitiv) este necesara administrarea de
vitamina C ( 500-1000 mg/zi parenteral).
Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os , cate 10000-20000
u.i. la fiecare ora , cu putin lapte , sunt indicate in special in sangerarile
gastritelor erozive si hemoragice ). Se administreaza si alte hemostatice :
adrenostazin , trombostop , etc.
Sondajul gastric: cu aspiraţia la diverse intervale a conţinutului
stomacului, pe de o parte permite obţinerea unor date asupra sediului sângerarii,
asupra opririi sau continuării hemoragiei, pe de alta parte are un rol hemostatic
permitând eliminarea sângelui, care este iritant pentru stomac.

20
Prin sonda gastrică, bolnavul poate fi alimentat (administrarea de lapte
rece, picatură cu picatură, 300-400 ml, în special, în timpul nopţii, când bolnavul
are dureri).
Totuşi, sondajul gastric nu poate fi făcut de rutina în toate hemoragiile
digestive, căci are şi o serie de inconveniente şi consecinţe negative asupra
bolnavului: accentuarea esofagitei, lezarea varicelor esofagiene, iritarea
mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric, inducând repetarea sângerării, crearea
unui disconfort pentru bolnav , căruia îi poate produce greţuri şi vărsături.
h. Complicaţii
Fără tratament, hemoragiile mici se opresc spontan în majoritatea
cazurilor. Continuarea sângerării poate duce la tulburări hemodinamice şi
volemice importante care pot evolua progresiv până la colaps vascular, exitus.
Cu tratament specific, adresat cauzei care a produs sângerarea,
hemoragiile se opresc într-un mare procent, rămânând însă şi cazuri care, datorită
bolii de bază şi complicaţiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, în hemoragiile mari,
brutale şi în cazul celor a căror sursă nu poate fi stăpânită (varice esofagiene
rupte, tumori hemoragice mari) evoluţia este nefavorabilă.

21
Obiectiv 3:
Rolul autonom și delegat al asistentului medical în investigarea specifică
hemoragiilor digestive
Rolul autonom al asistentului medical este de a:
 participă la examenul general al pacientului ajutând medicul;
 planificarea şi promovarea măsurilor de menţinere a igienei personale a
pacientului;
 asigurarea confortului fizic şi psihic atunci când pacientul nu îşi poate
îndeplini independent anumite funcţii;
 stabileşte relaţii de încredere cu persoana îngrijită şi cu familia acesteia;
 le transmite informaţii
 ascultă pacientul şi îl susţine;
 recomandă să nu ia medicamente fără recomandarea medicului;
 pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
 comunică permanent cu pacientul în scopul menţinerii unui moral ridicat;
 asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor;
 trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii
pacientului: cum trebuie să folosească: lenjeria de corp, lenjeria de pat,
obiectele personale de toaletă, scuipătoarele, bazinetele.
 se explică pacientului importanţa fiecărui medicament, orarul de administrare
şi efectele medicamentului respective precum şi pericolul transmiterii lor
de la un pacient la altul sau a celor introduse în mod fraudulos de
aparţinători;
 se va explica cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice
eliminate;

22
 alimentaţia se va face la ore regulate cu mese mici fracţionate, ultima
masă va fi luată cu 2 ore înainte de culcare.

Rolul delegat este o activitate efectuată la indicaţia medicului.


 pregăteşte şi administrează medicamente animitotice la indicaţia medicului;
 observă la pacient modificările provocate de tratament şi le transmite
medicului;
 la indicaţiile medicului aplică metodele de observaţie, de tratament sau
de readaptare;
 pregătirea pacientului pentru diferite investigaţii;

23
a. Fişa tehnică 1

Administrarea oxigenului

Definiție: Oxigenoterapia reprezintă administrarea de oxigen pe cale


inhalatorie, în scopul îmbogățirii aerului inspirat cu oxigen în concentrații
diferite, putându-se ajunge până la 100%.
Scop –Asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi
prin combaterea hipoxiei determinată de:
 scăderea oxigenului alveolar;
 diminuarea hemoglobinei;
 tulburări în sistemul circulator;
Administrarea oxigenului se face cu:
a. sondă nazală
b. ochelari
c. prin mască
Materiale necesare
- sursă de oxigen, umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului
conţinând apă sterilă;
- sondă nazală, cateter nazal, mască de oxigen , în funcţie de metoda aleasă
- material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei, mănuşi de cauciuc
Pregătirea pacientului
a) PSIHICĂ: - dacă este conştient informaţi pacientul explicând procedura şi
necesitatea ei pentru a obţine colaborarea
b) FIZICĂ: asiguraţi pacientului o poziţie comodă şi verificaţi libertatea căilor
respiratorii
Efectuarea procedurii Administrarea oxigenului se realizează
24
a) prin sondă - se măsoară lungimea sondei, pe obraz, de la nară la
tragus(lobul urechii), se umezeşte cu apă sterilă pentru facilitarea inserţiei şi
prevenirea lezării mucoasei şi se introduce pe nară până în faringe, fixându-se
cu benzi de leucoplast pe obraz .Permite administrarea oxigenului în
concentraţie de 25%-45%.
b) prin mască de oxigen, aceasta se va aşeza acoperind nasul şi gura
pacientului şi se va fixa cu o curea în jurul capului
Permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40%-60%.
c) utilizând ochelarii de oxigen – mod eficace de administrare a
oxigenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care-şi îndepărtează cateterul,
chiar daca acesta este fixat cu leucoplast.; este un sistem format din 2 sonde de
plastic, care se introduc în nări pentru administrarea oxigenului, iar ochelarii se
fixează după urechi.
- debitul de oxigen va fi fixat în funcţie de recomandările medicului
Îngrijirea pacientului
- Supravegheaţi bolnavul şi controlaţi frecvent permeabilitatea sondei, observaţi
faciesul, semnele vitale(respiraţia în special), culoarea tegumentelor, starea de
conştienţă
- Asiguraţi îngrijirea nasului şi cavităţii bucale deoarece O2 usucă mucoasa
- Schimbaţi zilnic sonda şi narina folosind mănuşi
- Notaţi data şi ora începutului şi sfârşitului oxigenoterapie şi debitul /min
Incidente şi accidente
- iritarea mucoasei, congestie şi edem alveolar
- emfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gîtului
- distensie abdominală prin pătrunderea gazului în esofag

25
a. Fișa tehnică nr. 2

Puncția venoasă
1.Definiție:
Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o vena prin
intermediul unui ac de puncție.
2.Scopul:
- explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator, biochimie,
hematologice, serologice și bacteriologice.
- terapeutic: administrarea unor medicamente sub formă injecției și perfuziei
intravenoase; recoltarea sângelui în vederea transfuziei; executarea transfuziei de
sânge sau derivate ale sângelui; sângerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut,
hipertensiune arterială.
3. Locul puncției:
- venele de la plica cotului (bazilica și cefalica) unde se formeaza un “M” venos
prin anastomozarea lor;
- venele antebrațului;
- venele de pe fața dorsală a mâinii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare și epicraniene – mai ales la copilul mic;
4. Materiale necesare:
- garou;
- mănuși;
- seringă sau eprubete speciale cu aditivi specifici în funcție de analiza cerută;
26
- holder cu acul atașat sau ac pentru holder și holder;
- paduri cu alcool;
- etichete;
- formular de cerere analize;
- recipient special de colectare și transportare a probelor de laborator;
- bandaj adeziv pentru locul puncției;

Pregătirea materialelor:
• Formularul de cerere analize trebuie completat corect și clar cu datele
pacientului, analizele cerute, data și ora recoltării, numele medicului care indică
analizele;
• Eprubetele trebuie alese cu grijă în funcție de analizele care se cer și de
aditivii pe care îi conțin;
• Fiecare eprubetă trebuie completată corect și clar cu datele
pacientului/ei;
5.Pregătirea psihică:
Înainte de a începe efectuarea puncției asistenta îi explică pacientei cum se
face aceasta. Asistenta arată pacientei instrumentele care se folosesc îi explica de
ce este nevoie de ele. Asistenta îi explică pacientei că puncția nu este dureroasă
și îi poate produce un ușor discomfort.
6.Pregătirea fizică:
- se așează într-o poziție confortabilă atât pentru pacientă cât și pentru asistentă.
- se examinează calitatea și starea venelor.
- se așează brațul pe perniță și mușama în abducție și extensie maximă.
- se dezinfectează tegumentul.
- se aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției.

27
- se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente.
7. Execuția puncției:
• Se spală bine mâinile și se pun mănuși.
• Confirmarea identitații pacientului (pentru a se evita confuzia și a nu se
lua analize la un alt pacient).
• Se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-
i reduce anxietatea și a ne asigura de cooperarea sa.
• Se face o scurtă anamneză referitor la ce a simțit pacientul și la
eventualele incidente în cazul unor recoltări anterioare (lipotimii, amețeli).
• Recoltarea se face cu pacientul întins în pat sau stând în scaun, cu mâna
sprijinită pe suportul special al scaunului sau de o masă.
• Evaluarea celui mai bun loc de puncție venoasă.
• Se observă și se palpează vena pentru o mai precisă localizare.
• Se montează garoul proximal față de zona aleasă pentru puncție. Dacă
venele nu s-au dilatat corespunzător se cere pacientului să închidă și să deschidă
pumnul de câteva ori. (pacientul trebuie să țină pumnul strâns în timp ce se
puncționează vena și să-l deschidă după ce se introduce acul în venă).
• Se dezinfectează zona aleasă pentru puncție cu paduri cu alcool până
acesta rămîne curat. Curătarea zonei se face dinăuntru spre înafară pentru a se
preveni contaminarea zonei puncționate cu flora existentă pe pielea din jur.
• Nu se combină folosirea padurilor cu alcool cu cele pe baza de iod,
deoarece alcoolul neutralizează efectul deinfectantelor pe bază de iod.
• După dezinfectarea zonei se asteaptă să se usuce înaine de puncționare .
• Se imobilizează vena presând cu policele exact sub locul ales pentru
puncție și se întinde de piele.

28
• Se puncționează vena sub un unghi de 30 de grade. Dacă se folosește
eprubeta, ea se va umple automat până la nivelul la care este marcată. Dacă se
folosește seringa, se va evita aspirarea bruscă și rapidă, deoarece se va colaba
vena.
• Holderul trebuie menținut într-o poziție sigură pentru a evita ieșirea lui
din venă.
• Se va îndepărta garoul imediat ce sângele începe să curgă adecvat, pentru
a preveni staza și hemoconcentrația sângelui ce pot afecta rezultatele probelor
recoltate.
• Se va evita să se țină garoul mai mult de 3 minute.
• Se schimbă cu atenție eprubetele care trebuie umplute pentru a nu se
scoate accidental acul din vena sau a se perfora vena.
• După umplere, fiecare eprubetă se va agita cu blândețe pentru amestecarea
aditivilor cu sângele.
• Se desface garoul întotdeauna înainte de scoaterea acului.
• Se pune o compresă sterilă deasupra acului la nivelul locului de puncție și
se scoate cu blândețe acul din venă. Întotdeauna se scoate întâi eprubeta din
holder si apoi se scoate acul.
• Se presează locul puncției pentru 2-3 minute sau până când se oprește
sângerarea dacă aceasta durează mai mult de atât. Aceasta previne extravazarea
sângelui în țesutul din jur și formarea hematomului.
7.Notarea/ interpretarea:
Asistenta notează efectuarea tehnicii.
8.Îngrijirea/ intervenții după tehnică:
• După oprirea sângerării se aplică un bandaj adeziv.
• A se evita agitarea puternică și bruscă a eprubetelor deoarece se poate
produce hemoliză.
29
• Se reverifică locul puncției pentru a se vedea dacă s-a produs hematom. În
cazul în care s-a produs hematom se va presa energic timp de 5 minute, după
care se aplică comprese calde.
• Se descarcă materialele folosite în containerele speciale, separate.
9. Incidente si accidente:
• Nu se va recolta niciodata de pe brațul sau piciorul care au fost folosite
deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deoarece rezultatul
analizelor poate fi afectat.
• De asemenea, se va evita recoltarea de sânge din zone edemațiate, zone cu
hematoame sau răni vasculare.
• Dacă pacientul are vene vizibile, pronunțate, se va recolta evitând
folosirea garoului, prevenindu-se astfel formarea de hematoame.
• Dacă pacientul are tulburări de coagulare sau este sub tratament cu
anticoagulante, se va presa ferm locul puncției cel puțin 5 minute pentru
prevenirea formării hematomului și se va specifica tratamentul anticoagulant pe
cererea de analize ce se trimite la laborator.
• Se va evita puncția venoasă din picior deoarece poate crește riscul
apariției tromboflebitei.

30
b.Fișa tehnică nr. 3
Măsurarea pulsului

1.Definiţie ‫׃‬
Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut.
2.Materiale şi instrumente necesare ‫׃‬
• ceas de mână cu secundar sau cronometru.
• culoare roşie ( creion, pix, sau cariocă)
• carnet de notiţe personal
3.Respectarea normelor de protecţie a muncii ‫׃‬
• nu sunt cunoscute;
4.Pregătirea psihică a bolnavului ‫׃‬
• se informează pacientul, i se explică tehnica şi necesitatea ei
pentru a reduce emoţiile, teama.
• obținem consimţământul pacientului
• asigurăm un repaos psihic de cel puţin 5 minute înainte de măsurare
5.Pregatirea fizică a pacientului ‫׃‬
• asigurăm un repaos fizic de cel putin 5 minute înaintea măsurării
• aşezăm pacientul în poziţie confortabilă în funcţie de starea sa
generală
• în poziţie decubit dorsal cu membrul superior întins pe lângă corp,
articulţia mâinii în extensie, palma să fie orientată în sus
6.Execuţie
• spălăm mâinile cu apă şi săpun
• plasăm degetele, index, mediu şi inelar deasupra

31
• exercităm o presiune uşoară asupra arterei pe osul radius, astfel încât
să percepem sub degete pulsaţiile sângelui
• fixăm un punct de reper pe cadranul ceasului de mână
• numărăm timp de 1 minut pulsaţiile percepute cu degetele, sau timp
de 30 de secunde înmulţit cu 2 pentru a obţine rata pulsului pe minut
• apreciem ritmul, amplitudinea şi elasticitatea peretelui arterial în timp
ce măsurăm fregvenţa
• înregistrăm fregvenţa pulsului în carnetul personal şi în foaia de
observaţie notând, numele, pacientului , salonul, data înregistrării, rata.
7.Incidente și accidente:
• nu sunt cunoscute;
8.Îngrijire după tehnică, notare, interpretare
• aprecierea răspunsului inimii la medicaţia cardiacă, activitate, stres
Notare ‫׃‬
• notăm grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie
aşezat direct pe linia orizontală din rubrica corespunzătoare pentru valorile
care cresc din 4 în 4 (dimineaţa sau seara)
• notăm grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare roşie
aşezat în mijlocul pătratului pentru valorile ce cresc din 2 în 2.

Interpretare
• nou născut ‫ ׃‬120-160 pulsaţii ⁄ minut
• 1-2 luni (sugar) ‫׃‬100-140 pulsaţii ⁄ minut
• 12 luni-2 ani ‫ ׃‬80-130 pulsaţii ⁄ minut
• 2 ani-6 ani ‫ ׃‬75-120 pulsaţii ⁄ minut

32
• 6 ani-12 ani ‫ ׃‬75-110 pulsaţii ⁄ minut
• adolescent ‫ ׃‬60-100 pulsaţii ⁄ minut
• Adult ‫ ׃‬60-80 pulsaţii ⁄ minut
9.Reorganizarea la locul de muncă
• spălăm mâinile cu apă şi săpun
10.Observaţii
• anunţăm medicul pentru orice modificare anormală

33
d.Fișa tehnică nr. 4

Măsurarea și notarea respirației


1.Definiție
Respirația reprezintă realizarea aportului de oxigen necesar proceselor
vitale, în paralel cu eliminarea în atmosferă, a dioxidului de carbon rezultat din
acestea.
2.Scop
• Stabilirea diagnosticului
• Aprecierea evoluției bolii
• Recunoașterea complicațiilor
• Prognosticul bolii
3.Materiale necesare
• Ceas cu secundar/ cronometru
• Pix cu pastă de culoare albastră
• Foaie de temperatură (F.T.)
• Carnet de notări personale
4.Pregătirea pacientului
• Așezarea pacientului în decubit dorsal
• Evitați pregătirea psihică a pacientului pentru a nu-și modifica ritmul
obișnuit al respirației
• Se preferă perioadele de somn ale pacientului
5.Efectuarea tehnicii
• Observați mișcările de ridicare sau de coborâre ale toracelui cu fiecare
inspirație sau expirație

34
• Așezați fața palmară a mâinii pe toracele pacientului
• Numărați mișcările de ridicare a toracelui (inspirațiile), timp de 1 minut.
6.Notarea grafică a respirației
• Notați grafic valoarea înregistrată printr-un punct de culoare albastră și
uniți printr-o linie cu valoarea anterioară pentru a obține curba respirației.
• Pentru fiecare linie orizontală a foii, se socotesc 2 respirații.
7.Interpretarea rezultatelor
• Frecvența respirației variază în funcție de vârstă, sex, poziție, temperatura
mediului ambiant.
• Modificări ale respirației: zgomote respiratorii anormale
(dispnee,tahipnee, polipnee, bradipnee), efort respirator, ortopnee, piele palidă
sau cianotică, piederea stării de conștiență.
• Dispnee Cheyne-Stockes
• Dispnee Kussmaul
8.Educarea pacientului
• Informați pacientul/ familia despre valorile normale caracteristice vârstei:
• Nou-născut 30-80 resp/min
• Copil mic 20-40 resp/min
• Copil mare 15-25 resp/min
• Adult 16-18 resp/min
9.Observații
• Rata respirației, în repaus, este în limitele normale caracteristice vârstei.
• Respirația se face pe nas, este liniștită, fără zgomote și fără efort.
Tegumentele și mucoasele sunt normal colorate, pacientul este conștient și
orientat în timp și spațiu.
35
Obiectiv 4
Procesul de îngrijire al unui pacient cu hemoragie digestivă - melenă
NUME : D
PRENUME : T
VARSTA : 46 ani
SEX : masculin
DIAGNOSTIC LA INTERNARE :
− HDS ( melenă )
− varice esofagiene
− ciroza hepatica
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de obtinere a datelor : pacientul, familia pacientului
Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului, foaia de observaţie
2. Date privind identitatea pacientului :
Nume : D
Prenume : T
Varsta : 46 ani
Sex : masculin
Religie : ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila : căsătorit
Statut sociocultural : absolvent a X clase
Ocupatia : pensionar
3.Date variabile :
Domiciliu : Judetul Iaşi , Comuna Ruginoasa
Conditii de viaţă şi muncă: locuieşte în casă cu trei camere împreună cu soţia,
îngrijeşte diverse animale

36
Mod de petrecere a timpului liber: emisiunile radio şi TV culturale, în mod
special, informative; îi place să citeasca ziarul în aer liber pe o canapea.
Starea de sănătate anterioară
a. Date autropometrice :
- greutate : 68 kg
- inaltime : 1,65 m
- grup sanguin : AII
- Rh : pozitiv
b. Limite senzoriale:
- alergii: nu prezinta
- acuitate auditiva : în limite normale
- somn : fiziologic, 6-8 ore pe noapte
- mobilitate : uşor diminuată
- alimentaţie : inapetent, consumă alcool
- eliminări : - micţiuni fiziologice 4-5 / zi
- scaune anormale
- diaforeza generalizată cu miros neplăcut
- nu prezinta expectoraţie
c. Antecedente heredo-colaterale : neaga
d. Antecedente personale fiziologice şi patologice:
Antecedente personale patologice :
- TBC pulmonar în 1985
- apendicectomie în urmă cu 25 ani
- varice esofagiene operate în anul 2000
- hepatită cronică – ciroză hepatică din 1998
3. Informatii legate de boală
a. Motivele internarii : - melenă

37
- greţuri
- dureri abdominale
- balonări
b. Istoricul bolii :
Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene
in anul 2000, nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic, a
consumat alcool. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe
hematemeze cu cheaguri de sange.
c. Diagnosticul la internare :
- hemoragie digestiva superioara (melenă)
- ciroza hepatica
- varice esofagiene operate
d. Data internarii :
- anul : 2017 ; luna : 04 ; ziua : 15 ; ora : 14 :30 .
e. Examenul pe aparate
Stare generala : alterata
Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie
Tesut musculoadipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar : nepalpabil
Sistem asteoarticular : integru morfo-functional
Aparat respirator :
- torace normal conformat
- murmur vezicular prezent bilateral
- sonoritate pulmonara normala
- respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut
Aparat cardiovascular :
- matitate cardiacă în limite normale

38
- şoc apexian în spaţiul 6 intercostal stâng
- T.A. = 90/60 mmHg
- puls seara = 58 bătăi/minut
Aparat digestiv :
- abdomen dureros la palpare în epigastru, uşor mărit de volum
- ficat la 5 cm sub rebordul costal drept
- inapetenţă
- melenă
Aparat urogenital :
- rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice : 5-6 micţiuni / zi
- loje renale libere, nedureroase.
SNC :
- pacientul este echilibrat psihic
- orientat temporo-spaţial
- reflexe osteotendinoase prezente
3. DIAGNOSTIC NURSING
Alterarea respiraţiei manifestată prin dispnee din cauza durerii, anxietăţii
şi ascitei.
Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ şi cantitativ
manifestat prin inapetenţa din cauza modificării integrităţii digestive.

39
Nevoile fundamentale după Virginia Henderson

Nevoile Manifestări de Manifestări de Sursa de


fundamentale independenţă dependenţă dificultate
1. A respira şi a 34 r/min Dispnee Afectarea
avea o bună Tuse bronhiilor
circulaţie.
2. A bea şi a Bolnavul nu se poate Vârsta.
mânca. alimenta singur. Starea de boală.

3. A elimina. melenă
Hidratare
insuficientă
4. A se mişca şi a Bolnavul nu se poate Dificultate în a se Anemie
păstra o bună mişca singur. deplasa. Febra.
postură. Ameţeală
5. A dormi, a se Bolnava prezintă Durere
odihni. o stare de Anxietate
somnolenţă şi
somn
neodihnitor.

6. A se îmbrăca şi Diminuarea Slăbiciune


dezbrăca. mobilităţii fatigambilitate

7. A menţine Tegumentele sunt


tegumente curate, îngrijite.
curate şi
îngrijite.
8. A păstra temp. Hipotermie Dezechilibru
corpului în Frison Hidroelectroliti
limite normale. c şi volemic
9. A evita Nevoia este satisfăcută Anxietete
pericolele. fără dificultate. Frică
10.A comunica. Tristeţe anxietate,
Nelinişte neadaptarea la
aceasta situaţie;

40
11.A se realiza. - tristete,
indispoziţie;

12.A se recrea. Lipsă de interes. disconfort


abdominal,
oboseala,
intoleranta la
efort;

13.A învăţa. Ignoranta


14.A-şi practica Îşi respectă religia
religia.

41
PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ - MELENĂ

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

15.04 - dificultatea de - combaterea - efectuează igina bucală; -pacientul prezintă puls tahicardic, T.A.
a respira şi a dificultaţii - pozionează bolnavul într-o postura adecvată modificate
avea o bună - tehnici de favorizare a circulaţiei (se maşează
circulaţie. extremităţile declive);
- măsoară temperatura, T.A., respiraţia, pulsul,
- hipotensiune,
la intervale de timp egale;
puls tahicardic
- se hidrateaza parenteral la indicaţia medicului;
- aerisirea salonului;
- schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;
- pregateste psihic pacientul , în vederea
examenului de endoscopie
Digestiva
-dificultate de a - diminuarea -opreşte aportul de alimente la indicaţia - pacientul prezintă greaţă şi inapetenţă
se alimenta şi dificultăţii medicului ;
hidrata; - alimenteaza pacientul parenteral, instituind
- pacientul sa fie
- greaţă perfuzii cu glucoza 10%; Soluţie de clorură de
echilibrat
sodiu după indicaţia medicului;
hidroelectrolitic;
- după încetarea vărsăturilor, rehidratează
- pacientul sa fie pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide
echilibrat psihic reci, oferite cu lingurita;
- face bilantul lichidelor ingerate şi eliminate;

42
- invaţă pacientul ca nu trebuie sa mănânce
alimente solide pănă se opreşte hemoragia
- dificultate de a Combaterea - se asigură aportul de lichide adecvat, în - pacientul prezintă melenă, hematurie
elimina; dificultăţii. funcţie de bilanţul hidric ingestie/excreţie; macroscopică;
-dezechilibrul -să elimine un - linisteste pacientul şi il incurajeaza sa-si
hidroelectrolitic; scaun normal exprime sentimentele în
hidratare colorat; legatura cu problema sa;
insuficientă - să aibă scaun - urmareşte şi notează în FO consistenţa,
fără dificultate sa culoarea şi frecventa vărsăturilor, a scaunelor şi
aiba tranzit a urinei;
intestinal în
limite
fiziologice ;
- dificulatate de - diminuarea - camera aerisită şi liniştită - pacientul prezintă ameteala, slabiciune.
a se deplasa; ameţelei - se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă;
-anemie, - i se explică necesitatea de a fi imobilizat la pat;
-ameţeală
- asigură schimbarea poziţiei la interval de 2
ore;
- asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic.
16.04 - dispnee combaterea - se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi - starea generală este alterată, bolnavul
dificultate în a dispneei vegetative acuză dispnee
se odihni şi a -comunică cu pacientul în legatură cu stresul pe -pacientul are dificultatea de a adormi,
dormi; care nu-l poate stăpâni; prezintă semne de slăbiciune
-epuizare, - asigură mediul adecvat pentru ca pacientul să
-slăbiciune; se poată odihni, prin suprimarea surselor ce

43
-durere, perturba somnul;
-anxietate, - administrarea de sedative şi anxiolitice la
- dificultate în a- indicaţia medicului;
şi stăpâni stresul
- disconfort - diminuarea - încurajează pacientul să-şi exprime emoţiile şi - stare generală uşor ameliorată,
abdominal, discomfortului sentimentele;
-oboseală - câştiga încrederea şi este ajutată să-şi
depăşească momentele dificile;
- asigura mediu corespunzător pentru activităţi
recreative;
- administreaza antidepresive la indicaţia
medicului;
- febră şi - combaterea - antitermice, Algocalmin, Paracetamol sup. 3 - bolnava este afebrilă 36,5oC
transpiraţie febrei şi a - comprese reci
transpiraţiei. - se asigură lenjerie curată şi uscată
18.04 - dispnee combaterea - se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi - starea generală este alterată, bolnava acuză
dispneei vegetative dispnee
- se administrează tratament prescris de medic TD = 36,50C
- Miofilin 2 f i.v., HHC 4f i.v. TS = 36,9 0C
P = 96b/minut
R = 23 r/minut
- greaţă - diminuarea -opreşte aportul de alimente la indicaţia - stare generală uşor ameliorată, greaţa s-a
stării de greaţă medicului ; mai redus
- alimenteaza pacientul parenteral, instituind
perfuzii cu glucoza 10%; Solutie de clorura de
sodiu dupa indicatia medicului.

44
- cefalee - diminuarea - camera aerisită şi liniştită - cefalea a fost diminuată
cefaleei - administrare de antalgice
Antinevralgic, Algocalmin
20.04 - dispnee - combaterea - se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi - starea generală
dispneei vegetative s-a îmbunătăţit
- alimentaţie mixtă adaptată vârstei TD = 36,40C
- Miofilin 2f i.v., HSHC 4f i.v. TS = 36,7 0C
P = 112 b/minut
R = 32 r/minut
- hidratare - diminuarea - se asigură aportul de lichide adecvat, în - pacientul prezintă melena, hematurie
insuficientă problemelor funcţie de bilanţul hidric ingestie/excreţie; macroscopica
-oligurie - daca apar varsaturile, il linisteste psihic şi il
-hematurie ajuta fizic sustinandu-i capul;
- ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura
22.04 - dispnee combaterea - se măsoară şi se notează funcţiile vitale şi - starea generală s-a îmbunătăţit
dispneei vegetative - dispneea ameliorate
TD = 36,50C - bolnava se externează în stare ameliorată
TS = 36,7 0C
P = 82 b/minut
R = 18 r/minut
- Miofilin 2f i.v.
Paracetamol sup 3

45
Obiectiv 5
Educația pentru sănătate

Educaţia pentru sănatate în afecţiunile aparatului digestiv se referă la


măsurile de profilaxie: primară, secundară şi terţiară.
Masuri de profilaxie primară : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi
de îmbolnăviri.
Ele constau in :
- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de îmbolnăvire, a persoanelor cu
teren ulceros (descendenţii din familii în care unul sau ambii părinti au ulcer
gastro-duodenal).
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boală
- educarea populaţiei în ceea ce priveşte igiena buco-dentară
- educarea populaţiei în ceea ce priveşte igiena alimentară
- alimentaţie echilibrată calitativ şi cantitativ
- pregatirea alimentelor (fără excese de condimente, sare, alimente reci sau
fierbinţi)
- igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă, într-o
ambianţă plăcută
- locuinţa corespunzatoare : luminoasă, curată
- condiţii de muncă corespunzatoare principiilor ergonomice
- folosirea raţională a repausului : prin odihna activă
- evitarea sedentarismului şi cultivarea mişcării sub toate formele sale
- evitarea stresurilor de orice fel şi promovarea tehnicilor de autosanogeneză
-menţinerea în condiţii bune a mediului ambiental: fizic, biologic, psihic şi social
- organizarea ergonomică a muncii în asa fel încât să se evite oboseala excesivă,
bolile profesionale
46
- educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunatoare ce favorizează
apariţia bolilor stomacului, ficatului (fumat, alcool, consum excesiv de cafea).
Măsuri de profilaxie secundară:
Urmăresc ca în evoluţia bolilor deja existente să nu apară complicaţii
grave. Ele se realizează prin dispensarizarea bolnavilor cu afecţiuni digestive
(ulcer gastric, duodenal, hepatită cronică, etc)
Educaţia pacienţilor să respecte normele igieno-dietetice şi tratamentul
prescris de medic.
Măsuri de profilaxie terţiară: cuprind totalitatea acţiunilor destinate
diminuării incapacităţilor cronice de reeducare a invalidităţilor funcţionale ale
bolnavilor (gastrectomie, anus, iliac, etc.) şi reintegrarea socio-profesională.

47
III. BIBLIOGRAFIE

1. Teodorescu I. Exarcu – Biologie – Anatomia şi fiziologia omului, Editura


didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1998, pag. 126-131.
2. TITIRCĂ L. - Breviar de explorări funcţionale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1994.
3. TITIRCĂ L. - Ghid de nursing, Ed, Medicală, Bucureşti, 1993.
4. Titircă L. – Manual de îngrijiri speciale acordate bolnavilor de asistenţii
medicali, Ed. Viaţa medicală românească, Bucureşti, 1998, pag. 81-889, 11-20.
5. Titircă L. – Tehnici de îngrijiri acordate bolnavilor de asistenţii medicali,
Editura Viaţa medicală românească, Bucureşti, 1998, pag. 136-138.
6. Titircă Lucreţia – Urgenţe medico-chirurgicale, Editura Medicală,
Bucureşti,1998,pag.23-24.
7. Borundel C.: “Manual de medicină internă”, Ed. All, Bucureşti 1999, Pag 265-
275.
8. Lupa Gh.-``Medicină internă``vol III, Ed. Medicală, pag .
Titircă L.- ,,Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de
asistenţi medicali, Ed. Viaţa medicală românească 1995, pag 34- 46.

48
IV. Anexe

Fig. 1 Melena

49

S-ar putea să vă placă și