No

5
4
3
2
1
LA FAMILIA

NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA.

EDAD

SEXO
UNIDAD

ESTADO CIVIL
LOCALIDAD

JURISDICCIÓN:

INSTITUCION DE SALUD

SEGURO POPULAR

OPORTUNIDADES

MADRE DE LA FAMILIA
ANALFABETA

PRIMARIA

SECUNDARIA

BACHILLERATO
ESCOLARIDAD

PROFESIONAL

AGRICULTURA

GANADERIA

CAZA Y PESCA
TA
NUCLEO BASIC
6

10

11

12

13

14

15

Nombre:
. Anotar nombre completo iniciando con el jefe de Detecciones , DOC/CACU - CAMA en mujeres
familia hasta el menor de edad , en caso de una 2da familia mayores de 25 a 64 años: "0"= Con Deteccion
.
en la misma casa levantar una tarjeta nueva
Sexo: “1” si es hombre y “2” si es mujer
Edad: Anotar en numero arabigo la edad de cada integrante.
En caso del menor de 5 años, deberá agregar una “A” si son
años cumplidos, una “M” si son meses cumplidos y una “D” si
son días cumplidos
Estado Civil: 0= Soltera, 1= Casada, 2= Viuda, 3=
Divorciada, 4= Unión libre
Institución de Salud: (0) Pemex, (1) IMSS, (2) ISSSTE, (3)
ISSET, (4) SEDENA, (5) Marina, (6) SSA, (7) Otros
Escolaridad en mayor de 15 años: Anotar grado
maximo por nivel
academico de cada integrante de la familia . "0" completa
y "1" incompleta
Seguro Popular: "1" si está afiliado a seguro popular y "2"
si no lo está
ANVER
realizada de CACU y CAMA en un periodo no ma
un año, "1"= mujeres con vida sexual activa que n
haya realizado Papanicolaou y exploración mama
en un periodo no mayor a un año y " 2" enfermeda
confirmada en control en SSA.(Displacia, Cancer
cervicouterino y/o mamario)
Detecciones , DM, HTA pacientes mayores
20 años, : 0= toma de glucosa en sangre y/o
toma de presión arterial en un periodo no may
un año, "1" Detección no realizada en el mism
periodo de tiempo y 2 enfermedad confirmada
en control en SSA.
Obesidad en mayores de 20 años: = "0"
Haberse realizado toma de peso, estatura
alimentación y actividades físicas en un perio
no mayor a un año, 1" Detección no realizada
el mismo periodo de tiempo y 2 enfermedad
confirmada o en control en SSA
Prostata en mayores de 45 años: "0" haberse
Oportunidades: "1" si pertenece al programa y "2" si no realizado valoración en periodo
pertenece. no mayor a un año, "1" cuando no se haya realiza
la valoración, "2" cuando exista alteración patolog
Madre de la familia: "1" si lo es y "2" si no lo es. o se encuentre en control en la SSA
Ocupación: Colocar una "X" en la actividad a la que se
dedica el integrante de la familia mayor de 12 años y en
su defecto si esta desempleado , ama de casa o Sindrome Metabolico en pacientes mayores
estudiante. de 20 años con diagnostico confirmado de
Dm y HTA. "0" con valoración de peso y
Esquema básico de vacunación en el menor de 9 laboratorio de colesterol y triglicerido en
años: 0= completo, "I"=Iincompleto periodo no mayor a 6 meses, 1" cuando no se
la haya realizado , "2" cuando se haya
Nutrición en el menor de 9 años. 0= NO informado, realizado estudios confirmado de dislipidemia y
1= SI informado y /o obesidad.
2= si lo desconoce
Tosedores mayores de 15 años: 0=No presenten tos
con expectoración, 1= cuando presente tos y
espectoración con evolucion mayor a 30 días a la
fecha de la encuesta.
REVE
Total de Cuartos: anotar numero de Servicios.
Ubicación: cuarto en la vivienda ( no incluye Abastecimie
Casa: Anotar el numero de casa baños y pasillos). en el consum
asignado o de lo contrario asignar Cuartos que utilizan para dormir: Hierve o clo
numero de acuerdo a croquis. anotar numero de cuartos , aunque no hervir, clorar
Compartida: " 1"si es compartida y sean recamaras precisamente (sala, caso de no h
"0" si no lo es. cocina etc.) Disposición
Calle: registrar nombre de calle de lo de basura:
contrario asignar nombre por el Cocina:
equipo de salud. Cuarto de Cocina: "0" cuarto exclusivo de
Colonia: registrar el nombre de lo cocina y "1" no existe cuarto.
contrario asignar de acuerdo a croquis. Fogón: "1" fogon en alto, "2" fogón en el piso "0"
 Ubicación:
Casa: Anotar el numero de casa
asignado o de lo contrario asignar
numero de acuerdo a croquis.
Compartida: " 1"si es compartida y
"0" si no lo es.
Calle: registrar nombre de calle de lo
contrario asignar nombre por el Cocina:
equipo de salud. Cuarto de Cocina: "0" cuarto exclusivo de
Colonia: registrar el nombre de lo cocina y "1" no existe cuarto.
contrario asignar de acuerdo a croquis. Fogón: "1" fogon en alto, "2" fogón en el piso "0"
si no hay fogón.
Caracteristicas de Pisos, Paredes y Estufa: "0" si cuenta y "1" no cuentan.
Techos: Se anotar una "X" en la
caracteristica predominante de cada uno
ARTESANIAS

COMERCIO

PROFESIONISTA

OBRERO
ASICO paso de la mina

EMPLEADO

AUTOEMPLEADO
OCUPACIÓN > 12 AÑOS
TARJETA CENSAL FAMILIAR

DESEMPLEADO

LABORES DEL
HOGAR

ESTUDIANTE

ESQUEMA DE
VACUNACION
AÑOS
< DE 9

NUTRICION

TOSEDORES > DE 15 AÑOS

C
A
D
O
C/

.
.
U .
C C

A
A

M
AÑOS
25 - 64

.
T
A
H

CD
M
E
B

A
D
D
O

SI

T
P
R

A
A
O
ST
> 20 AÑOS

ME

LICO
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

SINDRO

SIDA
METABO

-
F
E

1
M

9 F
4 E
U
ITS/VIH 2 M

EMBARAZADAS
ALTO

BAJO

MUJERES

PLANIFICACION
MEDIO
RIESGO

FAMILIAR

SUICIDIO

DEPRESION

TRASTORNO MENTAL
SALUD MENTAL

ADICCIONES

DISCAPACIDAD
ACCIONES ODONTOLÓGICAS
ERSO
es ITS/VIH-SIDA en mayores de 20 años: Suicidio: 0=ningun integrante de la familia lo haya
n "0" cuando las personas con factores de intentado en alguna ocasión , 1= cuando algun
mayor a riesgo (multiple parejas sexual, integrante lo haya Intentado en alguna ocasión.
ue no se antecedentes de drogadicción) se haya Depresión= "0" =Integrantes de la familia sin datos
amaria realizado la prueba de VIH y/o VDRL. clinico sugestivos y "1"=Si algun integrante ha
edad "1" cuando no se haya realizados y "2" presentando datos clinicos sugestivos.(tristeza, apatia,
cer enfermedad confrimada y en control en enojo, llantos sin motivo aparente, falta de apetito)
SSA Trastornos Mentales: "0" Cuando no presentan datos
clinicos, "1" si presentan 1 o mas datos
clinicos( agresividad, evacion de la realidad, anorexia,
es de bulimia , hablar incoherencias).
y/o M.E.F. / M.E.F.U. “1” En M.E.F.U Adicciones: 0=Ninguna tipo de adicción,"1" presentan
mayor a cuando existan mujeres de 12 a 49 adicciónal alcohol, "2" sialgun integrante fuma sin
smo años, y "2" M.E.F.U. cuando la importar numero de cigarros y "3" si algun integrante de
ada o mujer de 12 y mas años se la familia presenta alguna farmacodependencia.
encuentre unida a su esposo o
compañero y “0” cuando no lo
están.

a Embarazo.- “0”cuando exista DISCAPACIDAD: "0" si algun integrante de la familia

eriodo una mujer embarazada en exista otra incapacidad que no se aomcunicacion, visual,
ada en control en la SSA y "1" auditiva, mental y/o motriz, 1=comunicación y lenguaje
d embarazada sin control. (dificultad del habla;disartria, paladar hendido, etc),"2"
Visual (catarata ,ceguera total, disminucion de la agudeza
visual etc),3"= discapacidad auditiva (sordera,
Planificación Familiar : "0"
hipoacusia,sordo mudo etc,"4" Mental (ataque epileptivo,
mujer con metodo definitivo
convulsiones, depresión esquizofrenia etc,5.- motriz o
OTB vasectomia, "1" cuando
e motora(amputación de miembros superiores e inferiores,
esten planificando con algun
 esten planificando con algun
paralisis motora de pie y pierna etc
metodo temporal y "2" MEFU no
izado utilizen ningun metodo de
ologica planificacion familiar.

Acciones Odontológicas en mayores de 2 años .- "0,

cuando los integrantes hayan recibido atención odontológica
res preventiva y curativa en los últimos 12 meses ,"1" solo
de información y orientación odontologica y "2" sin ninguna de
las dos anteriores.

se

ia y

EVERSO
s.
miento de agua: anotar una X
sumo utilizado.
clora el agua: "1" en caso de
rar o agua de garrafón y "0" en
no hacerlo.
ión de excretas y eliminacion
a: anotar X e l servicio utilizado
Servicios.
Abastecimiento de agua:
anotar una X en el consumo
utilizado.
Hierve o clora el agua: "1" en
caso de hervir, clorar o agua de
garrafón y "0" en caso de no
hacerlo.
Disposición de excretas y
eliminacion de basura: anotar
X e l servicio utilizado
Otros servicios:
Fecha de terminación: anotar
fecha de terminación del
levantamiento.
Fecha de terminación: anotar
fecha de terminación del
levantamiento.
Fecha de terminación: anotar
fecha de terminación del
levantamiento.
Otros servicios:
Energía electrica, Radio,
Televisión y Refrigerador:
anotar "1" si cuenta con el
servicio y "0" en caso de no
contar.
 UBICACIÓN
CASA No.
CALLE
COMPARTIDA
LA VIVIENDA
COLONIA

CARACTERISTICAS
PISO PAREDES TECHOS CUARTOS
CEMENTO LADRILLO Y/O BLOCK CONCRETO
TOTAL DE CUARTOS
TIERRA LAMINA LAMINA
MADERA CARTON CARTON CUARTOS QUE UTILIZAN
MATERIAL DE LA PARA DORMIR
OTROS MATERIAL DE LA REGION
REGION

SERVICIOS
ABASTECIMIENTO DE AGUA DISPOSICON DE EXCRETAS ELIMINACION DE BASURA ANIMALES
EXCUSADO
INTRADOMICILIARIA CONECTADO A A CIELO ABIERTO No. DE PERROS
DRENAJE PUBLICO
ENTUBADA
EXTRADOMICILIARI EXCUSADO CON
LA QUEMAN No. DE GATOS
A DRENAJE LIBRE

EXCUSADO CON
CON BROCAL DRENAJE A FOSA LA ENTIERRAN
POZO SEPTICA

SIN BROCAL CAMION RECOLECTOR ESTIMACION DE RIESGO

LETRINA SANITARIA

PIPA FECALISMO A RAS DE

RIOS O ARROYO
HIERVEN, CLORAN EL AGUA O
USAN AGUA DE GARRAFÓN
FECHA DE ELABORACION
RESPONSABLE DE LA ELABORACION
SUELO
FACTORES DE RIESGO PARAMETROS DE ESTIM
INTEGRANTES DE LA FAMILIA MENOS DE 5=0, 5-10=1, 10 Y MAS = 2
SITUACION NUTRICIONAL - 9 AÑOS NORMAL = 0 LO CONOCE= 1 LO DESCONO
ESTADO VACUNAL -9 AÑOS COMPLETO= 0, INCOMPLETO = 2
MUJERES EN EDAD FERTIL UNIDAS (MEFU) NO = 0, SI = 2
ESCOLARIDAD DE LA MADRE SECUNDARIA Y MAS =0, PRIMARIA = 1, ANALFA
PISO DE LA VIVIENDA CEMENTO= 0, MADERA Y OTROS = 1, TIERRA =
DISPOSICION DE EXCRETAS DRENAJE =0, FOSA SEP./LETRINA= 1, RAS SUE
ABASTECIMIENTO DE AGUA ENTUBADA = 0, POZO BROCAL= 1, RIO/LAGUN
VIVIENDA COMPARTIDA NO = 0, SI = 2
TOTAL
CRITERIOS DE ESTIMACION = BAJO RIESG
MEDIANO RIESGO (6-10), ALTO RIESGO (11
Ubicación: Animales:
Cocina: Perro: anotar numero arabigo la
Casa: Anotar el numero de casa asignado o de lo contrario
Cuarto de Cocina: "0" cuarto exclusivo de cantidad y "0" si no tienen.
asignar numero de acuerdo a croquis.
cocina y "1" no existe cuarto. Gato: anotar numero arabigo la
Compartida: " 1"si es compartida y "0" si no lo es.
Fogón: "1" fogon en alto, "2" fogón en el piso cantidad y "0" si no tienen
Calle: registrar nombre de calle de lo contrario asignar nombre Res
"0" si no hay fogón.
por el equipo de salud. Ano
Estufa: "0" si cuenta y "1" no cuentan.
Colonia: registrar el nombre de lo contrario asignar de acuerdo
a croquis.
Servicios. Otros servicios:
Caracteristicas de Pisos, Paredes y Techos: Se anotar Abastecimiento de agua: anotar una X en el Energía electrica, Radio, Televisión Estim
una "X" en la caracteristica predominante de cada uno consumo utilizado. y Refrigerador: anotar "1" si cuenta Regi
Hierve o clora el agua: "1" en caso de hervir, con el servicio y "0" en caso de no la ca
Total de Cuartos: anotar numero de cuarto en la clorar o agua de garrafón y "0" en caso de no contar.
vivienda ( no incluye baños y pasillos). hacerlo.
Cuartos que utilizan para dormir: anotar numero de Disposición de excretas y eliminacion de
cuartos , aunque no sean recamaras precisamente (sala, basura: anotar X e l servicio utilizado
cocina etc.)
 LA VIVIENDA

ARACTERISTICAS
COCINA

CUARTO ESPECIAL

FOGON
ESTUFA

SERVICIOS
OTROS SERVICIOS

ENERGIA ELECTRICA

RADIO

TELEVISION

REFRIGERADOR

PARAMETROS DE ESTIMACION PUNTAJE

MENOS DE 5=0, 5-10=1, 10 Y MAS = 2
NORMAL = 0 LO CONOCE= 1 LO DESCONOCE=2
COMPLETO= 0, INCOMPLETO = 2
NO = 0, SI = 2
SECUNDARIA Y MAS =0, PRIMARIA = 1, ANALFABETA = 2
CEMENTO= 0, MADERA Y OTROS = 1, TIERRA = 2
DRENAJE =0, FOSA SEP./LETRINA= 1, RAS SUELO/DRENAJE LIBRE = 2
ENTUBADA = 0, POZO BROCAL= 1, RIO/LAGUNA = 2
NO = 0, SI = 2
TOTAL
CRITERIOS DE ESTIMACION = BAJO RIESGO (0-5)
MEDIANO RIESGO (6-10), ALTO RIESGO (11 Y MAS)
 Fecha de terminación: anotar fecha de
terminación del levantamiento.

Responsable del levantamiento:

Anotar nombre completo del responsable

Estimacion de Riesgo: Analizar y

Registrar de acuerdo a factores de riesgo
la calificación obtenida .