Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Estudio Med Int Méx 2015 med interna en hos gral DF. 65 PACIENTES.
Donde Cdyn es la distensibilidad dinámica, PImax es la presión inspiratoria máxima, PaO2 /PAO2
es la proporción de oxígeno arterial tensión de oxígeno alveolar y fR es la tasa respiratoria
2. INDICE DE TOBIN FR/ VT EN DECIMALES NORMAL < 105. Buen predictor del futuro de
la tolerancia a la respiración espontánea, en especial en los pacientes con
neumopatía crónica.
1. Relación PaO2/FiO2 >= 200 o SaO2 >= 90% con FiO2 ≤ 0,40 y PEEP ≤ 5
cmH2O.
2. Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión
clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o requiere
fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.).
3. Temperatura <= 38ºC.
4. Hemoglobina >= 8 gr/dl.
5.Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le
despierta fácilmente.
A modo de resumen se puede considerar que no hay diferencia entre utilizar el tubo en T
o la Presión de Soporte para realizar la prueba de ventilación espontánea y que una
duración de 30 minutos es suficiente.
Presión de oclusión de vía aérea (P0,1) : s la presión medida a los 100 milisegundos
de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aérea ocluida normal < 2cmh20
Volumen minuto (VE) ¸ Ve < 10 L/min se asocia con el éxito del destete
Compliance del sitema respiratorio (Crs,st)
Índices integrados
A1. Hipercapnia:
Alteraciones electrolíticas
Sepsis
Malnutrición
Fármacos (aminoglucósidos, esteroides)
Polineuropatia del enfermo crítico
A2. Hipoxemia
E1. Tubo en T
Algunos pacientes, como son los que requieren ventilación mecánica por una
exacerbación de EPOC, se pueden beneficiar de probar la desconexión de la
ventilación mecánica, utilizando niveles bajos de CPAP, alrededor de 6-8
cmH2O, en lugar del Tubo en T (37). Se ha mostrado que la desconexión con
este método en los pacientes con EPOC y PEEP intrínseca, reduce la carga
inspiratoria mecánica que supone la auto-PEEP, disminuyendo el trabajo
respiratorio y la disnea (31).
Este modo ventilatorio está controlado por el paciente, limitado por presión y
ciclado por flujo. Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel
preestablecido se produce el paso de inspiración a espiración. Estas
características permiten al paciente un control casi completo de la frecuencia,
el flujo, el tiempo inspiratorio y el volumen circulante. Pero esto también es su
mayor inconveniente ya que un descenso en la actividad del centro respiratorio
(lesiones o fármacos) puede producir un soporte ventilatorio inadecuado.
En los pacientes que también Padecen alteraciones de la caja torácica existe una estrecha
relación entre el ángulo de la escoliosis, la restricción ventilatoria registrada y la gravedad
del cuadro clínico, pues la deformidad de la caja torácica condiciona un tórax rígido y
reduce la adaptabilidad pulmonar.
Se han propuesto pautas generales para determinar el momento de la extubación en pacientes con CM.
Las alteraciones iniciales se manifiestan exclusivamente durante el sueño, seguidas por una
progresión continua hacia la hipoventilación alveolar severa diurna, cor pulmonale, que concluye
con insuficiencia respiratoria terminal.
La tos es un proceso esencial de protección para el aclaramiento del exceso de secreciones de las
vías aéreas, sin embargo, los pacientes con ENM con compromiso de los músculos espiratorios
cursan con tos ineficaz y retención de secreciones, lo que conduce a atelectasias segmentarias o
lobares. Esto es particularmente cierto para las zonas inferiores del pulmón, lo que se incrementa
por la escoliosis
La disfunción de los músculos bulbares provoca dificultad para el cierre de la glotis, esto conduce a
la penetración del contenido de la cavidad oral (líquidos, alimentos sólidos, semisólidos y las
secreciones orales) en las vías respiratorias, lo que predispone a la neumonía por
broncoaspiración.
presión positiva intermitente da como resultado una inspiración más profunda que la CV del
paciente, capacidad de insuflación máxima (CIM).
han demostrado que un volumen de > 160 L/min para flujo pico durante la tos (PCF) es el mínimo
necesario para mantener un adecuado aclaramiento de secreciones.
Indicaciones de VNI
Síntomas y signos de hipoventilación: fatiga, disnea, cefalea matutina, y uno de los siguientes:
hipersomnolencia, pesadillas, pérdida de concentración, irritabilidad, función intelectual alterada,
pérdida de peso excesiva, mialgias, deficiente manejo de secreciones, disfagia.
Signos de cor pulmonale. Oximetría nocturna £ 88-90% durante 5 minutos consecutivos o ³ del
10% del tiempo total del monitoreo. PaCO2 o ETCO diurno ³ 45 mmHg (³ 6.0 kPa). Considerar la
altitud del lugar donde se realice el manejo del paciente (ajuste por altitud de PaO2 y PaCO2. 58
CVF supina £ 75% o CVF erecta £ 30-50% del predicho. Sensible para detectar debilidad
diafragmática y correlaciona mejor con síntomas de hipoventilación nocturna (clase III).
Dificultad para obtener pruebas de calidad adecuadas para interpretación en pacientes menores
de 6 años.
PiMax (MIP) £ 60 cmH2O o menor del 30% del predicho. SNP sniff nasal pressure £ 30 cmH2O,
efectiva en detector hipercapnia e hipoxemia nocturna.
Polisomnografía nocturna basal con un índice apneahipopnea ³ 10 por hora o 4 o más episodios de
SpO2 £90% o caídas en SpO2 en al menos 4% por hora durante el sueño. Otras posibles
indicaciones: Recuperación de una insuficiencia respiratoria aguda con retención de CO2
persistente. Hospitalización recidivante por insuficiencia respiratoria aguda. Incapacidad para
responder a CPAP en caso de presentar apnea obstructiva del sueño.
Indicaciones de VNI diurna en ENM En pacientes que ya están con VNI nocturna, la ventilación
diurna está indicada en: Extensión de la VNI nocturna en horas de vigilia.
Deglución anormal debido a disnea, lo cual es aminorado por asistencia ventilatoria. Incapacidad
para hablar una frase completa sin disnea o dificultad. Síntomas de hipoventilación con SpO2 £
85% y/o PaCO2 o ETCO ³ 45 mmHg en vigilia.
Hipoxemia severa.
Cirugía reciente facial o de vías aéreas superiores, con anormalidades faciales como quemaduras y
trauma, con obstrucción fija de la vía aérea superior o con vómito.
Cirugía gastrointestinal reciente, incapacidad para proteger la vía aérea, comorbilidad severa,
confusión/ agitación, obstrucción intestinal. En caso de neumotórax se inicia la VNI sólo después
de instalar un drenaje pleural. Relativas Necesidad de asistencia para la ventilación no invasiva
continua. Anormalidades anatómicas que interfieren con la adaptación de la interface.
Complicaciones de la VNI Irritación ocular Conjuntivitis Úlceras en piel Distensión gástrica Vómito
Constipación nasal
MODOS VNI
presión-soporte (VSP). Esta última es de las más utilizadas debido a la ventaja teórica de que el
flujo inspiratorio varía dependiendo de la demanda del paciente, e incrementa su confort.60 La
carga inspiratoria y el
mediante presión continua (CPAP) cuando se requiere corregir únicamente hipoxemia, mediante
presión soporte (VSP) cuando la intención es disminuir la carga muscular inspiratoria.
La ventilación asistida proporcional es similar al VSP sin que exista hasta la fecha superioridad
sobre el mismo
Programación:
PI: 7 y 15 cm H2 O ; con el objetivo de lograr volumen corriente de 5-7 mL/kg de peso ideal y
frecuencia respiratoria menor a 25
Para titular la presión positiva espiratoria (CPAP, EPAP, PEEP), deberá lograrse saturación
periférica > 88% a través de valores de 3-12 cm H2 O. Se recomienda utilizar en los pacientes
neuromusculares valores de presión elevados, pues de otra forma no habría mejoría de los
parámetros fisiológicos.
CUADRO 85-3 Protocolo para la extubación en
Enfermedades neuromusculares
La administración de oxígeno se limitó a alcanzar SaO2 de ~ 95%, no más.
Tos asistida mecánicamente utilizada a través del tubo endotraqueal
a cada pocos minutos según sea necesario para expandir completamente y vaciar
rápidamente
los pulmones para revertir las desaturaciones de oxihemoglobina debido a las vías
respiratorias
acumulación de moco, cuando hay evidencia auscultatoria de
acumulación de secreciones, y en la demanda del paciente. Tubo y superior
las vías respiratorias se succionan después del uso de ayudas espiratorias.
El destete del ventilador intentó sin permitir la hipercapnia.
Extubación ya sea que el paciente se desconecte o no del ventilador cuando
cumpliendo los siguientes criterios:
Afebril y conteo de glóbulos blancos normal
No se requiere oxígeno suplementario para mantener la SaO2> 94% para
> 24 h
Anormalidades en la radiografía de tórax despejadas o despejadas
Depresores respiratorios descontinuados sin efectos residuales
de ellos
Las secreciones de las vías respiratorias son normales y se requiere succión <1-2 × / 8 h
La coriza disminuyó lo suficiente como para permitir el uso de la ventilación nasal
Extubación a BiPAP continuo de alto rango o IPPV no invasivo a través de
interfaz boca / nasal, sin oxígeno suplementario.
Comentarios de oximetría utilizados para guiar el uso de MAC, drenaje postural,
y fisioterapia en el pecho para revertir desaturaciones a continuación
95% debido a la mucosidad de las vías respiratorias.
Con retención de CO2 o dificultades de sincronización del ventilador,
las fugas de la interfaz nasal se eliminan. Para niños pequeños con rápido
las tasas de respiración que están usando BiPAP de alto rango, el inspiratorio
puede ser necesario acortar la rampa o disminuir el IPAP. Apoyo
Las tasas de BiPAP pueden necesitar establecerse en la mitad de la respiración del niño
tasa para capturar cada otra respiración. Sincronía también puede mejorar por
cambiar a usar un ventilador de ciclo de volumen más sensible al gatillo.
Desaturación de oxihemoglobina persistente a pesar de la eucapnia y
MAC agresivo puede indicar una dificultad respiratoria grave inminente
y necesita reintubarse
Después de la reintubación, el protocolo se usa para una segunda prueba de
extubación a IPPV nasal o BiPAP nasal de alto rango. Una vez que extubation
tiene éxito y la SaO2 permanece> 94% en el aire ambiente, el
el paciente se desteta del régimen de ventilación previo a la intubación
utilizar tomando cada vez menos IPPV de la pieza bucal según lo tolere
y como se presenta en la Figura