ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN P3A0
POD 1 SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI GEMELLI
BEKAS OP SC DI RUANG MAWAR MERAH
RSUD R SYAMSUDIN SH
KOTA SUKABUMI

UTARI EKA PRATIWI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI

PROGRAM PENDIDIKAN NERS
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Setiap wanita menginginkan persalinannya berjalan lancar dan dapat

melahirkan bayi yang sempurna. Seperti yang telah diketahui, ada dua cara

persalinan yaitu persalinan pervaginam yang lebih dikenal dengan

persalinan normal atau alami dan persalinan dengan operasi caesar dapat

juga disebut dengan bedah sesarea atau sectio caesarea , yaitu bayi

dikeluarkan lewat pembedahan perut (Partilah, 2014).

Pertolongan operasi caesar merupakan tindakan dengan tujuan untuk

menyelamatkan ibu maupun bayi (Manuaba, 2013). Tiap-tiap tindakan

pembedahan harus didasarkan atas indikasi, yakni pertimbangan-

pertimbangan yang menentukan bahwa tindakan perlu dilakukan demi

kepentingan ibu dan janin. Sudah tentu kepentingan ibu dan janin harus

sama-sama diperhatikan, akan tetapi dalam keadaan terpaksa kadang-

kadang seorang dokter terpaksa lebih memperhatikan kepentingan ibu

daripada kepentingan janinnya (Saifuddin , 2014).

Persalinan caesar tidak ditujukan hanya demi kenyamanan dan

kepentingan dokter atau orang tua atau alasan lain yang sifatnya nonmedis.

Operasi cesar harus dilakukan untuk menyelamatkan nyawa ibu yang

melahirkan, maka logikanya kemajuan teknologi kedokteran akan

membawa perubahan pada jumlah antara Angka Kematian Ibu (AKI) yang
melahirkan dan angka ibu yang harus menjalani operasi caesar, yaitu

semakin kecil tahun ke tahun.

Menurut SDKI pada tahun 2012 Angka Kematian Ibu (AKI) di

Indonesia 359 per 100.000 kelahiran hidup, pada tahun 2015 baru

mencapai 161 per 100.000 kelahiran hidup,sementara target MDG’s

Indonesia adalah 102 per 100.000 kelahiran hidup. Survei Nasional pada

tahun 2009, 921.000 persalinan dengan operasi cesar dari 4.039.000

persalinan atau sekitar 22,8% dari seluruh persalinan.

Indikasi yang menambah tingginya angka persalinan seksio sesaria

adalah tindakan seksio sesaria pada letak sungsang, seksio sesaria

berualang, kehamilan prematuritas, kehamilan dengan resiko tinggi, pada

kehamilan kembar, kehamilan dengan pre-eklamsia dan eklampsia, konsep

well born baby dan well health mother dengan orientasi persalinan.

(Manuaba , 2013).

Melahirkan dengan sectio caesarea juga memiliki resiko terjadi

komplikasi pembedahan cukup besar yaitu 25-50%. Komplikasi yang
terjadi antara lain alergi, cedera pada organ lain, infeksi yang dapat
mempengaruhi ibu maupun bayinya. Dalam hal ini bidan yang paling
utama sebagai pemberi pelayanan diharapkan mampu memberikan
tindakan terhadap masalah yang dialami ibu sesuai kewenangannya
terutama dalam hal ini jika konservatif artinya tidak terlalu banyak
melkukan intervensi, sikap yang penting jika menemukan kasusu ibu hamil
dengan bekas sectio caesarea di masyarakat adalah melakukan rujukan
sehingga penanganan persalinan pada ibu dengan riwayat bekas sectio
caesarea mendapat penanganan yang tepat dan sebagaimana mestinya.
Faktor penghambat jalan lahir antara kelainankontraksi rahim, ketban
pecah dini dan preeklamsia. Dari sekian indikasi medis, dilakukannya
sectio caesarea salah satu faktor indikasi dari faktor ibu sekarangn ini
sering terjadi yaitu dengan riwayat persalinan yang lalu dengan sectio
caesarea. Berdasarkan penelitian, sedangkan kemungkinan akan terjadi
robekan di bekas sayatan dinding rahim terdahulu berkusar antara 1,2-
1,8% (Dini Kasdu, 2008).
Menurut Word Health Organitation (WHO), standar rata-rata sectio
caesarea disebuah negara adalah sekitar 5-15% per 1000 kelahiran di
dunia, rumah sakit pemerintah rata-rata 11%, sementara di rumah sakit
swasta bisa lebih dari 30%. Permintaan sectio caesarea (SC) di sejumlah
negara berkembang melonjak pesat setiap tahunnya (Judhita, 2009)
Secara umum jumlah persalinan sectio caesarea (SC) di Indonesia adalah
sekitar 30-80% dari total persalinan. Angka kejadian sectio caesarea di
indonesia menurut data survey nasional tahun 2007 adalah 927.000 dari
4.039.000 persalinan. Beberapa kerugian dari persalinan yang dijalani
melalui sectio caesareayaitu adanya komplikasi lain yang dapat terjadi
saat tindakan dengan frekuensi diatas 11% (Kemenkes RI, 2013).
Salah satu tujuan Pembangunan Millennium Development
Goals (MDGs) 2015 adalah perbaikan kesehatan maternal. Kematian
maternal dijadikan ukuran keberhasilan, terhadap pencapaian
target MDGs yaitu penurunan 75% rasio kematian maternal. Frekuensi
dilaporkan berkisar antara 0,3% - 0,7% di negara-negara sedang
berkembang, sedangkan di negara-negara maju angka tersebut lebih kecil
yaitu 0,05% - 0,1%. Berdasarakan data yang diperoleh di Indonesia terjadi
peningkatan angka sectio caesarea disertai kejadian infeksi luka post-
SC sekitar 90% dari morbiditas pasca operasi disebabkan oleh infeksi luka
operasi (Kemenkes RI, 2013).
Berdasarkan data pasien rawat inap yang dilakukan operasi secti
caesareadari ruang kebidanan tercatat 747 ibu dilakukan operasi section
caesarea pada tahun 2017 (SMF Kebidanan dan Penyakit kandungan,
2017). Mengingat sectio caesarea merupakan masalah yang dapat
meningkatkan mortalitas baik pada ibu maupun pada bayi, maka peran
perawat sangat dituntut kemampuannya untuk melakukan perawatan post
sectio caesarea.
Tindakan operasi akan mengakibatkan penurunan gangguan
terhadap mobilisasi pasien karena berpengaruh pada fungsi fisiologis, oleh
karena itu mobilisasi merupakan kegiatan yang penting pada periode post-
SC untuk mencegah komplikasi. Kemampuan pasien untuk bergerak dan
berjalan pada post-SC akan menentukan kegiatan yang harus dilaksanakan
untuk memberi kesempatan pada pergerakan yang maksimal. Bergerak dan
beraktifitas diatas tempat tidur menbantu mencegah komplikasi pada
sistem pernafasan, kardiovaskular, mencegah dekubitus, merangsang
peristaltic usus dan mengurangi rasa nyeri (Kasdu, 2007).
Peran petugas kesehatan pada pasien post-SC diarahkan untuk
mengembalikan fungsi fisiologis pada seluruh system secara normal, dapat
beristirahat dan memperoleh rasa nyaman, meningkatkan konsep diri, serta
tidak terjadi infeksi pada luka dan komplikasi post-SC. Salah satu upaya
untuk mencegah timbulnya komplikasi dan mengembalikan fungsi
fisiologis tubuh dapat dilakukan dengan mobilisasi dini (Muttaqin, 2009).
Mobilisasi dini ialah suatu upaya mempertahankan kemandirian
sedini mungkin dengan cara membimbing pasien untuk mempertahankan
fungsi fisiologis. Mobilisasi dini merupakan faktor yang menonjol dalam
mempercepat pemulihan dan dapat mencegah komplikasi post-SC. Tujuan
mobilisasi dini diharapkan memperbaiki aliran darah sehingga akan
mempercepat proses penyembuhan luka. Luka post-SC merupakan salah
satu faktor yang memperpanjang lama perawatan pasien post-SC di Rumah
sakit (Cunningham, 2015).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan perawatan pasien dengan post op section caesar
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian secara langsung terhadap perawatan
pasien post op section caesar
b. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dan mampu
mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada perawatan pasien
dengan post op section Caesar

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Rumah Sakit
Dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan pengembangan
asuhan keperawatan yang diberikan, khususnya dalam asuhan
keperawatan maternitas dengan section caesar
2. Bagi Stikes Rajawali
Dapat menambah sumber bacaan atau referensi tentang asuhan
keperawatan maternitas dengan section Caesar di perpustakaan Stikes
Rajawali
3. Bagi Peneliti/ Penulis
Dapat menambah pengetahuan penulis tentang asuhan keperawatan
dengan section Caesar

D. Sistematika Penulisan
Bab I Pendahuluan : Latar belakang, Tujuan Penulisan, Manfaat Penulisan
dan Sistematika Penulisan
Bab II Konsep Dasar teori : Konsep medic dan Konsep Askep
Bab III Tinjauan Kasus : Resemu Keperawatan dan Pembahasan
Bab IV Penutup : Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar penyakit

1. Definisi
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan
syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram
(Sarwono, 2009).
Sectio Caesaria adalah tindakan untuk melahirkan bayi melalui
pembedahan abdomen dan dinding uterus (Nugroho, Taufan. 2011).
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan
berat badan diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus
yang utuh (Gulardi & Wiknjosastro, 2009).
Sectio caesaria atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan
anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus
abdomen seorang ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk
mengeluarkan satu bayi atau lebih (Dewi Yusmiati, 2007).

2. Anatomi dan Fisiologi System Reproduksi Wanita

1) Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

a) Anatomi sistem reproduksi wanita

Organ reproduksi wanita terbagi atas 2 bagian yaitu organ reproduksi

eksterna wanita (organ bagian luar ) dan organ reproduksi interna

wanita (organ bagian dalam)

b) Organ reproduksi eksterna wanita

(1) Vulva atau pudenda, meliputi seluruh struktur eksternal yang dapat

dilihat mulai dari pubis sampai perineum, yaitu mons veneris, labia
 mayora dan labia minora, klitoris, selaput darah (hymen),

vestibulum, muara uretra, berbagai kelenjar, dan struktur vaskular.

(2) Mons veneris atau mons pubis adalah bagian yang menonjol di atas

simfisis dan pada perempuan setelah pubertas ditutup oleh rambut

kemaluan. Pada perempuan umumnya batas atas rambut melintang

sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai ke sekitar

anus dan paha.

(3) Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri,

lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa

dengan yang ada di mons veneris.

(4) Labia minora (bibir-bibir kecil atau nymphae) adalah suatu lipatan

tipis dan kulit sebelah dalam bibir besar. Kulit yang meliputi bibir

kecil mengandung banyak glandula sebasea (kelenjar-kelenjar

lemak) dan juga ujung-ujung saraf yang menyebabkan bibir kecil

sangat sensitif. Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh

darah dan beberapa otot polos yang menyebabkan bibir kecil ini

dapat mengembang.

(5) Klitoris kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium

klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua

krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis

terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat

saraf, sehingga sangat sensitif.

 (6) Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dan depan ke

belakang dan dibatasi di depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh

kedua bibir kecil dan di belakang oleh perineum (fourchette).

(7) Bulbus Vestibuli sinistra et dekstra merupakan pengumpulan vena

terletak di bawah selaput lendir vestibulum, dekat namus ossis pubis.

Panjangnya 3-4 cm, lebarnya 1-2 cm dan tebalnya 0,5-1 cm. Bulbus

vestibuli mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup

oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina.

(8) Introitus Vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda.

Pada seorang Virgo selalu dilindungi oleh labia minora yang baru

dapat dilihat jika bibir kecil ini dibuka. Introitus vagina ditutupi oleh

selaput dara (himen). Himen ini mempunyai bentuk berbeda-beda,

dan yang semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang- lubang

atau yang bersekat (septum).

(9) Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.

Jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis

dan diafragma urogenitalis (Prawirohardjo, 2009).

c) Organ reproduksi interna wanita

(1) Vagina (Liang Kemaluan/Liang Senggama)

Setelah melewati introitus vagina, terdapat liang kemaluan (vagina)

yang merupakan suatu penghubung antara. introitus vagina dan

uterus. Dinding depan dan belakang vagina berdekatan satu sama

 lain, masing- masing panjangnya berkisar antara 6-8 cm dan 7-10

cm. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut rugae.

(2) Uterus

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit

gepeng ke arah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan

mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran

panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm,

dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis

adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut

dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk

sudut dengan serviks uteri).

3) Tuba Falloppi

Tuba Falloppi terdiri atas :

(a) Pars irterstisialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus.

(b) Pars ismika merupakan bagian medial tuba yang sempit

seluruhnya. Pars ampullaris, yaitu bagian yang berbentuk

sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi.

(c) Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka ke arah

abdomen dan mempunyai fimbriae. Fimbriae penting artinya

bagi tuba untuk menangkap telur dan selanjutnya menyalurkan

telur ke dalam tuba. Bentuk infundibulum seperti anemon

(sejenis binatang laut).

 (d) Ovarium (Indung Telur) Perempuan pada umumnya mempunyai 2

indung telur kanan dan kiri. Mesovarium menggantung ovanium di

bagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan. Ovarium

berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran

panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm

(Prawirohardjo, 2009).

2) Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita

Secara garis besar berfungsi sebagai sistem reproduksi dapat

digolongkan sebagai berikut:

(1) Genetalia eksterna Fungsi dari genetalia eksterna adalah

dikhususkan untuk kopulasi (koitus)

(2) Genetalia interna

(3) Vagina berfungsi sebagai saluran keluar untuk mengeluarkan darah

haid dan secret lain dari rahim, alat untuk bersenggama, jalan lahir

pada waktu persalinan.

(4) ) Uterus setiap bulan berfungsi dalam siklus haid, tempat janin

tumbuh dan berkembang, berkontraksi terutama sewaktu bersalin.

(5) Tuba fallopi berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi

kearah kavum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh gertaran

rambut getar tersebut.

(6) Ovarium berfungsi sabagai saluran telur, menangkap dan

membawa ovum yang dilepaskan oleh indung telur, yempat

terjadinya pembuahan (Prawirohardjo, 2009).

3. Faktor Predisposisi

Menurut Manuaba (2012) indikasi ibu dilakukan Sectio caesaria

adalah ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini.
Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi
4.000 gram. Dari beberapa faktor Sectio caesaria diatas dapat diuraikan
beberapa penyebab Sectio caesaria sebagai berikut:
a. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan
ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul
merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul
yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir
secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul
patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan
alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis
tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan
ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
b. PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah
perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab
kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan.
Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan
mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.
c. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar
ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di
bawah 36 minggu.
d. Bayi Kembar
 Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi
daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat
mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk
dilahirkan secara normal.
e. Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan
pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
f. Kelainan Letak Janin
1) Kelainan pada letak kepala
a) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam
teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul,
kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar
panggul.
b) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang
terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira
0,27-0,5 %.
c) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.
2) Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni
presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi
bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (Saifuddin, 2012)
 3. Patofisiologi

Panggul sempit Sectio caesaria

Post Anesthesi Luka Post Operasi Post partum nifas

Distensi kandung
Penurunan Penurunan kerja Jaringan terputus Jaringan terbuka kemih
medula oblongata pons

Merangsang area Proteksi kurang Edema dan

Penurunan refleks Penurunan kerja sensorik memar di uretra
batuk otot eliminasi
Invasi bakteri
Penurunan Gangguan rasa Penurunan
Akumulasi sekret peristaltik usus nyaman sensitivitas dan
Resiko Infeksi sensasi kandung
kemih
Ketidakefektifan Konstipasi Nyeri
bersihan jalan Gangguan
napas eliminasi urin

Penurunan progesteron & estrogen Psikologi

Kontraksi uterus Penambahan

Merangsang anggota baru
pertumbuhan
kelenjar susu dan
Involusi pertumbuhan Masa krisis Tuntutan anggota
baru
Adekuat Tidak adekuat Perubahan pola
Peningkatan hormon
peran Bayi menangis
Pengeluaran lochea Perdarahan prolaktin
Gangguan pola
Merangsang laktasi tidur
Hemoglobin ↓ Kekurangan oksitosin
vol. cairan &
elektrolit
Kurang O2 Ejeksi ASI

Resiko syok
Kelemahan Efektif Tidak efektif
hipovolemik

Defisit perawatan Nutrisi bayi terpenuhi

diri

Kurang informasi tentang Bengkak

perawatan payudara
Bayi kurang mebndapat ASI
.
Defisiensi pengetahuan
Ketidakefektifan pemberian ASI
4. Klasifikasi

Menurut NANDA (2015) operasi SC dapat dibedakan menjadi :

a. Sectio caesaria abdomen
Seksio secara transperitonealis:
1) Sectio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada
korpus uteri
2) Sectio caesaria ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi
pada segmen bawah rahim
3) Sectio caesaria ekstraperitonealis,yaitu tanpa membuka peritonium
parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal
b. Sectio caesaria vaginalis
Menurut arah sayatan pada rahim, Sectio caesaria dapat dilakukan
sebagai berikut:
1) Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
2) Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
3) Sayatan huruf T (T-incision)
c. Sectio caesaria klasik (Corporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-
kira sepanjang 10 cm. Tetapi saat ini teknik ini jarang dilakukan karena
memiliki banyak kekurangan namun pada kasus seperti operasi berulang
yang memiliki banyak perlengketan organ cara ini dapat
dipertimbangkan.
Kelebihan:
1) Mengeluarkan janin lebih cepat
2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada
reperitonealisasi yang baik
 2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri
spontan

d. Sectio caesaria ismika (Profunda)

Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen
bawah rahim (low cervical transfersal) kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan:
1) Penjahitan luka lebih mudah
2) Penutupan luka lebih mudah
3) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga periotoneum
4) Perdarahan berkurang
5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan
kurang/lebih kecil
Kekurangan:
1) Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat
menyebabkan arteri uterina terputus sehingga mengakibatkan
perdarahan yang banyak
2) Keluhan pada kandung kemih postoperatif tinggi

5. Gejala Klinis
a. Plasenta previa sentralis dan latealis (posterior)
b. Panggul sempit
Holemer mengambil batas terendah untuk melahirkan janin vias naturalis
ialah CV = 8 cm. Panggul dengan CV = 8 cm dapat dipastikan tidak dapt
melahirkan janin yang normal, harus diselesaikan dengan Sectio caesaria.
CV antara 8-10 cm boleh dicoba dengan partus percobaan, baru setelah
gagal dilakukan Sectio caesaria sekunder
c. Disproporsi sefalopelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan
panggul
d. Ruptura uteri mengancam
e. Partus lama (prolonged labor)
f. Partus tak maju (obstructed labor)
g. Distosia serviks
h. Pre-eklamsi dan hipertensi
i. Malpresentasi janin:
a. Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat
1) Bila ada kesempitan panggul, maka Sectio caesaria adalah cara yang
terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa
2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan
Sectio caesaria, walau tidak ada perkiraan panggul sempit
3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-
cara lain
b. Letak bokong
Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada:
1) Panggul sempit
2) Primigravida
3) Janin besar dan berharga
c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain
tidak berhasil
d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
e. Gemelli, menurut Eastman Sectio caesaria dianjurkan:
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder
presentation)
2) Bila terjadi interlock (locking of the twins)
3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin, dan sebagainya
6. Gemelli

a. Pengertian

Gemelly adalah Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah

kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan

cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia,

frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Bahkan sekarang telah

ada hamil kembar lebih dari 6 janin.

b. Etiologi

Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah bangsa umur dan paritas,

sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. Factor obat-obat

konduksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.

Menurut penelitian Gruelich (1930) pada 121 juta persalinan memperoleh

angka kejadian kehamilan ganda yaitu gemelly 1:85, triplet 1:7,629,

quadruplet 1:670,743 dan quintuplet 1:4 I.600.000

Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda, di Amerika serikat lebih

banyak dijumpai pada wanita Negro dibandingkan kulit putih. Angka

tertinggi kehamilan ganda adalah dijumpai di Finlandia dan terendah di

Jepang. Factor umum; makin tua umur makin tinggi angla kejadian

kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas; pada

primipara 9,8 per 1000 dan pada multi para (oktipara) naik jadi 18,9 per

1000 persalinan.
 Keturunan ; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak

kembar Yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula

secara maternal.

c. Jenis Gemelly

1) Gemelly dizigotik(kembar 2 telur), heterolog, biovuler dan futernal,

kedua telur bisa berasal dari :

a) 1 ovarium dan dari 2 folikel de graft

b) 1 ovarium dan dari 1 folikel de graft

c) 1 ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri

2) Gemelly monozigotik (kembar I telur), homotog, uniovuler, identik

dapat terjadi karena :

a) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula

b) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive steak

3) Coryoined fwins, super fekundasi dan superficial

conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin

melengket satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada

dengan dada), abdominopagus (perlengketan kedua abdomen),

kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam

telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.

4) Superfukundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada

ovulasi yang sama pada dua kali koiy\tus yang dilakukan pada jarak

waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer seorang wanita

kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit

putih dan kemudian dengan pria Negro melahirkan bayi kembar : satu

bayi putih dan satu bayi Negro (mulatto). Superfetasi adalah

kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah

kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia namun

dapat ditemukan pada kuda.

Pertumbuhan Janin Kembar

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih

ringan dari janin tunggal

b. Badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr,

triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr dan

quintuplet di bawah I 000 gr.

c. Berat badan masing-masin janin dari kehamilan kembar tidak sama

umumnya berselisih antara 50 sampai 1000gr, karena pembagian

sirkulasi darah tidak sama maka yang satu kurang bertumbuh dari

yang lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik: Pembuluh darah janin yang

satu beranastomosis dengan janin yang

lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk

menghindari perdarahan Karena itu janin yang satu dapat

terganggu pertumbuhannya dan menjadi

monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang dapat darah

lebih banyak terjadi: hidramnion, polisitemia, edema dan

 pertumbuhan yang baik. Sedangkan

janin kedua kurang pertumbuhan nya terjadilah: kecil, anemia,

dehidrasi, oligohidramni dan mikrokardia.

e. Pada kehamilan kembar dizigotik dapat terjadi satu janin

meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau

pada kehamilan agak tuajanin jadi gepeng disebut fetus papyraseus

atau kompresus. Letak Pada Presentasi lanin Pada kehamilan

kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.

Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama

lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang

atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi

bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah:

1) Kedua janin dalam letak membujur , presentasi kepala(44-47%)

2) Letak membujur,presentasi kepala bokong( 37-38%)

3) Keduanya presentasi bokong( 8-10%)

4) Letak lintang dan presentasi kepala( 5-5,3%)

5) Letak lintang dan presentasi bokong( 1,5-2%)

6) Dua-duanya letak lintang( 0,2-0,60/o)

7) Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat

terjadi "kunci-mengunci" (interlocking)

d. Anamnesa

1) Inspeksi dan palpasi

a) Pada pemeriksaan pertama dan ulang pada kesan uterus lebih

besar dan cepat tumbuhnya dari biasa

b) Teraba gerakan-gerakan janin lebih banya

c) Banyak bagian-bagian kecil teraba

d) Teraba tiga bagian besar janin

e) Teraba 2 balotemen

2) Auskultasi

Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang

agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya l0 denyut

per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih

3) Pemerikaaan penunjang

a) Rontgen foto abdomen : keliatan 2 janin.

b) Ultrasonografi : kelihatan 2 janin, dua jantung yang

berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.

c) Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda

dari kedua janin.

4) Reaksi kehamilan :

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau

ada dua plasenta" maka produksi HCG akan tinggi jadi reaksi

kehamilan titrasi bisa positif . Hal ini dapat meragukan dengan

molahidatidosa. Kadang kala diagnosa baru diketahui setelah bayi

 pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi

dalam rahim. Kehamilan kembar sering bersamaan dengan

hidramnion dan toksemia gravidarum. Pengaruh Terhadap Ibu

dan janin :

a) Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat

menyebabkan anemia dan defi siensi zat-zat lainnya.

b) Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

c) Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih serin

d) Karena uterus yang besar, wanita mengeluh sesak nafas,

sering miksi, edema dan varises pada tungkai dan vulva.

e) Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum dan

solusio plasenta dan sesudah anak pertama lahir.

Terhadap janin:

a) Usia kehamilam tambah pendek dengan jumlah janin

padakehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet

dan 75% pada quadruplet akan lahir 4 minggu sebelum cukup

bulan. Jadi bayi premature akan tinggi.

b) Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta,

angka kematian bayi kedua tinggi.

c) Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan

mempertinngi angka kematian janin.

.
e. Penanganan dalam Persalinan

1) Bila anak satu letaknya membujur, kala satu diawasi seperti

biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis

2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam

untuk menentukan Keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa

tekanan darah itu dan lain-lain.

a) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II

letaknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya

air ketuban tidak deras mengalir keluar.Tunggu dan pimpinan

persalinan anak II seperti biasa.

b) Awas akan kemungkinan terjadinya perdarahan post partum,

maka sebaiknya dipasang infuse profilaksis.

c) Bila ada kelainan letak anak II, melintang atau terjadi prolaps

tali pusat dan solusio plasentae, maka janin dilahirkan dengan

cara operatif obstetric; Pada letak lintang coba versi luar

dulu. Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstrasi. Pada letak

kepala persalinan dipercepat dengan ekshasi vakum atau

forseps. Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau

kaki.

d) Indikasi section caecarea hanya pada;

1) Janin I letak lintang.

2) Terjadi prolaps tali pusat.

3) Plasenta praevia.
 4) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu

letak sungsang dan anak II letak kepala.

5) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya

perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin

yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin

intravena.

e) Prognosis

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan dengan

kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemi

gravidarum, hidramnion, anemia pertolongan obstetric

operatif dan perdarahan post partum. Kematian perinatal

tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat soluiso

tali pusat. Kehamilan Supriae Kehamilan supriae atau

kehamilan palsu atau pseudocysis adalah keadaan dimana

seorang wanita merasa dirinya benar-benar hamil, tetapi

sebenarnya dia sama sekali tidak hamil. Keadaan ini sering

dijumpai pada wanita yang mandul dan sangat ingin sekali

punya anak. Sebagai akibat kelainan rasa kejiwaannya maka

timbullah gejala-gejala seperti wanita hamil; mual muntah,

amenorea, perut membesar atau dibesar-besarkan, bahkan ada

yang sampai merasakan gerakan-gerakan janinnya. Pernah

dilaporkan seorang wanita datang ke rumah sakit untuk

melahirkan bayi yang dikandungnya dan ibu ini dikirim bidan

 untuk bersalin. Setelah diperiksa untuk diteliti, ternyata

bahwa wanita ini tidak hamil; uterus besar biasa dan tanda-

tanda kehamilan lainnya tidak ada. Setelah diberitahukan

yang sebenarnya barulah ibu ini insyaf bahwa dia tidak

hamil.

7. Pemeriksaan penunjang

a. Pemantauan ja nin terhadap kesehatan janin

b. Pemantauan EKG
c. JDL dengan diferensial
d. Elektrolit
e. Hemoglobin/Hematokrit
f. Golongan darah
g. Urinalisis
h. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
i. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.
j. Ultrasound sesuai pesanan
(Tucker, Susan Martin, 2010)

8. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian cairan
Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian
cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar
tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh
lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi
dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila
kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.
b. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian
 minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 8
jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
c. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 8 jam setelah operasi
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar
c. Hari pertama post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5
menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi
setengah duduk (semifowler)
e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri, dan pada hari ke-3 pasca operasi.pasien bisa dipulangkan
d. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan
keadaan penderita.
e. Pemberian obat-obatan
a. Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap
institusi
b. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
1) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
2) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
3) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
4) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C.
 f. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti.
g. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi,dan pernafasan.

9. Komplikasi
a. Infeksi puerpuralis (nifas)
1) Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
2) Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi atau
perut sedikit kembung
3) Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita
jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi
intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.
b. Perdarahan, disebabkan karena
1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
2) Atonia uteri
3) Perdarahan pada placenta bed
c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonialisasi terlalu tinggi.
d. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.

B. Konsep Dasar asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji pada wanita pasca partum Sectio caesaria meliputi:
a. Identitas Pasien dan penanggung jawab/suami
b. Yang terdiri atas: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
agama, suku, alamat, No. CM, tanggal MRS, Tanggal pengkajian, sumber
informasi.
c. Penanggung jawab/suami
d. Yang terdiri atas: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat.
e. Alasan dirawat
f. Yang terdiri atas: alasan MRS dan keluhan saat dikaji
g. Riwayat Masuk Rumah Sakit
h. Yang terdiri atas: keluhan utama (saat MRS dan sekarang), riwayat
persalinan sekarang (diuraikan kala I sampai dengan kala IV dan keadaan
bayi saat lahir: APGAR score, BB, Lingkar kepala,lingkar dada, lingkar
perut, dan lain-lain).
i. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1) Riwayat menstruasi
2) Yang terdiri atas: umur menarche dan siklusnya, banyak darah, lama
menstuasi, keluhan saat menstruasi, dan HPHT).
3) Riwayat pernikahan
4) Yang terdiri atas: banyak pernikahan yang dilakukan dan lama
pernikahan berapa tahun
5) Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu
6) Riwayat keluarga berencana
7) Yang terdiri atas: jenis KB yang digunakan dan lama pemakaian,
masalah selama penggunaan KB, rencana KB yang akan digunakan
berikutnya
j. Pola Fungsional Kesehatan
k. Yang terdiri atas:
1) Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
2) Pola metabolik-nutrisi
3) Pola eliminasi
4) Pola aktivitas-latihan
5) Pola istirahat tidur
6) Pola persepsi-kognitif
7) Pola konsep diri-persepsi diri
8) Pola hubungan peran
9) Pola reproduktif-seksualitas
 10) Pola toleransi terhadap stres-koping
11) Pola keyakinan-nilai
l. Pemeriksaan Fisik
Yang terdiri atas: Keadaan umum (GCS, tingkat kesadaran, TTV, BB), head
to toe,
m. Data Penunjang
Yang terdiri atas: pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
n. Diagnosa Medis
o. Pengobatan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan (mukus dalam
jumlah berlebihan), jalan nafas alergik (respon obat anastesi)
b. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan, trauma jalan lahir, episiotomi)
c. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan ibu, terhentinya
proses menyusui
d. Gangguan eliminasi urine
e. Gangguan pola tidur b.d kelemahan
f. Resiko Infeksi b.d faktor risiko: episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan
pertolongan persalinan
g. Defisit perawatan diri mandi, makan, eliminasi b.d kelelahan postpartum.
h. Konstipasi
i. Resiko syok (hipovolemik)
j. Defisiensi pengetahuan: perawatan post partum b.d kurangnya informasi
tentang penanganan post partum
 3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mepertahankan kebersihan
jalan nafas
Faktor yang berhubungan:
1. Lingkungan
a. Perokok pasif
b. Menghisap asap
c. Merokok
2. Obstruksi jalan napas
a. Spasme jalan napas
b. Mokus dalam jumlah
berlebihan
c. Eksudat dalam jalan alveoli
d. Materi asing dalam jalan
napas
e. Adanya jalan napas buatan
f. Sekresi tertahan/sisa sekresi
g. Sekresi dalam bronki
3. Fisiologis
a. Jalan napas alergik
b. Asma
c. PPOK
d. Hiperplasi dinding bronkial
e. Infeksi
f. Disfungsi neuromuskular
Tujuan Intervensi
NOC NIC
1. Respiratory status : Airway Suction
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
2. Respiratory status : suctioning
airway patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Kriteria Hasil sesudah suctioning
1. Mendemonstrasikan 3. Informasikan pada klien dan
batuk efektif dan keluaraga tentang suction
suara napas yang 4. Minta klien nafas dalam sebelum
bersih, tidak ada suction dilakukan
sianosis dan dyspneu 5. Berikan Oksigen dengan
(mampu menggunakan nasal untuk
mengeluarkan memfasilitasi suction nasotrakeal
sputum, mampu 6. Gunakan alat yang steril setiap
bernapas dengan melakukan tindakan
mudah, tidak ada 7. Anjurkan px untuk istirajat dan
pursed lips) nafas dalam setelah kateter
2. Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
napas yang paten 8. Monitor status oksigen
(klien tidak merasa 9. Ajarkan px bagaimana cara
tercekik, irama nafas menggunakan suction
dan frekuensi napas 10. Hentikan suction dan berikan
dalam rentang oksigen apabila px menunjukkan
normal, tidak ada bradikardi, peningkatan saturasi
suara napas oksigen dll.
abnormal)
3. Mampu Airway management
mengidentifikasi dan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
mencegah faktor chin lift atau jaw thrust bila perlu
yang dapat 2. Posisikan px utk memaksimalkan
menghambat jalan ventilasi
napas 3. Identifikasikan px perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
7. auskultasi suara nafas,catat adanya
suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10 berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
11 Atur intake untuk ciran
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dalam status
oksigen
2. Nyeri akut NOC NIC
Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level Pain Management
emosional yang tidak 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan yang muncul 3. Comfort level komprehensif termasuk lokasi
akibat kerusakan jaringan yang Kriteria Hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
aktual atau potensial atau 1. Mampu mengontrol kualitas, dan faktor presipitasi
digambarkan dalam hal kerusakan nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari
sedemikian rupa (International nyeri, mampu ketidaknyamanan
Association for the study of pain): menggunakan teknik 3. Gunakan teknik komunikasi
awitan yang tiba-tiba atau lambat nonfarmakologi terapeutik untuk mengetahui
dari intensitas ringan hingga berat untuk mengurangi pengalaman nyeri pasien
dengan akhir yang dapat nyeri, mencari 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
diantisipasi atau diprediksi dan bantuan) respon nyeri
berlangsung <6 bulan. 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
Faktor yang berhubungan: 2. Melaporkan bahwa lampau
1. Agen cedera (mis. biologis, zat nyeri berkurang 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kimia, fisik, psikologis) dengan menggunakan kesehatan lain tentang
manajemen nyeri ketidakefekstifan kontrol nyeri
masa lampau
3. Mampu mengenali 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
nyeri (skala, mencari dan menemukan
intensitas, frekuensi, dukungan
dan tanda nyeri) 8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
4. Mampu menyatakan ruangan, pencahayaan, dan
rasa nyaman setelah kebisingan
nyeri berkurang 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi, dan interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifak kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajta nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi

3. Ketidakefektifan pemberian
ASI
Definisi:Ketidakpuasan atau
kesulitan ibu, bayi, atau anak
menjalani proses pemberian ASI
Faktor yang berhubungan
1. Defisit pengetahuan
2. Anomali bayi
3. Bayi menerima makanan
tambahan dengan putting
buatan
4. Diskontinuitas pemberian ASI
5. Ambivalen ibu
6. Ansietas ibu
7. Anomali payudara ibu
8. Keluarga tidak mendukung
9. Pasangan tidak mendukung
10. Reflek menghisap buruk
11. Prematuritas
12. Pembedahan payudara
sebelumnya
13. Riwayat kegagalan menyusui
sebelumnya
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM, untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital signsebekum dna
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama Breastfeeding Assistance
…x24 jam diharapkan 1. Evaluasi pola menghisap/menelan
pola menyusui ibu efektif bayi
dengan kriteria hasil: 2. Tentukan keinginan dan motivasi
1. Kemantapan ibu untuk menyusui
pemberian ASI: Bayi: 3. Evaluasi pemahaman ibu tentang
perlekatan bayi dan isyarat menyusui dari bayi
proses menghisap (misalnya reflex rooting,
payudara ibu untuk menghisap dan terjaga)
memperoleh nutrisi 4. Kaji kemampuan bayi untuk latch-
selama 3 minggu on dan menghisap secara efektif
pertama pemberian 5. Pantau keterampilan ibu dlaam
ASI menempelkan bayi ke putting
2. Kemantapan 6. Pantau integritas kulit putting ibu
pemberian ASI: Ibu: 7. Evaluasi pemahaman tentang
kemantapan ibu sumbatan kelenjar susudan mastitis
untuk membuat bayi 8. Pantau kemampuan untuk
melekat dengan tepat mengurangi kongesti payudara
dan menyusu dari dengan benar
payudara ibu untuk 9. Pantau berat badan dan pola
memperoleh nutrisi eliminasi bayi
selama 3 minggu Breast examination
pertama pemberian Lactation Supression
ASI 1. Fasilitasi proses bantuan interaktif
3. Pemeliharaan untuk membantu mempertahankan
pemberian ASI : keberhasilan proses pemberian
keberlangsungan ASI
pemberian ASI untuk 2. Sediakan informasi tentang laktasi
menyediakan nutrisi dan teknik memompa ASI (secara
bagi bayo/toddler manual atau dengan pompa
4. Penyapihan elektrik), cara mengumpulkan dan

4. Gangguan Eliminasi Urin
Definisi: Disfungsi pada eliminasi
urine
Faktor yang berhubungan:
1. Obstruksi anatomik
2. Penyebab multiple
3. Gangguan sensori motorik
4. Infeksi saluran kemih
pemberian ASI menyimpan ASI
5. Diskontinuitas 3. Ajarkan pengasuh bayi mengenai
progresif pemberian topik-topik seperti penyimpanan
ASI dan pencairan ASI dan
6. Pengetahuan penghindaran memberi susu botol
pemberian ASI: pada dua jam sebelum ibu pulang
tingkat pemahaman 4. Ajarkan orang tua mempersiapkan,
yang ditunjukka menyimpan, menghangatkan dan
mengenai laktasi dan kemungkinan pemberian tambahan
pemberian makanan susu formula
bayi melalui proses 5. Apabila penyapihan dipelukan,
pemberian ASI informasikan ibu mengenai
7. Ibu mengenali isyarat kembalinya proses ovulasi dan
lapar dari bayi seputar alat kontrasepsi yang
dengan segera sesuai.
8. Ibu mengindikasikan Lactation Counseling
kepuasan terhadap 1. Sediakan informasi tentang
pemberian ASI keuntungan dan kerugian
9. Ibu tidak mengalami pemberian ASI
nyeri tekan pada 2. Demonstrasikan latihan
putting menghisap, jika perlu
10. Mengenali tanda- 3. Diskusikan metode alternative
tanda penurunan pemberian makan bayi
suplai ASI
Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama Urinary retention care
…x24 diharapkan 1. Lakukan penilaian kemih yang
eliminasi urin pasien komprehensif berfokus pada
adekuat dengan dengan inkontinensia (mis. output urin,
kriteria hasil: pola berkemih, fungsi kognitif, dan
1. Kandung kemih masalah kencing praeksisten)
kosong secara penuh 2. Memantau penggunaan obat
2. Tidak ada residu urin dengan sifat antikolinergik atau
lebih dari 100-200 cc properti alpa agonis
3. Intake cairan dalam 3. Memonitor efek dari obat-obatan
rentang normal yang diresepkan, seperti calsium
4. Bebas dari ISK channel blockers dan
5. Tidak ada spasme antikolinergik
bladder 4. Gunakan kekuatan sugesti dengan
6. Balance cairan menjalankan air atau disiram toilet
seimbang 5. Merangsang reflek kandung kemih
6. Sediakan waktu yang cukup untuk
mengosongkan kandung kemih (10
menit)
7. Menyediakan manuver Crede,
yang diperlukan
8. Gunakan teknik double-void
9. Masukkan kateter kemih
10. Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urin
 11. Intruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau
impaksi tinja
12. Memantau asupan dan keluaran
13. Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan palpasi dan
perkusi
14. Membantu ke toilet secara berkala
15. Memasukkan pipa ke dalam
lubang tubuh untuk sisa
16. Menerapkan kateterisasi intermiten
17. Merujuk ke spesialis kontinensia
kemih
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan asuhan NIC
Definisi: Gangguan kualitas dan
keperawatan selama... x Sleep Echancement
kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal 24 jam diharapkan px 1. Determinasi efek-efek medikasi
Faktor yang berhubungan
tidak terganggu saat tidur terhadap pola tidur.
1) Kelembaban lingkungan
sekitar dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
2) Suhu lingkungan sekitar
1. Jumlah jam tidur adekuat.
3) Tanggung jawab memberi
asuhan dalam batas normal 3. Fasilitas untuk mempertahankan
4) Perubahan pajanan terhadap
6-8 jam/hari. aktivitas sebelum tidur
cahaya-gelap
5) Gangguan (mis. untuk tujuan 2. Pola tidur, kualitas (membaca).
terapeutik, pemantauan,
dalam batas normal. 4. Ciptakan lingkungan yang
pemeriksaan laboratorium)
6) Kurang kontrol tidur 3. Perasaan segar nyaman.
7) Kurang privasi, pencahayaan
sesudah tidur atau 5. Kolaborasi pemberian obat tidur.
8) Bising, bau gas
9) Restrain fisik, teman tidur istirahat. 6. Diskusikan dengan pasien dan
10) Tidak familier dengan prabot
4. Mampu keluarga tentang teknik tidur
tidur
mengidentifikasi hal- pasien.
hal yang 7. Instruksikan untuk memonitor
meningkatkan tidur. tidur pasien.
8. Monitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur.
9. Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam.

6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan NIC

Definis : Mengalami peningkatan keperawatan selama …. Kontrol Infeksi
resiko terserang organisme X 24 jam diharapkan 1. Bersihkan lingkungan setelah
patogenik status kekebalan px dipakai px lain
Faktor-faktor resiko: meningkat dengan KH : 2. Pertahankan teknik isolasi
1. Penyakit kronis : DM dan 1. Klien bebas dari 3. Batasi pengunjung bila perlu
Obesitas tanda dan gejala 4. Instruksikan pada pengunjung
2. Pengetahuan yang tidak infeksi untuk mencuci tangan saat
cukup untuk menghindari 2. Mendeskripsikan berkunjung dan setelah berkunjun
pemanjangan patogen proses penularan meninggalkan px
3. Pertahanan tubuh primer penyakit , faktor yang 5. Gunakan sabun antimikroba untuk
yang tidak adekuat : memengaruhi cuci tangan
gangguan peritalsis, penularan serta 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
kerusakan integritas kulit penatalaksanaannya sesudah tindakan kolaboratif
(pemasangan kateter IV, 3. Menunjukkn 7. Gunakan baju,sarung tangan
prosedur invasif) , perubahan kemampuan untuk sebagai alat pelindung
sekresi pH, penurunan kerja mencegahtimbunya 8. Pertahankan lingkungan aseptik
siliaris, pecah ketuban dini, infeksi selama pemasangan alat
pecah ketuban lama, 4. Jumlah leukosit 9. Ganti letak IV perifer dan line
merokok, stasis ciran tubuh, dalam batas normal central dan dressing sesuai dg
trauma jaringan ( mis, trauma 5. Menunjukkan petunjuk
destruksi jaringan) perilaku hidup sehat 10. Gunakan kateter intermiten utk
4. Ketidak adekuatan menurunkan infeksi kandung
pertahanan sekunder : kemih
penurunan Hb, 11. Tingkatkan intake nutrisi
imunosupresan (mis. 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Imunitas didapat tidak infection protection (proteksi
aekuat, agen farmaseutikal terhadap infeksi)
termasuk 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
imunosupresan,steroid, sistemik dan lokal
antibodi monoklonal, 14. Monitor hitung granulosit, WBC
imunomudulator,suoresi 15. Monitor kerentanan terhadap
respon inflamasi) infeksi
5. Vaksinasi tidak adekuat 16. Pertahankan teknik aseptik pd px
6. Pemajangan terhadap yg beresiko
patogen lingkungan 17. Pertahankan teknik isolasi k/p
 meningkat : wabah 18. Berikan perawatan kulit pada area
7. Prosedur invasif epidema
8. Malnutrisi 19. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
21. Dorong masukan nutrisi yg cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk minum
antibiotik sesuai resep
25. Ajarkan px dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
26. Ajarkan cara menghindari infeksi
27. Laporkan kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur positif
7. Defisit Perawatan Diri Mandi Setelah diberikan asuhan NIC
Definisi: hambatan kemampuan Self-care assistance:
keperawatan selama
untuk melakukan atau bathing/hygiene
menyelesaikan mandi/aktivitas …x24 jam diharapkan - Pertimbangkan budaya pasien
perawatan diri untuk diri sendiri
sefisit perawatan diri ketika mempromosikan aktivitas
Faktor yang berhubungan:
1. Gangguan kognitif pasien teratasi dengan perawatan diri
2. Penurunan motivasi
Kriteria hasil: - Pertimbangkan usia pasien ketika
3. Kendala lingkungan
4. Ketidakmampuan merasakan 1. Perawatan diri mempromosikan aktivitas
bagian tubuh ostomi: tindakan
perawatan diri
5. Ketidakmampuan merasakan pribadi
hubungan spasial mempertahankan - Menentukan jumlah dan jenis
6. Gangguan muskuloskeletal ostomi untuk
bantuan yang dibutuhkan
7. Gangguan neuromuskular eliminasi
8. Nyeri 2. Perawatan diri: - Tempat handuk, sabun,
9. Gangguan persepsi aktivitas kehidupan
deodorant, alat pencukur, dan
10. Ansietas berat sehari-hari (ADL)
mampu untuk aksesoris lainnya yang
melakukan aktivitas
dibutuhkan di samping tempat
perawatan fisik dan
pribadi secara tidur atau di kamar mandi
mandiri atau dengan
- Menyediakan artikel pribadi yang
alat bantu
3. Perawatan diri mandi: diinginkan (misalnya deodorant,
mampu untuk
 membersihkan tubuh sikat gigi, sabun mandi, sampo,
sendiri secara mandiri
lotion, dan produk aromaterapi)
dengan atau tanpa
alat bantu - Menyediakan lingkungan yang
4. Perawatan diri
terapeutik dengan memastikan
hygiene: mampu
untuk hangat, santai, pengalaman
mempertahankan
pribadi dan personal
kebersihan dan
penampilan yang rapi - Memfasilitasi pasien menyikat
secara mandiri
gigi dengan sesuai
dengan atau tanpa
alat bantu - Memfasilitasi pasien mandi
5. Perawatan diri
- Memantau pembersihan kuku
hygiene oral: mampu
untuk merawat mulut menurut kemampuan perawatan
dan gigi secara
diri pasien
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu - Memantau integritas kulit pasien
6. Mampu
- Menjaga kebersihan ritual
mempertahankan
mobilitas yang - Memberikan bantuan sampai
diperlukan untuk ke
pasien sepenuhnya dapat
kamar mandi dan
menyediakan mengasumsikan perawatan diri
perlengkapan mandi
7. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
8. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
8. Defisit Perawatan Diri Makan NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan 1. Activity intolerance Self Care Assistance : Feeding
untuk melakukan atau 2. Mobility: physical 2. Memonitor kemampuan pasien
menyelesaikan aktivitas makan impaired untuk menelan
sendiri 3. Self care deficit 3. Identifikasi diet yang diresepkan
Faktor yang berhubungan: hygiene 4. Mengatur nampan makanan dan
2) Gangguan kognitif 4. Self care deficit meja menarik
3) Penurunan motivasi feeding 5. Ciptakan lingkungan yang
4) Ketidaknyamanan Kriteria hasil menyenangkan selama waktu
5) Kendala lingkungan 1. Status nutrisi makan (mis. menempatkan pispot,
6) Keletihan ketersediaan zat gizi urinal, dan peralatan penyedotan
7) Gangguan muskuloskeletal untuk memenuhi keluar dari pandangan)
8) Gangguan neuromuskular kebutuhan metabolik 6. Pastikan posisi pasien yang tepat
9) Nyeri 2. Status nutrisi: Asupan untuk memfasilitasi mengunyah
10) Gangguan persepsi makanan dan cairan: dan menelan
 11) Ansietas berat kuantitas makanan 7. Memberikan bantuan fisik sesuai
dan cairan yang kebutuhan
diasup ke dalam 8. Menyediakan untuk
tubuh selama periode menghilangkan rasa sakit yang
24 jam memadai sebelum makan
3. Perawatan diri: 9. Perbaiki makanan di nampan yag
Aktivitas kehidupan diperlukan, seperti memotong
sehari-hari (ADL) daging atau menupas telur
mampu untuk 10. Buka kemasan makanan
melakukan aktivitas 11. Tempatkan pasien dalam posisi
perawatan fisikdan nyaman makan
pribadi secara 12. Lindungi dengan kain alas dada
mandiri atau dengan 13. Menyediakan sedotan, sesuai
alat bantu kebutuhan atau yang diinginkan
4. Status menelan 14. Menyediakan makanan pada suhu
perjalanan makanan yang tepat
padat atau cairan 15. Menyediakan makanan dan
secara aman dari minuman yang disukai
mulut ke lambung 16. Memantau berat badan pasien
5. Mampu makan secara 17. Memonitor status hidrasi pasien
mandiri 18. Menyediakan interaksi sosial
6. Mengungkapkan 19. Menggunakan cangkir dengan
makan secara mandiri pegangan yang besar jika perlu
7. Mengungkapkan 20. Gunakan piring yang berbahan
kepuasan makan dan tidak mudah pecah
terhadap kemampuan 21. Memberikan isyarat dan
untuk makan sendiri pengawasan yang tepat.
8. Menerima suapan
dari pemberi asuhan
12. Difisiensi pengetahuan Setelah diberikan asuhan NIC
Definisi : ketiadaan atau difisiensi keperawatan selama Teaching : disease proces
informasi kognitif yang berkaitan …x15 menit diharapkan 1. Berikan penilaian tentang tingkat
dengan topik tertentu. defisiensi pengetahuan pengetahuan pasien tentang proses
Faktor yang berhubungan pasien teratasi dengan penyakit yang spesifik
1. Keterbatasan kognitif kriteria hasil: 2. Jelaskan patofisiologi dari
2. Salah intepretasi informasi 1. Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
3. Kurang pajanan menyatakan tentang berhungan dengan anatomi dan
4. Kurang minat dalam belajar penyakit, kondisi, fisiologi ,dengan cara yang tepat.
5. Kurang dapat mengingat prognosis dan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
6. Tidak familier dengan program pengobatan biasa pada penyakit, dengan tanda
sumber informasi
2. Pasien dan keluarga yang tepat
mampu 4. Identifikasi kemungkinan
melaksanakan penyebab, dengan cara yang tepat
 prosedur yang 5. Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara tentang kondisi, dengan cara yang
benar. tepat
3. Pasien dan keluarga 6. Hindari jaminan yang kosong
mampu menjelaskan
7. Sediakan bagi keluarga atau SO
kembali apa yang
dijelaskan informasi tentang kemajuan pasien
perawat/tim
dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya.
8. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second informasi atau opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat.
12. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat.
 BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

Pengkajian tanggal : 16 Januari 2018

Dikaji oleh : Utari Eka Pratiwi

a. Identitas klien

1. Data pasien

Nama : Ny. N

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Kp. Babakan Jampang Rt 02/ 019

Kecamatan Cikole

Kota Sukabumi

No Rm : R00084322

Diagnosa : P3A0 post section cesaria

indikasi bekas SC dan gemeli

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14 Januari 2018

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

Bangsa/suku : Indonesia/ Padang

Alamat : Kp. Babakan Jampang RT 02/019

Kecamatan Cikole

Kota Sukabumi

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : suami

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada luka operasi

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri seperti disayat pada daerah luka

operasi klien, luka dirasakan klien setiap saat, bertambah saat

klien bergerak dan batuk, berkurang saat klien diistirahatkan,

skala nyeri 5(0-10).

 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan ini adalah operasi sesar ketiga klien.

Pertama klien dioperasi sesar karena letak plasenta yang terletak

di bawah Rahim dan terjadi pendarahan, kemudian yang kedua

dilakukan karena indkasi operasi bekas sesar. Riwayat hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

seperti TBC, jantung, dan sebagainya.

c. Data persalinan dan kehamilan

G2P1A0, dengan kehamilan yang direncanakan, dengan HPHT tanggal

1 Mei 2017 dan tanggal taksiran persalinan 8 Februari 2018, klien selau

memeriksakan kehamilannya ke tempat praktek Dr. Arief, Sp.Og, klien

mulai memeriksakan kehamilannya saaut usia kehamlan sudah 4 bulan,

dari usia kehamilan lima bulan klien sudah direncanakan untuk

persalinan dengan operasi section Caesar karena klien riwayat section

dan ditambah klien mengandung bayi kembar. Karena sudah lima tahun

klien baru melahirkan lagi klien ingin tahu cara merawat luka di rumah

dan cara merangsang agar produksi ASI banyak.

RIWAYAT OBSTETRI

No Cara Lahir BB/PB Lahir Keadaan Lahir Usia

1. SC a/I PPT 2500 gr/ 46 cm Sehat 8 tahun

2. SC a/I bekas 2400 gr/ 47 cm Sehat 5,5 tahun

SC
d. Laporan Persalinan

Jam masuk :16 : 17 tanggal : 14-01-2018

Riwayat Persalinan

1. Pada Ibu

TD : 140/90, nadi : 85x/menit, respirasi ; 20x/menit, suhu 36,7

BB : 87 kg TB : 156 cm

Leoplod I : TFU 38 cm

Leopold II : Puka teraba memanjang dengan DJJ 1 : 137x/menit,

DJJ 2 : 149x/menit dengan irama reguler

Leopold III : kepala

Leopold IV : divergen

HIS : tidak ada

Ekstremitas : reflek patella positif, ada edema

Tidak ada keluaran air dan lendir darah

2. Pada janin

DJJ 1 : 137 x/menit

DJJ 2 : 150x/menit

Presentasi kepala dibawah

e. Pindah Kamar Bersalin

Tanggal : 15 -01-2018

Jam : 10.25 s/d 11.25

Dilakukan tindakan operasi section Caesar di ruang operasi

Anak
 Anak 1 :

Lahir tanggal : 15-1-2018 jam : 10.29

Jenis kelamin : perempuan

BB : 2850 gram

TB : 46 cm

Apgar skor : 7,9

Anak 2

Lahir tanggal : 15-01-2018 jam 10.30

Jenis kelamin : perempuan

BB : 2440 gram

TB : 43 cm

f. Pola Kebiasaan Klien

No Kebiasaan Sehari- Sebelum Sakit Saat Sakit

hari
1 Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x1 3x1
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, luak pauk, sayur
mayur mayor
Jumlah 1 porsi makan -
Keluhan -

b. Minum
Frekuensi 7-8 gelas setiap hari 8-10 gelas setiap hari
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 2000 cc 3000 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek lembek
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 b. BAK
Frekuensi 4 – 5 kali 4-5 kali
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah Tidak dapat dihitung Tidak dapat dhitung
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat Tidur
a. Tidur siang 1-2 jam 2 jam
b. Tidur malam 7-8 jam 6-7 jam
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x/hari
b. Gosok gigi - -
c. Mencuci 2x/minggu Belum mencuci
rambut rambut
d. Gunting kuku 1x/minggu Sudah menggunting
kuku
g. Pemeriksaan Fisik Ibu

1. Keadaan Umun : sedang

2. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4M6V5

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg ( N : 110/70 mmHg –

120/80mmHg)

Nadi : 88 x/menit (N : 80 – 100 x/menit)

Suhu : 36,9˚C (N : 36,5˚C – 37,5˚C)

Respirasi : 20 x/menit (N : 20 – 30 x/menit)

4. Pemeriksaan Per sistem

a. Sistem Pernapasan

bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tidak ada sumbatan

pada rongga hidung, tidak ada jejas pada daerah dada, tidak ada

nyeri tekan pada daerah rongga hidung, tidak ada nyeri pada
 daerah dada, terdengar suara sonor pada kedua lapang dada, bunyi

napas terdengar vesikuler

b. Sistem Pencernaan

gigi berjumlah lengkap, gigi tampak berwarna putih, gusi

berwarna kemerahan, lidah simetris, tampak lidah kotor, berwarna

putih, mukosa bibir kering, warna abdomen sawo, bentuk

abdomen datar, terdapat luka operasi di daerah abdomen klien,

tampak luka rembes, tidak teraba massa pada daerah abdomen

klien, saat perkusi daerah lambung terdengar timpani dan sampai

ke daerah abdomen kuadran 1, 2 atas terdengar pekak, bising usus

10x/menit

c. Sistem kardiovaskuler

Kongjutiva merah muda sclera putih, tidak ada bendungan pada

vena jugularis, bentuk dada simetris, teraba arteri karotis, teraba

getaran jantung, CRT < 3 detik, nadi teraba cepat dan kuat,

Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup sebagai

batas jantung kiri, terdengar lub-dub pada bunyi jantung

d. Sistem integumen

warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada seluruh kulit klien,

turgor kulit kurang elastis, akral hangat

e. Sistem persarafan

Tingkat kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : lemas
GCS : E4V5M6
 Saraf kranial :
N. I (Olfaktorius): klien mampu membedakan bau
N. II (Optikus) : klien tidak menggunakan kaca mata
N. III (oculomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata,
mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil
N. IV (Trochlear) : klien mampu menggerakkan mata ke atas dan
ke bawah
N. V (Trigeminus) : klien mampu menggerakkan rahang bawah
dan atas, ada gerakan mengedip pada mata saat ujung mata
diberikan sentuhan
N. VI (Abducens) : klien mampu menggerakkan mata ke kanan
dan ke kiri
N. VII (Facialis) : klien mampu tersenyum dengan normal
N. VIII (Acustikus) : klien mampu mendengar gesekan jari dengan
kedua mata tertutup, klien dapat berjalan lurus
N. IX (Glossopharingeal): klien ada merasakan asin, manis, pahit
dan pedas
N. X (Vagus) : klien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit
membuka mulut
N. XI (Accessorius) : klien mampu menggerakkan kepala dan
leher, klien dapat mengangkat bahu
N. XII (Hypoglosus) : klien mampu menggerakkan lidah ke kanan
dan kiri, bentuk lidah normal dan simetris

f. Sistem pengindraan

Pengindraan penglihatan, pendengaran dan pengecapan normal

g. Sistem urogenitalia

daerah genital klien bersih, bentuk normal, keluaran lokhea

berwarna kehitaman sebanyak 750 cc pada daerah genetela klien,

 tidak ada luka, terpasang dower cateter, tidak ada nyeri pada

daerah genital klien, tidak ada nyeri ketuk pada pinggang kanan

dan kiri klien

h. Sistem musculoskeletal

jumlah jari tangan dan kali lengkap, bentuk tangan dan kaki

simetris, tidak ada luka pada tangan dan kaki klien, reflek bisep

dan trisep baik, tidak ada nyeri pada tangan dan kaki klien, ROM

aktif

i. Sistem Reproduksi

TFU 3 jari dibawah pusar, kontraksi uterus kuat,

j. Sistem endokrin

distribusi pertumbuhan rambut merata, leher simetri, tidak terdapat

pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak teraba

masa pada daerah leher klien

h. Pemeriksaan Fisik Bayi

1. Bayi 1

a) Apgar Score : skore 7 9

b) Pemeriksaan Antropometri

BB : 2850 gram LK : 34 cm LILA : 11 cm

TB : 48 cm LD : 30 cm

c) Pemeriksaan Fisik per Head To Toe

1) Kepala
 Bentuk kepala simetris, teraba fontanel anterior, rambut berwarna

hitam lebat, tidak ada fraktur tulang tengkorak

2) Wajah

Bentuk wajah simetris, wajah tampak merah muda

3) Mata

Jumlah mata dua, posisi kedua mata simetris, korena kedua mata

tampak normal, konjungtiva merah mudah, sclera putih, tidak ada

secret pada kedua mata

4) Hidung

Bentuk hidung simteris, tidak ada fraktur tulang hidung, tampak

bayi bernapas menggunakan hidung, tidak ada secret keluaran dari

hidung

5) Mulut

Bentuk bibir simetris, langit-langit mulut teraba utuh, tidak ada

bercak putih pada palatum atau gigi, terdapat reflek menghisap

dan reflek rooting normal

6) Telinga

Jumlah telinga dua buah, bentuk kedua telingan simetris dengan

daun telinga berberntuk sempurna dengan lengkungan yang jelas

dibagian atas, terdapat lubang telinga pada kedua telinga, reflek

pendengaran pada kedua telinga normal

7) Leher
 Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran padakelenjar tiroid

dan vena jugularis, pergerakakan leher normal, tidak ada fraktur

pada daerah klavikula

8) Dada, Paru dan Jantung

Gerakan dada saat bernapas simetris, frekuensi pernapasan

55x/menit, putting susu sudah terbentuk dengan baik dan simteris,

tidak ada fraktur klavikula, suara jantung s1S2 dengan denyut

jantung 145x/menit

9) Abdomen

Abdomen tampak bulat, tidak ada pembengkakan, tali pusat

bersih, saat auskultrasi terdengar bising usus,

10) Eksterimtas Atas

Kedua lengan sama panjang, jumlah jari pada kedua lengan

berjumlah lima buah dengan jumlah jari sempurna,kedua lengan

bebas bergerak, bentuk kuku normal, reflek genggan jari baik

11) Ekstremitas Bawah

Bentuk tungkai dan kaki simetris, panjang kedua kaki sama, kedua

tungkai bergerak dengan bebas, jumlah jari kedua laki normal,

reflek Babinski baik

12) Spinal

Bentuk tulang belakang normal

13) Genetalia
 Labia mayora menutupi labia minora,lubang uretra terpisah

dengan lubang vagina

14) Anus dan rectum

Lubang anus ada, bayi sudah Bab dengan feses berwarna hitam

(mekoneium)

15) Kulit

Tidak ada ruam atau tanda lahir pada kulit bayi, ada lanuga pada

punggung bayi, kulit bayi tampak lembab, suhu 36,5°C

2. Bayi 2

a) Apgar Score : skore 7 9

b) Pemeriksaan Antropometri

BB : 2440 gram LK : 33 cm LILA : 10 cm

TB : 45 cm LD : 29 cm

c) Pemeriksaan Fisik per Head To Toe

1) Kepala

Bentuk kepala simetris, teraba fontanel anterior, rambut berwarna

hitam lebat, tidak ada fraktur tulang tengkorak

2) Wajah

Bentuk wajah simetris, wajah tampak merah muda

3) Mata

Jumlah mata dua, posisi kedua mata simetris, korena kedua mata

tampak normal, konjungtiva merah mudah, sclera putih, tidak ada

secret pada kedua mata

4) Hidung

Bentuk hidung simteris, tidak ada fraktur tulang hidung, tampak

bayi bernapas menggunakan hidung, tidak ada secret keluaran dari

hidung

5) Mulut

Bentuk bibir simetris, langit-langit mulut teraba utuh, tidak ada

bercak putih pada palatum atau gigi, terdapat reflek menghisap

dan reflek rooting normal

6) Telinga

Jumlah telinga dua buah, bentuk kedua telingan simetris dengan

daun telinga berberntuk sempurna dengan lengkungan yang jelas

dibagian atas, terdapat lubang telinga pada kedua telinga, reflek

pendengaran pada kedua telinga normal

7) Leher

Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran padakelenjar tiroid

dan vena jugularis, pergerakakan leher normal, tidak ada fraktur

pada daerah klavikula

8) Dada, Paru dan Jantung

Gerakan dada saat bernapas simetris, frekuensi pernapasan

54x/menit, putting susu sudah terbentuk dengan baik dan simteris,

tidak ada fraktur klavikula, suara jantung s1S2 dengan denyut

jantung 148x/menit

9) Abdomen
 Abdomen tampak bulat, tidak ada pembengkakan, tali pusat

bersih, saat auskultrasi terdengar bising usus,

10) Eksterimtas Atas

Kedua lengan sama panjang, jumlah jari pada kedua lengan

berjumlah lima buah dengan jumlah jari sempurna,kedua lengan

bebas bergerak, bentuk kuku normal, reflek genggan jari baik

11) Ekstremitas Bawah

Bentuk tungkai dan kaki simetris, panjang kedua kaki sama, kedua

tungkai bergerak dengan bebas, jumlah jari kedua laki normal,

reflek Babinski baik

12) Spinal

Bentuk tulang belakang normal

13) Genetalia

Labia mayora menutupi labia minora,lubang uretra terpisah

dengan lubang vagina

14) Anus dan rectum

Lubang anus ada, bayi sudah Bab dengan feses berwarna hitam

(mekoneium)

15) Kulit

Tidak ada ruam atau tanda lahir pada kulit bayi, ada lanuga pada

punggung bayi, kulit bayi tampak lembab, suhu 36,5°C

i. Pemenuhan Kebutuhan Seksual

Klein menggunakan KB kondom selama 1-2 bulan dan berhenti karena ingin

hamil

j. Psikososial

1) Status Emosional : Klien emosinya tampak stabil, terlihat dari

ketenangan klien walaupun klien merasa nyeri pada luka operasi

2) Body image : Klien mengatakan walau ini adalah operasi sesar ketiga

klien tapi klien masih merasa cemas, klien merasa bahagia dengan

kehamilan sekarang karena melahirkan anak kembar dengan jenis

kelamin perempuan walaupun klen masih merasa cemas karena anak

kedua klien masih belum bisa rawat gabung dengan klien karena berat

badan lahir yang rendah, penghasilan keluarga tiap bulannya cukup untuk

memenuhi kebutuhan keluarga klien setiap harinya dengan berjualan

masakan padang, suami dan keluarga klien sangat bahagia dan senang

dengan kehamilan ketiga klien apalagi hamil dengan bayi kembar, klien

masih sering teringat bagaimana proses persalinan anak pertama klien

dimana saat itu klien mengalami pendarahan yang cukup banyak bahkan

klien sempat kejang dan dirawat cukup lama yaitu 15 hari. Klien

mengatakan untuk anak pertama dan kedua hanya diberikan ASI selama

3 bulan karena produksi ASInya tidak ada dan klien mengatakan lebih

praktis menggunakan susu formula untuk bayinya. Dan untuk sekarang

klien mengatakan masih jarang memberikan ASI pada bayinya karena

ASInya masih sedikit

 3) Peran Diri : Klien merasa perannya sebagai istri dan seorang

ibu sudah sempurna karena sudah melahirkan empar orang anak

4) Harga Diri : Klien merasa tidak malu dengan kondisinya

sekarang

5) Identitas Diri : Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang istri dan

ibu bagi kedua anaknya

6) Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan sehat

kembali

k. Pengetahuan tentang perawatan diri/ luka/ penyakit

Klien mengatakan walaupun nyeri pada luka operasi klien harus selalu

menjaga kebersihan diri klien terutama daerah vagina klien, jika keadaan

softex sudah penuh klien harusn segera mengganti softexnya dengan

melakukan perawatan vulva hygiene setiap saat. Tetapi walaupun ini kelahiran

ketiga bagi klien, klien sudah lupa bagaimana cara melakukan perawatan luka

di rumah

l. Data Penunjang

1. Laboratorium

Tanggal 14 januari 2018

No. Pemeriksaan Hasil Normal

1. Hemoglobin 10,7 g/dl 12-14 g/dl

2. Leukosit 11.400 4.000-9.000

3. Trombosit 321.000 µl 150.000 – 450.000 µl
 4. HIV kualitatif Non reaktif Non reaktif
5. Urine Warna : kuning
jernih
Leukosit ; negative
Protein : pos (+/30)
Glukosa : negative

6. Gula darah 108 mg/dl < 140 mg/dl

ssewaktu

m. Analisa Data

No Simptom Etiologi Problem

1. DS : luka post operasi Nyeri

- Klien mengeluh nyeri
pada daerah luka
operasi jaringan terputus
DO :
- Klien tampak
meringis merangsang gangguan
- Skala nyeri 5 (0-10) sensorik
- Tampak luka operasi
pada daerah abdomen
gangguan rasa nyaman
klien
- Ada rembesan pada
luka klien
nyeri
- Leukosit 11.400
2. DS : Luka post operasi Resti infeksi
- Klien mengatakan
ada luka operasi
section caesar Jaringan terbuka
DO :
- Tampak luka operasi
Caesar pada abdomen mudah masuknya bakteri
klien
- Ada rembesan pada resti infeksi
daerah luka klien
- Tidak ada kemerahan
di sekitar luka
 - Leukosit 14.700
3. DS : Operasi sectio caesar Ketidakefektifa
- Klien mengatakan n pemberian
ASI masih sedikit ASI
keluaran Post partum nifas
DO :
- Keluaran ASI cairan
jernih penurunan progesterone dan
- Kedua payudara tidak estrogen
teraba ada bengkak
- Pada anak pertama
dan kedua, ibu hanya
dapat meberikan ASI peningkatan hormone
selama 3 bulan karena prolaktin
produksi ASInya
tidak ada merangsang laktasi
- Tampak ibu tidak oksitoksin
segera memberikan
ASI pada bayinya saat ejeksi ASI
bayinya terlihat ingin
diberikan ASI pengalaman kegagalan
menyusui sebelumnya

penurunan motivasi ibu untuk

memberikan ASI

ketidakefektifan pemberian
ASI

4. DS : Tampak luka operasi caesar Kurang

- Klien mengatakan dan produksi ASI yang sedikit pengetahuan
ingin tahu tentang
perawatan luka
operasi dan cara Kurang terpapar klein tentang
massage payudara perawatan luka di rumah dan
DO : cara meningkatkan produksi
- Klien tampak ASI
bertanya-tanya
tentang perawatan
luka di rumah Kurang pengetahuan
2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan sensorik tubuh

2. Resti infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

3. Ketidakefektifan pemberan ASI berhubungan dengan kegagalan

menyusui sebelumnya

4. Kurang pengetahuan : perawatan luka operasi di rumah dan

massage payudara berhubungan kurang terpaparnya informasi

tentang perawatan luka di rumah

 59

1.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Paraf

1 Nyeri berhubungan Tupan : 1. Kaji skalaa nyeri, 1. Dengan menetukan skala
adanya perangsanggan Setelah dilakukan tindakan frekuensi nyeri, waktu nyeri, frekuensi, waktu dan
daerah sensorik tubuh tindakan keperawatan selama 3 x dirasakan nyeri dan lokasi lokasi nyeri dapat
24 jam masalah nyeri bisa teratasi.
nyeri memberikan gambaran
Tupen : Utari eka
Setelah dilakukan tindakan 2. Berikan situasi lingkungan pengobatan yang tepat untuk pratiwi
keperawatan selama 1 x 24 jam yang nyaman mengurangi nyeri
nyeri bisa teratasi dengan kriteria 3. Ajarkan teknik relaksasi 2. Lingkungan yang nyaman
hasil : napas dalam tdak aa kebisingan membuat
- Nyeri dirasakan klien 4. Berikan waktu istirahat relaksasi pikiran pada klien
berkurang bagi klien sehingga dapat menjadi
- Skala nyeri 0-1(0-10)
5. Kolaborasi untuk distraksi nyeri bagi klien
- Frekuensi nyeri jarang
- Jika bergerak nyeri dirasakan memberikan obat analgetik 3. Menjadikan relaksasi napas
berkurang dalam sebagai distraksi nyeri
- Klien tampak nyaman pada klien
4. Dengan istirahat yang cukup
membuat persepsi nyeri pada
klien berkurang
5. Menekan saraf saraf sensorik
pada tubuh yang dapat
merangsang respon nyeri.
2 Resti infeksi Tupan : 1. Kaji keadaan luka 1. Luka kering membantu
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji adanya tanda-tanda dalamproses penyembuhan Utari Eka
pertahanan primer tindakan keperawatan selama 3 x infeksi luka Pratiwi
24 jam resti infeksi bisa teratasi.
tidak adekuat 3. Lakukanperawatan luka 2. Diketahuinya tanda-tanda
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan dengan teknik septk infeksi sejal awal
keperawatan selama 1 x 24 jam antiseptic menyebabkan resiko
resti infeksi bisa teratasi dengan 4. Anjurkan klien untuk penyebaran infeksi berkurang
 kriteria hasil : moblisasi bertahap 3. Membantu dalam
- Luka kering 5. Berkan nutrisi dengan tnngi mempercepat proses
- Tidak ada tanda-tanda protein dan tinggi kalori penyembuhan
infeksi pada ibu 4. Dengan mobilisasi membuat
- Tidak ada pus 6. Kolaborasi pemberian peredaran darah ditubuh
antbitotik lancar sehingga membantu
dalam proses penyembuhan
luka
5. Mutrisi adekuat membuat
perecepatan proses
penyembuhan luka
6. Antibitotk mencegah
masuknya bakteri pada luka
3 Ketidakefektifan Tupan : 1. Dengan melihat frekuensi ibu
pemberian ASI Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi menyusi menyusui banyinya sehingga
berhubungan riwayat keperawatan selama 3 x 24 jam ibu kepada bayinya nutrisi bayi terpenuhi Utari Eka
kegagalan menyusui ketidakefektifan pemebrian ASI 2. Kaji adanya bendungan Pratiwi
2. Menghindari terjadinya
sebelumnya bisa teratasi.
ASI pada payudara ibu mastitis.
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan 3. Berikan dan ajarkan 3. Membantu meningkatkan
keperawatan selama 1 x 24 jam pijat oksitoksin pada produksi prolactin dan
ketidakefektifan pemberian ASI ibu dan keluarga oksitoksin yang dapat
bisa teratasi dengan kriteria hasil : 4. Sediakan informasi meningkatkan produksi ASI
- Produksi ASI banyak
tentang laktasi dan 4. Dengan sering dipompa atau
- Ibu mengenali isyarat lapar
teknik memompa disusui dapat merangsang
dari bayi dengan segera
- Adanya semangat pada ibu ASI (secara manual produksi prolactin dalam
untuk memberikan ASI atau dengan pompa tubuh
ekslusif pada bayinya elektrik), cara 5. Nutrisi yang adekuat
mengumpulkan dan mendukung dalam
menyimpan ASI peningkatan produksi ASI
 5. Berikan informasi
tentang manfaat ASI
ekslusif
6. Beri nutrisi yang
adekuat pada ibu

4 Kurang pengetahuan Tupan :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
kurangnya informasi keperawatan selama 3 x 24 jam
kurang pengetahuan bisa teratasi.
tentang perawatan luka
Tupen :
di rumah Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
kurang pengetahuan bisa teratasi
dengan kriteria hasil :
- Ibu dan keluarga paham
tentang cara perawatan luka
dirumah dan dapat
mendemonstraskan cara
perawatannya
- Ibu paham tentang tujuan dari
massage payudara dan dapat
mendemonstrasikannya
1. Kaji tingkat pengetahuan ibu
dan keluarga
2. Berikan kesempatan pada
keluarga / klien untuk
menanyakan hal-hal yang
ingin diketahui sehungan
dengan perawatan luka dan
massage payudara
3. Jelaskan semua prosedur
yang dilakukan dan
manfaatnya perawatan luka
dan massage payudara bagi
pasien dan keluarga
1. Menentukan sejauh mana
tingkat pengetahuan ibu dan
keluarga
2. Keluarga dapat dilibatkan
Utari eka
dalam proses dan menilai pratiwi
sejauh mana pengetahuan
keluarga tentang keadaan klien
3. mampu memilihh tindakan
yang diinginkan, mengurangi
resiko akan penolakan
terhadap tindakan prosedur
medis
 62

4. Implementasi Keperawatan

Tanggal/ Dx Implementasi Respon Paraf &

jam Nama
16 Januari
2018

Pkl. 14.30 Dx 1 1. Mengkaji skala nyeri, R/ skala nyeri 5 (0-

frekuensi, waktu dan 10), nyeri pada luka
lokasi nyeri operasi, nyeri Utari
dirasakan setiap
beraktivitas,
Pkl. 14.40 Dx 2 2. Mengkajinkeadaan R/ luka tampak
luka rembes
Pkl. 14.45 Dx 2 3. Mengkaji adanya R/ tidak tampak
tanda-tanda infeksi kmerahan dan
bengkak pada luka
klien
Pkl. 15.00 Dx 3
4. Mengkaji adanya
R/ tidak teraba adanya
bendungan ASI pada
bendungan ASI
payudara ibu
Pkl. 15.05 Dx4 5. Mengkaji tingkat R/ klien bertanya
pengetahuan klien tentang perawatan
luka di rumah dan
cara massage
payudara

Pkl. 15.20 Dx 1
6. Mengajarkan teknik R/ nyeri dirasakan
relaksasi napas dalam berkurang jika klien
akan beraktivitas
Pkl. 16.30 Dx 2,3 7. Berikan nutrisi tinggi R/ klien makan habis
protein dan tinggi ¾ porsi
kalori
8. Anjurkan klien untuk R/ klien sudah dapat
Pkl. 17.30 Dx 2 secara mandiri pergi
mobilisasi bertahap
kekamar mandi
R/ membatasi jumlah
Pkl. 19.00 Dx 1 9. Ciptakan lingkungan pengunjung
yang nyaman

17 Januari
2018

Pkl. 08.30 Dx 1 1. Mengkaji skala nyeri, R/ skala nyeri 3 (0-

 frekuensi, waktu dan 10), nyeri pada luka
lokasi nyeri operasi, nyeri
dirasakan setiap Utari
beraktivitas,
Pkl. 08.35 Dx 2 2. Mengkajinkeadaan R/ luka tampak
luka rembes
Pkl. 08.37 Dx 2 3. Mengkaji adanya R/ tidak tampak
tanda-tanda infeksi kmerahan dan
bengkak pada luka
klien

R/ tidak teraba adanya

bendungan ASI
4. Mengkaji adanya
Pkl. 08.40 Dx 3
bendungan ASI pada
R/ pus tidak ada, ada
payudara ibu
keluaran cairan
Pkl. 09.00 Dx2 5. Melakukan perawatan
berwarna merah,
luka dengan teknik
septik dan antseptik
R/ klien merasa
6. Memberikan pijatan
Pkl. 09.30 Dx 3 nyaman
oksitoksin
R/ klien paham dan
7. Memberikan dapat
Pkl. 09.50 Dx 4
informasi tentang cara mendemostrasikan
perawatan luka di cara perawatan luka di
rumah rumah
Pkl. 10.20 8. Memberkan nformasi R/ klien dapat
Dx 4 mendemonstrasikan
tentang cara massage
cara massage payudara
payudara R/ klien paham
Pkl. 11.00 Dx 3 9. Memberikan tentang manfaat ASI
informasi tentang ekslusif
manfaat pemberian
ASI ekslusif R/ klien paham
10. Memberikan tentang cara
Pkl. 11.15 Dx 3 penyimpanan ASI
informasi tentang cara
penyimpanan ASI,
dan cara melakukan
pemompaan payudara
yang benar R/ klen sudah
11. Anjurkan klien untuk mobilisasi secara
Pkl. 11.30 Dx 2 mobilisasi bertahap mandiri

R/ batasi pengunjung
12. Ciptakan lingkungan
Pkl. 12.00 Dx 1
yang nyaman

18 Januari
2018

Pkl. 14.30 Dx 1 1. Mengkaji skala R/ skala nyeri 1 (0-

 nyeri, frekuensi, 10), nyeri pada luka
waktu dan lokasi operasi dirasakan
nyeri berkurang Utari
2. Mengkajin keadaan R/ luka tampak kering
Pkl. 14.40 Dx 2 luka R/ tidak tampak
3. Mengkaji adanya kmerahan dan
Pkl. 14.45 Dx 2 tanda-tanda infeksi bengkak pada luka
klien

R/ tidak teraba adanya

4. Mengkaji adanya bendungan ASI
Pkl. 15.00 Dx 3 bendungan ASI pada
payudara ibu R/ klien sudah paham
5. Mengkaji tingkat tentang cara
Pkl. 15.05 Dx4 pengetahuan klien perawatan luka di
rumah

6. Mengajarkan teknik R/ nyeri dirasakan

Pkl. 15.20 Dx 1 relaksasi napas dalam berkurang jika klien
akan beraktivitas
7. Berikan nutrisi tinggi R/ klien makan habis
Pkl. 16.30 Dx 2,3 protein dan tinggi ¾ porsi
kalori
8. Anjurkan klien untuk R/ klien sudah dapat
mobilisasi bertahap secara mandiri pergi
Pkl. 17.30 Dx 2 kekamar mandi
9. Ciptakan lingkungan R/ membatasi jumlah
yang nyaman pengunjung
Pkl. 19.00 Dx 1

5. Evaluasi keperawatan

Tanggal / jam No DX Evaluasi Keperawatan Nama /

Paraf
16 januari S:
2018 1. Klien mengatakan nyeri berkurang
Pkl. 18.30 O:
- Skala nyeri 4 (0-10 Utari
- Nyeri masih dirasakan klien setiap saat
- Nyeri bertambah jika bergerak
- A:
- Masalah nyeri belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
 2. S:
Klien mengatakan ada luka operasi pada perut klen
O:
- Luka tampak rembes
Utari
- Tidak ada tanda kemerahan dan bengkak pada
sekitar luka klien
- A:
- Masalah resti infeksi belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

3. S:
Klien mengatakan produksi ASInya masih sedikit
O:
- Jarangnya klien merespon segera jika banyinya Utari
ingin diberikan ASI
- Tidak teraba danya bendungan ASI
- Tidak ada keluaran ASi saat putting payudara klien
dipijit
- A:
- Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum
teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

4. S:
Klien mengatakan sudah lupa cara perawatan luka
di rumah dan ingin tahu cara massage payudara
Utari
karena ASI klien tidak banyak keluar
O:
- Tampak ibu klien sering bertanya- Tanya tentang
cara perawatan luka di rumah dan tampak klien
cemas karena anaknya yang dirawat di ruang bayi
belum bisa diberikan ASI karena produksi ASI klien
sedikit
- A:
- Masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

17 januari S:
2018 1. Klien mengatakan nyeri berkurang
Pkl. 12.00 O:
- Skala nyeri 2 (0-10 Utari
- Nyeri sudah mulai tidak sering terasa
- Nyeri berkurang jika bergerak
- A:
- Masalah nyeri teratasi sebagian
 P:
- Intervensi dilanjutkan

2. S:
Klien mengatakan ada luka operasi pada perut klen
O:
- Remebsan pada luka masih ada berupa cairan
Utari
kemerahan
- Tidak ada tanda kemerahan dan bengkak pada
sekitar luka klien
- A:
- Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan

3. S:
Klien mengatakan produksi ASInya masih sedikit
O:
- Masih Jarangnya klien merespon segera jika Utari
banyinya ingin diberikan ASI
- Tidak teraba danya bendungan ASI
- Tidak ada keluaran ASi saat putting payudara klien
dipijit
- A:
- Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum
teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

4. S:
Klien mengatakan sudah paham tentang cara
perawatan luka di rumah dan cara massage
Utari
payudara
O:
- Tampak klien dapat menjelaskan tentang manfaat
dan cara perwatan luka di rumah serta cara massage
payudara beserta manfaatnya
- A:
- kurang pengetahuan teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

18 januari S:
2018 2. Klien mengatakan nyeri berkurang
Pkl. 16.00 O:
- Skala nyeri 1 (0-10 Utari
- Nyeri sudah mulai tidak sering terasa
- Nyeri berkurang jika bergerak
 - A:
- Masalah nyeri teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

2. S:
Klien mengatakan ada luka operasi pada perut klen
O:
- Luka kering
Utari
- Tidak ada tanda kemerahan dan bengkak pada
sekitar luka klien
- A:
- Masalah resti infeksi teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

3. S:
Klien mengatakan produksi ASInya masih sedikit
O:
- Klien sudah mulai menyusi bayinya Utari
- Tidak teraba danya bendungan ASI
- Tidak ada keluaran ASi saat putting payudara klien
dipijit
- A:
- Masalah ketidakefektifan pemberian ASI
teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

B. Pembahasan

Setelah melakukan asuhan keperawatan penulis akan membahas tentang

kesenjangan antara teori dengan masalah yang ditemukan selama melakukan

asuhan keperawatan pada Ny. N P3A0 post SC atas indikasi gemelli bekas SC

di ruang Mawar Merah RSUD R Syamsudin SH Kota Sukabumi, penulis

memberikan asuhan pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses

keperawatan secara komprehensif kepada Ny. N.

 Pada bagan ini juga akan diuraikan mengenai kesulitan-kesulitan yang

ditemukan penulis selama melakukan asuhan keperawatan pada Ny N dan

cara mengatasi kesulitan-kesulitan tersebut melalui tahapan-tahapan sebagai

berikut :

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

Dalam melakukan pengumpulan data, teknik yang dilakukan

penulis yaitu dengan cara wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.

Penulis melakukan wawancara dengan klien dan keluarga sehingga

terjalin hubungan saling percaya.Pengkajian pada Ny. N difokuskan

pada riwayat kesehatan, data biologis dan fisologis, pemeriksaan fisik

serta data penunjang.

Pada saat dilakukan pengkajian, data yang didapat dari Ny. N

tidak semua ada seperti dalam teori. Semua data sesuai dengan teori

yaitu selama proses persalinan tekanan darah klien tinggi yaitu 130/90,

setelah operasi tampal luka operasi section caesarea pada abdomen

klien, klien ada mengeluh nyeri pada luka operasi, ada edema pada

ekstremitas bawah

b. Analisa data

Pada tahap pengkajian terakhir adalah analisa data untuk

menemukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.N adalah :

 1. Nyeri yang ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada daerah

luka operasi, skala nyeri 5 (0-10), nyeri drasakan setiap saat,

bertambah jika bergerak, nyeri seperti disayat-sayat

2. Resti infeksi yang ditandai dengan adanya luka operasi

3. Ketidakefektifan pemberian ASI ditandai dengan klien belum

jarang memberikan ASI pada bayinya karena ASInya masih

sedikit

4. Kurang pengetahuan ditandai dengan klien serng bertanya

tentang perawatan luka di rumah

4.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. N

berdasarkan masalah yang sesuai dengan teori yaitu :

a. Nyeri

b. Resti infeksi

c. Ketidakefektifan pemberian ASI

d. Kurang pengetahuan

Dari hasil pengkajian tidak terdapat kesenjangan antara teori

dengan data yang didapat karena pada kasus ini .

4.2.3 Perencanaan

Pada tahap perencanaan penulis menyusun rencana

tindakan keperawatan sesuai dengan permasalahan yang ada,

kemampuan klien, situasi dan kondisi yang ada. Pada

 perencanaan penulis lebh memfokuskan kepada manajemen nyeri

dan perawatan luka pada Ny. N

4.2.4 Implementasi

Implementasi mengacu pada rencana yang telah disusun

bagi Ny. N selama 3 hari di ruang Mawar Merah RSUD R

Syamsudin SH Kota Sukabumi yaitu dari tanggal 16 sampai 18

januari 2018. Dalam memberikan asuhan keperawatan secara

komprehensif penulis bekerja sama dengan perawat ruangan yaitu

dengan adanya pergantian dinas sehingga penulis dapat

melimpahkan rencana tindakan kepada perawat yang dinas

selanjutnya untuk melanjutkan intervensi.

Pada tahap pelaksanaan, selama penulis melaksanakan

asuhan keperawatan berjalan dengan baik, karena klien dan

keluarga dapat bekerja sama dengan baik dengan penulis,

sehingga memudahkan dalam pelaksanaan dan kerja sama

perawat ruangan cukup baik yaitu dengan adanya pergantian

dinas.
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

Penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan P3A0

post op ssectio caesarea atas indikasi gemelli bekas SC di ruang Mawar

merah RSUD R Syamsudin SH Kota Sukabumi selama 3 hari dari tanggal

16 – 18 januari 2018. Penulis menyimpulkan proses asuhan keperawatan

dengan menggunakan pendekatan asuhan keperawatan yaitu :

a. Pengkajian

Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 Januari 2018

dan hari berikutnya selama melaksanakan asuhan keperawatan dengan

menggunakan pendekatan secara bio-psiko-sosial dan spiritual, ditemukan

tanda dan gejala seperti : klien mengeluh nyeri pada luka operasi dengan

skala nyeri 5 (0-10), klien mengatkan masih jarang memberikan ASI bagi

bayinya karena ASInya masih sedikit, klien mengatakan ingin tahu

tentang cara erawatan luka di rumah, tampak luka operasi section caesarea

pada abdomen klien, luka tampak rembes

b. Diagnosa keperawatan

Setelah melakukan pengkajian dan analisa data, penulis

menemukan diagnose keperawatan yang muncul pada Ny. N yaitu :

1. Nyeri

2. Resti infeksi
 3. Ketidakefektifan pemberian ASI

4. Kurang pengetahuan

c. Perencanaan

Pada tahap perencanaan, penulis menyusun rencana tindakan

keperawatan yang berorientasi pada tujuan yang disesuaikan dengan

permasalahan klien, kemampuan klien, kondisi dan sarana yang

ada.Tujuan dari perencanaan yaitu nyeri dirasakan berkurang, skala nyeri

1 (0-10), klien sudah dapat mobilisas, luka kering, tidak ada tanda-tanda

infeksi, klien sudah memberikan ASI pada bayinya, produksi ASi banyak,

klien paham tentang cara perawatan luka di rumah.

d. Implementasi keperawatan

Pada tahap implementasi keperawatan penulis tidak dapat

memberikan asuhan keperawatan selama 24 jam, sehingga solusinya

penulis bekerja sama dengan perawat ruangan untuk melaksanakan

rencana tindakan keperawatan. Pelaksanaan dilakukan sesuai perencanaan

yang dibuat, penulis melakukan tindakan keperawatan selama 3 hari

dengan focus mengkaji tingkat nyeri, mengajarkan teknik relaksasi napasa

dalam, mengkaji keadaan luka, mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran

infeksi, melakukan perawatan luka, melakukan pemijatan oksitosin,

mengajarakan klien cara menyusui yang tepat, memberika pendidikan

kesehatan tentang cara perawatan luka di rumah.

e. Evaluasi
 Semua diagnose keperawatan yang dicantumkan oleh penulis

sesuai dengan diagnose keperawatan yang ada di teori, yang menurut teori

terdapat 4 diagnosa keperawatan pada asuhan keperawatan pasien dengan

post section caesarea adalah

1. Nyeri

2. Resti infeksi

3. Ketidakefektifan pemberian ASI

4. Kurang pengetahuan

4.2 Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan post

operasi section caesarea, penulis memberikan saran sebagai berikut :

1. Pihak Rumah Sakit

Diharapkan kepada pihak RSUD R Syamsudin SH untuk

mempertahakan pelayanan kesehatan yang sudah berjalan dengan baik

dan untuk ahli gizi untuk selalu memantau perkembangan kebutuhan

nutrisi bagi ibu post partum

 DAFTAR PUSTAKA

Bobak Irene, Lowdermik Deitra Leonard, Jensen Margaret Duncan. 2009.

Keperawatan Maternitas.Jakarta: EGC
Mansjoer, Arief. 2012. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba
Medika.

Manuaba, I.B. 2012. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi

dan KB. Jakarta: EGC.

Mitayani. 2012. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.

Intansari, Nurjannah. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NIC & NOC.

Yogyakarta: mocaMedia

Ratna , Hidayati .(2009). Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologi dan

Patologis. Jakarta: Salemba Medika
Reeder, SJ. 2011. Keperawatan Maternitas: Kesehatan Wanita, Bayi dan
Keluarga. Jakarta: EGC