Los Trastornos de La Personalidad Modelos y Tratam... - (PG 322 - 327)

Trastorno de la personalidad
8 por dependencia.
Modelo clínico
Antonino Carcione y Laura Conti
8.1. Introducción
P.: Los momentos en que tuve un poco de calma, por lo que pude mane-
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jar la situación de manera más tranquila [...] fue cuando tenía una persona a
mi lado [...] sí, sí, es fundamental, perdí la tranquilidad en el momento en
que perdí esa persona [...] estaba inducida desde fuera, era esta persona que
me la daba[...] pero es algo del momento, porque, luego, la carencia perma-
nece igualmente [...] en las relaciones personales yo me esfuerzo con todos
los medios y las energías posibles por reencontrar esa forma de tranquilidad
interior, e invierto mucha energía en ello, una cantidad increíble de recursos,
con el fin último de reencontrarla [...] es un taladro continuo de “necesito,
necesito, necesito” [...] y de todas formas hasta hace cinco años un trabajo no
era un problema, pero ahora, en cambio, cabe la posibilidad de poder ir a tra-
bajar a fuera y, en consecuencia, quedarse realmente solos; de todas formas
antes también estaba el problema de la eventual muerte de los padres, pero
había más amigos que me hubieran respaldado, sola no me hubiera queda-
do, pero un trabajo totalmente fuera de este ambiente, nunca quisiera, por-
que vivir para trabajar para luego volver a casa y estar solos: qué sentido tie-
ne, no es posible, no es vida, no se puede vivir sólo para uno mismo; sola, soy
inútil; sola, yo no tengo sentido.
Los trastornos de la personalidad: modelos y tratamiento, edited by Giancarlo Dimaggio, and Antonio Semerari, Editorial
Desclée de Brouwer, 2009. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliotecafuclasp/detail.action?docID=3194064.
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322 LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Este ejemplo, extraído de la psicoterapia de Lorena, refleja las

características de una paciente con trastorno de la personalidad por
dependencia: la necesidad vital de relaciones interpersonales de cui-
dado (“en las relaciones personales yo me esfuerzo con todos los
medios y las energías posibles para poder reencontrar esta forma de
tranquilidad interior”), el temor a la soledad y al abandono (“el temor
a... quedarse... realmente solos... antes también estaba el problema de
la eventual muerte de los padres”) y la escasa motivación individual
(“volver a casa y estar solos: qué sentido tiene, no es posible, no es
vida, no se puede vivir sólo para uno mismo”).
Aun siendo uno de los trastornos más frecuentes del Eje II, el tras-
torno de la personalidad por dependencia queda relativamente desa-
tendido por la investigación clínica. Se centra la atención sobre la
dependencia como problema general, más que sobre el trastorno de
la personalidad por dependencia como entidad nosográfica discreta.
La baja especificidad de los síntomas y la escasez de problemas en la
relación terapéutica, al menos en las fases iniciales, a veces dificultan
el diagnóstico diferencial, y muchas de sus características psicopato-
lógicas acaban siendo atribuidas a los trastornos comórbidos más
frecuentes del trastorno de la personalidad por dependencia.

La noción de trastorno de la personalidad por dependencia como
entidad nosográfica es reciente, a pesar de que Kraepelin (1913) ya des-
cribió una personalidad “incapaz” y receptiva a las influencias exter-
nas. Schneider (1958) hablaba de voluntad débil, y Abraham (1927) y
Fenichel (1945), desde la óptica psicoanalítica, describieron los sujetos
con “personalidad oral” como especialmente poco determinados, pro-
clives a las influencias externas y constantemente en búsqueda de figu-
ras capaces de reestablecer el ambiente seguro ofrecido por la madre
durante el amamantamiento. Todos pusieron énfasis en la excesiva
demanda de ayuda y seguridad, y señalaron que muchos pacientes
mantenían estos rasgos durante y después el tratamiento. La primera
edición del DSM (APA, 1952) clasificaba el trastorno de la personalidad
por dependencia como un subtipo del trastorno pasivo-agresivo, tipo
pasivo-dependiente, mientras que la segunda edición (APA, 1980) lo
relegaba en la categoría otros trastornos de la personalidad.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA. MODELO CLÍNICO 323
En el DSM-III (APA, 1987) el trastorno de la personalidad por

dependencia se consideraba una entidad nosográfica autónoma, y se
caracterizaba por pasividad en las relaciones interpersonales, ten-
dencia a asumir un rol subordinado a los demás y baja autoestima.
El DSM-IV (APA, 1994) subraya que el trastorno de la personalidad
por dependencia representa una de las condiciones psicopatológicas
estadísticamente más frecuentes entre los síndromes del Eje II.
Los criterios necesarios para el diagnóstico según el DSM-IV son
los siguientes (se cumplen como mínimo 4 criterios):
1) Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no
cuenta con una cantidad excesiva de consejos y reafirmación
por parte de los demás.
2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las prin-
cipales parcelas de su vida.
3) Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás
debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación.
4) Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas
a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio
o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de
energía).
5) Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y
apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario
para realizar tareas desagradables.
6) Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a
sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7) Cuando termina una relación importante, busca urgentemente
otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que
necesita.
8) Está preocupado de forma no realista por el miedo a que lo
abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.
Estos criterios tienen el límite de enfatizar los aspectos de la

dependencia vinculados a la dimensión interpersonal, desatendiendo
los aspectos peculiares del funcionamiento intrapsíquico, que son,
asimismo, determinantes para la comprensión del trastorno. El cua-
dro que se configura aparece como la imagen caricaturesca de una
realidad psicopatológica mucho más compleja, con el riesgo de que

se conciba el paciente con trastorno de la personalidad por depen-
dencia como un paciente “ideal”, como señalan Bellodi, Borgherini y
Pallanti (1999), por sus características de “soldadito obediente”, dis-
puesto a seguir a rajatabla tratamientos e indicaciones terapéuticas.
La mayoría de los autores han puesto de manifiesto el carácter
dócil, sumiso, ingenuo y necesitado de cuidados de los sujetos con
trastorno de la personalidad por dependencia. Millon (1999) distin-
gue, por un lado, un nivel comportamental, caracterizado por ductili-
dad, falta de asertividad, necesidad de cuidados y evitación de las res-
ponsabilidades adultas, con la consecuente sumisión en las relaciones
interpersonales; y, por el otro, un nivel relativo a la imagen de sí mis-
mo caracterizado por ingenuidad y sentimientos de ineptitud e inade-
cuación. El funcionamiento intrapsíquico es descrito como caracteri-
zado por el uso masivo de la introyección como mecanismo de defen-
sa, para suplir una organización mental incompleta y un funciona-
miento social no autónomo (Millon, 1981; Kubacki, Smith, 1995).
En el ámbito cognitivo-conductual, Beck, Freeman y otros (1990)
describen el trastorno como el resultado de esquemas disfuncionales.
El sí mismo es visto como débil, necesitado e indefenso, en contra-

posición con la representación de los demás, que se ven como com-
petentes y capaces de asegurar cuidado y protección. Los autores sos-
tienen que una terapia eficaz tiene que ayudar al paciente a actuar de
forma autónoma, si bien conservando la capacidad de mantener rela-
ciones íntimas.
Varios autores subrayan la necesidad de distinguir la dependencia
como fenómeno fisiológico de la dependencia entendida como trastor-
no de la personalidad. Birtchell (1997) considera la dependencia en los
adultos como el equivalente al vínculo en los niños (Bowlby, 1988) y
pone de manifiesto su normalidad en algunas situaciones como las
enfermedades discapacitantes y la niñez. El autor destaca como carac-
terística del trastorno la incapacidad de establecer una identidad pro-
pia separada de las figuras de referencia (Birtchell, Borgherini, 1999).
Sin duda, desde la perspectiva etológica se puede considerar la
dependencia como una actitud adaptativa y apropiada en algunos
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA. MODELO CLÍNICO 325
contextos, que empuja a buscar protección por parte de alguien con-

siderado más fuerte y que, sin embargo, en algunas situaciones clí-
nicas, puede determinar un grave menoscabo del funcionamiento
social y personal (Nicoló, Carcione, 1996). Como afirma Bornstein
(1993), la conclusión alcanzada en los últimos 40 años de investiga-
ciones sobre la etiología, la dinámica y la prevalencia de los rasgos de
personalidad dependiente, es que la dependencia constituye un fenó-
meno psicológico ubiquitario. Fernández-Álvarez (2000) subraya
que la dependencia problemática, relacionada con la estabilidad de
relaciones interpersonales inadaptadas, no siempre deriva en un
trastorno de la personalidad por dependencia, sino que es una dimen-
sión común a varios trastornos de la personalidad. Lo que, según
Bornstein, diferencia la dependencia normal de la patológica es la
modalidad con que se manifiesta; en el trastorno de la personalidad
por dependencia es incontrolada, no matizada e inadaptada, y deter-
mina las manifestaciones características: intenso temor al abandono,
pasividad y búsqueda constante de ayuda y seguridad. Los síntomas
fóbicos irían orientados a minimizar la separación (Bornstein, 1996).
Según Stone (1993), las demandas constantes de ser tranquiliza-
do, la imposibilidad de expresar el desacuerdo y el ofrecerse para

tareas desagradables constituyen medios para mantener la depen-
dencia de las figuras significativas; la sumisión, el sentirse fácilmen-
te heridos por las críticas y la desaprobación, y el aferrarse a las rela-
ciones son, en cambio, maniobras defensivas típicas del trastorno, y
su fracaso daría lugar a la sintomatología descrita en los demás cri-
terios descriptivos del DSM.
En un estudio epidemiológico, Loranger (1996) comparó la edad,
el sexo y la comorbilidad en el trastorno de la personalidad por de-
pendencia y en otros trastornos de la personalidad. Se puso de mani-
fiesto una mayor frecuencia del trastorno de la personalidad por
dependencia en el sexo femenino y en sujetos de edad media superior
a los 40 años. Por lo que se refiere a la comorbilidad con los trastor-
nos del Eje I, con respecto a los demás trastornos de la personalidad,
pareció producirse una mayor asociación con la depresión mayor y
los trastornos bipolares; no se observaron, en cambio, diferencias sig-
nificativas en la asociación con los trastornos de ansiedad y la disti-

mia. Este dato parece contrastar con el DSM, que señala una fre-
cuente comorbilidad con la depresión mayor, el trastorno de pánico,
la ciclotimia, la fobia social y el abuso de sustancias.
Es interesante señalar que no se observa una mayor asociación
con la dependencia del alcohol o de las drogas, que parecen, al con-
trario, perdominantes en otros trastornos de la personalidad, como el
límite o el antisocial. De hecho, esta asociación se espera a menudo,
probablemente por una tendencia estereotipada a asimilar el con-
cepto de personalidad dependiente, entendida como predispuesta al
uso de sustancias, al trastorno de la personalidad específico.
En cuanto a la asociación con los trastornos de ansiedad, algunos
autores (Bellodi, Borgherini, Pallanti, 1999) destacan la necesidad de
averiguar por la anamnesis si la sintomatología es precedente o pos-
terior al diagnóstico del trastorno de la personalidad.
Otros estudios muestran una mayor asociación con los trastornos
de la alimentación: el 53% de las pacientes anoréxicas y el 46% de las
pacientes bulímicas presentan comorbilidad con el trastorno de la
personalidad por dependencia (Zimmerman, Coryell, 1989).
El trastorno por dependencia se presta más que otros a un estudio

desde dos perspectivas distintas que, a menudo, acaban por divergir.
Una centra la atención en el funcionamiento intrapsíquico, como en
los modelos descritos por Millon (1999) y la otra en el interpersonal,
como por ejemplo en Birtchell (1997). No resulta fácil integrar los
dos enfoques. Intentaremos hacerlo de la manera que sigue. Ante
todo, describiremos los esquemas del sí mismo y los estados menta-
les que se ponen de manifiesto en las transcripciones de nuestras
sesiones. Algunos de ellos, como el sí mismo inadecuado, el sí mismo
frágil y el estado de vacío, ya se hallan presentes o implícitos en la
literatura que hemos reseñado. Otros, como el estado de eficacia o el
estado de coerción, son, por el contrario, prácticamente ignorados. A
continuación explicaremos cómo dichos contenidos se hallan alta-
mente influenciados por trastornos específicos de la metarrepresen-
tación. Por último, describiremos la interacción entre estados men-
tales y déficit de metarrepresentación, y la génesis de ciclos interper-
sonales problemáticos que mantienen el trastorno.

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Este ejemplo, extraído de la psicoterapia de Lorena, refleja las

frecuentes del trastorno de la personalidad por dependencia.

En el DSM-III (APA, 1987) el trastorno de la personalidad por

Estos criterios tienen el límite de enfatizar los aspectos de la

realidad psicopatológica mucho más compleja, con el riesgo de que

El sí mismo es visto como débil, necesitado e indefenso, en contra-

contextos, que empuja a buscar protección por parte de alguien con-

do, la imposibilidad de expresar el desacuerdo y el ofrecerse para

nificativas en la asociación con los trastornos de ansiedad y la disti-

El trastorno por dependencia se presta más que otros a un estudio

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