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AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Fecha de ivencia:

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FECHA DE ELABORACIÓN: 13/06/2017 PUESTA AL DÍA: 13/06/2017

Elaboró: Revisó: Aprobó:

Fecha: 13/06/2017 Fecha: 13/06/2017 Fecha: 13/06/2017

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AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD VIGENTE DESDE:
13/06/2017
Fecha Día Mes Año
Nombres y apellidos
Número de cédula
Cargo
Edad M F
Grupo sanguíneo RH SI NO
Peso Kg Estatura Genero
En los últimos seis meses, has sufrido o un médico o enfermera le ha dicho que: SI NO
CONDICION
ES DE SI NO
SALUD
1 ¿Qué equipos opera? SI NO
2 ¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? SI NO
Describa que síntoma(s) físico(s)Explique
o emocional(es) percibe y el tiempo de
3 SI NO
evolución
4 SI NO
¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera
5 SI NO
del trabajo? Explique
6 ¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? SI NO
7 ¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? SI NO
8 ¿Cuantos días de incapacidad médica? SI NO
¿Ha presentado o presenta actualmente episodios de insomnio y/o consume
9 SI NO
medicamentos para conciliar el sueño?
¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le
10 SI NO
dedica a cada uno?
11 ¿Sufre de cefaleas frecuentes (Dolores de cabeza) SI NO
12 A presentado hormigueo y adormecimiento en brazos y piernas SI NO
¿Sufre o ha sufrido de enfermedades del sistema nervioso como esclerosis
13 SI NO
múltiple, parálisis, trombosis o derrames?
14 ¿Ha tenido epilepsia o ataques de convulsiones? SI NO
15 ¿ha tenido fracturas, luxaciones, hernias o esguinces? SI NO
¿Sufre o ha sufrido de enfermedades osteoartículares? Artritis tendinitis,
16 SI NO
bursitis, epicondilitís, problemas del manguito rotador túnel del carpo
¿Sufre o ha sufrido de dolor en huesos o articulaciones (espalda, nuca,
17 SI NO
muñecas, rodillas, etc.)
18 Sufre de vena varice SI NO
Ha presentado o presenta actualmente problemas digestivos (estreñimiento,
19 gastritis, reflujo y problemas de colon)
20 Ha presentado o presenta actualmente problemas alérgicos SI NO
Qué tipo de
20 a alergias
presenta?
21 Descríbalas Ha tenido que ser intervenido quirúrgicamente? SI NO
Especifique
21 a el motivo de
la cirugía
22 Ha estado hospitalizado SI NO
Especifique
22 a el motivo de SI NO
la
hospitalizaci
23 ón Le han diagnosticado cáncer SI NO
24 ¿Tiene problemas de coagulación de la sangre? SI NO
 ¿Ha tenido problemas de conjuntivitis, picazón, resequedad, lagrimeo, visión
25 SI NO
borrosa?
26 Usa corrección visual
 27 Consume algún medicamento bajo formula médica
Si la
27 a respuesta
anterior es
afirmativa,
Medicamento: Motivo por
mencione el el cual fue
medicament recetado:
o y el SI NO
ANTECEDEN motivo para
TES el cual fue SI NO
FAMILIARES recetado
FAMILIAR O GRADO DE
ENFERMEDAD SI NO
CONSAGUINIDAD
28 Cáncer SI NO
29 Hipertensión arterial SI NO
30 Asma SI NO
31 Cardiopatías SI NO
32 Diabetes SI NO
33 Alergias SI NO
34 Artritis SI NO
35 Enfermedades mentales
36 Enfermedades renales SI NO
SOLO PARA SI NO
MUJERES
37 Cree que puede estar expuesta a radiaciones no ionizantes
38 ¿Actualmnete utiliza algún método de planificación familiar? SI NO
¿Cúal?
38 a

Solo39para ¿Se ha realizado la citología vaginal en los últimos 12 meses? SI NO

mujeres
mayores de
40 años
40 Si usted es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez una mamografía?
Si la
40 a respuesta SI NO
Solo para anterior es
hombres afirmativa
mayores de colocar la
40 años fecha de la es mayor de 40 años, se ha realizado alguna vez un exámen de
Si usted
41 mamografía prostata?
Si la
41 a respuesta SI NO
anterior es
DISCAPACID afirmativa
AD colocar la
42 fecha delTiene alguna discapacidad, limitación, invalidez o minusvalia
exámen de
Especifique
42 a prostata
cuál? SI NO

HÁBITOS SI NO
43 Fuma cigarrillo actualmnete o ha fumado alguna vez SI NO
43 a Ha fumado más de 100 cigarrillos en su vida SI NO
44 Práctica actividad física por lo menos 30 minútos, tres veces por semana? SI NO
45 Montar bicicleta,
Consumenadar, trotar, caminar, gimnasio
licor frecuentemente? SI NO
46 Consume o ha consumido sustancias psicoactivas, estupefacientes o drogas SI NO
47 ilicitas?diaria es balanceada?
Considera su alimentación SI NO
 47 a Consume entre 3 y 5 comidas diarias SI NO
47 bque
Declaro Consume frutas y verduras diariamnete
la c
47 Consume como mínimo 2 litros de agua al día
información
aquí
consignada
es veraz y
exacta
Firma del
trabajador