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CLÍNICA INTEGRADA

ASMA BRONQUIAL

Lugar: ASIC.

Participantes: Estudiantes de 3er año, estudiantes de 6to año que se encuentren


en la Comunidad y Profesores del ASIC.

Paso 1: Presentación de Caso. (Se les debe presentar este problema a los
estudiantes y profesores, para su discusión. Se les puede entregar desde días
antes para su preparación adecuada, dándoles solo el problema y los objetivos o
las preguntas, estas últimas sin las respuestas. DEBE SER ENTREGADO
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE EN LA ACTIVIDAD ORIENTADORA DE CLÍNICA EL
LUNES ANTES)

Paciente VSA, masculino de 18 años de edad, albañil desde hace 1 año, con
antecedentes de rinitis alérgica, que desde hace aproximadamente 8 meses presenta
episodios de disnea de tipo espiratoria de intensidad moderada, que al principio
aparecían con una frecuencia semanal, precedidas de escozor nasal y lagrimeo,
acompañándose de tos persistente de inicio seca y luego cuando va cediendo la
disnea, se acompaña de expectoración mucosa adherente, pero desde hace 2 meses
se han recrudecido los episodios de disnea, apareciendo ahora todos los días. Por tal
motivo el médico de su Consultorio Médico Popular, en una visita al terreno, lo atiende
y le plantea como diagnóstico Asma Bronquial. En dicha visita al terreno, el médico
detecta que tienen un perro y un gato dentro de la casa, además que el agua de
consumo es almacenada en un tonel sin tapa y que en el patio tienen una fábrica
artesanal de bloques de construcción. El médico hace algunas recomendaciones
respecto a la vida personal del paciente y a la vivienda, dejándole además unas
órdenes de complementarios y le indica tratamiento con Salbutamol, Cromoglicato
Disódico y Beclometasona, todos inhalados. El paciente no cumple con las
indicaciones médicas y tres días después, estando en su trabajo, comienza con
episodio de disnea similar pero que se acrecienta rápidamente, por lo que es llevado
por sus compañeros de trabajo al CMDI cercano, donde al ser visto por el médico de
guardia, decide el ingreso del paciente inmediato en sala de Cuidados Intensivos.

Al examen físico presenta: Paciente somnoliento, Mucosas oculares enrojecidas,


Retracción de los esternocleidomastoideos, Tórax hiperinsuflado con disminución de
su expansibilidad, Tiraje intercostal, Respiración abdominal, Frecuencia Respiratoria:
10/min. A la auscultación murmullo vesicular disminuido globalmente y sibilantes
diseminados. Se obtiene además pulso paradójico.

Se le realizan estudios complementarios, obteniendo los siguientes resultados:

- Hemograma: Hb: 139g/L, Hto: 42, Leucocitos: 11 500, Neutrófilos:0.68, Linfócitos: 35,
Eosinófilos: 0.07.

- Gasometria Arterial: pH: 7.47, PO2: 80, PCO2: 32, EB: +3.1, Bicarbonato: 20.

- Radiografia de Tórax: Costillas horizontalizadas com trama broncopulmonar


acentuada y hemidiafragmas ligeramente aplanados.
Paso 2: Discusión clínica del caso. (Se abre a debate el caso, desde el punto
de vista clínico en primer lugar, comenzando por los estudiantes de 3er año y
luego escalonadamente a estudiantes de años superiores de encontrarse
presentes, luego a residentes y por último a especialistas)

Preguntas posibles:

1. Diga cuáles de los síntomas presentados en el cuadro clínico son subjetivos y


cuáles son objetivos y explique por qué lo clasifica así.
2. ¿Qué se entiende por pulso paradójico?
3. Exprese la semiogénesis y semiodiagnósticos de cada síntoma planteado.(En
el caso de los semiodiagnósticos, es importante que se mencione la mayor
parte de los mismos, pues eso contribuye a la aplicación correcta del Método
Clínico y al camino correcto hacia el diagnóstico)
4. Discusión sindrómica del caso. (Presenta un síndrome de Obstrucción
Bronquial)
5. Plantee las posibles etiologías del síndrome presente.
6. ¿Cuál es el posible diagnóstico nosológico en este caso? Justifíquelo,
expresando además la clasificación según severidad de la enfermedad.
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a plantear? Justifíquelos. (Según
libro de texto, con otras etiologías del síndrome de obstrucción bronquial)
7. ¿Qué complicación está presente en este caso? (Estado de Mal Asmático)
8. ¿Cuáles recomendaciones debe haber hecho el médico del consultorio en su
visita al terreno en este caso, referentes a la enfermedad del paciente y otras
medidas?
9. ¿Qué mecanismos de acción tienen el Salbutamol, Cromoglicato Disódico y
Beclometasona, útiles en este caso?
10. ¿Cuáles signos de agravamiento están presentes en este paciente que el
médico de guardia decide su ingreso inmediato en Cuidados Intensivos?
11. Interprete los resultados de los estudios complementarios realizados.
(Hemograma: leucocitosis discreta debida a la crisis de Asma Bronquial que no
necesariamente traduce infección, con eosinofilia; esto es debido al Asma
Bronquial; Gasometría: Alcalosis Respiratoria con Alcalemia e Hipoxemia; Rx
de Tórax: Hiperinsuflación pulmonar)
12. ¿En cuál estadío de Bockles se encuentra este paciente? Justifiquelo.
13. ¿Cuál sería la conducta terapéutica en este caso una vez ingresado en
Cuidados Intensivos? (Expresar pilares del tratamiento y decir dosis, vía de
administración y mecanismo de acción de los medicamentos a utilizar)
14. ¿Pronóstico del paciente, una vez ingresado en Cuidados Intensivos?
15. Una vez egresado el paciente: ¿Qué conducta terapéutica debe seguir?
16. ¿En que grupo debe dispensarizarce al paciente?

Al finalizar, el profesor que dirige la actividad, hará un resumen del caso,


dándole a cada estudiante que participó, la calificación alcanzada y el porqué de
la misma, señalando y aclarando los errores. También hará una motivación de la
próxima actividad.
Recordar que en estos momentos del curso los estudiantes de 3er año, no han
adelantado mucho en el estudio de las Clínicas, por lo que no todas las
preguntas serán evaluables para ellos y deben ser respondidas por estudiantes
de años más avanzados que participen en la actividad o por residentes o
especialistas.

Bibliografía:

 Propedêutica Clínica y Semiologia Médica. Raimundo Llanio Navarro y


Gabriel Perdomo González. Tomo I. Páginas 431-500.

 Temas de Medicina Interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo I. Asma


Bronquial. Páginas 119-131.

 Farmacología Básica y Clínica. Velázquez. Fármacos broncodilatadores y


antiinflamatorios en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Páginas 729-743.

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