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ANEXO Nº 1
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
El que se suscribe, ORLANDO IVAN LOZANO ZEGARRA, postor y/o Representante Legal de LOZE
CONSTRUCTORA Y SERVICIOS GENERALES E.I.R.L. Identificado con DNI N° 40511313, con
poder inscrito en la localidad de Trujillo en la Ficha 11131046 Asiento Nº A 0001, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante Legal
ANEXO Nº 1
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
El que se suscribe, ESQUIVEL INFANTES JAIME WILSON, postor y/o Representante Legal de la
empresa CONSTRUCTORA WISCONSIN S.A.C., identificado DNI N° 11027881, con poder inscrito
en la localidad de Chimbote en la Ficha Nº 11027881 Asiento Nº C00007, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Domicilio Legal : JR. ENRIQUE PALACIOS NRO. 548 INT. 1 CENT CERCADO
(SINDICATO DE SIDER PERU) ANCASH - SANTA - CHIMBOTE
RUC : 20445690351 Teléfono(s) :
Correo electrónico : jaime_esquivel_64@hotmail.com
……...........................................................
Sr. Esquivel Infantes Jaime Wilson
Representante Legal
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.
6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante Legal
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.
6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
……...........................................................
Sr. Esquivel Infantes Jaime Wilson
Representante Legal
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 3
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece la ejecución de la obra “ MEJORAMIENTO DE
LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE LA CALLE COMERCIO, DEL CENTRO POBLADO DE
RETAMAS, DISTRITO DE PARCOY - PATAZ - LA LIBERTAD”, de conformidad con el respectivo
Expediente Técnico y las demás condiciones que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la
sección específica de las bases y los documentos del procedimiento.
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante legal y/o común
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 4
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra “MEJORAMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA VIAL DE LA CALLE COMERCIO, DEL CENTRO POBLADO DE RETAMAS,
DISTRITO DE PARCOY - PATAZ - LA LIBERTAD”, en el plazo de 60 días calendario.
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante legal y/o común
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 5
PRECIO DE LA OFERTA
(MODELO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es
la siguiente:
PRECIO TOTAL
[CONSIGNAR PRECIO TOTAL
CONCEPTO
DE LA OFERTA EN LA MONEDA
DE LA CONVOCATORIA]
TOTAL
El precio de la oferta incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que
pueda tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar; excepto la de aquellos postores que
gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante Legal
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 6
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
1.- Que el domicilio fiscal de la empresa 1 se encuentra ubicada en la Amazonía y coincide con el lugar
establecido como sede central (donde tiene su administración y lleva su contabilidad);
2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazonía (exigible en caso
de personas jurídicas);
3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran en la
Amazonía; y
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante legal y/o común
1
En el artículo 1 del “Reglamento de las Disposiciones Tributarias contenidas en la Ley de Promoción de la Inversión en la
Amazonía” se define como “empresa” a las “Personas naturales, sociedades conyugales, sucesiones indivisas y personas
consideradas jurídicas por la Ley del Impuesto a la Renta, generadoras de rentas de tercera categoría, ubicadas en la
Amazonía. Las sociedades conyugales son aquéllas que ejerzan la opción prevista en el Artículo 16 de la Ley del Impuesto
a la Renta.”
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 7
PROMESA DE CONSORCIO
(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de selección, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIÓN
SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS.
d) Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las
siguientes:
2
Consignar únicamente el porcentaje total de las obligaciones, el cual debe ser expresado en número entero, sin decimales.
3
Consignar únicamente el porcentaje total de las obligaciones, el cual debe ser expresado en número entero, sin decimales.
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
..…………………………………………. ..…………………………………………..
Consorciado 1 Consorciado 2
Nombres, apellidos y firma del Consorciado Nombres, apellidos y firma del Consorciado
1 o de su Representante Legal 2 o de su Representante Legal
Tipo y N° de Documento de Identidad Tipo y N° de Documento de Identidad
4
Este porcentaje corresponde a la sumatoria de los porcentajes de las obligaciones de cada uno de los integrantes del
consorcio.
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 8
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
De nuestra consideración,
DOCUMENTO N° DE N° DE
NACIONAL DE FOLIO EN TIEMPO DE FOLIO EN
NOMBRES Y
IDENTIDAD U CARGO ESPECIALIDAD LA EXPERIENCIA LA
APELLIDOS
OTRO OFERTA ACREDITADA OFERTA
ANÁLOGO
Residente
de la Obra
Asistente
de
residente
Topografo
Maestro
de Obra
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante legal y/o común
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito
De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 9
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
6
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato.
7
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
15
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito
De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código SNIP N° 2407268
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante legal y/o común
14
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito
De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 10
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
8
9
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato.
10
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.
15
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito
De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código SNIP N° 2407268
……...........................................................
Sr. Orlando Iván Lozano Zegarra
Representante legal y/o común
14
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 11
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de RESIDENTE DE OBRA para ejecutar la
obra “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE LA CALLE COMERCIO, DEL
CENTRO POBLADO DE RETAMAS, DISTRITO DE PARCOY - PATAZ - LA LIBERTAD” en caso que
el postor CONSORCIO RANAPAMPA resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato
correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
A. Calificaciones
B. Experiencia
Municipalidad Distrital de
12 Mollebamba supervisor 1/03/2008 29/07/2008 150 días
13 Construcción Company SAC supervisor 24/04/2007 23/10/2007 182 días
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.
……….......................................................................
MANUEL FREDEGUNDO SALCEDO CAMPOS
6
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 11
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
C. Calificaciones
D. Experiencia
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.
………..........................................................
RICARDO MEJIA CABALLERO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 11
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de TOPOGRAFO para ejecutar la obra
“MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE LA CALLE COMERCIO, DEL CENTRO
POBLADO DE RETAMAS, DISTRITO DE PARCOY - PATAZ - LA LIBERTAD” en caso que el postor
CONSORCIO RANAPAMPA resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato
correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
E. Calificaciones
F. Experiencia
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.
………..........................................................
MIGUEL ANGEL NEIRA MELENDEZ
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 11
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de MAESTRO DE OBRA para ejecutar la
obra “MEJORAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA VIAL DE LA CALLE COMERCIO, DEL
CENTRO POBLADO DE RETAMAS, DISTRITO DE PARCOY - PATAZ - LA LIBERTAD” en caso que
el postor CONSORCIO RANAPAMPA resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato
correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
G. Calificaciones
H. Experiencia
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.
………..........................................................
LUIS ENRIQUE HUAMAN CACHAY
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PARCOY
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 003 -2018-MDP/CS - “ Mejoramiento De La Infraestructura Vial De La
Calle Comercio, Del Centro Poblado De Retamas, Distrito De Parcoy - Pataz - La Libertad , con Código
SNIP N° 2407268
ANEXO Nº 12
SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR OBRAS EJECUTADAS
FUERA DE LA PROVINCIA DE LIMA Y CALLAO
(DE SER EL CASO, SOLO PRESENTAR ESTA SOLICITUD EN EL ITEM [INCLUIR EN CASO
CORRESPONDA, EN PROCEDIMIENTOS POR RELACIÓN DE ÍTEMS, CONSIGNANDO EL N°
DEL ÍTEM O ÍTEMS CUYO VALOR REFERENCIAL NO SUPERA LOS NOVECIENTOS MIL SOLES
(S/ 900,000.00])
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 003 -2018-MDP/CS
Presente.-
………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor
6