El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, del género flavivirus que es transmitida por

mosquitos,
principalmente por el Aedes aegypti. La infección causa síntomas gripales, y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un
cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrágico.1 Es una infección muy extendida que se presenta
en todas las regiones de clima tropical del planeta. En los últimos años la transmisión ha aumentado de manera predominante
en zonas urbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública. En la actualidad, más de la mitad de la
población mundial está en riesgo de contraer la enfermedad. La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de
las medidas eficaces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito.2

El número de casos de dengue ha aumentado dramáticamente desde la década de 1960, con entre 50 y 528 millones de
personas infectadas anualmente34 Las primeras descripciones datan de 1779 y su causa viral y la transmisión fueron entendidas
a principios del siglo XX. El dengue se ha convertido en un problema mundial desde la Segunda Guerra Mundial y es endémica en
más de 110 países. Aparte de la eliminación de los mosquitos, se está trabajando en una vacuna contra el dengue, así como la
medicación dirigida directamente al virus.

Índice [ocultar]
1 Historia
2 Etimología
3 Epidemiología
4 Etiología
5 Virología
6 Transmisión
7 Predisposición
8 Patogenia
9 Replicación viral
10 Formas graves
11 Cuadro clínico
12 Complicaciones
13 Diagnóstico
14 Diagnóstico diferencial
15 Tratamiento
16 Medidas preventivas y profilaxis
17 Controles sanitarios
18 Brotes
18.1 En 2008
18.2 En 2009
18.3 En 2016
19 Medidas en caso de epidemia
20 Repercusiones en caso de desastre
21 Medidas internacionales
22 Erradicación
23 Uso como arma biológica
24 Véase
25 Referencias
26 Bibliografía
27 Enlaces externos
Historia[editar]

Sir John Burton Cleland (1878-1971).

Joseph Franklin Siler, (1875–1960).

La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en una enciclopedia médica china publicada en la dinastía Jin (265-420),
formalmente editada durante la Dinastía Tang en el año 610, y publicada nuevamente durante la Dinastía Song del norte, en el
año 992, que describe una especie de “agua envenenada” asociada a insectos voladores, que tras su picadura provocaban unas
fiebres muy elevadas.567 El Dengue, se extendió fuera de África entre los siglos XV y XIX, debido al desarrollo de la marina
mercante y la creciente migración de personas, especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo que ocasionó que las ciudades
portuarias crecieran y se urbanizaran, creando condiciones ideales para el hábitat del mosquito vector, Aedes aegypti. Durante
los viajes marítimos, el mosquito se mantenía vivo en los depósitos de agua de las bodegas. De esta forma, tanto el mosquito
como el virus se expandieron a nuevas áreas geográficas causando epidemias separadas por los intervalos dados por los viajes
marítimos (10 a 40 años).87 Existen varias descripciones de epidemias durante el siglo XVII, pero el reporte más antiguo de una
posible epidemia de dengue data entre los años 1779 y 1780, cuando una epidemia asoló Asia, África y América del norte.79El
primer reporte de caso definitivo data de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush, quien acuña el término «fiebre rompehuesos»
por los síntomas de mialgias y artralgias.6

En 1906, la transmisión por el mosquito Aedes fue confirmada, y en 1907 el dengue era la segunda enfermedad que se conocía
(después de la fiebre amarilla), que era producida por un virus.9 Más investigaciones científicas de la época, realizadas por John
Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron el conocimiento básico sobre la transmisión de la enfermedad infecciosa.9 La
marcada expansión del Dengue durante y posteriormente a la segunda guerra mundial ha sido atribuido a la disrupción
ecológica. Esto mismo, ha permitido que diferentes serotipos del virus se hayan extendido a nuevas áreas geográficas, y se haya
convertido en una enfermedad emergente y preocupante en nuestro tiempo, por las nuevas formas mortales de fiebre
hemorrágica. Estas formas severas de la enfermedad fueron por primera vez reportadas en Filipinas en 1953; en los 70, se había
convertido en la mayor causa de mortalidad infantil en el Pacífico y parte de América.7 La fiebre hemorrágica y el choque por
dengue fueron por primera vez referidas en América central y Sudamérica en 1981, en personas que habían contraído el
serotipo DENV-2, y que ya habían tenido contacto previo con el serotipo DENV-1.10 A principios de los años 2000, el dengue se
ha vuelto la segunda enfermedad más común de las transmitidas por mosquitos, y que afectan a los seres humanos ―después
de la malaria―. Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos de dengue y varios cientos de miles de casos de dengue
hemorrágico cada año. Hubo un brote grave en Río de Janeiro en febrero de 2002 que afectó a alrededor de un millón de
personas.7

Etimología[editar]
El origen del término «dengue» no está del todo claro. Según una hipótesis viene de la frase en idioma suajili ka-dinga pepo,
describiendo esa enfermedad como provocada por un fantasma.11 Aunque quizás la palabra suajili dinga posiblemente
provenga del castellano «dengue» para fastidioso o cuidadoso, describiendo el sufrimiento de un paciente con el típico dolor de
huesos del dengue.125

Epidemiología[editar]

Distribución mundial del dengue en 2006.

Distribución mundial del dengue, con pocas modificaciones hasta el 2007.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el número de afectados por dengue se encuentra entre los 50 millones y
los 100 millones de personas cada año, con un total de medio millón que necesitan atención hospitalaria por presentar una
forma severa de la enfermedad, con una mortalidad del 2,5 %. Es una enfermedad de aviso epidemiológico.133

El dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos», «fiebre quebrantahuesos» y «la quebradora» en países centroamericanos.
Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis años. La ciclicidad en el número de casos de dengue, se piensa
que es el resultado de los ciclos estacionales que interactúan con una corta duración de la inmunidad cruzada para las cuatro
cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la población es más
susceptible a la transmisión, sobre todo cuando la próxima temporada de transmisión se produce. Así, en el mayor plazo posible
de tiempo, se tienden a mantener un gran número de personas susceptibles entre la misma población a pesar de los anteriores
brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la
población, ya sea a través de la inmigración o el parto.

La enfermedad posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra en
zonas urbanas en la misma de los países tropicales. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe protección y las
epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes
aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio occidental, aunque también es transmitido por el Aedes
albopictus. No es posible el contagio directo de una persona a otra.1415
Se cree que los casos notificados son una representación insuficiente de todos los casos de dengue que existen, puesto que se
ignoran los casos subclínicos y los casos en que el paciente no se presenta para recibir tratamiento médico. Con un tratamiento
médico adecuado la tasa de mortalidad por dengue puede reducirse a menos de 1 en 1000.4

Durante los años 2000, en Sudamérica se ha registrado el más dramático incremento de la incidencia del dengue, especialmente
en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela.16 Actualmente, en este último país se produce aproximadamente el
70 % de todos los casos en América, mientras que Colombia es donde se ha registrado el mayor número de casos de dengue
hemorrágico y de casos fatales en los últimos años.16 En Chile sólo existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos
los casos reportados de dengue en ese país desde 2004 han resultado infectados fuera del mismo.15

Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B. Halstead en los años setenta, en las que el dengue hemorrágico es
más probable que ocurra en pacientes que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infección primaria. Un
modelo para explicar este proceso ―que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM)― permite el aumento de
la captación y reproducción virión durante una infección secundaria con una cepa diferente. A través de un fenómeno
inmunitario, conocido como el pecado original antigénico, el sistema inmunitario no es capaz de responder adecuadamente a la
fuerte infección, y la infección secundaria se convierte en mucho más grave.17 Este proceso también se conoce como
superinfección.18

Etiología[editar]
Symbol question.svg Virus del dengue
Dengue.jpg
Micrografía de microscopio electrónico mostrando el virus causante de la fiebre hemorrágica del dengue
Clasificación de los virus
Grupo: IV (Virus ARN monocatenario positivo)
Familia: Flaviviridae
Género: Flavivirus
Especies
Dengue (DHF)
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El dengue es producido por un virus del grupo de los arbovirus (llamados así porque son transmitidos a través de artrópodos
hematófagos), familia de los Flaviviridae, género Flavivirus. La partícula viral tiene forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Posee
una envoltura proteica (principalmente E y M) que la cubre por completo. El material genético se encuentra contenido en un
nucleocápside circular, y entre éste y la cubierta se encuentra una bicapa lipídica que es formada a partir de lípidos extraídos de
la membrana celular de la célula huésped. El genoma se compone de una sola cadena de ARN de tipo lineal, sentido positivo y
gran variabilidad. El virus es altamente inestable en el medio ambiente, inactivándose con el calor, desecación y desinfectantes
que contengan detergentes o solventes lipídicos.

Existen 4 serotipos de virus Dengue: DEN_1, DEN_2, DEN_3 y DEN_4. Cada uno de ellos crea inmunidad específica para toda la
vida para reinfección por el mismo serotipo, así como inmunidad cruzada de corto plazo (algunos meses) para los otros 3
serotipos. Los cuatro serotipos pueden causar cuadros asintomáticos, febriles o mortales. Se han detectado algunas variables
genéticas dentro de cada serotipo que parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico que otras.

Virología[editar]
Véanse también: Virus del dengue y Flavivirus.
Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrágico son causados por el virus del dengue, un virus ARN pequeño pertenecientes
al grupo de los arbovirus ―llamados así por ser virus transmitidos por artrópodos―, del cual se han descrito cuatro serotipos
hasta la actualidad, cada uno con propiedades antigénicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del virus es capaz de
producir el dengue clásico. Se plantea que una infección inicial crea las condiciones inmunológicas para que una infección
subsecuente produzca un dengue hemorrágico; sin embargo, otros plantean que una primera infección por dengue sea capaz de
producir de una vez un dengue hemorrágico.19

Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el más inmunogénico de los cuatro.19
El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por una nucleocápside de simetría
icosaédrica, de 30 nm de diámetro, la cual está constituida por la proteína C ―de 11 kd― y una envoltura lipídica de 10 nm de
grosor asociadas a una proteína de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que sobresalen de la
superficie de los viriones.20

Transmisión[editar]

Un mosquito o zancudo Aedes aegypti hembra ingiriendo sangre humana.

Proceso de contagio del dengue

El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de
mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede
transmitir el agente patógeno durante toda su vida.2 También es un vector el Aedes albopictus, este es un vector secundario
cuyo hábitat es Asia, aunque debido al comercio de neumáticos se ha extendido en los últimos años a América y Europa. Tiene
una gran capacidad de adaptación, y gracias a ello puede sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa, lo cual es un grave
problema de salud pública. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernación y su habilidad para
guarecerse en microhábitats son factores que propician su propagación y la extensión geográfica del dengue.21

Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlas. Tras la
aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección (durante 4 o 5 días; 12
días como máximo) a los mosquitos Aedes.2

El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media mañana y poco antes de oscurecer. Vive y
deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto
en recipientes expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domésticas como en jarrones,
tarros, neumáticos viejos y otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a más de 100 m,
aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposición puede volar hasta 3 km, por lo que se suele afirmar que el
mosquito que pica es el mismo que uno ha «criado». Solo pican las hembras, los machos se alimentan de savia de las plantas y
no son vectores. La persona que es picada por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es
peor en los niños que en los adultos. La infección genera inmunidad de larga duración contra el serotipo específico del virus. No
protege contra otros serotipos y posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la forma de dengue hemorrágico.

El dengue también se puede transmitir por vía sanguínea, es decir, por productos sanguíneos contaminados y por donación de
órganos.2223 En algunos países como Singapur, donde el dengue es endémico, el riesgo estimado de transmisión por
transfusiones sanguíneas está entre 1,6 y 6 por cada 10 000 transfusiones.24La transmisión vertical (de madre a hijo) durante la
gestación o en el parto han sido descritas.25

Predisposición[editar]
Se han descrito polimorfismos (variaciones genéticas que afectan al menos al 1 % de la población) asociados a un incremento del
riesgo de padecer un dengue grave o complicaciones graves del dengue. Los ejemplos incluyen los genes que codifican para la
proteína conocida como TNFα,3 o también para las proteínas TGFβ, CTLA-4, DC-SIGN, PLCE1, y particulares formas alélicas de los
complejos mayores de histocompatibilidad MHC humanos. Una anomalía genética común en la población africana, conocida
como deficiencia de glucosa-6-fosfato, parece aumentar el riesgo de padecer formas graves y hemorrágicas de dengue.26 Los
polimorfismos en los genes del receptor de vitamina D y del receptor FcγR de las gammaglobulinas, que se han descrito parecen
ofrecer cierta protección contra el desarrollo las formas graves del dengue, tras la infección con un segundo serotipo.

Patogenia[editar]
Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una persona, el virus entra en la piel junto con la saliva del
mosquito.26 El virus se une y entra en los macrófagos, donde se reproduce mientras los macrófagos viajan por todo el cuerpo.26
Los macrófagos responden produciendo proteínas de señalización e inflamación para activar al sistema inmune, como citoquinas
e interferon, los cuales van a ser responsables de los síntomas, como la fiebre, los dolores y los demás síntomas gripales. Como
vemos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los síntomas son debidos a la respuesta inmune del organismo.26
En las formas graves, la producción del virus en el interior del organismo es enorme, y otros órganos pueden verse afectados,
como el hígado o la médula ósea. Normalmente, las formas graves aparecen cuando existe una segunda exposición a un serotipo
diferente del dengue del de la primera exposición. De esta manera, el sistema inmune está sensibilizado y responde de una
forma más agresiva, generando peores síntomas.26 Además, en estas formas graves se suele producir una disfunción endotelial,
responsable de las hemorragias (cuadro más severo del dengue).26

Replicación viral[editar]
Una vez en la piel, el virus del dengue es reconocido y captado por las células de Langerhans (una subpoblación de células
dendríticas) presentes en la piel que identifican patógenos.26 El virus gracias a un receptor de endocitosis entra en la célula; esto
se produce por la interacción entre proteínas virales de superficie y proteínas de membrana de la célula de Langerhans,
especialmente una lecitina tipo C llamada DC-SIGN, un receptor de manosa y la proteína CLEC5A. Se ha demostrado que el DC-
SIGN, un receptor no específico de material extraño de las células dendríticas, es el punto principal que permite la entrada del
virus al interior de la célula presentadora de antígenos.La célula de Langerhans migra hacia el ganglio linfático más cercano.
Mientras tanto, en este recorrido, el genoma del virus es trasladado, en el interior de vesículas de membrana, hacia el retículo
endoplasmático, donde se producen nuevas proteínas virales a través de la lectura del ARN viral, para comenzar a formar nuevos
viriones. Las partículas inmaduras del virus son transportadas al aparato de Golgi, ya que ciertas proteínas del virus necesitan ser
glicosiladas, es decir, necesitan añadir a sus cadenas moléculas glucídicas para ser estables. Esta glicosilación tiene lugar en el
Golgi. Ahora estas proteínas se van a ensamblar, y van a viajar hacia la membrana de la célula de Langerhans, para salir al
exterior mediante exocitosis. Ya están capacitados estos nuevos viriones para infectar a otras células blancas sanguíneas, como
monocitos y macrófagos.

Formas graves[editar]
No está del todo claro por qué la infección secundaria con una cepa o serotipo diferente del virus del dengue produce un mayor
riesgo de padecer dengue hemorrágico o síndrome del choque del dengue. La hipótesis más aceptada por la comunidad
científica es la de la mejora dependiente de anticuerpos. El mecanismo exacto que está detrás no está del todo claro. Podría ser
causado por la unión deficiente de anticuerpos no neutralizantes y la entrega en el compartimento equivocado de las células
blancas de la sangre que han ingerido el virus para su destrucción. Recientemente, hay una gran sospecha de que la mejora
dependiente de anticuerpos no es el único mecanismo que subyace al dengue grave, y sus complicaciones relacionadas.3 Y,
varias líneas de investigación actuales, han implicado a las células T y factores solubles tales como citocinas y sistema del
complemento en la patogenia de estas formas graves.26

La enfermedad grave se caracteriza por los problemas en la permeabilidad capilar (disfunción capilar), una parte del líquido y
algunas proteínas de la sangre se extravasan hacia el tejido extracelular debido a un aumento de la permeabilidad capilar; y
además suceden en la sangre problemas de coagulación. Estos cambios por la infección vírica, aparecen asociados a un estado
desordenado del glicocálix endotelial, que actúa como un filtro para los componentes sanguíneos. Este desorden se cree que
está causado por la respuesta immune frente al virus. Otros procesos de interés que ocurren en estas formas graves del dengue
incluyen a células infectadas que se vuelven necróticas, y a plaquetas y factores de la coagulación, que también intervienen en
este caos hemodinámico.26

Cuadro clínico[editar]
El cuadro clínico de la fiebre dengue y la presentación de las diversas manifestaciones y complicaciones, varía de un paciente a
otro. Típicamente, los individuos infectados por el virus del dengue son asintomáticos (80 %). Después de un período de
incubación de entre cuatro y diez días, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre de más de 38 °C, dolores de cabeza,
dolor retroocular y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y músculos (mialgia) ―por eso se le ha llamado «fiebre
rompehuesos»―, inflamación de los ganglios linfáticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada
petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, desde donde se extiende para abarcar
la mayor parte del cuerpo.327

Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Síntomas del dengue.

Trombocitopenia, disminución de la cuenta de plaquetas
Hemorragias de orificios naturales: orina con sangre, hemorragia transvaginal
Hemorragia de nariz
Gingivitis y/o hemorragia de encías
Gastritis, con una combinación de dolor abdominal
Estreñimiento
Complicaciones renales: nefritis
Complicaciones hepáticas: hepatitis reactiva, Ictericia
Inflamación del bazo
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Percepción distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)
Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como
resfriado, estas formas leves, casi subclínicas, aparecen generalmente con la primera infección (solo ha habido contacto con un
serotipo). Así, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido
correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a
través de mosquitos o productos derivados de la sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles; por eso, es raro que
existan epidemias de dengue fuera del área geográfica del vector.3

Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso circulatorio inminente incluyen:28

Estado de choque
Distensión y dolor abdominal
Frialdad en manos y pies con palidez exagerada
Sudoración profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo
Hemorragia por las mucosas, como encías o nariz
Somnolencia o irritabilidad
Taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea
Dificultad para respirar
Convulsiones
Complicaciones[editar]
El dengue ocasionalmente puede afectar a varios órganos diferentes. Genera un descenso del nivel de conciencia en un 0.5-6 %
de los afectados, lo cual es atribuido a una encefalitis (infección del cerebro por parte del virus) o indirectamente como
resultado de la afectación de otros órganos, por ejemplo, del hígado, en una encefalopatía hepática.10 Otros desórdenes
neurológicos han sido descritos en el contexto de una fiebre por dengue, como un Síndrome de Guillain-Barré.

Diagnóstico[editar]
Desde finales de 2008 la definición de dengue cambió, debido a que la antigua clasificación de la OMS era muy rígida y los
criterios que utilizaban para la definición de caso de fiebre del dengue hemorrágico requerían la realización de exámenes de
laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torniquete se usó y sigue usándose en lugares
que adolecen de falta de medios más precisos. Por esta razón hasta en el 40 % de los casos no era posible aplicar la clasificación
propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los pacientes con choque por dengue no cumplían los criterios de la guía, por
lo cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y América, la realización de
varios estudios, como el DENCO (Dengue Control), la clasificación cambió a dengue y dengue grave. Esta clasificación es más
dinámica y amplia, permitiendo un abordaje más holístico de la enfermedad.2930

La enfermedad ―a pesar de ser una sola―31 tiene dos formas de presentación: dengue y dengue grave. Después de un periodo
de incubación de 2 a 8 días, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre, la forma típica se expresa con los síntomas
anteriormente mencionados. Hasta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando
desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe típicamente tres fases clínicas: Una fase febril, que tiene una
duración de 2 a 7 días, una fase crítica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito,
sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de daño de órgano
(hepatopatías, miocarditis, encefalopatía, etc.), el choque por extravasación de plasma o el sangrado severo (normalmente
asociado a hemorragias de vías digestivas). Finalmente, está la fase de recuperación, en la cual hay una elevación del recuento
plaquetario y de linfocitos, estabilización hemodinámica, entre otros.32
La definición de caso probable de dengue, tiene los siguientes criterios:33 Un cuadro de fiebre de hasta 7 días, de origen no
aparente, asociado a la presencia de dos o más de los siguientes:

Cefalea (dolor de cabeza).

Dolor retroocular (detrás de los ojos).
Mialgias (dolor en los músculos).
Artralgias (dolor en las articulación).
Postración
Exantema
Puede o no estar acompañado de hemorragias
Antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.
La definición de dengue grave::33

Extravasación de plasma que conduce a: choque o acumulación de líquidos (edema) con dificultad respiratoria.
Hemorragias severas
Afectación severa de un órgano (hígado, corazón, cerebro).
Trombocitopenia por debajo de 30 mil
El diagnóstico de laboratorio se puede realizar por distintas formas, que se agrupan en métodos directos e indirectos.34

Dentro de los métodos directos tenemos

Aislamiento viral: se realiza con una prueba en el suero durante las primeras 72 horas.
RCP: detección del ácido nucleico
NS1: detección de una proteína de la cápsula viral
Métodos indirectos
IgM dengue: detección de anticuerpo en sangre. Se realiza en sangre después del quinto día de la enfermedad.
Otros hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipoalbuminemia
Hemoconcentración con aumento del hematocrito. Este último hallazgo es secundario a la extravasación de plasma que sufren
los pacientes, en donde también se puede encontrar ascitis y derrame pleural.
Diagnóstico diferencial[editar]
Artículo principal: Fiebre hemorrágica viral
El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres
víricas transmitidas por artrópodos, sarampión, rubéola, y otras enfermedades febriles sistémicas, además de la malaria,
leptospirosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como técnicas auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de
inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento, ELISA, captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de
neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de mosquitos o por técnicas de cultivo celular de mosquitos.

Tratamiento[editar]
A pesar de que no existía un medicamento específico para tratar esta enfermedad, actualmente sí existe un tratamiento basado
en las manifestaciones clínicas que han demostrado reducir la mortalidad. Las nuevas guías de la OMS establecen tres grupos
terapéuticos:

Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de
riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir
la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no
esteroides, ya que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos
anticoagulantes,35 en su lugar los pacientes deben tomar acetaminofén para el manejo de la fiebre y el dolor de cabeza
Grupo B: pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalización
por al menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y
medición de hematocrito.
Grupo C: pacientes con diagnóstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado Intensivo.36
La búsqueda de tratamientos específicos para la enfermedad ha llevado a académicos a realizar estudios para reducir la
replicación del virus, que está relacionada con la gravedad de las manifestaciones clínicas. Existen varios ensayos clínicos en
donde se tiene en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clínicos graves tienen el antecedente
de exposición al virus, que genera una memoria inmunológica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda
exposición desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunológico. Teniendo en cuenta esta explicación de la
fisiopatología, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria como esteroides, cloroquina, ácido
micofenólico y la ribavirina inhiben la replicación del virus.37 Sin embargo, estos estudios no son concluyentes y no se
recomienda su uso actualmente.

Medidas preventivas y profilaxis[editar]

Nebulización producida durante fumigación de insecticida en contra de culícidos en Venezuela.

Específica: En diciembre de 2015 se anunció la conclusión de la vacuna tetravalente, eficaz para la prevención del dengue en
personas mayores de 9 y hasta 45 años.38 La vacuna Dengvaxia® de laboratorios Sanofi Pasteur ha sido aprobada para su uso en
varios países endémicos para esta enfermedad, incluyendo México, aunque su aplicación se restringe a clínicas privadas.39
Inespecífica:
Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET (dietiltoluamida) en concentraciones del 30
al 35 % y deben aplicarse durante el día en las zonas de la piel no cubiertas por la ropa.
Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros.
La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y telas) la cual mantiene el
efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.
Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su habitación (preferiblemente
impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de contener agua quieta,
generalmente de lluvia, es donde comúnmente se cría el mosquito: recipientes abiertos, llantas, coladeras.
Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien ajustadas en los depósitos de agua para evitar que los mosquitos
pongan allí sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien, el mosquito podrá entrar y salir.
Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los mosquitos del dengue no puedan
establecer criaderos.
En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua de lluvia. Conviene pues desechar
ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo, siempre que esté permitido.
Limpiar periódicamente los canales de desagüe.40
Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas:

Realización de encuestas epidemiológicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la
población de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto a Aedes aegypti por lo común comprende recipientes
naturales o artificiales en los que se deposita por largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo,
neumáticos viejos y otros objetos). Los neumáticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son
algunos de los hábitats más comunes de los mosquitos del dengue.
Promoción de conductas preventivas por parte de la población .
- Educación sobre el dengue y su prevención. Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrágico.
Descripción del vector, horarios de actividad, radio de acción, etc. Descripción de las medidas preventivas.
- Eliminación de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de larvas. Para los tanques se
recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumáticos simplemente vacíelos. Puede
colocarle arena para evitar la acumulación de líquido. Otra solución es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que se
comerán las larvas.
- Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en ventanas, telas al dormir).
- Utilización de repelentes de insectos. Especificar cuáles y cómo deben usarse.
Eliminación de criaderos de larvas por el mismo sector público. Debido a la falta de éxito en la adopción de estas conductas,
usualmente el sector público termina realizándolas.
Comunicación de riesgos a través de medios masivos. Es imprescindible aumentar el riesgo percibido, la susceptibilidad percibida
y el valor percibido de las medidas precautorias por parte de la población para que esta las adopte.
Controles sanitarios[editar]
Técnico revisando presencia de larvas de A. aegypty en contenedores de agua.
Notificación a la autoridad local de salud. Notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales, clase 4.
Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta
que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón
de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas
adultas o que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con
insecticida.
Desinfección concurrente.
Cuarentena.
Inmunización de contactos. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la
población contra esta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena
anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.

La leptospirosis, también conocida como enfermedad de Weil o ictericia de Weill,1 es una enfermedad zoonótica bacteriana.
Corresponde a una enfermedad febril producida por la Leptospira interrogans, una bacteria del orden Spirochaetales, de la
familia Leptospiraceae, que afecta a humanos y un amplio rango de animales, incluyendo a mamíferos, aves, anfibios, y reptiles.
Los principales síntomas en la mayoría de los casos son fiebre, cefalea, dolores musculares, articulares y óseos, ictericia,
insuficiencia renal, hemorragias y afectación de las meninges. Es una enfermedad zoonótica, manifestándose principalmente en
épocas de lluvias e inundaciones y de amplia distribución mundial.2 La leptospira fue observada por primera vez en 1907 en una
laminilla de una autopsia de tejido renal.

La leptospirosis es una zoonosis que padecen varios animales domésticos y silvestres; varía desde una afección inaparente hasta
una enfermedad mortal. Las infecciones humanas aparecen por contacto directo con orina o tejidos de animales infectados, o
bien de forma indirecta, por contacto con agua o tierra contaminadas. Las puertas de entrada habituales en el hombre son la piel
erosionada y las mucosas expuestas (conjuntiva,nasal y oral). La infección aparece a cualquier edad. La leptospirosis puede ser
una enfermedad profesional (granjeros, trabajadores de cloacas), pero la mayoría de los pacientes se exponen de manera
accidental durante actividades recreativas (por ejemplo nadar en agua contaminada). Otras fuentes son los perros y las ratas. Los
casos declarados en EE.UU aparecen.sobre todo al final del verano o al comienzo del otoño.3

La leptospirosis es una de las zoonosis más comunes y un importante problema de salud pública, aunque se desconoce la
prevalencia real de esta enfermedad.4 La infección es comúnmente transmitida a humanos cuando el agua que ha sido
contaminada por orina animal se pone en contacto directo con lesiones en la piel, ojos o por las mucosas. En zonas no tropicales,
los casos de leptospirosis son estacionales, donde la mayoría ocurren entre agosto y septiembre o entre febrero y marzo.

Índice [ocultar]
1 Epidemiología
2 Etiología
3 Patogenia
4 Cuadro clínico
5 Diagnóstico
6 Tratamiento
7 Referencias
8 Enlaces externos
Epidemiología[editar]

El perro constituye el único reservorio conocido de Leptospira interrogans serovar Canicola; además puede actuar como
reservorio de los otros serovares.

La rata común (Rattus norvegicus) es el principal reservorio de Leptospira interrogans serovar Icterohaemorrhagiae.
Los patrones característicos de la transmisión de la leptospirosis son de tipo epidémico, endémico y esporádico. Los factores más
importantes para la aparición de leptospirosis epidémica, son las lluvias estacionales y con ellas las inundaciones. Factores
importantes para la transmisión endémica lo constituyen el entorno húmedo tropical y las deficiencias higiénicas que ocasionan
infección por roedores y poblaciones no controladas de perros. La leptospirosis esporádica, se acompaña de contacto del ser
humano con entornos contaminados en diversos sitios: en el trabajo (veterinarios, limpiadores de albañales, y trabajadores de
rastro), en callejones y barriadas pobres y desagües, durante viajes de aventura, y otras actividades sin relación laboral, al aire
libre, y durante ejercicios de entrenamiento militar en regiones endémicas. La infección por leptospira no se produce por
inhalación, y la leptospirosis es una causa inusual, de infección adquirida en el laboratorio. Los varones son afectados más a
menudo clínicamente que las mujeres.5

La bacteria sobrevive largo tiempo en el agua o en ambientes húmedos y templados, produciéndose más casos en verano y a
comienzos del otoño.

Etiología[editar]
L. interrogans es una bacteria aerobia con varios serotipos, diferenciados por pruebas de aglutinación (una serie de muestras
sanguíneas); de estos serotipos hay dos principales: uno que solo infecta a los animales domésticos, no se transmite al hombre y
es combatido mediante la vacunación.

El otro serotipo es el que se transmite entre las ratas, y de estas al hombre, siendo el hombre un huésped accidental.

Los diferentes serotipos de Leptospira pueden ser causantes de diversos síndromes clínicos conocidos como fiebre del cieno,
enfermedad de los porquerizos, síndrome de Fort Bragg o fiebre pretibial, enfermedad de Weil, fiebre canícola y fiebre otoñal.
Por esta razón se aplica el término Leptospirosis a todas las manifestaciones clínicas producidas por este microorganismo
independientemente de su serotipo.6

Patogenia[editar]
El microorganismo entra en el huésped por las lesiones en la piel o por las mucosas, después de una multiplicación transitoria en
partes del cuerpo acaba estableciéndose en el riñón e hígado, transmitiéndose a otros huéspedes mediante el contacto con la
orina del individuo infectado.

La infección se produce por contacto directo con la orina o los tejidos del animal infectado o por medio del agua o el suelo
contaminado. Se observa ictericia, hemorragia cutánea, fiebre, escalofrío y dolor muscular. Tiene una mortalidad muy elevada.

En el ser humano se manifiesta mediante un ciclo similar al que ocurre en otros huéspedes, la bacteria entra al organismo
huésped por la piel o mucosas, se disemina por la sangre atacando diversos órganos y se elimina por la orina, siendo el contacto
con esta un medio de transmisión.

Cuadro clínico[editar]
El período de incubación es de 7-12 días (máximo de 2 a 20 días).7 En esta primera fase la enfermedad se muestra con síntomas
similares a los del resfriado común, una presentación clínica que es muy similar al dengue, fiebre amarilla, malaria, influenza y
muchas otras enfermedades tropicales, caracterizada por fiebre, dolor de cabeza y dolor muscular, haciendo que ese período
inicial sea difícil de diagnosticar y orientar un tratamiento oportuno.8

Luego de esta fase y de un periodo sin molestias, puede seguir una fase de mayor gravedad de la enfermedad, dependiendo del
grupo serológico bacteriano, presentándose otros síntomas como: irritación conjuntival, irritación meníngea, rigidez de nuca,
insuficiencia renal, ictericia, hemorragias intestinales o pulmonares, arritmia o insuficiencia cardíaca o dificultad para respirar.

La enfermedad dura desde unos pocos días hasta tres o más semanas, dependiendo de su gravedad. La mayor parte de los
infectados presentan solo una primera fase, presentando molestias leves o no presentado ningún tipo de molestias. La segunda
fase puede ser grave y, si no es tratada debidamente puede provocar una recuperación lenta (meses), más raramente daños
renales e incluso en casos extremos la muerte.

Los animales que se tratan o que desarrollan una respuesta inmune adecuada,9 suelen sobrevivir, pero si no se tratan suelen
desarrollar enfermedad renal y hepática crónicas. Puede darse en animales de cualquier edad, sexo o raza, y no siempre produce
síntomas.

La infección puede ser más o menos aguda y en general algunos de los síntomas que pueden aparecer son falta de apetito (no
comen ni beben), depresión, fiebre, vómitos y hemorragias, lo que puede conducir a la muerte. En casos menos agudos, puede
llegar a producir alteración hepática y renal, junto con conjuntivitis y signos respiratorios (tos, dificultad respiratoria, etc.). Si
superan esta infección, pueden desarrollar alteraciones hepática y renal crónicas.

Puede tornarse la tez de color amarillo, esta enfermedad causa una fuerte ictericia, dolor de cabeza, escalofríos, anemia y a
veces erupción; el periodo de incubación de la enfermedad es de 15 días, pudiendo ser de 8 a 32 días.

Diagnóstico[editar]
El diagnóstico de la leptospirosis comprende el diagnóstico clínico, bacteriológico, molecular y serológico. El aspecto clínico
presenta variadas manifestaciones según especie y edad. El diagnóstico bacteriológico intenta detectar al agente etiológico. El
diagnóstico molecular detecta el ADN del microorganismo, y el serológico investiga la presencia de anticuerpos.

Los estudios bacteriológicos identifican al microorganismo por métodos directos, mediante la observación en microscopio de
campo oscuro, coloraciones argénticas, aislamiento del agente en cultivos especiales, inoculación en animales de laboratorio,
inmunofluorescencia directa e inmunohistoquímica.

El aislamiento es el diagnóstico confirmatorio y para su intento se cultivan fluidos y órganos en los medios especiales para
leptospira (Fletcher, EMJH) Los medios sembrados son llevados a estufa de 29°C y observados bajo microscopia de campo
oscuro. El diagnóstico molecular es útil para detectar leptospiras, sobre todo en materiales contaminados o de difícil
aislamiento, o cuando las leptospiras no están viables. La PCR (polimerasa chain reaction) identifica el ADN de manera específica
con elevada sensibilidad y en corto período a cualquier material clínico. La PCR tiene como ventajas la confirmación rápida del
diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad y la detección del ADN del microorganismo, no dependiendo de la viabilidad del
agente. Esta es una técnica muy sensible, pero la combinación de dos métodos directos de diagnóstico es mejor y debe ser
asociado a la microaglutinación (MAT). El punto crítico de la técnica PCR es la etapa de extracción del ADN, debiéndose ajustar a
los diferentes tejidos y fluidos.

El diagnóstico serológico es el diagnóstico más solicitado en caso de sospecha de leptospirosis. Los métodos utilizados son
indirectos; hay diferentes técnicas de tamizaje y una técnica de confirmación. Los métodos de screening son prácticos,
económicos y detectan anticuerpos en fase temprana. Pero tiene como desventaja, que no permiten determinar serovariedad,
no miden la cinética de los anticuerpos y son menos específicos. La técnica ELISA es útil para el diagnóstico temprano ante
cuadros inespecíficos como leptospirosis, detecta infecciones recientes, es sensible y tiene buena concordancia con MAT.

La MAT es la prueba de referencia (gold standard), pero se necesita personal entrenado, mantener el cepario y un chequeo del
antígeno. Si bien se puede realizar MAT en diferentes tipos de muestra, suero sanguíneo, lácteo, orina, líquido cefalorraquídeo,
humor acuoso; la muestra de elección es el suero sanguíneo. La titulación inicial en la MAT es 1/50 en humanos,1/100 en
equinos, ovinos, porcinos, caprinos, caninos y 1/200 en bovinos. Realizándose en los sueros que dan positivo diluciones en
progresión geométrica 2 para llegar a titulación final.

Se puede dar un diagnóstico diferencial entre leptospirosis y la fiebre de Zika.10

Tratamiento[editar]
Los antibióticos de elección son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 h por
vía oral, durante 7 días. Además de la quimioterapia específica son necesarias las medidas sintomáticas, la corrección de las
alteraciones hemodinámicas, del equilibrio hidroelectrolítico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital.

El tratamiento es controvertido, pero predomina la tendencia a aplicarlo lo más precozmente, en los primeros 4 días,
individualizado y el de elección sigue siendo la penicilina, a pesar de la reacción de Jarisch-Herxheimer, predomina la utilización
de dosis no muy altas de penicilina, de 10 millones de unidades diarias de penicilina cristalina en las formas graves. La
Tetraciclina y penicilina G suelen utilizarse clínicamente, aunque los estudios de laboratorio sugieren que la actividad bactericida
de la penicilina G puede ser inadecuada, recomendándose la doxiciclina. Con un cuadro clínico de leptospirosis sin evidencia
epidemiológica se debe instaurar tratamiento, pues puede haberse infectado el paciente por el consumo de agua no tratada y
por alimentos contaminados, fundamentalmente frutas y vegetales. La doxiciclina es la droga de elección en alérgicos a la
penicilina y en las formas leves o moderadas de la enfermedad y se utiliza en la quimioprofilaxis de la enfermedad.
Algunos programas nacionales, norma la instauración del tratamiento con penicilina e ingreso domiciliario en los pacientes con
formas leves de la enfermedad exceptuando niños, mujeres embarazadas y ancianos que recibirán el tratamiento en el hospital y
contempla su aplicación según el estado del paciente en el momento del ingreso.

En los casos graves administrar en las primeras 72 horas 10 millones de UI de penicilina cristalina por vía EV, en dosis
fraccionadas cada 4 ó 6 horas y posteriormente continuar con penicilina cristalina 1 millón de UI por vía IM cada 6 horas durante
7 días. También norma para casos benignos: 1 millón de UI de penicilina cristalina cada 6 horas durante las primeras 72 horas y
continuar con 1 millón de UI de penicilina rapilenta cada 12 horas durante 7 días. En adultos alérgicos a la penicilina se
administrará 500 mg de tetraciclina por vía oral cada 6 horas eritromicina 500 mg e.v c/6 horas, doxiciclina 100 mg oral dos
veces al día, cefalosporinas de tercera generación como el ceftriaxona 1-2 g e.v día. Se han realizados estudios en las
leptospirosis severa, comparándose el ceftriaxona con la penicilina G sódica y ambos medicamentos son igualmente efectivos en
la leptospirosis severa. También se utiliza la tetraciclina 500 mg ev c/6 horas (si no hay daño hepático ni renal), cloranfenicol y la
estreptomicina. Ha sido reportado también, la utilización de azitromicina.

El tratamiento preventivo, de los grupos de riesgos ocupacionales, debe realizarse mediante la aplicación de la vacunación y el
cumplimiento de las normas sanitarias y la utilización de los medios de protección al trabajador..

La malaria (del italiano medieval «mal aire») o paludismo (de paludis, genitivo del término latino palus: ciénaga o pantano y de -
ismo, en este caso acción o proceso patológico) es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, y algunos
estudios científicos sugieren que pudo haberse transmitido al ser humano a través de los gorilas occidentales.1 Es la primera
enfermedad de importancia entre las enfermedades debilitantes. Entre 700 000 y 2 700 000 personas mueren al año por causa
de la malaria, de los cuales más del 75 % son niños en zonas endémicas de África.23 Asimismo, causa aproximadamente entre
400 y 900 millones casos de fiebre aguda al año en la población infantil (menores de cinco años) en dichas zonas.2 En mayo de
2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril el Día Mundial del Paludismo.4

La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de Plasmodium: Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras de las cuales son las
reportadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del género
Anopheles. Como es sabido, tan sólo las hembras de este mosquito son las que se alimentan de sangre para poder madurar los
huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se alimentan de néctares y jugos
vegetales.

La única forma posible de contagio directo entre humanos es que una persona embarazada lo transmita por vía placentaria al
feto, también es posible la transmisión por transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad, o bien, por
la transmisión directa a través de la picadura de un mosquito.

En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se infectan tan a menudo que desarrollan la inmunidad
adquirida, es decir, son portadores más o menos asintomáticos del parásito.

Cada año se presentan 396 millones de casos de paludismo. La mayor parte de la carga de morbilidad se registra en el África, al
sur del Sahara.5

El primer intento de una vacuna sintética contra la malaria fue realizado en 1997 por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los
resultados fueron desiguales, alcanzando como máximo una eficacia del 28% en Sudamérica.6 En 2010, la vacuna aparecía
catalogada como «inactiva» por la Organización Mundial de la Salud.7

En agosto de 2013 se anunció que una vacuna en estudio en fase I alcanzaba una eficacia de un 100 %.8

Índice [ocultar]
1 Historia
2 Síntomas
3 Epidemiología
3.1 Mecanismo de transmisión y ciclo biológico de Plasmodium
4 Diagnóstico de la malaria
4.1 1.Microscopía
4.2 2.Serología
4.3 3.Diferenciación de especies
4.4 Diagnóstico diferencial
5 Tratamiento: antipalúdicos
6 Malaria complicada
7 Protección del anfitrión frente a la malaria
8 Vacuna
8.1 Inmunización con plasmodios irradiados
8.2 Vacunas SPf66
8.3 Vacuna RTS,S/AS02A
9 DDT
10 Otros métodos
10.1 Prevención
11 España
12 Véase también
13 Referencias
14 Bibliografía
15 Enlaces externos
Historia[editar]
Véanse también: Corteza de quina y Teoría miasmática de la enfermedad.
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50.000 años, y puede que haya sido un patógeno humano durante la
historia entera de nuestra especie,9 hipótesis que también se apoya en la observación de especies cercanas a los parásitos
humanos de la malaria en los chimpancés, pariente ancestral de los humanos.10 Además, se encuentran referencias de las
peculiares fiebres periódicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.11

Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el médico militar francés
Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria.
Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de
una enfermedad.12 Por éste y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en
1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli.13 Al año
sigiente Carlos Finlay, un médico hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en la Habana, sugirió que eran los
mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, trabajando
en la India, quien finalmente demostró en 1898 que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que ciertas
especies del mosquito transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos
que se alimentaban de aves infectadas.14 Por su aporte investigador, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902.
Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en la recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y
dirigió los esfuerzos por controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio.15 Los hallazgos de Finlay y Ross fueron
confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones implementadas por William
C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida de miles de
trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en campañas de salúd pública contra la malaria.

El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol Cinchona, que contiene el alcaloide quinina. Este árbol crece
en las colinas de los Andes, en particular en Perú. Los habitantes del Perú usaban el producto natural para controlar la malaria, y
los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante los años 1640, donde fue aceptada con rapidez.16 Sin embargo, no fue
sino hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extraída de la corteza y nombrada por los químicos franceses Pierre
Joseph Pelletier y Jean Bienaimé Caventou.17

A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con sífilis eran intencionalmente infectados con malaria para
crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la
sífilis como la malaria podían ser minimizados. Algunos de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por
encima de la casi segura muerte por sífilis.18
A pesar de que en el estadio sanguíneo y en el mosquito del ciclo de vida de la malaria se estableció en el siglo XIX y a comienzos
del siglo XX, solo en 1980 se observó la forma latente hepática del parásito. Este descubrimiento explicó finalmente por qué
daba la impresión de que algunas personas se curaban de la enfermedad, para recaer años después de que el parásito hubiese
desaparecido de su circulación sanguínea.1920

Síntomas[editar]
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza. Además se puede presentar
náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia
renal o hepática, trastornos del sistema nervioso central y coma.21 22 23

La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada dos o tres días.212223

Comparación de las características de las infecciones producidas por las especies de Plasmodium
P. vivax P. falciparum P. malariae
Duración del ciclo preeritrocítico 6 a 8 días 5 a 7 días 12 a 16 días
Periodo prepatente 11 a 23 días 9 a 10 días 15 a 16 días
Periodo de incubación 12 a 17 días 9 a 14 días 18 a 40 días
Ciclo esquizogónico de los hematíes 48 horas 48 horas (irregular) 72 horas
Parasitemia (rango mm³) 2 000 1 000 a 50 000 6 000
Gravedad del ataque primario Benigno Grave en los no inmunes Benigno
Duración de la crisis febril 8 a 12 horas 16 a 36 horas 8 a 10 horas
Recurrencias Medianas Nulas o escasas Abundantes
Lapsos entre recurrencias Largos Cortos Muy largos
Duración de la infección 2 a 3 años 1 a 2 años 3 a 50 años
La reactivación debida a hipnozoítos suele ocurrir durante los tres primeros años (paludismo recidivante).

P. falciparum es el que produce la malaria más aguda y grave. Produce secuestro de hematíes en microcirculación venosa, evita
el paso por el bazo y, por tanto, su destrucción. Produce malaria cerebral, con alteraciones en el nivel de conciencia, coma,
convulsiones, hipoglucemia, hiperinsulinemia en adultos, acidosis metabólica, ictericia o hemorragias que son signos de mal
pronóstico que requieren una actuación médica inmediata. La enfermedad es grave en niños y mujeres embarazadas.

La proteína I de la membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMPI) se une a ligandos en las células endoteliales (CD36,
tramboplastina, VCAM I, ICAM I Y E-selectina). Los eritrocitos infectados se agrupan en rosetas y se pegan a las células
endoteliales, producen isquemia y causa las manifestaciones de la malaria cerebral.

También se estimula la producción de niveles muy elevados de citoquinas (IL1, TNF, INF ) que estimulan la producción de óxido
nítrico, produciendo daño celular. En la malaria cerebral maligna, los vasos cerebrales están taponados por eritrocitos
parasitados. Aparecen hemorragias anulares relacionadas con hipoxia local, acompañadas de zonas inflamatorias llamadas
granulomas de Dürck o de la malaria.

Epidemiología[editar]
La malaria causa unos 400–900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 2-3 millones de muertes anuales,2 lo que
representa una muerte cada 15 segundos. La gran mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5 años;24 las mujeres
embarazadas son también especialmente vulnerables.25 A pesar de los esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el
tratamiento, ha habido muy poco cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad desde 1992.26 De hecho,
si la prevalencia de la malaria continúa en su curso de permanente aumento, la tasa de mortalidad puede duplicarse en los
próximos veinte años.2 Las estadísticas precisas se desconocen porque muchos casos ocurren en áreas rurales, donde las
personas no tienen acceso a hospitales o a recursos para garantizar cuidados de salud. Como consecuencia, la mayoría de los
casos permanece indocumentada.2 En Venezuela, el control de la malaria y de otras enfermedades transmitidas por vectores,
como el dengue, fracasó por la falta de programas efectivos financiados por el gobierno, por lo que se produjo un aumento
consistente y grave en el número de casos, especialmente desde 1998.27

Aunque la co-infección de VIH con malaria ha incrementado la mortalidad, sigue siendo un problema menor que la combinación
de VIH-tuberculosis.[cita requerida]
Mecanismo de transmisión y ciclo biológico de Plasmodium[editar]

Glóbulo rojo infectado por P. vivax

La hembra del Anopheles infectada es portadora de los esporozoítos del Plasmodium en sus glándulas salivales. Si pica a alguien,
los esporozoitos entran en la persona a través de la saliva del mosquito y migran al hígado por el torrente sanguíneo, donde se
multiplican rápidamente dentro de las células hepáticas (los hepatocitos) mediante una división asexual múltiple, y se
transforman en merozoitos que entran en el torrente sanguíneo. Allí infectan los eritrocitos y siguen multiplicándose, dando
lugar a unas formas iniciales típicamente anulares (trofozoítos), formas en división asexual múltiple (merontes) y finalmente un
número variable de merozoítos según la especie de Plasmodium, que provoca la ruptura del eritrocito. Algunos merozoítos se
transforman en unas células circulares relativamente grandes que son gametocitos femeninos y masculinos y dejan de
multiplicarse, aunque en P. falciparum son más grandes que el propio eritrocito y tienen forma de búmeran, lo que ocasiona su
ruptura.

Una hembra de Anopheles no infectada pica a un enfermo y adquiere los gametocitos, y así se inicia el ciclo sexual del
Plasmodium. Con la unión de los gametos en su intestino, la formación de un huevo, que es móvil, y que dará origen a un
Ooquiste que volverá a dividirse y dar esporozoitos listos para infectar nuevamente, al llegar a las glándulas salivales del
mosquito.

Ciclo biológico de la malaria

En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a:

La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoitos, que liberan sustancias que estimulan el hipotálamo, ocasionando
repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días (al completarse el ciclo eritrocitico o asexual de Plasmodium),
seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo
exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evita el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos por enzimas existentes
en la membrana celular eritrocitaria, aunque muchos eritrocitos parasitados se eliminan en el bazo. Para evitarlo, el parásito
produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular,
especialmente en Plasmodium falciparum: este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria. Dichas
proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlas de forma efectiva, ya
que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más), estos serán inútiles porque el
antígeno ha cambiado.

El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos. En el intestino
del mosquito estos se transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto
móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el
ciclo vital.

Las mujeres gestantes son especialmente atractivas para los mosquitos y la malaria en ellas es especialmente nefasta, dada la
sensibilidad del feto (que no tiene un sistema inmunitario desarrollado) a la infección.

Se necesitan dos organismos anfitriones: mosquitos para las fases de reproducción sexual, y el ser humano y animales para la
reproducción asexual. Existe una excepción con Plasmodium vivax y Plasmodium ovale: cuando pica Anopheles se inyectan los
esporozoitos, estos van al hígado, y algunos se quedan latentes en el interior de los hepatocitos y reciben el nombre de
hipnozoítos. Hay un periodo de incubación largo, se reactivan, se replican y pueden dar clínica tras varios meses después.

P. vivax, P ovale y P. malariae causan anemia leve, bajos niveles de parasitemia, rotura esplénica y síndrome nefrótico. P.
falciparum causa niveles elevados de parasitemia, insuficiencia renal, anemia grave, etc.

Diagnóstico de la malaria[editar]
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos. Se utilizan
la microscopía y las pruebas rápidas de detección de Ag en sangre para obtener los resultados en menos de una hora.

1.Microscopía[editar]
Se realiza mediante:

La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos. Es la técnica más difundida.
Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone una gota en el centro de la lámina y se hacen
movimientos envolventes para romper los hematíes y que permita observar los parásitos.

Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la
morfología y es más fácil identificarlos.
Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.

2.Serología[editar]
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimátic (ELISA) se emplean sobre todo en estudios epidemiológicos.

3.Diferenciación de especies[editar]
P. falciparum Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño, ni se deforman y están poliparasitados. Los gametocitos se ven
en forma de banana. En sangre periférica no se observan esquizontes. Cuando están presentes son un signo de malaria
complicada. P. falciparum se observa en el borde de la membrana de los eritrocitos y a esta posición se denomina “appliquée o
accolée”. A veces se detectan gránulos rojizos llamados puntos de Mauer.

P. malariae Los eritrocitos son de tamaño normal o disminuido. El parásito adopta formas en “banda y en barra” dentro de los
eritrocitos. El esquizonte presenta ocho merozoítos que se disponen “en roseta”. A veces aparecen los puntos de Ziemann como
gránulos rojizos en el interior de la célula anfitriona.

P.vivax Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y contienen gránulos de color rosa (punteado de Schüffner positivo). Los
esquizontes eritrocitarios suelen contener hasta 24 merozoítos y los esquizontes maduros presentan la hemozoína (pigmento
palúdico).

P. ovale Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y presentan punteado de Schüffner positivo. El esquizonte maduro
contiene la mitad de los merozíotos que el de P viva.x

Diagnóstico diferencial[editar]
Se puede dar un diagnóstico diferencial entre malaria y la fiebre de Zika.28

Tratamiento: antipalúdicos[editar]
Es menester mencionar que los esquemas antipalúdicos varían de país a país, debido a que se basan en estudios de resistencia a
antimaláricos que se realizan de manera periódica, generalmente de acuerdo a un protocolo establecido por la agencia local de
la Organización Mundial de la Salud. Se han observado resistencias de los parásitos a varios antipalúdicos. Las tasas de
resistencia aumentan a medida que el uso de nuevos antipalúdicos también aumenta. La microscopía es el único método fiable
para controlar la eficacia del tratamiento. Algunos de los fármacos que pueden emplearse son:

Primaquina: Tiene acción potente frente a las formas intrahepáticas llamadas hipnozoítos de P. vivax y P. ovale. Se puede
emplear como profiláctico, pero se debe descartar la existencia de un déficit de glucosa -6-P- deshidrogenasa, ya que produce
anemias hemolíticas graves en estos casos.
Cloroquina: presenta actividad esquizonticida rápida frente a las formas eritrocitarias, forma complejos con hemo y evita la
cristalización. La cloroquina es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por P. vivax junto con primaquina . En
Indonesia y Nueva Guinea han aparecido formas de P. vivax resistentes a la cloraquina. Los pacientes, en estos casos, pueden
recibir tratamiento con otros fármacos como quinina o doxiciclina.
Atavacuona: posee efecto sinérgico con proguanil frente a P. falciparum. Inhibe el transporte electrónico mitocondrial del
protozoo.
Derivados de artemisinina: presentan acción esquizonticida sanguínea rápida. Debido a su corta vida media se deben usar en
combinación con otro antimalárico para evitar recrudescencias.
Lumefantrine: presentan acción esquizonticida sanguínea de larga vida media. Se usa en combinación con Artemeter para el
tratamiento de malaria por P. falciparum.
Quinina: presenta actividad esquizonticida hemática, forma complejos con hemo que resultan tóxicos para el parásito. Se usa en
áreas palúdicas con resistencia de P. falciparum. Se le debe asociar un segundo fármaco como clindamicina o doxiciclina.
Si hay resistencias suele utilizarse atavacuona- proguanil y en la malaria grave producida por P. falciparum se emplea quinina +
doxiciclina y artemeter (artemisina).

Malaria complicada[editar]
Paciente con parasitemia positiva y con uno de los siguientes síntomas o signos que indican riesgo de una complicación:
Poliartralgia severa, alteraciones neurológicas hemoglobina por debajo de 7gr/dl, hiperparasitemia (definida como conteo de
trofozoitos superior a 50.000 o la presencia de esquizontes (en el caso de P. falciparum)), ictericia, disnea o taquipnea,
disminución de la diuresis, coluria, vómitos a repetición o cualquier tipo de sangrado. La mortalidad de la malaria complicada sin
tratamiento es cercana al 100 %.

Protección del anfitrión frente a la malaria[editar]

En zonas endémicas se han creado estrategias para protegerse de la infección. Algunas mutaciones en los genes de la Hb
confieren resistencia a la malaria. Las personas heterocigotos para el rasgo de células falciformes (HbS) presentan protección
frente a P. falciparum, ya que el parásito crece mal debido a las bajas concentraciones de oxígeno. La HbC reduce la proliferación
parasitaria. La negatividad para el antígeno Duffy protege de la infección por P. vivax, ya que necesita unirse a este Ag para
introducirse en el hematíe. El déficit G6PD provoca hemólisis debido al estrés oxidativo y está asociada al efecto protector de la
malaria por P. falciparum.

Vacuna[editar]
Las vacunas para la malaria están en desarrollo, no hay disponible todavía una vacuna completamente eficaz. Los primeros
estudios prometedores que demuestran la posibilidad de una vacuna contra el paludismo se realizaron en 1967 por la
inmunización de ratones con esporozoitos atenuados por radiación, que brindan protección a alrededor del 60 % de los ratones
posterior a la inyección de esporozoitos normales y viables. Desde la década de 1970, se ha producido un considerable esfuerzo
para desarrollar estrategias de vacunación similares en los seres humanos.

Se han realizado muchos trabajos para intentar comprender los procesos inmunológicos que brindan protección después de la
inmunización con esporozoitos irradiados. Tras el estudio de vacunación en ratones en 1967, se formuló la hipótesis de que los
esporozoitos inyectados eran reconocidos por el sistema inmune, que a su vez creaba anticuerpos contra el parásito. Se
determinó que el sistema inmunológico estaba creando anticuerpos contra la proteína circumsporozoito (CSP) que reviste a los
esporozoitos. Además, los anticuerpos contra la CSP impidieron que los esporozoitos invadiesen hepatocitos. CSP, por lo tanto,
fue elegida como la proteína más prometedora para desarrollar una vacuna contra la malaria. Es por estas razones históricas que
las vacunas basadas en CSP son las más numerosas de todas las vacunas contra la malaria. [cita requerida]

Actualmente, existe una gran variedad de vacunas sobre la mesa. Vacunas pre-eritrocíticas (vacunas que se dirigen a los
parásitos antes de que llegue a la sangre), en particular las vacunas basadas en CSP, forman el mayor grupo de investigación de
la vacuna contra la malaria. En la lista de vacunas candidatas se incluyen: las que tratan de inducir inmunidad en la etapa de
infección de la sangre, las que tratan de evitar las patologías más severas de la malaria evitando la adhesión del parásito a las
vénulas de la sangre y a la placenta; y las vacunas que bloqueen la transmisión, que detendrían el desarrollo del parásito en el
mosquito justo después de que el mosquito ha tomado sangre de una persona infectada. Es de esperar que la secuenciación del
genoma de P. falciparum proporcionará objetivos para nuevos medicamentos o vacunas.[cita requerida]

Inmunización con plasmodios irradiados[editar]

Se determinó que una persona puede protegerse de una infección por P. falciparum si recibe picaduras de más de 1000
mosquitos infectados por irradación.[cita requerida]En general, se ha aceptado que no es adecuado tratar a las personas de
riesgo con esta estrategia de vacunación, pero esto ha sido recientemente cuestionado por el trabajo que está realizando el
doctor Stephen Hoffman, de Sanaria, uno de los principales investigadores que originalmente secuenció el genoma de
Plasmodium falciparum. Su trabajo más reciente ha girado en torno a la solución del problema de logística de la preparación y
aislamiento de los parásitos equivalentes a 1000 mosquitos irradiados para el almacenamiento masivo y la inoculación de los
seres humanos. La compañía ha recibido recientemente varias subvenciones multimillonarias de la Fundación Bill y Melinda
Gates y el gobierno de los EE.UU. para iniciar los primeros estudios clínicos en 2007 y 2008. El Instituto de Investigación
Biomédica de Seattle (SBRI), financiado por la Iniciativa Vacuna contra la Malaria asegura a los posibles voluntarios que "los
ensayos clínicos no serán un riesgo para la vida. Si bien muchos voluntarios en Seattle realmente contraerán la enfermedad, la
cepa clonada utilizada en los experimentos se puede curar, y no causa una forma recurrente de la enfermedad. Algunos de los
participantes obtendrá drogas experimentales o vacunas, mientras que otros recibirán placebo".

Vacunas SPf66[editar]
La primera vacuna desarrollada objeto de ensayos de campo fue la SPf66, desarrollada por el científico colombiano Manuel Elkin
Patarroyo en 1987, probada en una colonia de monos de la región amazónica, los Aotus trivirgatus. Presenta una combinación
de antígenos de los esporozoitos (utilizando repetición CS) y merozoitos del parásito. Durante la fase I de los ensayos se
demostró una tasa de eficacia del 75% y la vacuna pareció ser bien tolerada por el sistema inmunogénico de los sujetos. Los
ensayos de las fases IIb y III fueron menos prometedores, la eficacia cayó hasta situarse entre el 38,8% y el 60,2%. Un ensayo
llevado a cabo en Tanzania en 1993 demostró una eficacia del 31% después de un año de seguimiento. Sin embargo, un estudio
más reciente (aunque controvertido) realizado en Gambia no mostró ningún efecto. A pesar de los períodos de prueba
relativamente largos y del número de estudios realizados, aún no se conoce la forma en que la vacuna SPf66 confiere inmunidad,
por lo que sigue siendo una improbable solución a la malaria. El CSP fue la siguiente vacuna desarrollada que inicialmente
parecía suficientemente prometedora como para someterse a los ensayos. También se basaba en las proteína circumsporozoito,
pero además tenía la proteína recombinante (Asn-Ala-Pro15Asn-Val-Asp-Pro)2-Leu-Arg(R32LR) unida covalentemente a una
toxina purificada de Pseudomonas aeruginosa (A9). Sin embargo en una fase temprana se demostró una falta total de inmunidad
protectora en los inoculados. El grupo de estudio utilizado en Kenia tuvo un 82% de incidencia de parasitemia, mientras que el
grupo de control sólo tuvo un 89% de incidencia. La vacuna tenía la intención de provocar una respuesta incrementada de
linfocitos T en los que fueron expuestos, cosa que tampoco fue observada.

La vacuna se probó en más de 41.000 voluntarios en América Latina, donde a principios de 1994 fueron inoculados 45
voluntarios que demostraron que la vacuna induce una fuerte respuesta inmunitaria (entre un 40 y un 60% en los adultos, y
hasta un 77% en los niños) contra la malaria, sin provocar efectos colaterales. Finalmente, luego de ser evaluada en Gambia,
Tanzania y Tailandia, la vacuna demostró no tener la efectividad aspirada por el doctor Patarroyo, por lo cual se detuvo el
proceso de fabricación y vacunación con la SPF6629

Vacuna RTS,S/AS02A[editar]
La vacuna RTS,S/AS02A fue desarrollada por una alianza entre la PATH Malaria Vaccine Initiative (un concesionario de la
Fundación Gates), la empresa farmacéutica GlaxoSmithKline, y el Walter Reed Army Institute of Research.[103] En esta vacuna,
una porción de CSP ha sido fundida con el "S antígeno" inmunogénico del virus de la hepatitis B; esta proteína recombinante se
inyecta junto al potente adyuvante AS02A. [101] En octubre de 2004, los investigadores de la RTS,S/AS02A anunciaron los
resultados de un ensayo de fase IIb, indicando que la vacuna redujo el riesgo de infección en aproximadamente un 30% y la
gravedad de la infección en más de un 50%. El estudio examinó más de 2.000 niños de Mozambique. [104] Los ensayos más
recientes de la vacuna RTS,S/AS02A se han centrado en la seguridad y eficacia de su administración en la primera etapa de la
infancia: En octubre de 2007, los investigadores anunciaron los resultados de los ensayos de las fases I / IIb realizados sobre 214
lactantes Mozambiqueños de entre 10 y 18 meses, en los que la administración de tres dosis de vacuna llevó a un 62% de
reducción de infecciones sin efectos secundarios graves salvo algo de dolor en el punto de inyección.[105] La investigación
posterior demorará el lanzamiento comercial de esta vacuna hasta alrededor de 2012.[cita requerida]

La revista The Lancet publicó el 16 de octubre de 2004 los resultados iniciales del mayor ensayo clínico de una vacuna contra la
malaria en África.

DDT[editar]
Otra vía para detener la malaria en el mundo, que se ha utilizado extensamente en el pasado, es la utilización de insecticidas,
como las piretrinas o el DDT. Se prohibió el uso de este último por sus posibles efectos en la salud y en la fauna, pero un grupo
de científicos cree que debería revisarse esta prohibición tan estricta.30 Se considera ahora que un uso medido con fines
sanitarios, distinto del uso masivo con fines económicos del que fue objeto en el pasado, es una buena opción para el control o
erradicación de la malaria bajo condiciones muy controladas, limitándose al interior de las casas y tejados en las zonas donde
esta enfermedad es endémica, según la OMS. Algunos grupos ambientalistas, como la Pesticide Action Network no están de
acuerdo con esta medida.31
Los defensores del uso del DDT, entre los que se incluyen científicos, estadísticos y ecologistas escépticos como Bjørn Lomborg,
argumentan que este es un método eficaz contra la malaria; afirman que gracias a ella la malaria desapareció de Europa, donde
era endémica en Grecia o Italia. En Sri Lanka, los casos de malaria descendieron desde 2.800.000 casos en 1948 a 17 en 1963; en
la India, de 100 millones de casos en 1935, la cifra bajó a 300.000 en 1969. Bangladés fue declarada zona libre de malaria. Incluso
circula la cifra que afirma que la prohibición del DDT ha causado 50 millones de muertes.32 Defienden su idoneidad basándose
en la eficacia que le atribuyen, junto con el bajo coste de su aplicación y el hecho de que no tenga problemas de patentes.
Precisamente algunos argumentan que los motivos últimos de la prohibición están en la propia industria, la cual, al acabar las
patentes del DDT, quisieron imponer nuevos pesticidas con patente.

Sin embargo, los efectos del DDT en la salud humana y particularmente en trabajadores del programa de control de la malaria
están ampliamente documentados. Se ha asociado a un aumento de síntomas neuropsiquiátricos y alteraciones neurológicas.33

Otros métodos[editar]
La técnica de los insectos estériles se está perfilando como un posible método de control de mosquitos. El progreso hacia
insectos transgénicos, o genéticamente modificados, sugieren que las poblaciones de mosquitos silvestres podrían ser
resistentes a la malaria. La investigación en el Imperial College de Londres creó el primer mosquito transgénico para el
paludismo, con la primera especie resistente a Plasmodium, anunciado por un equipo de la Case Western Reserve University en
Ohio, en 2002. El éxito de la sustitución de las poblaciones existentes con poblaciones genéticamente modificadas, se basa en un
mecanismo de transmisión, como los elementos trasladables para permitir la herencia mendeliana de los genes de interés. [cita
requerida]

Se está desarrollando un novedoso método que consiste en un pequeño dispositivo de 2 milímetros de diámetro que se inserta
debajo de la piel. El desarrollo de este implante es el trabajo de Malaria Mission ( http://www.malariamission.org/ ), una
iniciativa del grupo de investigación Salud Tropical de la Universidad de Navarra y la Clínica de Navarra, quienes actualmente
buscan financiación de U$ 20.000 a través de https://www.indiegogo.com/projects/malaria-mission-help-us-fight-malaria-by-
defeating-the-mosquitoes#gallery. El dispositivo consiste en un pequeño implante de silicona que libera ivermectina, una
medicina segura y muy utilizada para combatir la malaria y otras infecciones parasitarias endémicas en las zonas tropicales, el
medicamento se libera en pequeñas cantidades en el portador ayudándolo a combatir la enfermedad y a la vez hace que los
mosquitos que pican al paciente mueran, ya que estos, no toleran los niveles de ivermictina contiene la sangre que acaban de
beber de su huésped.

La educación en el reconocimiento de los síntomas de la malaria ha reducido el número de casos en algunas zonas del mundo en
desarrollo hasta en un 20%. Reconocer la enfermedad en las primeras etapas también puede evitar que cause muertes. La
educación también puede informar a la gente para cubrir más áreas de aguas estancadas. Por ejemplo, los tanques de agua son
caldo de cultivo ideal para el parásito y el mosquito. Por lo tanto, una forma de reducir el riesgo de la transmisión entre las
personas es eliminar los recipientes o tanques con agua estancada. Se trata de poner en la práctica en la mayoría en las zonas
urbanas donde hay grandes centros de población y por lo tanto la transmisión sería más probable.

Prevención[editar]
Es importante la educación en el conocimiento de los síntomas, que permitiría un diagnóstico precoz y la posibilidad de aplicar
un tratamiento lo antes posible. El riesgo de transmisión se puede reducir mediante el control del vector.

El control de la intensificación de la irrigación, las presas y otros proyectos relacionados con el agua que contribuyen de forma
importante a la carga de morbilidad del paludismo.
El mejoramiento de la gestión de los recursos hídricos reduce la transmisión del paludismo y de otras enfermedades de
transmisión vectorial.[5]
El uso de mosquitero.
Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual a fin de controlar los mosquitos vectores.
Protección personal frente a la picadura: vestir ropas de color blanco, que cubran la mayor superficie de la piel; utilizar un
repelente cutáneo (que contenga DEET); dormir con una mosquitera tratada con repelentes (permetrinas), etc.
El viajero que presente fiebre en los tres meses siguientes a la exposición se considera una urgencia por la posibilidad de
presentar malaria. Los viajeros presentan síntomas más graves que la población local, ya que estos han desarrollado cierto grado
de inmunidad al estar expuestos al parásito, que ayuda a controlar la infección y disminuye la gravedad.
Los inmigrantes procedentes de zonas endémicas y los viajeros deberían ser cribados mediante rigurosas pruebas serológicas
para detectar a tiempo posibles infecciones.

Es importante la Profilaxis antipalúdica. CDC y WHO son fuentes de información para saber el medicamento adecuado para cada
país y zona. La profilaxis conviene iniciarla dos semanas antes de entrar en la zona endémica, debe mantenerse durante toda la
estancia y continuarse varias semanas más a la vuelta del viaje dependiendo del medicamento utilizado.

La fiebre amarilla o vómito negro (también llamada la plaga americana), es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por
el virus de la fiebre amarilla, que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del género Flavivirus amaril.3 Es una causa
importante de enfermedad hemorrágica que en muchos países de África y la zona norte de Sudamérica que origina 30 000
muertes cada año. En esas regiones es una enfermedad endémica.4 Existe una vacuna efectiva pero no se conoce cura por lo
que cuando personas no vacunadas la contraen solo se les puede proporcionar tratamiento sintomático. La palabra amarillo del
nombre se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes.5

Índice [ocultar]
1 Historia
2 Epidemiología
3 Epidemia de 2016
4 Etiología
5 Diagnóstico
6 Tratamiento
7 Pronóstico
8 Profilaxis
9 Véase también
10 Referencias
Historia[editar]
La fiebre amarilla ha sido causa de epidemias devastadoras en el pasado. Probablemente fue transmitida por primera vez a los
humanos por otros primates en África oriental o central.6 De allí se propagó a África occidental y en los siglos XVI o XVII saltó a
América debido al tráfico de esclavos. Como la enfermedad era endémica en África, las poblaciones de ese continente habían
desarrollado cierta inmunidad a ella y solo les provocaban síntomas similares a los de la gripe. Por el contrario, cuando la
epidemia golpeaba a colonos europeos en África o en América la mayoría moría.78

La primera epidemia confirmada de fiebre amarilla en América fue la de 1647 en Barbados.9 En el Caribe esta enfermedad tuvo
consecuencias geopolíticas importantes ya que diezmó muchos ejércitos enviados desde Europa.10 Así, gran parte del triunfo de
la Revolución Haitiana de 1802 se debió a que más de la mitad de las tropas francesas murió a causa de la enfermedad.11 Se
produjeron también epidemias en otras regiones, como Norteamérica —fue famosa la de Filadelfia en 179312— y Europa, por
ejemplo Barcelona en 1821.13 Casi siempre afectaban a zonas urbanas con alta densidad de población, debido al corto radio de
acción del mosquito Aedes aegypti.10

La transmisión de la fiebre amarilla fue un misterio para la ciencia durante siglos hasta que en 1881 el cubano Carlos Finlay
descubrió el papel del mosquito Aedes. En 1901 la enfermedad fue erradicada de La Habana y en pocos años se volvió rara en el
Caribe.10 Sin embargo, hoy día las poblaciones no-vacunadas en muchas naciones en desarrollo del África y Sudamérica
continúan en gran riesgo.14 La Organización Mundial de la Salud estima que la fiebre amarilla afecta a unas 200 000 personas
cada año y mata a 30 000 de ellas, en poblaciones no-vacunadas.15

Epidemiología[editar]

Zona endémica de fiebre amarilla en África, 2009.

Zona endémica de fiebre amarilla en Sudamérica, 2009.

La fiebre amarilla solo ocurre actualmente en África, Sudamérica y el Caribe.16 La mayoría de los brotes en Sudamérica ocurren
entre personas que trabajan en las selvas tropicales lluviosas, convirtiéndose por ello, en esas localidades, en una enfermedad
ocupacional.
Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti y otros mosquitos de los géneros Aedes, Haemagogus17 y Sabethes,
que se encuentran generalmente a menos de 1.300 metros sobre el nivel del mar, pero Aedes han sido hallados ocasionalmente
hasta los 2.200 msnm, en las zonas tropicales de América y África. En la fiebre amarilla de transmisión urbana hay que recordar
que Aedes aegypti abunda en zonas húmedas alrededor del agua estancada limpia, y sólo pica durante el día.

La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos períodos y súbitamente brotar en un
modo epidémico. En Centroamérica, Venezuela y Trinidad, tales epidemias se han debido a la forma de la enfermedad (fiebre
amarilla selvática), que permanece viva en la población de monos aulladores y es transmitida por el mosquito Haemagogus, el
cual vive precisamente en el dosel forestal de las selvas lluviosas. El virus pasa a los humanos cuando las selvas altas son taladas.
Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros, iniciando así una epidemia.18

El período de incubación se sitúa entre los 3 y los 7 días.19 La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos
semanas. Tras el período de incubación cabe distinguir dos formas clínicas: la leve y la grave o clásica.

Forma leve. Es poco característica y sólo se sospecha en zonas endémicas y especialmente durante las epidemias. Comienza
bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y cefalea. Pueden existir, además, mialgias, náuseas, vómitos y albuminuria.20 Suele
durar de 1 a 3 días y curar sin complicaciones.
Forma grave o clásica. Tras un período inicial similar al anterior, en el que pueden existir además epistaxis y gingivorragia, se
produce un descenso febril (remisión). A continuación reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede
aparecer insuficiencia hepática o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de la diátesis hemorrágica, con epistaxis
abundantes, gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vómito
negro) (20% de casos). Un signo clínico clásico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada (signo de
Faget). Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parámetros bioquímicos traducen sólo la existencia de fallo
orgánico único o múltiple (generalmente hepático o renal) y deshidratación (alteraciones iónicas y del equilibrio acidobásico).
Epidemia de 2016[editar]
A principios de 2016 se desató una epidemia de fiebre amarilla en Angola. Entre enero y agosto se han contabilizado 4.000 casos
sospechosos, de los cuales se han confirmado 879. De Angola el brote pasó a la vecina República Democrática del Congo, donde
se han confirmado 68 casos y hay más de 2.200 casos sospechosos. Se cuentan ya 400 muertes confirmadas entre ambos países,
la mayoría en Angola.21

La vacunación masiva de la población de estos países, que podría evitar la propagación de la enfermedad, se ha visto limitada
por el bajo nivel de existencias de vacunas, ya que su fabricación requiere todo un año. Las autoridades sanitarias han recurrido
a la aplicación de vacunas en dosis cinco veces inferiores a las habituales.21

Etiología[editar]
Artículo principal: Virus de la fiebre amarilla
Diagnóstico[editar]
El diagnóstico en zonas tropicales suele establecerse a partir de los datos clínicos. La confirmación del diagnóstico requiere la
demostración de un ascenso al cuádruple en el título de anticuerpos en un paciente sin historia reciente de vacunación frente a
la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones cruzadas frente a otros flavivirus, o la demostración del virus de la fiebre
amarilla, sus antígenos o genoma en tejidos, sangre o líquidos biológicos.

Tratamiento[editar]
No existe tratamiento eficaz para la fiebre amarilla, justificando la importancia de la vacunación. En los casos graves está
indicado el tratamiento sintomático y de soporte, particularmente la rehidratación y el control de posible hipotensión. La
mortalidad global es del 5% en poblaciones indígenas de regiones endémicas, aunque en los casos graves, en epidemias o entre
poblaciones no indígenas, hasta el 50% de los pacientes pueden fallecer. Ciertos casos resultan en insuficiencia renal aguda por
lo que la diálisis es importante para el tratamiento renal.

Pronóstico[editar]
Reportes históricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5,8 %) y 1 de 3 (33 %).22 Las notas informativas de la OMS
para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15 % de los pacientes entrarán en una «fase tóxica»y que la mitad de ellos
morirían entre 10 a 14 días, y la otra mitad se recuperaría.23
Profilaxis[editar]
En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundación Rockefeller, desarrolló una vacuna para la fiebre amarilla, la cual
efectivamente protege a aquellas personas que viajan a áreas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la
enfermedad.

La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10 días hasta diez años después de colocada y por
medio de medidas de control que se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de
nuevo por los mosquitos vectores, así como en la desinsectación, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las
picaduras (ropa protectora, repelentes, redes), aunque estas últimas no siempre son eficaces en el control del mosquito.24 El
mejor método de control es la vacunación de la población receptiva (habitantes de zonas endémicas y viajeros a éstas).

Estudios recientes han descubierto un incrementado número de áreas afectadas por infecciones virales transmitidas por
mosquitos y han justificado la investigación y financiamiento de vacunas.2526