Caso Clínico 9

Un hombre de 28 años de edad, previamente sano, se presentó en agosto con una historia de fiebre
intermitente, sudores nocturnos, malestar general y mialgias difusas de 6 semanas de evolución.
Seis semanas antes, el paciente se presentó en una clínica local con fiebre, malestar general, sudores
nocturnos, mialgias generalizadas, odinofágia una tos no productiva desde hacía pocos días. Se le
prescribió una tanda antibiótica de 5 días y se resolvieron los síntomas. Tres semanas más tarde,
cuando viajaba en tren, presentó un dolor intenso en la parte media e inferior de la espalda. Durante
los días siguientes el dolor se intensificó e irradió a ambos flancos y al abdómen. También notó una
sensación de <<hormigueo>> en la cara anterior de los muslos. En la semana siguiente, el dolor se
hizo tan intenso que le impedía dormir.
Durante las 3 semanas siguientes presentó de nuevo fiebre, sudores nocturnos y malestar general.
Presentaba anorexia y adelgazo 4.5 kg. Persistieron las mialgias y aparecieron cefaleas difusas, dolor
retroorbitario y ligera fotofobia. También rigidez cervical y dolor espasmódico en la mandíbula. La
temperatura oscilaba entre los 38 y 38.5 oC. No había síntomas gastrointestinales ni dolores articulares,
exantemas o tos productiva. El paciente tomo ibuprofeno y aspirina sin encontrar alivio.
Los antecedentes no revelaron datos de interés. Era una trabajador autónomo y poseía un
establecimiento de windsurfing en un almacén antiguo reformado. No había antecedentes traumáticos.
El paciente había practicado windsurf localmente. Era heterosexual y había obtenido un resultado
negativo de VIH en un reconocimiento para una póliza de seguros, practicado hacía 6 meses. Su única
mascota era un pez de colores, sano. Durante el último año, fuera del nordeste de Estados Unidos fue
a Georgia.
A la exploración tenía aspecto de enfermo, aunque sin carcácter agudo. Presión arterial 110/70 mmHg.
Pulso 88 ALT./ min. Frecuencia respiratoria 14 resp./min. Temperatura oral 38.3 oC. No se apreciaron
lesiones cutáneas. Se observó un pequeño nódulo cervical anterior y pequeños ganglios linfáticos
axilares. No había rigidez cervical. Los músculos maleteros se mostraban alto sensibles a la presión.
Exploración pulmonar y cardíaca normal. Abdómen blando en los cuadrantes externos, sin
visceromegalias. Examen rectal normal y heces negativas al guayaco. Las extremidades eran normales.
Espalda con dolor difuso a la presión en las vértebras dorsales inferiores y lumbares superiores, así
como en los flancos. Exploración neurológica normal.
Datos de laboratorio: leucocitos 9 200, con 85 polimorfonucleares, 10 linfocitos, 4 monocitos y 1
eosinófilo. Hematócrito 39%. Análisis de orina normal. VSG 53 mm/h. Albúmina3.2 g /l. Glucosa,
electrólitos, urea, creatinina, pruebas funcionales hepáticas y CK, normales. Radiografía de tórax
normal. La radiografía simple de abdómen sugería una ligera hepatomegalia. El paciente ingresó en el
hospital para valoración de una <<fiebre de origen desconocido>>.
Durante los días siguientes el dolor de espalda continuó siendo intenso, a pesar de la administración
oral de opiáceos. Persistía el dolor a la presión en los flancos y el abdomen. Él hemocultivo y el
urocultivo fueron negativos. En el cultivo de frotis faríngeos aparecieron estreptococos beta
hemolíticos del grupo C. La prueba de PPD fué negativa. Las radiografías de la columna lumbosacra y
de la artículación sacroíliaca fueron normales. Las serología se para hepatitis A, B y C, los tí tulos para
citomegalovirus y la prueba monosport para mononuclosis fueron negativos. En el frotis sanguíneo
con tinción de Giemsa no había parásitos bebesianos. La ecografía del hipocondrio derecho y el
abdomen fué normal.
Durante los 3 días siguientes comenzó a resolverse el dolor de espalda, pero persistían el dolor en el
flanco, el dolor a la presión en el abdomen y la fiebre. Él hematócrito cayó al 34% y la cifra de
reticulocitos era baja. Los estudios de hemólisis fueron negativos. En la TAC abdominal no se
observaron adenopatías ni visceromegalias. El anticuerpo antinuclear (AAN) era positivo a un título de
1:160, con un patrón inespecífico. El título de antiestreptolisinas O (ASO) era normal.
La cifra absoluta de CD4 era de 471, pero todos los porcentajes totales de las células T eran normales.
En la ecocardiografía no se apreciaron anomalías valvulares. En el aspirado de médula ósea había una
hiperplasia reactiva, sin signos de lindo a. La IgM VEB fue negativa y la IgG positiva.la velocidad de
sedimentación persistía en 75 mm/h. No estableció un diagnóstico específico al alta. Se programó una
gammagrafía con galio ambulatoriamente.
Al cabo de 24 horas, el paciente volvió al servicio de urgencias con la <<boca torcida>> y dificultad
para cerrar el ojo derecho. En la punción lumbar había 260 leucocitos, con 70% de linfocitos, 28% de
monocitos y 2% de polimorfonucleares. Las proteínas en el líquido cefalorraquídeo eran de 282 mg/dl
y la glucosa de 58 mg/dl. La tinción de Gram fue negativa.