Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

HEMORRAGIA
OBSTETRICA

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

CAPITULO 5

Dr. José Luis Renovales Herrero

Dr. Enrique Manuel Ramírez Gutiérrez
Hemorragia Obstétrica

Introducción

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de

mortalidad materna en nuestro país, después de los trastornos hipertensivos
durante el embarazo, y en un número considerable de casos es origen de
secuelas orgánicas irreversibles. Las causas más frecuentes de la hemorragia
obstétrica son: en primer lugar, la atonía uterina (80%); en un segundo término, la
retención de restos placentarios; y en tercer término la laceración del canal del
parto.

Otras causas, mas no menos importantes, son la placenta previa, el

desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario,
trauma obstétrico, inversión uterina y las coagulopatías, por lo que la atención
prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo, a través de la detección
temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones
de intervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicas y
su manejo adecuado.

Es pertinente subrayar que el 75% de las complicaciones por hemorragia

obstétrica ocurre durante el puerperio, y en las primeras 24 horas ocurre el 45%
de éstas; un 75% de las muertes maternas ocurren dentro de nuestros hospitales.
por otro lado según estimaciones de la OMS, 85% de las muertes maternas son
previsibles.

Con lo enunciado anteriormente deducimos que un número importante de las

muertes en el estado y en la república mexicana ocurren dentro de nuestros
hospitales, por 1. Capacitar a nuestro personal de salud (normalización con la
medicina basada en evidencia). 2. Mejora y aprovechamiento de la infraestructura
y equipamiento. 3. Proveer de los materiales e insumos suficientes para enfrentar
este problema de la hemorragia obstétrica. 4. Evidentemente para garantizar la
calidad en los servicios se deben estructurar los controles que permitan medir los
resultados y la mejora continua de los mismos.

Objetivos

Unificar criterios médicos y acciones para la prevención diagnóstico adecuado,

manejo y referencia oportuna de la hemorragia obstétrica, en todos los niveles de
atención. Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las
pacientes con hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención.

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Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicación
hemorrágica durante la gestación o puerperio. Fortalecer las actividades de
comunicación educativa y participación social para la identificación oportuna de los
factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicación hemorrágica
durante la gestación o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.

Definición

L a hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede

l

presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales

internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal)
o al exterior (a través de los genitales externos).

Epidemiologia

Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia

obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el
mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son
por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo,
trabajo de parto, puerperio, así como por diagnósticos y tratamientos erróneos de
enfermedades que se presentan durante la gestación.

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la

complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio
patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la
que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos
para contrarrestar este evento urgente, como son: soluciones parenterales, sangre
y sus derivados. La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%; sin
embargo, se puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres
principales causas: la primera es por la subestimación en la cantidad de sangre
perdida que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%; la
segunda es por la falta de métodos o estrategias para la cuantificación exacta del
sangrado y la tercera por el incremento en el número de cesáreas. En lo referente
a las causas de hemorragia post parto pueden clasificarse como las cuatro ¨T´:

 Tejido (retención de restos)

 Trauma (lesiones del canal)
 Trombina (coagulopatías)
 Hemorragias (obstétricas graves)

Clasificación:
a) Hemorragias en el estado grávido:

 Aborto.
 Embarazo ectópico.
 Enfermedad trofoblástica gestacional.

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 Placenta previa.
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
 Ruptura uterina.

Figura 1: Inserción baja de Placenta.

b) Hemorragia puerperal
Causa uterina:

- Atonía uterina.
- Inversión uterina.
- Retención placentaria y de restos placentarios.
- Acretismo placentario.

Causa extrauterina:

- Desgarros o laceraciones del tacto genital .

- Trastornos de la coagulación

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c) Complicaciones de la Hemorragia
Como una medida de alto impacto médico social, se estima que 1.7% de todas las
mujeres con parto o cesárea presentaran hemorragia obstétrica con volumen de
pérdida >1,000 ml de sangre, siendo la causa más común, la atonía uterina. La
Organización Mundial de la Salud, define a la hemorragia obstétrica, como la
pérdida superior a 500ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del
puerperio postparto o mayor a 1000 ml de sangrado posquirúrgico en cesárea?
Según quien, efectúa esta definición, si vemos que realmente se valora mal el
sangrado en el parto y la cesárea y con una idea errónea, respecto al aumento de
la volemia en el embarazo y la mal llamada anemia fisiológica del embarazo, en
nuestra población esta anemia es real y nada de fisiológica, es por eso que
calculamos mal el sangrado post-parto y post-cesárea.

Podemos decir que la hemorragia obstétrica grave es aquella que reúne uno o
más de los siguientes criterios:

 Pérdida del 25% de la volemia.

 Caída del hematocrito mayor de 10 puntos.
 Toda pérdida sanguínea asociada a cambios hemodinámicos.
 Perdida mayor a 200 ml/hora.
 Caída de la concentración de hemoglobina mayor de 4 gr/l.
 Requerimiento transfusional mayor de 4 us de paquete globular.
 Hemorragia que conduce a la muerte.

La identificación oportuna y el tratamiento intensivo durante los primeros minutos

del evento evitan entre 80 y 90% de morbimortalidad materna. Los factores para
hemorragia obstétrica postparto incluyen: prolongación de la tercera etapa del
trabajo de parto, la existencia de coagulopatía previa, la hemorragia posparto en
embarazo anterior, retención de placenta, multiparidad, traumatismo genital,
macrosomía, inducción del trabajo de parto, corioamnioitis, hemorragia intraparto,
mortinato, presentación fetal compuesta, parto instrumentado.

Entre los factores de riesgo para padecer hemorragia obstétrica por cesárea se
encuentran; la placenta previa Figura 1, anestesia general, hemorragia intraparto,
nacimiento pre término, macrosomía, obesidad materna, miomatosis uterina, etc.

Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la

medicina basada en la evidencia, recomienda el manejo activo del alumbramiento
que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización
de maniobras para prevenir la hemorragia posparto (tracción controlada de cordón
y masaje uterino). Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de
hemorragia posparto.

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Prevención de la hemorragia Postparto

Medicamentos:

Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 20 Us unidades diluidas en

solución fisiológica de 500cc. Carbetocina: 100mg/1ml amp IV dosis única.
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM ó IV dosis
única posterior al nacimiento del hombro anterior (Evitar en hipertensas).

Condición normal
postparto con el útero
contraído y sin
hemorragia

Atonía uterina que

permite que la
sangre fluya hacia
el interior del útero

Figura 1: Muestra como la atonía uterina es la causa del sangrado.

Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía rectal el misoprostol (Análogo

de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas) dosis única. (Nivel de evidencia IIa,
Grado recomendación B).

UTEROTONICOS
Oxitocina: administrar 40 u oxitocina en 1000cc de hartman o
fisiológico 0.9 %: 125 cc o más (según situación). no
sobrepasar de 100 Mui por min.
Ergonovina: 0.2 mg iM ó IV cada 4 hr (no habiendo
contraindicación como hipertensión arterial).
Gluconato de calcio: 1 gr. IM lento, dosis única.
Prostaglandinas: Pg F2 en miometrio 1 mg cada 15-90
minutos15 metilprostaglandina F2: IM o intramiometrial 0.25
mg (vigilar vasodilatación: hipotensión, hipertermia o efectos
gastrointestinales).
Misoprostol: (análogo Pg E 1) 600 mcg (3 tabletas) vía oral
(se adsorbe 88% por esta vía) vía alternativa: rectal.
Carbetocina (Lonactene) 100 mcg IV: 8 hrs efecto/ aplicar en
un minuto.

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Tratamiento del Primer Nivel de Atención

Está encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la

hemorragia y el choque hipovolémico. Se deberá referir de urgencia al 2do. Nivel
para valorar probable tratamiento quirúrgico.

2. Maniobras en el primer nivel de atención:

- Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto.

- Pinzamiento precoz del cordón umbilical.
- Tracción controlada del cordón umbilical.
- Inspección de la placenta y del conducto genital inferior.
(Nivel de evidencia IIa, Grado recomendación B).

Traslado:

1. El médico del 1er. Nivel deberá referir a las pacientes oportunamente a un

2do. Nivel, en caso no contar con infraestructura hospitalaria y recursos
humanos para el manejo de un evento hemorrágico.
2. Por lo menos haber realizado el taponamiento uterino.
3. Utilizar la técnica ZEA y condón.
4. Realizar el traslado a la brevedad posible, en ambulancia, con personal
médico y dos vías permeables ante cubitales, administrando soluciones
cristaloides (Hartman o solución fisiológica) de acuerdo a la pérdida de
líquidos.
5. Mantener vías aéreas permeables y mejorar oxigenación, si es posible
administrar oxígeno mediante puntas o mascarilla con reservorio, nasales o
mascarilla reservorio a 8-10 litros por minuto.

Tratamiento en el Segundo y Tercer Nivel de Atención

Se divide en 2 grandes grupos, entendiendo que ambas se deben de realizar de

manera simultánea e inmediata.
CONDICIONES DE TRASLADO A SEGUNDO Y TERCER NIVEL

-Vía aérea permeable.

-aplicación de o2 por mascarilla: 12-13 lt por minuto.
-Sonda Foley.
-Dos venas canalizadas punzocat 14-16.
-Toma muestras: bH, tp, tpt., gpo y rh, pruebas cruzadas.
-Referencia con destino asegurado: confirmar disponibilidad de recursos.
(REDES) Cero rechazo.
-aplicación de soluciones cristaloides (aplicar 3:1 de la perdida
estimada) si se sospecha menos de 1000 cc: Protocolo ACLS
(Perdidas clase I-II).
-Aplicar cristaloide, coloide o sangre en protocolo Clase III y IV.
-Según motivo de envío aplicar protocolo:
atonía uterina, acretismo placentario, inversión uterina, desgarros
de tracto genital.
-Acompañar a la paciente.
-Vendaje apretado de miembros inferiores ó medias TED antitrombosis.

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Manejo hemodinámico:

Instalación de 2 vías intravenosas permeables con aguja de calibre grande (14 o

16). (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A). Administración rápida de
soluciones cristaloides para el mantenimiento del volumen circulante, 2 lt en la
primera hora. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A). Transfusión de
componentes sanguíneos, esto con la finalidad de mantener una adecuada
perfusión tisular. (Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación C).
Manejo de la Hemorragia Obstetrica

Atonía Uterina Inversión Uterina Retención Retención de Desgarros y

Placentaria restos placentarios Laceraciones
Reposición de líquidos Reposición de líquidos
revisión de cavidad y Acretismo
reposición manual del
compresión bimanual Placentario Reposición de líquidos y Reposición de
útero antes de formarse el
de la cavidad uterina. administración de líquidos y revisión del
anillo de contracción.
oxitocina: 40 u/1000 ml en antibióticos revisión de cuello uterino, vagina,
Oxitocina: 40 u/1000 ml en
solución Fisiológica o Reposición de líquidos cavidad uterina manual recto y periné,
solución Fisiológica o
Hartman goteo rápido. revisión de placenta y/o y/o instrumental. reparación de
Hartmann goteo rápido.
Misoprostol 400-600 mcg vo extracción manual c Oxitocina y alta a las 48 desgarros y
Misoprostol 400-600 mcg
o rectal En caso de /maniobras suaves. hrs. laceraciones.
vo o rectal no restitución.
continuar la atonía uterina Extracción completa vigilar Corroborar involución
Traslado al segundo o
vendaje abdominal reducción uterina y alta a las uterina y hemostasia
tercer nivel de atención.
compresivo. Taponamiento 48 hrs. no extracción: Ligar del cérvix, vagina y
uterino Traslado al segundo el cordón umbilical y periné.
o tercer nivel de atención. taponamiento de la cavidad
uterina. Traslado al segundo
o tercer nivel de atención.

Manejo Quirúrgico

Reparación de traumatismos o laceraciones

- Ligadura de uterinas y ováricas
- Ligadura de vasos pélvicos
- Histerectomía
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C).

Etiología de la Hemorragia Obstétrica

Causa
Tono: Atonía uterina (más frecuente)

Placenta Retenida
Tejido: Placenta Previa
Placenta Acreta
Trauma:
Laceraciones en Tracto Genital
Inferior
Ruptura Uterina
Trombina:
Alteraciones de la Coagulación

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Choque Hipovolémico
Definición

Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados de

hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis.

Diagnostico

De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan cuatro etapas con sus

respectivos signos clínicos y que su tratamiento y pronóstico que son diferentes
para cada uno de ellos Figura 2, como no se ajustan a nuestra realidad
agregamos una nueva clasificación, que está mas de acuerdo con lo que
observamos en nuestras pacientes Figura 3.

Diagnóstico y Clasificación del Grado de Shock Hipovolémico

Pérdida de Sensorio Perfusión Pulso Presión Grado de

Volumen en % Arterial Shock
y ml (mujer de Sistólica en
50-70 kg) mmHg
Del 10 al 15% Normal 60-90 >De 90 Ausente
Normal mmHg
500-1000 ml

Del 16 al 25% Normal o Palidez y 90-100 80-90 Leve

Agitada Frialdad mmHg.
1000 a 1500 ml

Del 26 al 35% Agitada Palidez, 100- 70-80 Moderado

frialdad, 120x mmHg
1500 a 2000 ml sudor frio

>35% Letárgica Palida >120 <70 mmHg Severo

Sin Fria
>2000 ml respuesta Diaforetic
a
Llenado >
3 seg
Figura 2: Clasificación anterior de la hemorragia

Tratamiento

La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede

desarrollar choque Hipovolémico, es en forma simultánea, desde luego siempre
con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdida
sanguínea. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del
choque Hipovolémico, que forman parte de un esquema ordenado (REACT), estos
puntos son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a
especialistas y Tratamiento de las complicaciones.

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Nueva Clasificación de la Hemorragia Obstétrica

Etapa Temprana (Fase I)

Perdida: 750-1000 ml
Estado: Alerta pero ansiosa
Aspecto: Normal
Temperatura: Normal
Presión Arterial: Normal o elevada
FC: 100 x min.
FR: 20 a 25 x min.
Diuresis: 30 ml/hora
Volumen Perdido: 15 a 20%

Etapa Intermedia (Fase II)

Perdida: 1500-2000 ml
Estado: Ansiosa y confundida
Aspecto: Pálida y fría
Temperatura: baja de 35.5C
Presión Arterial: Disminuida menos de 100 mmHg.
FC: 130 x min.
FR: 30-40 x min.
Diuresis: 5-15ml/hora
Volumen Perdido: 30-40%
Etapa Tardía (Fase III)

Perdida: 2500-3000 ml.

Estado: Letárgica
Aspecto: Pálida y Cianótica
Presión Arterial: Sistólica > 70 mmHg
FC > 145 x min.
FR > 40 xmin
Diuresis: Nula
Volumen Perdido: 50-60%

Figura 3: Nueva Clasificación de la Hemorragia Obstétrica

Esta clasificación es más real porque así encontramos a nuestras pacientes por
ejemplo el interno que está en la sala de expulsión y no es valorado por residente
o medico de base, y cuando se dan cuenta esta en la Fase II casi en la III.
También porque no enseñamos a nuestras enfermeras que cada 15 a 30 mins
levanten la sabana para ver el sangrado vaginal y no cuando la sangre esta ya
cayendo al piso. O cuando deciden efectuar después de todo esto cesárea, e
inician la cirugía y la paciente sangra en el procedimiento otros 2000 ml.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
Se les olvida que las arterias uterinas sangran de 500 a 750 ml por minuto. No se
deben de emplear técnicas de histerectomía convencionales, sino más bien
aunque el término es nuevo, se debe de realizar una des-vascularización de
arterias uterinas y ováricas.

Que queremos decir con esto, es ir a la ligadura de las arterias uterinas y ováricas
directamente, para esto existen varias técnicas, que se verán en los talleres de
hemorragia obstétrica del curso.

Reanimación

Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso,
temperatura. El paso inicial es el aporte de oxígeno, con paciente consciente y
respiración espontánea: se administrará oxígeno de 8-10 L/minuto al 100%
mediante una mascarilla reservorio o puntas nasales. Se tomará la decisión de
intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar
ventilación mecánica, con cuantificación de gases sanguíneos arteriales.
(Lineamientos en la guía y parámetros de manejo de ventilador). Se elevarán las
piernas 30 grados Figura 2.

Dos o más Vías con Punzocat Numero 12-14

Sí la pérdida sanguínea es menor de 1000 ml administrar soluciones cristaloides

(Hartmann o Fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran rápidamente entre los
compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de estos líquidos es de
1000 a 3000 ml dentro de la primera hora de la hemorragia. (Nivel de evidencia I,
Grado recomendación A).

Aunque aquí también diferimos, ya que nos enseñan que por cada litro de sangre
perdida debemos de administrar 3 litros de cristaloides. Que va a pasar con esto,
es que vamos a diluir más a nuestra paciente, debemos de administrar sangre y
plasma lo más rápidamente posible en relación 1:4. Que quiere decir esto por
cada paquete 4 unidades de plasma.

Soluciones coloides (albumina al 5%, Hidroximetilalmidon al 6%, dextran): Se

administran de acuerdo a las necesidades de la paciente y de la disponibilidad de
sangre y hemoderivados. Nivel de evidencia I, Grado recomendación A) Aunque
sea nivel de evidencia I, hay que pensar que estas soluciones son de 200,000
Daltons nos van a dañar el riñón, necesitamos que sean menores a 100,000
daltons. La transfusión de concentrado eritrocitario rara vez se encuentra indicada
en pacientes con Hgb >10 g/dl, pero invariablemente está indicada con niveles de
Hgb 6-8 g/dl o menos; el número de unidades a transfundir dependerá del grado
de hemorragia, asi como de otros componentes sanguíneos (plasma y feresis
plaquetaria) hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas,
soluciones coloidales y cristaloides o ambas. (Nivel de evidencia IV, Grado
recomendación C).

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

Manejo Quirúrgico de la Hemorragia Post-parto

Empaquetamiento Ligadura de Sutura B Paquete de

Uterino Arteria Uterina de Lynch Presión
Pélvica
Balones Ligadura de Sutura en
Arterias puntos Histerectomía
intrauterinos Hipogástricas alternos obstétrica de
emergencia
Las Técnicas de Legrado Embolización
Taponamiento son Uterino Arterial
Es utilizada
Utilizadas Como Como Medida de
Medidas Temporales Selectiva Último Recurso

Algoritmo para el Manejo de la Hemorragia Post-parto.

Maniobra Bimanual para Comprimir Útero.

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 Capítulo55:
Capítulo Hemorragia
Hemorragia Obstétrica
Obstétrica

Figura 2
Algoritmo para el Manejo de la Hemorragia Masiva
Definición: Remplazo del 50% del Volumen Sanguíneo del Paciente en 12 a 24 horas.

Diagnostico Preliminar

Hemorragia Masiva

Evaluación Inicial

Historia clínica, Signos vitales, Examen físico de urgencia

Intervención Inicial:
Si es posible aplique presión al sitio de sangrado
Asegurar vía aérea, dar o2 suplementario por máscara o puntas nasales
Canalización de vena con catéter de lumen grueso (mínimo 16 gauge)
Tomar muestras de sangre para: bH, plaquetas, QS, TTP, TP, electrolitos, Fibrinógeno,
antitrombina III
Tipo sanguíneo y Rh, realizar pruebas cruzadas para tener disponibles de 2 a 4
unidades de CE Valoración del embarazo (viabilidad y edad del producto)
Administrar 2,000 ml de soluciones Hartmann en forma rápida y después 200 ml/hora
(adaptar según necesidad).
seGunDA inteRvenCiÓn
Colocar oxímetro, considerar vías intravenosas adicionales, colocar catéter para presión venosa central y vías arteriales

Segunda Evaluación:
Reexaminar a la paciente, revalorar diagnóstico y valorar opción de cirugía
Repetir signos vitales, medir excreción urinaria y saturación de o2
Valorar resultados de estudios de laboratorio

Metas del Tratamiento:

Hb entre 7-10 g/dl, plaquetas >1000,000/mm3, inr <1.5, Fibrinógeno >75-100 mg/dl
Control de hipotermia, hipocalcemia, alcalosis metabólica e hiperkalemia
Ta media de 70 a 80 mm Hg, excreción urinaria >30 ml/hora
Tratamiento del padecimiento subyacente

Metas Logradas Metas No Logradas

Segunda Intervención
Colocar oxímetro, considerar vías intravenosas adicionales, colocar catéter para presión venosa
central y vías arteriales
Después de transfundir de 5 a 7 unidades de CE realizar de nuevo Bh, plaquetas, TTP, TP,
Fibrinógeno, calcio y potasio séricos, gases arteriales.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

Empaquetamiento Uterino

Empaquetamiento Uterino

Balones Intrauterinos

Hay reportes clínicos con la utilización de estos balones: sonda de Sengstaken-

Blackmore-Patton, la sonda urológica de Rusch, y el balón de Bakri o bien el
condón. Generalmente se dejan de 12 a 24 hrs. ejerciendo cierta tracción (1 Kg).

Balones Intrauterinos

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

Balón de Bakri

Imagen de Ultrasonido mostrando el balón inflado y comprimiendo.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC presión Venosa Central
de 10-12 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg.
También se pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y
la velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de
conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de
25% (27-33%), así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm
Hg.

Evaluación

Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,

hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas. Perfil
bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico. Cuantificación de diuresis
mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora). Monitorización fetal
cuando hay hemorragias en ante parto o intraparto.

No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa

central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso de estos catéteres no
carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán hacerse junto con el
anestesiólogo o médico especialista en urgencias.

El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de

hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a
dosis inicial de 5-10 mcg/Kg./min. con incrementos hasta 20 mcg/Kg./min.,
provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego
sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media de
la dopamina es de 2 minutos.

Hemostasia (Alto a la Hemorragia)

Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación (embarazo

ectópico roto, ruptura uterina, DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta), placenta previa con sangrado activo), placenta acreta, útero de
Courvalier. Así mismo hay otras indicaciones como en Sangrado incontrolable de
los bordes del ligamento de MacKenrodt. En ocasiones, durante una histerectomía
abdominal, puede resultar difícil la ligadura de las arterias uterinas y el
pinzamiento en masa puede ser peligroso para los uréteres; otras veces ocurren
hemoperitoneos postoperatorios con la tentativa infructífera de hemostasia.

Sangrado incontrolable de la cúpula vaginal después de la histerectomía vaginal

(los taponamientos vaginales sólo retrasan el tratamiento definitivo). Hematoma
del ligamento ancho post-histerectomía o exéresis de quistes o miomas
intraligamentarios con infiltración de los tejidos vecinos, que dificultan la ligadura
de los vasos locales.

En las perforaciones uterinas ístmico-laterales con ruptura y retracción de la

arteria uterina, hasta su propio origen en la arteria hipogástrica; la propia

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
histerectomía puede ser insuficiente para lograr la hemostasia necesaria. En la
hemorragia posparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o hipotonía, dar
masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coagulo retenido y
promover la contracción. Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml
de solución mixto al 5% o en 1000 ml de solución Hartmann. (No administrar la
oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la
hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusión
de 125 ml/hora, o más de acuerdo a la situación).

En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a

dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa. Se puede administrar
gluconato de calcio 1gr/IM lento, dosis única. Sí se dispone de prostaglandina F2
(administrar en el miometrio a dosis de 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo la 15
metilprostaglandina F2 (por vía intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a
90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatación como hipotensión,
hipertermia y efectos gastrointestinales). En caso de no reaccionar con tratamiento
mecánico y farmacológico, pasar a la paciente a quirófano para la realización de
ligadura de vasos como medida conservadora del útero en pacientes sin hijos
vivos o deseos de fertilidad futura. Sin embargo también hay otras técnicas con es
la ligadura de las arterias uterinas (anatomía) Figura 1

Figura 1: Muestra la irrigación del ovarios, útero y la vagina

En posición de litotomía, se realiza extracción de orina. Colpotomia anterior

(Figura 2), ligadura y sección de los pilares vesicales (Figura 23). Rechazo de
vejiga con valva de Breis-ky (Figura 4) y tracción del labio anterior del cérvix con
pinza Forester. Se coloca un punto de Vicryl ® número 1 en zona de latido arterial
identificado digitalmente a cada lado (Figura 5). Verificación del control de la
metrorragia. Sutura corrida de la mucosa vaginal con cromado 0.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

2 Colpotomia anterior 3 Sección de pilares vesicales 4 Rechazo Vesical

5 Sutura de arterias Uterinas

En caso de no controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la

histerectomía total. La ligadura de las arterias hipogástricas, es necesaria a pesar
de la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y se debe
conocer la técnica quirúrgica. Figura

Figura 6: Técnica de ligadura de arterias hipogástricas

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
Es conocer la anatomía de la aorta abdominal y terminal con se ilustra en la figura
7 y Figura 8.

Figura 7: Ramas de la aorta

abdominal antes de su
bifurcación.

Figura 8; Esta encrucijada aórtica se proyecta a nivel de L4 o L5, nivel que

corresponde aproximadamente con la cicatriz umbilical.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
Técnica

Es importante recordar la anatomía de las AII:6 La aorta se bifurca en las arterias

iliacas comunes al nivel de la 4a vértebra lumbar. Las arterias iliacas comunes, a
su vez, se dividen en arterias iliacas externa e interna (hipogástrica). La AIE se
extiende a lo largo del músculo psoas, lateral y ventralmente a la pierna, donde se
convierte en la arteria femoral. La AII transcurre ínfero-medialmente a lo largo del
borde del músculo psoas hacia la pelvis. El promontorio sacro (articulación
lumbosacra) es un punto de referencia interno del nivel de la bifurcación de la
arteria iliaca común.

Las arterias Iliacas internas (hipogástrica) tienen relaciones importantes con las
estructuras anatómicas vecinas. Antero-medialmente está cubierta por el
peritoneo; es una estructura retroperitoneal. El lado derecho de la pelvis y el
extremo terminal del íleo y del ciego, pueden estar superpuestos al peritoneo.
Anteriormente, el uréter pasa retroperitonealmente (pegado a la cara posterior del
peritoneo) y cruza sobre la AII en dirección medial sobre su origen Figura 9.

Figura 9: La bifurcación de la Iliaca primitiva en Iliaca externa e Iliaca interna

o Hipogástrica y sus relaciones.

Posterolateralmente, se extienden la vena iliaca externa y el nervio obturador; en

situación posteromedial se halla la iliaca interna (vena hipogástrica).Lateralmente,

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
a la AII se hallan los músculos psoas mayor y menor. Cuando la AII alcanza la
pelvis, se divide en ramas anteriores y posteriores que irrigan las vísceras fascia
de la pelvis, glúteos, órganos pélvicos y superficies mediales de los muslos.

Respecto a la técnica, existen múltiples descripciones, sin pretender una

exposición acuciosa, sino más bien práctica que en definitiva es lo que se enseña
a becados de especialidad. Lo básico es una exposición amplia del campo
quirúrgico; debe palparse la aorta y seguir el trayecto de la iliaca común y llegar a
la bifurcación de ésta. Identificando este lugar, debe disecarse ampliamente el
peritoneo que recubre esta zona, logrando de esta manera visualizar la
bifurcación.

Una vez identificado el uréter, debe desplazarse a lateral con un Penrose. Luego
se pone una pinza en ángulo recto bajo la arteria hipogástrica y se pasan dos
hilos del tipo vicryl o seda para efectuar doble ligadura y debe hacerse lo más
cerca de la bifurcación de la arteria iliaca común; luego se anudan como se
observa en la figura 6, y se pide al anestesiólogo que controle el pulso medio (éste
no debe desaparecer).

Figura 10: Se ilustra la anatomía de la región y las dos técnicas anterior y

posterior.

Es importante realizar el punto tan cerca como sea posible de la bifurcación, para
evitar la formación de un trombo en la arteria proximal a la sutura. Las
precauciones más importantes son no lesionar al urétero, no ligar arteria iliaca
externa y no romper la vena iliaca que está por detrás y en contacto con la arteria
hipogástrica. Figura 10.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas
(Angiólogo), por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de
médicos. Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre,
analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de
acuerdo con la opinión de los especialistas.

Es prudente administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después

de la reanimación exitosa. Así mismo, debemos de estar conscientes de las
complicaciones que podemos tener por la ligadura de las hipogástricas Figura 11 a
continuación se ve la distribución y colaterales de la arteria hipogástrica.

Arteria hipogástrica: Relaciones:

Lateral: Pared Pelviana Tapizada por Músculo Psoas Mayor. Vena Iliaca Externa
(Más Medial). Nervio Obturador (Más Inferior).
Posterior: Sacro. Musculo Piramidal de la Pelvis. Vena Iliaca interna. Plexo Sacro.
Anterior: Arteria Iliaca Interna Derecha: Uréter.
Medial: Peritoneo Pelviano. Recto. Ovario la Mujer.
Clasificación:

Ramas intrapélvicas parietales:

Arteria iliolumbar
Arteria sacra lateral

Ramas intrapélvicas viscerales:

Arteria Umbilical
Arteria Vesical inferior
Arteria hemorroidal media Ramas colaterales:
Arteria uterina
Arteria vaginal Arteria rectal inferior
(hemorroidal)
Arteria perineal superior
Ramas extrapélvicas:
Arteria perineal profunda o
Arteria obturatriz bulbar
Arterias glútea superior
Arteria glútea inferior Ramas terminales:
Arteria isquiática Arteria cavernosa
Arteria pudenda interna Arteria dorsal del clítoris

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución cristaloide por cada

100 ml. de pérdida de sangre estimada. O sea que 3 litros de cristaloides por cada
litro de sangre perdida según los criterios del ATLS. Las soluciones cristaloides
más utilizadas son la solución Hartmann y la solución fisiológica al 0.9%. Las
soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, (70,000 daltons)
solución de poligelatina (Haemacel). Pero esto hace que se diluya al paciente
creando problemas. Lo ideal es administrar sangre en cuanto esté disponible y
pasar plasma fresca para reponer factores de coagulación, y en caso necesario
feresis de plaquetas.

Así mismo no se ha observado que los expansores de plasma disponibles en

México tienen partículas de más de 200,00 mil Daltons lo cual crea problemas a
nivel renal, lo ideal es que fueran de menos de 100,000 daltons.

Administración de Líquidos

Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es
de uno a dos litros primera hora. En lo que llega sangre.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica

Figura 11: Complicación de la ligadura de hipogástricas necrosis del glúteo

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN HEMORRAGIA

OBSTETRICA Y PUERPERIO

 Revisión de cavidad uterina

 Compresión bimanual uterina
 Taponamiento uterino (gasas compresas).
 Reparación de desgarros
 Procedimientos abdominales
 Ligadura de arterias uterinas (80% reducen flujo).
 Ligadura de ováricas (juntas uterinas y ováricas: 90%).
 Puntos de b- lynch (catgut # 2)
 Ligadura de Hipogástricas (50% reducción flujo) (vicryl 0).
 Cesárea histerectomía, histerectomía obstétrica.
 Inversión uterina: Técnicas
- Huntington
- Haultain

Coagulación Intravascular Diseminada

La coagulación intravascular diseminada es más común en el sangrado masivo de

pacientes obstétricas o en los que padecen sepsis con hipoxia o hipotermia
prolongada. La deficiencia de factores de coagulación es la causa primaria de la
coagulopatía, asociada a la transfusión masiva debida a la dilución de proteínas
plasmáticas de la hemostasia, posterior al remplazo de volumen con cristaloides, y
coloides o concentrados eritrocitarios. La disminución de las concentraciones
plasmáticas de fibrinógeno a 100mg/dl lleva a alteraciones de la hemostasia,
después de que ha ocurrido la pérdida de 150% del volumen sanguíneo;
posteriormente disminuyen las concentraciones de otras proteínas lábiles de la
hemostasia al 25% de su actividad, cuando se ha perdido aproximadamente 200%
del volumen circulante.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
La prolongación del TTP y TP a 1.5 veces de su valor basal correlaciona con
mayor riesgo de coagulopatía clínicamente evidente. (Nivel de evidencia III, Grado
recomendación C). Es controversia sobre el momento oportuno para el inicio de la
terapia con plasma y plaquetas durante la reanimación con líquidos endovenosos.
Existe consenso en cuanto a que el uso temprano de ambos componentes podría
reducir la prevalencia de coagulopatía. La transfusión de plasma fresco congelado
es una actividad de práctica universal y recomendada por consenso en situaciones
de pérdida grave de sangre, aunque es escasa la evidencia que documenta su
eficiencia clínica. (Nivel de evidencia III, Grado recomendación C).

Factor VIIa Recombinante

Este medicamento se ha propuesto como una alternativa novedosa para el

tratamiento de la hemorragia posparto grave, cuando la paciente no reacciona al
tratamiento convencional. Debido a su elevado costo y su beneficio en diferentes
tipos de pacientes, la decisión de su empleo debe tomarse con base a la
evaluación del caso de manera individual. La evidencia disponible sustenta esta
recomendación se limita a diferentes reportes de estudios controlados. (Nivel de
evidencia IIB, Grado recomendación B).

Ácido Tranexamico

El Ac. Tranexamico es un agente eficaz para la reducción de la pérdida de sangre,

ya que es un inhibidor de la fibrinólisis que bloquea el sitio de la unión de la lisina
del plasminogeno a la fibrina. Puede ser considerado en la hemorragia obstétrica
grave la dosis es de 1 gr Inicial y después cada 8 hrs IV. Existen aun estudios que
se están corriendo y aproximadamente 2 meses se verán los resultados.

Conclusiones
Los servicios clínicos y quirúrgicos que atienden a mujeres con hemorragia
obstétrica deberán basar sus intervenciones en una guía de práctica clínica,
vigente y evaluada por consenso.

Medidas de Prevención
Disponer de un protocolo de actuaciones

 Identificación de los factores de riesgo.

 Convocar a equipo multidisciplinario.
 Manejo activo del tercer periodo.
 Colocación de varias vías venosas para reposición de la volemia.
 Disponer de sangre compatibilizada.
 Reserva suficiente de hemoderivados.
 Balón aórtico pre-posicionado.
 Colocación de catéteres ureterales doble j
 Recuperador sanguíneo (cell saver).
 Equipos para conservación de la temperatura.

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 Capítulo 5 Hemorragia Obstétrica
Recursos Terapéuticos en la Urgencia

 Compresión externa de la aorta.

 Clipaje aórtico pre-bifurcación.
 Sangre grupo 0 Rh negativo o isogrupo.
 Sistema de infusión presurizado.
 Compresión uterina bimanual.
 Taponamiento o balón uterino.
 Taponamiento vaginal.
 Técnica ZEA
 Ligadura de pedículos vasculares (hipogástricas, uterinas)
 Suturas de compresión uterina ( B-lynch)
 Empaquetamiento pélvico
 Histerectomía
 Factor VII recombinante activado
 Ac. Tranexamico

La Clave del Éxito

 Anticipación inteligente.
 Diagnóstico precoz.
 Apoyo logístico oportuno.
 Tratamiento efectivo actualizado.
 Entrenamiento periódico.

Lecturas recomendadas:

1. Guía de Práctica Clínica, Colegio Mexicano De Especialistas En

Ginecología y Obstetricia; Volumen 77, Suplemento 4, 2009.
2. Lineamiento Técnico Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia
Obstétrica; Secretaría de Salud.
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