Sunteți pe pagina 1din 5

CAZ CLINIC - COXARTROZA

1. Am avut de examinat bolnavul SR in varsta de 63 de ani, pensionar, din localitatea Sibiu, care s-a internat
in clinica noastra la data de………… conform programarii pentru:
-durere la nivelul soldului drept;
-impotenta functionala relativa a membrului inferior drept

2. Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale si personale patologice nu am retinut afectiuni care sa


influenteze boala pentru care este internat sau tratamentul acesteia.

3.Din istoricul bolii am aflat ca afectiunea a debutat in mod insidios in urma cu 3 ani cand pacientul a acuzat:
durere la nivelul soldului drept.
In evolutie durerea s-a accentuat fiind insotita de:
impotenta functionala relativa a membrului inferior drept
limitarea mobilitatii articulare coxo-femurale drepte
Pacientul a efectuat in aceasta perioada multiple tratamente farmacologice (antialgice, decontracturante, AINS),
fizicale, kinetoterapie dar evolutia bolii nu a fost influentata, simptomatologia agravandu-se progresiv. Astfel ca
pacienta se programeaza si se interneaza in clinica noastra in vederea rezolvarii chirurgicale a afectiunii.

4.Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu am retinut elemente cu semnificatie particulara pentru
boala actuala.

5. La examenul local am evidentiat:


Inspectie:
-pozitia vicioasa de coxa flecta, usoara ADD si RE a membrului inferior drept;
-hipotrofia musculaturii fesei si coapsei drepte.
Ex mobilitatii articulare:
-limitarea flexiei la 60 grade exemplificata si prin semnul pantofului Duvernay;
-limitarea extensiei prin imposibilitatea ridicarii genunchiului de pe planul patului la executarea manevrei leri
cu pacientul in decubit ventrel si flexia genunchiului;
-limitarea ABD (15), si RE (10) evidentiata prin semnul Patrik pacientul neputand sa-si aseze fata externa a
piciorului drept pe genunchiul stang;
-limitarea RI (10) exemplificata prin semnul rulmentului Joyeux;
-atitudinea vicioasa de coxa flecta de 20 evidentiata prin manevra Hugh-Thomas de reducere a lordozei lombare
prin flexia activa a coapsei controlaterale care a fost insotita si de flexia pasiva a coapsei drepte.
-masurarea lungimii membrelor inferioare, dupa excluderea atitudinii vicioase a membrului inferior drept, am
evidentiat o scurtare de 1,5 cm a acestuia din urma.
Ex in ortostatism si mers
-semnul Trendelenburg pozitiv in dreapta;
-mersul este schiopatat, cu scurtarea timpului de sprijin al mb inferior drept pe sol, cu ajutorul unui baston tinut
in mana de partea opusa a leziunii si insotit de inclinarea bazinului de partea dreapta.
Examenul pulsului distal (prezent la artera pedioasa si tibiala) si al sensibilitatii si motricitatii voluntare distale
in limite normale
Examinarea soldului controlateral a evidentiat o usoara limitare a flexiei coapsei (100) precum si a RI (25) si E.

6. Din elementele de anamneza, examen obiectiv general pe aparate si sisteme si examenul local m-am orientat
catre diagnosticul de probabilitate de : COXARTROZA BILATERALA DECOMPENSATA ALGIC SI
FUNCTIONAL IN DREAPTA bine sustinut de examenul clinic local.
7.Pentru conturarea diagnosticului definitiv si al starii actuale a bolnavului am considerat necesara explorarea
complementara a pacientului constand in:
-explorari biologice: HLG, Htc, glicemie, TQ, TH, ac uric, creatinina serica, uree serica, probe inflamatorii
(Vsh, fibrinogen, PCR, ASLO), grup sanguin;
-consultul cardiologic-pentru evaluarea statusului cardiovascular al pacientului;
-Rdg de bazin si de sold drept si stg de profil pe care evidentiez urmatoarele elemente:
-sold drept:
-ingustarea spatiului articular superior;
-osteofitoza acetabulara externa la nivelul sprancenei acetabulare si interna la nivelul fundului cotilului cu
aspect de cotil cu fund dublu,
-osteofitoza polar inferioara la nivelul capului femural;
-osteoscleroza subcondrala la nivelul zonei de sprijin a acetabulului si la nivelul zonei portante a capului
femural cu aspect triunghiular cu baza spre cotil;
-geode multiple, rotund-ovalare, multiple situate in aceleasi zone portante ale acetabulului si capului femural.
-fara modificari ale geometriei extremitatii proximale ale femurului sau ale cotilului.
-sold stang:
-minima pensare polara superioara a spatiului articular coxo femural;
-minima scleroza subcondrala in zonele portanta ale acetabulului si capului femural;
-mic osteofit polar inferior al nivelul capului femural;
Datele de anamneza, examen local si examinarile paraclinice ma orienteaza catre un diagnostic pozitiv de:
COXARTROZA PRIMARA BILATERALA, DECOMPENSATA ALGIC SI FUNCTIONAL IN DREAPTA ST.
IV DUPA CLASIFIC LUI SEVERIN, ST. II DUPA SEVERIN IN STANGA.
Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut nu cred ca este lipsit de interes discutarea unor elemente de
diagnostic diferential, cum ar fi:
A.De boala:
-coxita reumatismala –fara antecedente reumatismale, afectarea nu este pluriarticulara, tabloul biologic
inflamator nu pledeaza pentru acest diagnostic;
-coxita infectioasa-tabloul clinic si biologic nu sunt de tip inflamator;
-NACF-debutul se petrece mai devreme (30-50 ani), aspectul Rx nu este caracteristic, nu prezinta factori de
risc;
-Condromatoza soldului-aspect RX necaracteristic;
-Trohanterita – nu se deceleaza osteoliza caracteristica la nivelul regiunii trohanterului
-Psoita – desi exista coxa flecta aceasta nu este o atitudine vicioasa antalgica ci a rezultat prin retractile
muscular periarticulare, clinic nu am evidentiat adenopatii inghinale sau un abces iliac;
-Afectiuni ale coloanei lombare de tipul discopatiei – fara semne clinice de lombosciatica, semnul Lasegue
negativ bilateral

B.Etiologic:
-coxartroza secundara:
-coxita reumatismala sau infectioasa- antecedentele pacientului nu au evidentiat patologii de
acest fel la nivelul soldului iar examinarile biologice nu evidentiaza modificari ale tabloului
inflamator si ex RX nu se deceleaza distructii articulare specific artritelor septic.
-coxartroza sec DLS – exclusa prin lipsa modificarilor geometriei articulare (unghi cervico
diafizar, unghi de anteversie, unghi de acoperire a capului femoral Wiberg, inclinatia tavanului
cotiloidian);
-coxartroza sec epifiziolizei –unghi cervicodiafizar nemodificat, debutul se face la o varsta mai
tanara;
-coxa profunda – geometria articulara nemodificata, afectiune mai frecventa la femei, iar Rx nu evolueaza cu
cotil cu fund dublu iar pensarea spatiului articular este frecvent central sau infero-interna;
-postraumatica – nu am decelat traumatisme ale soldului in antecedente;
-NACF – debutul se petrece mai precoce, nu exista factori de risc, aspectul RX nu pledeaza pentru aceasta
etiologie.

8.In ceea ce priveste evolutia cazului:


-fara tratament evolutia se va face spre agravarea simptomatologiei si a agravarii leziunilor anatomopatologice
cu accentuarea deformarilor la nivelul articulatiilor coxofemurale bilateralsi in final cu pierderea functiei
articulare;
-cu tratament adecvat evolutia se va face spre castigarea mobilitatii articulare in conditii de stabilitate si
ameliorarea sau suprimarea durerii locale.

Consider ca bolnavul prezinta indicatie clara de tratament chirurgical, tratamentul medicamentos si metodele
nefarmacologice de tratament ( terapia fizicala si kinetoterapia) fiind utile ca si tratament adjuvant.
Indicatia mea de tratament este de ARTROPLASTIE TOTALA DE SOLD DREPT CU PROTEZA
NECIMENTATA acesta fiind singurul capabil sa produca vindecarea functionala a pacientului.
Riscul operator si anestezic este II ASA si 5 puncte conform scalei spitalului de urgenta.
Obiectivele tratamentului sunt:
-suprimarea durerii articulare;
-cresterea mobilitatii articulare in conditii de stabilitate;
-corectarea eventualelor diformitati articulare descoperite intraoperator.
Pregatirea preoperatorie include:
-ca pregatire generala – biologica –prin evaluarea statusului clinic actual al pacientului cu ajutorul analizelor
biochimice recoltate si enuntate;
- Consult cardiologic si ECG pt evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului;
- Volemica – prin recoltarea de grup sanguin si Rh si pregatirea pentru transfuzie de
sange izogrup izoRh avand in vedere ca pierderile sanguine perioperatorii pot fi
insemnate.
- Medicatie preanestezica conform indicatiilor anestezistului;
- Clisma preoperatorie efactuata in seara dinaintea interventiei chirurgicale;
- Inceperea profilaxiei antitrombotice cu 12h inaintea operatiei
-ca pregatire locala – spalarea si igienizarea regiunii soldului drept prin dus/baie efectuata in preziua operatiei;
- raderea parului existent in zona viitorului camp chirurgical;
- pansament steril al soldului efectuat cu 12-24 de ore inainte de interventia chirurgicala.
Tipul de anestezie ramane la indicatia medicului anestezist, de-obicei rahidiana atat datorita profilaxiei
trombembolismului cat si a riscurilor si incidentelor mai rare.
Alte tipuri de interventie chirurgicala:
1.Artroplastia totala de sold cu proteza cimentata – calitatea buna a osului si varsta relative tanara imi permite
indicarea protezei necimentate bazandu-ma si pe o durata medie de viata mai lunga a acesteia din urma avand in
vedere ca si speranta de viata a pacientului este indelungata. Nu trebuie omis si rationamentul ca o eventual
revizie este de-obicei mai usor de efectuat dupa o proteza necimentata.
2.Artrodeza de sold – o contraindic datorita existentei bilateral a leziunii iar beneficiile functionale s-ar rezuma
doar la un sold stabil si nedureros ceea ce contravene obiectivelor mele de tratament.
3.OT de femur – indicatiile sunt depasite ata prin varsta, prin stadiul evolutiv cat si prin aspectul clinic;
4.OT de bazin – nu isi gasesc locul prin lipsa defectelor anatomice la nivelul acetabulului la care se adauga si
cele de mai sus.
In pregatirea operatiei un loc aparte si important il ocupa planning-ul preoperator care consta in determinarea
nivelului osteotomiei de col femural, gradul de medializare a capului femoral, pozitionarea componentelor
protetice si determinarea dimensiunilor acestora. Toate acestea se realizeaza si cu ajutorul tampleturilor oferite
de firme producatoare a protezei si a radiografiilor correct efectuate in incidenta AP si P.
Interventia chirurgicala o efectuez pe masa ortopedica cu bolnavul in decubit dorsal iar abordul pe care il
folosesc este anterolateral tip Watson-Jones (avand ca repere SIAS, varful marelui trohanter si diafiza femurala)
cu disectie la nivelul spatiului celular lax dintre tensorul fasciei lata, pe care il indepartez anterior, si gluteu
mijlociu pe care ilindepartez posterior. Prin rotatia externa maxima a piciorului aflat in talpica nmesei
ortopedice imi evidentiez capsula articulara anterioara si totodata o pun in tensiune. Efectuez capsulectomia
anterioara cu evidentierea colului. Realizez osteotomia colului femoral la nivelul masurat preoperator avand ca
reper micul trohanter. Extrag capul femural din cotil cu sectionarea si hemostaza ligamentului rotund.
Pregatirea acetabulului o realizez prin alezare cu freze de dimensiuni crescande pana la nivelul osului
subcondral sangerand cu eventual chiuretare a chistelor subcondrale si plombarea lor cu tesut osos spongios.
Cupa (piesa metalica) o pozitionez cu inclinatie de 35-45 de grade si anteversie de 10-20 de grade folosind
tehnica press-fit si daca este necesar asociez fixare si cu suruburi a acesteia. Urmeaza aplicarea piesei de
polietilena centrata in piesa metalica acetabulara
Pregatirea femurului o realizez prin pozitionarea membrului inferior in ADD si RE cu flexia genunchiului pe
sub mb inferior contralateral pentru a avea un acces mai facil la nivelul canalului medular. Alezez canalul
femoral cu raspe de dimensiuni crescande pana la dimensiunea masurata preoperator urmand ca pozitionarea
stemului in anteversie de 10-20 grade sa o realizez prin tehnica press fit. Urmeaza reducerea de proba a protezei
cu determinarea dimensiunii capului modular astfel incat sa se refac si sa corectez lungimea membrului inferior
operat.
Operatia o inchei prin pozitionarea in camera protezei a unui tub de dren si inchiderea acesteia cu sutura
tesuturilor in straturi anatomice.

Riscurile, incidentele si accidentele intraoperatorii posibile sunt reprezentate de:


-leziuni vasculare: iliace, obturatorii si gluteale;
-leziuni nervoase de sciatic, femoral sau obturator prin elongatie sau compresiuni
-fractura de acetabul – in cazul unei alezari necorespunzatoare exaggerate sau in momentul aplicarii cupei prin
batere– se corecteaza prin reconstructie cu grefe spongioase sau inele de reconstructie atunci fiind necesara
cimentarea cupei.
-fractura de femur – posibila in timpul alezarii canalului femoral sau al reducerii protezei;
- o tratez functie de stabilitatea stemului prin osteosinteza cu cerclaje cu benzi de titaniu sau
placa cu suruburi sau schimbarea stemului cu unul mai lung asociat cu cerclaje;
-malpozitionarea componentelor protetice care vor avea un rasunet functional postoperator si care pot duce la
complicatii postoperatorii redutabile.
Postoperator:
-voi continua profilaxia anticoagulanta cu administrarea de heparine cu greutate moleculara mica pana la 6
saptamani postoperator;
-voi continua antibioprofilaxia pana la 72 de ore postoperator;
-pansamentul plagii chirurgicale il voi efectua zilnic pana la scosul firelor la 12- 14 zile postoperator;
-drenajul il voi suprima la 24-48 de ore postoperator;
-pozitia bolnavului in pat va fi cu membrul inferior in E si ABD de 15 grade cu evitarea RE;
-mobilizarea bolnavului la planul si la marginea patului o incep a IIa zi dupa operatie iar mersul fara sprijin din
a III-IV a zi postoperator;

Complicatiile postoperatorii posibile sunt:


A. Imediate
-supuratia plagii chirurgicale – necesita prelungirea perioadei de administrare a antibioticului cu eventuala
marire a dozei, modificarea posologiei sau chiar schimbarea lui conform sensibilitatii germenului determinate
prin antibiograma si bineinteles reinterventia precoce de drenaj, lavaj si sutura secundara;
-trombembolismul pulmonar si TVP – a caror profilaxie o realizez prin administrarea in continuare a
heparinelor cu greutate moleculara mica pana la 6 saptamani postop;
- tratamentul acestor complicatii va fi unul complex si il voi face in
colaborare cu medical cardiolog;
-hematomul plagii chirurgicale – va trebui sa-l evacuez chirurgical precoce daca este de mari dimensiuni pentru
a preveni riscul de transformare in supuratie;
-diferenta de lungime intre membrele inferioare – o previn prin ajustarea componentelor protetice si eveluare
atenta intraoperatorie iar o diferenta de pana la 2 cm poate fi corectata prin incaltaminte corectoare;
-luxatia protezei – poate apare in primele 6 saptamani si are ca factori favorizanti malpozitionarea protezei,
impingementul, miscarile gresite postoperator, dislocarea piesei de polietilena;
- cand apare tardiv se datoreaza mai frecvent traumatismelor;
- tratamentul – reducere si controlul pozitionarii componentelor protetice, daca este corect
imobilizez mb inferior in aparat gipsat pelvi-podal in ABD si RI;
- daca pozitionarea componentelor protetice este incorecta – realizez revizia
protezei
B.Tardive:
- osificari heterotope – prevenirea aparitiei lor prin lezari minime ale tesuturilor moi si administrare de
indometacin 75 mg/zi cu riscul reducerii procesului de “bone ingrowth”
-fracturi de femur – prin suprasolicitare, traumatisme sau stress la varful stemului;
- tratamentul lor l-am prezentat la complicatiile intraoperatorii;
-looseningul – evidentiat prin prezenta unui spatiu radiotransparent mai mare de 2 mm la interfata os-metal
avand drept cause infectia, pregatirea insuficienta a acetabulului sau femurului, subdimensionarea
componentelor, obezitatea, suprasolicitarile sau malpozitia cozii;
- tratamentul consta in revizia protezei cu inlocuirea ei;
-fractura implantului – favorizata de obezitate, suprasolicitare malpozitionarea componentelor protetice, defecte
de fabricatie, traumatisme – tratamentul consta in revizie;
-infectiile profunde tardive – se trateaza prin antibioterapie de lunga durata conform sensibilitatii germenului
asociat cu extragerea protezei si aplicarea unui spacer cu antibiotic si urmat de revizie la minim 6 luni de la
stingerea procesului inflamator loca si general.

Externarea bolnavului o fac dupa extragerea firelor de sutura cu urmatoarele indicatii:


-Mobilizarea cu ajutorul carjelor fara sprijin pe membrul inferior drept pana la 8 saptamani;
-continuarea profilaxiei anticoagulante pana la 6 saptamani postoperator;
-continuarea fizio si kinetoterapiei precum si a recuperarii functionale;
-evitarea infectiilor cutanate, dentare si urinare;
-control prin ambulatorul de specialitate cu examinare clinico-radiologica si repetarea acestora la 3, 6 si 12 luni
postoperator;
-evitarea pozitiilor de flexie, adductie si rotatie externa extreme in primele trei luni postoperator;
-evitarea suprasolicitarilor, muncii fizice grele, a traumatismelor, a aplicatiilor calde locale si a
supraponderabilitatii.
Prognosticul
Imediat – este unul favorabil, determinat de suprimarea precoce a durerii si a ameliorarii mobilitatii articulare.
Indepartat – este de-asemenea unul favorabil in conditiile unei pozitionari corecte a componentelor protetice, a
evitarii complicatiilor imediate si tardive si a efectuarii programului de recuperare functional. Prognosticul
functional va fi unul bun cu ameliorarea evidenta a mobilitatii articulare in conditii de stabilitate articulara si
disparitia complete a durerilor.

Particularitatea cazului