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PROCEDIMIENTOS EN ORTOPEDIA
Título original: Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Autora: Genoveva Fernández Lavado
Especialidad: TSS de Documentación Sanitaria
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
ISBN: 978-84-694-4223-4
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición Octubre 2011
ÍNDICE
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5
1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7
1.2 Orientaciones para el estudio 8
1.3 Estructura del Curso 10
UNIDAD DIDÁCTICA II
PRINCIPALES GRUPOS DE ENFERMEDADES 13
2.1 Principales grupos de enfermedades 15
2.2 Ortopedia por regiones 18
2.3 Métodos quirúrgicos en ortopedia 18
2.4 Anomalías congénitas 18
UNIDAD DIDÁCTICA III
SISTEMA ÓSEO. ESQUELETO. HUESOS 21
3.1 Sistema Óseo. Esqueleto. Huesos 23
3.2 Hueso: Funciones básicas: Crecimiento y reparación 31
UNIDAD DIDÁCTICA IV
SISTEMA MUSCULAR. ARTICULACIÓN 35
4.1 Músculo 37
4.2 Esquemas 39
4.3 Estructura de la fibra muscular. Articulación 42
UNIDAD DIDÁCTICA V
CONCEPTO DE ORTOPEDIA. CIRUGÍA ORTOPEDICA. PATOLOGIAS
ORTOPÉDICAS 45
5.1 Definición de Ortopedia 47
5.2 Patologías ortopédicas 47
UNIDAD DIDÁCTICA VI
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS 73
6.1 Introducción 75
6.2 Parálisis cerebral infantil (PCI) 75
6.3. Displasias cartilaginosas 75
6.4 Displasias óseas 76
6.5 Ortopedia por regiones 90
6.6 Métodos quirúrgicos en ortopedia 92
6.7 Anomalías congénitas de diversas localizaciones 95
6.8 Anomalías congénitas de la cadera 96
6.9 Anomalías raquídeas congénitas (756.10-756.19) 96
6.10 Anomalías congénitas de la columna vertebral (756.1X): 97
UNIDAD DIDÁCTICA VII
DICCIONARIO 99
BIBLIOGRAFÍA 103
Bibliografía 105
CUESTIONARIO 107
Cuestionario 109
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de
formación que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le
recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a
realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los
pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el
sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
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Técnico Superior Sanitario de Documentación Sanitaria
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a) Fase receptiva.
b) Fase reflexiva.
c) Fase creativa.
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1.3.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la
recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
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1.3.7 Envío
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la
cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
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UNIDAD DIDÁCTICA II
PRINCIPALES GRUPOS DE ENFERMEDADES
Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
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UNIDAD DIDÁCTICA III
SISTEMA ÓSEO. ESQUELETO. HUESOS
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La función más importante del esqueleto es sostener la totalidad del cuerpo y darle
forma. Hace posible la locomoción al brindar al organismo material duro y consistente
que sostiene los tejidos blandos contra la fuerza de gravedad y donde se insertan los
músculos que le permiten erguirse del suelo y moverse sobre su superficie. El sistema
óseo también protege los órganos internos (cerebro, pulmones, corazón) de los
traumatismos del exterior. En todo hueso largo, el cuerpo, generalmente cilíndrico, recibe
el nombre de diáfisis, y los extremos, el de epífisis. La diáfisis está hueca, y su interior es
ocupado por el tuétano o médula amarilla. También en la epífisis hay gran número de
cavidades formadas por el entrecruzamiento de los delgados tabiques óseos, los cuales
contienen la médula roja, formadora de glóbulos sanguíneos. El periostio, que es una
membrana muy tenaz y sumamente vascularizada, envuelve los huesos y permite que
éstos crezcan en espesor; esta membrana es de gran importancia, pues por medio de sus
vasos sanguíneos llegan a las células óseas las sustancias nutritivas. El esqueleto humano
está compuesto por huesos, ligamentos y tendones, formado por 203 o 204 huesos y se
divide en cabeza, tronco y miembros
Los huesos de los miembros superiores comienzan con el hombro formado por la
cintura escapular, de forma triangular aplanada, y por la clavícula, situada delante de la
anterior, que es larga y curvada. La articulación del hombro es muy móvil, lo que permite
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mover el brazo en todas las direcciones, esta articulación junto con la de la cadera es una
de las más importantes en el cuerpo humano. El hueso del brazo es el húmero, largo y
robusto; el antebrazo lo forman dos huesos, el radio y el cúbito. El radio termina en el
codo con articulación y el cúbito presenta (en correspondencia con el codo) un saliente
que no permite al antebrazo plegarse cuando está distendido en línea recta con el brazo.
Con los dos huesos del antebrazo se articula en su parte inferior la mano,
Los huesos de los miembros superiores comienzan con el hombro formado por la
cintura escapular, de forma triangular aplanada, y por la clavícula, situada delante de la
anterior, que es larga y curvada. La articulación del hombro es muy móvil, lo que permite
mover el brazo en todas las direcciones, esta articulación junto con la de la cadera es una
de las más importantes en el cuerpo humano. El hueso del brazo es el húmero, largo y
robusto; el antebrazo lo forman dos huesos, el radio y el cúbito. El radio termina en el
codo con articulación y el cúbito presenta (en correspondencia con el codo) un saliente
que no permite al antebrazo plegarse cuando está distendido en línea recta con el brazo.
Con los dos huesos del antebrazo se articula en su parte inferior la mano,
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Al cráneo le sigue la columna vertebral que está formada por las vértebras. Las
vértebras son una serie de anillos colocados sobre todo de manera que el orificio central
de cada una se corresponda con el del superior y el del inferior, de tal manera que en el
centro de la columna vertebral existe una especie de conducto por el cual pasa la médula
espinal, órgano nervioso de fundamental importancia. La articulación que se interpone
entre una vértebra y la vértebra siguiente permite la movilidad de toda la columna
vertebral, garantizando a ésta la máxima resistencia a los traumas. Entre una vértebra y
otra existen los discos cartilaginosos, que sirven para aumentar la elasticidad del conjunto
y atenuar los efectos de eventuales lesiones. Las vértebras son 33 y no son todas iguales;
las inferiores tienen mayor tamaño porque deben ser más resistentes para realizar un
trabajo mayor. Las primeras siete vértebras se denominan cervicales; la primera se llama
atlas y la segunda axis. A las cervicales les siguen doce vértebras dorsales que se
continúan a través de las costillas y se unen al esternón cerrando la caja torácica mediante
los cartílagos costales, protegiendo los órganos contenidos en el tórax: corazón,
pulmones, bronquios, esófago y grandes vasos. La columna vertebral continúa con las
cinco vértebras lumbares. A éstas siguen otras cinco vértebras soldadas entre sí, que
forman el hueso sacro y, por último, las últimas cuatro o cinco, rudimentarias, casi siempre
soldadas entre sí, que toman el nombre de coxis o hueso caudal.
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Las costillas son huesos largos elásticos, dispuestos a ambos lados del tórax,
totalizan veinticuatro. Anteriormente, una o dos costillas flotantes se unen al esternón,
hueso aplanado, dispuesto verticalmente.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
La mano está formada por una serie de trece huesecillos: ocho llamados huesos
del carpo, que son los que forman la muñeca, cinco denominados metacarpianos y que
corresponden a la superficie dorso-palmar de la mano. Los dedos de la mano están
formados por la primera, segunda y tercera falanges (el pulgar tiene sólo dos).
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A los huesos de la pierna se articulan los del pie: el calcáneo, el astrágalo, los
huesos metatarsianos, los de los dedos, que tienen tres falanges, excepto el primero que
tiene dos.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
Los miembros inferiores están unidos al hueso sacro por medio de un sistema de
huesos que se denomina cintura pélvica o pelvis, y que está formada por la fusión de tres
huesos: ilión, isquión y pubis. Con la pelvis se articula el fémur, hueso de la cadera que es
el más largo y más robusto de todo el cuerpo. En su parte inferior, el fémur se une a la
tibia y al peroné, que son los dos huesos de la pierna. Esta unión tiene lugar en la
articulación de la rodilla, de la que forman parte la rótula y los meniscos (dos discos
cartilaginosos cuya rotura es muy frecuente en algunos deportistas) interpuestos entre los
cóndilos femorales, la tibia y el peroné.
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Los huesos de la cabeza son veintidós, de los cuales ocho, estrictamente ligados
entre sí, encajados unos con otros (fijos), forman el cráneo o calota craneal que protege al
cerebro. Estos son: uno frontal, dos parietales (en la parte súpero-lateral), dos temporales,
el occipital (nuca); el esfenoides (en la base del cráneo), y el etmoides (entre este último y
el frontal). En la cara los huesos son: maxilares, cigomáticos, nasales y la mandíbula, que
sirve para la masticación, es el único hueso móvil de la cabeza.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
El tejido óseo forma parte del esqueleto, el armazón que soporta nuestro cuerpo,
protege nuestros órganos y permite nuestros movimientos.
El sistema óseo es un tejido dinámico continuamente en fase de remodelación.
La osteología es la ciencia que estudia la estructura, funciones y patologías óseas.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
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UNIDAD DIDÁCTICA IV
SISTEMA MUSCULAR. ARTICULACIÓN
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4.1 Músculo
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• En el cuello: Los que utilizaremos para doblar la cabeza hacia los lados o
para hacerla girar: se llaman Esterno-cleido-mastoideos. Los que utilizamos
para moverla hacia atrás: Esplenio.
• En el tronco: Los más utilizados en la respiración: Intercostales, Serratos, en
forma de sierra, el diafragma que separa del tórax del abdomen. Los
pectorales, para mover el bazo hacia delante y los dorsales, que mueven el
brazo hacia atrás. Los trapecios, que elevan el hombro y mantienen vertical
la cabeza.
• En los brazos:
- El Deltoides que forma el hombro.
- El Bíceps Braquial que flexiona el antebrazo sobre el brazo.
- El Tríceps Braquial que extiende el antebrazo.
- Los pronadores y supinadores hacen girar la muñeca y la mano (Antebrazo).
- Los flexores y extensores de los dedos. Músculos de la Mano.
• En las Extremidades Inferiores:
- Los glúteos que forman las nalgas.
- El sartorio que utilizamos para cruzar una pierna sobre la otra.
- El Bíceps crural está detrás, dobla la pierna por la rodilla.
- El tríceps está delante, extiende la pierna.
- Los gemelos son los que utilizaremos para caminar, forman la pantorrilla,
terminan en el llamado tendón de Aquiles.
- Los flexores y extensores de los dedos (músculos del pie).
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
4.2 Esquemas
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4.3.2 Articulación
Una articulación es el medio de contacto que hace a la unión entre dos huesos
próximos. La parte de la anatomía que se encarga del estudio de las articulaciones es la
astrología. Las funciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos
de unión del esqueleto y producir los movimientos mecánicos, proporcionándole
elasticidad y plasticidad al cuerpo, también son lugares de crecimiento.
Para su estudio las articulaciones pueden clasificarse en dos grandes criterios:
- Por su estructura (morfológicamente): los diferentes tipos de articulaciones
se clasifican según el tejido que las une en varias categorías: fibrosas,
cartilaginosas, sinoviales o diartrodias.
- Por su función (fisiológicamente): el cuerpo humano tiene diversos tipos de
articulaciones, como la sinartrosis (no móvila), sínfisis (con movimiento
monoaxial) y diartrosis (mayor amplitud o complejidad de movimiento).
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UNIDAD DIDÁCTICA V
CONCEPTO DE ORTOPEDIA. CIRUGÍA ORTOPEDICA.
PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS
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5.2.1.1 Clasificación
Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algún
aspecto relevante de su clínica.
• Según la característica del dolor
a) Lumbago agudo
Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un
esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez
vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se
recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento
médico.
Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin
dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante".
Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con
gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a
hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas:
opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.
b) Lumbago crónico
Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a
los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios
posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales,
familiares, patologías asociadas, infecciosas, del mesénquima, metabólico, tumoral, etc.
En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario
que comprende médicos traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente
social, terapeuta ocupacional, psicólogo, kinesiólogo, fisiatra, etc.
• Según la etiología
Existen varios tipos de lumbago:
a) Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobrecarga)
Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas
que, al estar sobrecargadas, responden con dolor.
La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta
sensación. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de
transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensación
dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de
producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría
percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatías no son causa por si
mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar
esta sobrecarga).
La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para
retener agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando
inflamación articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que
produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo.
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Cordoma
Mieloma
Malignos
Condrosarcoma
1º Primarios Etc
Osteoma osteoide
Benignos Hemangioma
Tumor de células gigantes
Próstata
2º Metástasis Hipernefrona
Mama
3º Tumores de partes blandas Angioma cavernoso
4º Pseudotumorales Enfermedad de Paget
- Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por
fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).
c) Lumbago de causa extra raquídea
- Ginecológica
- Urológica
- Hepatobiliar
- Pancreática
- Muscular (miositis)
d) Lumbago secundario a una enfermedad general
- Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
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Codificación de Diagnósticos y Procedimientos en Ortopedia
5.2.1.2 Diagnóstico
En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos secundarios para su
diagnóstico. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida, el lumbago tiene claros
signos y síntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que
justifica indicar tratamiento. Si a los 15 días no mejora, recién se hacen exámenes
radiográficos para descartar otras patologías.
Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en
adelante, al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Esto nos permite
descartar la gran mayoría de las patologías de columna, como defectos congénitos,
tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patología que está
provocando el dolor.
El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. Se pueden
agregar radiografías dinámicas, oblicuas y planigrafías.
TAC (Tomografía Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el
interior del canal raquídeo, posibles estenosis raquídeas o foraminales, así como otras
lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna.
Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de
metástasis esquélitica.
Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra-tecal para contrastar
saco dural y raíces nerviosas.
Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas, que ocupan
lugar en el canal raquídeo o foraminal.
5.2.1.3 Tratamiento
En los lumbagos mecánicos por sobrecarga, que son la mayoría, la prevención es lo
más importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress.
Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer
largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas,
inclinación en hiperextensión, o largo rato en flexión lumbar, levantar pesos excesivos con
los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad
física.
• Tratamiento del lumbago agudo
Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. Los primeros días el
tratamiento es habitualmente sintomático.
El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta
absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor.
En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora
en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica.
La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga,
que puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es
la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento.
Al reposo se agrega analgésicos y anti-inflamatorios, oral o inyectable.
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5.2.2 Lumbociática
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". Tiene la
misma connotación que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo
siguiendo el trayecto del nervio crural.
La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma
brusca, que es lo más habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.
5.2.2.1 Etiología
Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de
la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas, cuyo
deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos
venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las
raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. Pero la
gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en
la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e
insidiosamente en enfermos de mayor edad.
5.2.2.2 Etiopatogenia de la lesión del disco intervertebral
El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del
anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace
prominencia el núcleo pulposo.
El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por
presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento
longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el
96% de las hernias.
En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del
colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de
retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.
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Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en
jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso, brusco y en flexión de la
columna (levantar un peso exagerado).
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hace y cómo es su marcha (si es rígida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante,
atrás o hacia un lado). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y
que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su
aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de
lumbociática.
• Examen del enfermo de pie
Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar
desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica), o flexión anterior, es decir una actitud
asimétrica del tronco.
La columna está rígida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos
puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco
no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).
Con esta misma inclinación anterior del tronco se puede reproducir la irradiación
del dolor en el trayecto del nervio ciático.
• Palpación
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La
inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura
muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la
región lumbosacra.
• Percusión
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiación ciática.
Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que
comprometen por lo tanto la raíz L5, dan más frecuentemente escoliosis antálgica.
El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado
sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla en flexión y el pie en equino
(flexión plantar), con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y, por lo
tanto, disminuir el dolor.
Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor
volumen del glúteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetría en los pliegues
e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado.
La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede
provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometida (signo del
"timbre de Delitala").
La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la
raíz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observará que el talón cae bruscamente.
Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raíz afectada es
L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).
• Examen con el paciente sentado
Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La
flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).
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Con estos signos, dos para cada raíz, se puede adelantar un diagnóstico
presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad:
- Fuerza del glúteo medio. L5.
- Fuerza de músculo glúteo mayor. S1.
- Fuerza de músculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta
de pie.
- Fuerza de los músculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los
talones.
- Fuerza del cuádriceps. L4.
- Extensión dorsal de los dedos del pie. L5.
La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de
lumbociática.
Además de la sensibilidad táctil, se debe examinar la dolorosa y la térmica.
Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simétricas de
cada extremidad inferior, que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia,
anestesia o hiperalgesia.
Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.
Cuando la hernia es masiva, sea en el 4º ó 5º espacio, puede producirse el
síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico-esfinteriana.
El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico, basado en los signos
clínicos:
Dolor irradiado
Signos irritativos
Puntos dolorosos (Mc Culloch)
Motor
Signos de déficit Sensitivo
Reflejos osteotendinosos
Actitud antálgica
Signos semiológicos Contractura muscular
Alteración de la movilidad
• Estudio radiológico
Es secundario para el diagnóstico, pero ineludible para plantear el tratamiento
quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.
• Radiografía simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha
planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras
patologías como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores óseos, espondilitis, etc.,
pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.
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5.2.2.4 Tratamiento
La gran mayoría de las HNP son de tratamiento médico.
Lo más importante es el reposo en cama, habitualmente en posición fetal.
Al reposo se agrega analgésicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes
e infiltraciones.
Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en
tres semanas, se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento
quirúrgico (hemilaminectomía, disectomía abierta, cirugía percutánea o microcirugía).
Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores que el
tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico; son las hernias masivas
que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso
neurológico o dolor intratable, que no responde al tratamiento médico. Habitualmente se
trata de hernias extruidas, es decir, que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la
parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el
tratamiento médico es absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se
encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos
resultados posteriores a la intervención. Este desprestigio es injustificado. Cuando el
diagnóstico es preciso, cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue
realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de
fracasos.
Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años
llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más
del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series
de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular, y por lo tanto el dolor es
ciertamente del tipo radicular. Los signos físicos son de tensión ciática, lo que concuerda
con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobándose en la cirugía una HNP, en el sitio
que se había diagnosticado clínicamente.
Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa, se operan
alrededor de la tercera semana. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no
simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el éxito del tratamiento.
Si por el contrario, no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o
protusión discal, las posibilidades de éxito son menores.
Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis, examen físico, psíquico y
neurológico) radiográfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C.
presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos.
Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo:
1. Diagnóstico errado: examen poco confiable.
2. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía.
3. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente,
fragmentos herniados alejados y no resecados.
4. Subvaloración del aspecto psíquico.
5. Errores en la interpretación de los exámenes imagenalógicos.
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• Complicaciones de la cirugía
- Complicación séptica: infección.
- Pseudomeningocele.
- Fibrosis perimedular.
- Dolor persistente.
- Aracnoiditis.
- Ruptura de la duramadre.
- Inestabilidad de la columna por daño facetario.
Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van
teniendo una menor posibilidad de éxito.
Así, el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que exige del médico
un estudio muy acucioso y completo.
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• Exámenes complementarios
- Radiografía simple: anteroposterior, lateral y oblicuas según sean los
caracteres del cuadro clínico.
- Tomografía axial computada y resonancia magnética.
- Cintigrafía esquelética. Cuando hay sospecha de patologia neoplásica.
Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a:
- Mielografía.
- Angiografía.
- Exámenes de laboratorio clínico.
Con el estudio clínico, complementado con los exámenes de laboratorio, el médico
está en condiciones; en la mayoría de los casos, de establecer un diagnóstico certero y,
por lo tanto, de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto.
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5.2.5 Artrosis
5.2.5.1 Definición
Es una enfermedad articular crónica, cuya lesión básica se encuentra en las
alteraciones degenerativas del cartílago articular.
Esta artropatía de carácter crónico, no infecciosa, y evolutiva, compromete
secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo
fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos
inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).
Sinónimos: osteoartritis crónica, osteoartritis degenerativa (en la literatura
anglosajona), artrosis deformante, osteoartritis hipertrófica, artritis senil.
5.2.5.2 Clasificación
Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan
primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y, secundaria, las que obedecen
a una causa local determinante.
La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo
múltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta última, habitualmente
secundaria a una causa determinante.
Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil, comprometiendo
grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero también
pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las manos (nódulos de
Heberden), la articulación trapeciometacarpiana y otras.
5.2.5.3 Etiopatogenia
La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las
sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración
primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. Puede también
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ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física, lo desgasten o
destruyan.
Factores generales y locales pueden favorecer la aparición de la artrosis o
acelerar su proceso evolutivo:
- Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climáticos, factores
laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas.
- Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de la fisiología
articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las
extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxación de cadera,
etc.). Afecciones locales de la articulación como traumatismos (fracturas
articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos
inflamatorios articulares, etc.
• Anatomía patológica
La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas:
- Reblandecimiento del cartílago.
- Alteraciones de la superficie del cartílago, observándose una desfibrilación
del cartílago.
- Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor
profundidad
- Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con
exposición del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda
la superficie articular.
A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos
óseos, con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos
periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparición de
la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. En
los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados también geodas. A
este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento
de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formación de
grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.
5.2.5.4 Cuadro clínico
Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia va
aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. Sin embargo,
recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas
secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxación de cadera).
Es de instalación lenta, en el curso de meses o años, pero a veces su progresión se
acelera, haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera
consulta. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y
la aparición progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carácter de un dolor articular
mecánico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y
durante el descanso nocturno.
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UNIDAD DIDÁCTICA VI
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS
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6.1 Introducción
En la CIE- 9-MC se trata en los capítulos:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias (038-054).
2. Neoplasias
3. Enfermedades endocrinas de la nutrición y metabólicas y trastornos de la
inmunidad.
6. Enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos.
13. Enfermedades del sistema Osteo-Mioarticular y Tejido Conectivo.
14. Anomalías congénitas.
18. Lesiones y envenenamientos.
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Artritis
-debida o asociada con
-infección (véase además Artritis infecciosa(711.9)
Cuando una septice mia cursa con afectación articular y se necesita codificación
múltiple, será código secundario el de la artritis.
6.4.6.2 Poliomielitis (045)
Es una de las pocas infecciones virales de importancia en ortopedia. En la
actualidad es rara en muchos países, pero surge de manera esporádica. Se inicia en forma
de una infección intestinal aguda y los virus por lo regular se diseminan a las neuronas del
asta anterior de la médula espinal y producen en necrosis rápidamente y, como
consecuencia, parálisis. Afecta más bien a los niños y adultos jóvenes.
Actualmente se pueden encontrar pacientes afectados por secuelas de una
poliomielitis antigua.
La CIE 9 MC emplea la categoría 138 Efectos tardíos de poliomielitis aguda para
indicar enfermedades clasificables bajo 045 como causa de los efectos tardíos o secuelas,
los cuales se encuentran clasificados bajo otros conceptos. El diagnóstico principal será la
secuela (los efectos tardíos incluyen enfermedades especificadas como tales o como
secuelas, o aquellas debidas a poliomielitis antigua o inactiva) y el código 138 será
secundario.
6.4.6.3 Rubéola (056.71) y sarampión (055.79)
Pueden causar poliartritis o sinovitis aguda
No necesitan codificación múltiple para la artropatía.
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• Tratamiento quirúrgico
- Laminectomía con disectomía (80.51)
Excisión de disco intervertebral 80.51
La operación incluye seccionar un segmento cuadrangular en el
ligamento amarillo y las láminas y a través de él extraer el material discal
prolapsado. Los resultados en los casos apropiados suelen ser satisfactorios.
- Microdiscectomía (80.59)
Es una técnica con mínima penetración corporal en que se llega al
disco con instrumentos que se introducen de manera percutánea y la
visualización se hace a través de un endoscopio, por lo que añadiremos el
código (80.29) como procedimiento secundario.
Se fragmenta el material discal y se extrae por aspiración.
- Quimionucleosis (80.52)
Se inyecta quimiopapaína (enzima proteolítica)directamente en el
disco afectado, bajo control radiográfico.
6.4.8.3 Espondilosis (721.XX)
Se conoce como espondilosis al conjunto de la degeneración discal y osteoartritis
secundaria de las articulaciones intervertebrales y/o posterolaterales afectadas por una
osteoartritis secundaria; habitualmente se afectan regiones cervical y lumbar.
Se codifica con la categoría 721 Espondilosis y trastornos conexos. Tiene entrada
directa por el I.A. con numerosos modificadores esenciales. Distingue la presencia o no de
mielopatía en cada localización.
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A veces hay que extirpar la rótula total (77.96) o parcialmente (77.86) aunque es
más frecuente legrar la superficie cartilaginosa áspera (80.8X) y relinear el tendón
rotuliano.
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Osteoporosis (733.00)
La osteoporosis consiste en la reducción en la cantidad de masa ósea. Esta
circunstancia lleva a una debilidad del hueso que hace que puedan presentarse fracturas
ante traumatismos mínimos o incluso sin ellos (fracturas patológicas).
Los principales tipos de osteoporosis y sus códigos correspondientes son:
Osteoporosis senil o postmenopáusica 733.01
Osteoporosis por desuso 733.03
Osteoporosis idiopática 733.02
Osteoporosis farmacológica (por ej. Corticoides) 733.09
Osteoporosis no especificada o generalizada 733.00
Se codifican también con códigos de osteoporosis las expresiones:
Vértebra adelgazada 733.00
Degeneración cuneiforme de vértebra 733.00
Vértebra cuneiforme 733.00
Defectos de coagulación (Hemofilia y cuadros afines)
Son frecuentes las hemorragias en la misma articulación, que acaba destruyendo el
cartílago articular, con fibrosis y contracturas.
En el I.A se llega por:
Artritis
-debida a, o asociada con
--trastorno hematológico NCOC 289.9 [713.2]
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• Tratamiento
- Médidas médicas: en etapas agudas conviene el reposo.
La base del tratamiento son los antiinflamatorios.
Cirugía: cada vez es más útil para estos enfermos.
- Sinovectomía, que puede acompañarse de sinovectomía parcial.
Reparación de tendones rotos y técnicas capsulares, para recuperar el movimiento
activo de los dedos de la mano.
- Artrodesis, o fusión articular.
- Artroplastia
6.4.13.2 Enfermedad de Still (714.30) Artritis reumatoide juvenil
poliartritis crónica o no especificada
El término artritis juvenil crónica incluye la enfermedad de Still y otros cuadros,
habitualmente monoarticulares, en los que destacan los efectos sistémicos sobre los
articulares.
Hay una notable tendencia a la anquilosis.
6.4.13.3 Polimialgia reumática (PMR) (725)
Es una forma de enfermedad reumática que afecta más a mujeres, y rara antes de
los 50 años. Hay dolor sordo y rigidez en los músculos del cuello, la cintura escapular, y a
veces, el dorso y la cintura pélvica.
6.4.13.4 Espondilitis anquilosante (720.0)
Es una enfermedad reumática.
La enfermedad es más frecuente en varones jóvenes adultos.
El signo característico es la osificación de los ligamentos de la columna y de los
discos intervertebrales, de tal manera que la columna se trasforma en un cilindro sólido
con una cifosis cada vez más intensa (columna de bambú) por la fusión intervertebral.
Siempre ataca las articulaciones sacroilíacas.
Puede afectar otras articulaciones, en particular las de mayor tamaño.
Los individuos con deformidad muy grave pueden necesitar osteotomía correctora
en la columna (77.29, 77.39).
6.4.13.5 Sinovitis aguda (727.0X)
No es raro que un paciente acuda al médico con una articulación hinchada y
dolorosa, con derrame y a menudo engrosamiento sinovial. La rodilla es la articulación
que se afecta con más frecuencia.
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UNIDAD DIDÁCTICA VII
DICCIONARIO
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Hiperparatiroidismo: Trastorno generalizado del metabolismo del calcio, del fósforo, y del hueso,
debido a una secreción excesiva de la hormona paratiroidea.
Hemimelia: Anomalía congénita del sistema esquelético, que se caracteriza por la ausencia de toda
o parte de una extremidad.
Halo: Impresión de los procesos ciliares en el cuerpo vítreo.
Hallux o Hallus: Dedo gordo del pie.
Isquemia: Falta de aporte sanguíneo a un tejido debido a obstrucción mecánica o funcional del
flujo de sangre de las arterias que lo irrigan.
Laminectomía: Técnica quirúrgica que consiste en la resección de los arcos vertebrales posteriores
y que se lleva a cabo en casos de compresión, tumor medular o con objeto de estabilizar la
columna vertebral en el mal de Pott.
Luxación: Dislocación de un hueso a nivel de una articulación, de modo que ésta pierde su normal
estructura y función.
Meningocele: Malformación congénita asociada con un defecto en el cierre del arco neural,
caracterizada por la presencia de un tumor o quiste, cuya pared está formada por aracnoides
recubierta por la piel, y la médula espinal se halla en su sitio normal en el canal vertebral.
Mucopolisacaridosis: Tesaurismosis clínicamente progresivas, hereditarias, y caracterizadas por la
acumulación de polisacáridos (glucosaminoglucanos) en varios tejidos.
Neurofibromatosis: Trastorno genético que se trasmite con herencia autosómica dominante y
caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas pigmentadas de bordes irregulares (lesiones
café-au-lait), especialmente en tronco y axila.
Osteogénesis: Formación o desarrollo del tejido óseo.
Piemia: Término, un tanto en desuso, con el que se designan aquellas variedades de sepsis en que
se producen metástasis purulentas.
Poliomielitis: Enfermedad infecciosa vírica aguda que incide sobre todo en la infancia en los países
de pobres condiciones higienicosanitarias y en especial de julio a septiembre.
Poliartritis: Dícese de la inflamación simultánea de varias articulaciones.
Prolapso: Caída o deslizamiento de un órgano o estructura anatómica hacia abajo desde su
situación normal.
Psoriasis: Enfermedad frecuente de la piel de etiología desconocida de herencia autosómica,
inflamatoria y crónica, que cursa a brotes, caracterizada por lesiones escamosas en placas de
diversos tamaños con escamas localizadas principalmente en cuero cabelludo, uñas caras
extensoras y región sacra.
Polimialgia: Afectación similar a la arteritis de células gigantes característica del anciano de raza
blanca.
Subluxación: Luxación parcial o incompleta.
Septicemia: Proceso caracterizado por la invasión de la sangre por gérmenes patógenos.
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BIBLIOGRAFÍA
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Bibliografía
- www.google.es
- www.wikipedia.es
- Ministerio de educación y ciencia. Boletines
- Diccionario de Términos de Medicina Marín
- Clasificación Internacional de Enfermedades
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CUESTIONARIO
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Cuestionario
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10. La artritis supurada aguda es un cuadro grave y lesivo que surge por:
A. Progresión de osteomielitis
B. Diseminación hematógena en lactantes
C. Ambas son correctas
14. Es una técnica con mínima penetración corporal en que se llega al disco con
instrumentos que se introducen de manera percutánea y la visualización se hace a
través de un endoscopio.
A. La microdiscectomía
B. Quimionucleosis
C. Laminectomía con disectomía
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17. La poliomielitis identificada con código cie 045. Es una de las pocas infecciones
virales de importancia en ortopedia. Se inicia en forma de:
A. Una infección intestinal aguda
B. Una infección intestinal crónica
C. Una infección respiratoria aguda
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26. Un trastorno del pie como Hallux valgus adquirido o dedo gordo del pie vago
adquirido se codifica mediante el:
A. 77.51
B. 727.1
C. 735.0
28. La parálisis cerebral se define como los trastornos del movimiento y la postura
por un defecto o lesión del cerebro inmaduro. Aparece desde el nacimiento, el
código será:
A. El mismo durante toda la vida del paciente
B. Cambiara según el estadio de la enfermedad
C. Se dará uno en la infancia y otro en la madurez del paciente
30. La cirugía artroscópica se usa en casi toda la cirugía de meniscos, en cuyo caso
añadiremos el código:
A. 82.6
B. 80.16
C. 80.26
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