OFTALMOLOGIA

URGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS E
SÍNDROME DO OLHO VERMELHO
AULA 5 – 23/03/2016

1. SÍNDROME DO OLHO VERMELHO

O olho é revestido, anteriormente, por

membranas bem vascularizadas (conjuntiva e
episclera). E sabemos que é composto por: córnea,
íris, cristalino, esclerótica, etc.
A síndrome do olho vermelho é decorrente da
inflamação primária, ou secundária, de qualquer um
desses componentes, principalmente da parte
anterior do olho, causando principalmente a
vermelhidão (hiperemia ocular).
É o distúrbio ocular mais frequentemente observado em serviços de pronto-atendimento não
oftalmológicos. A grande maioria são casos de causas benignas com boa evolução, entretanto
existem casos que podem evoluir com risco elevado de perda da visão, sendo a função do médico
generalista, como clínico, saber diferenciar essas duas situações.

Sinais de alerta – quando presentes indicam

possível evolução com perda de visão.
 Dor ocular severa;
 Perda visual súbita;
 Redução súbita da acuidade visual;
 Exposição clínica;
 Trauma ocular;
 Presença de corpo estranho;
 Presença de secreção purulenta;
 Anormalidades corneanas e/ou da pupila;
 Cirurgia recente;
 Olho cronicamente vermelho;
 Lentes de contato;
 A. Blefarite – Inflamação da margem palpebral, de origem infecciosa ou não;

Podem ser classificadas em anteriores, posteriores ou mistas. A blefarite anterior

estafilocócica é caracterizada por hiperemia, teleangectasias e collaretes (crostas duras que ficam
bem na base dos cílios). Nos casos de blefarites estafilocócicas não tratadas podem ocorrer
cicatrizes e madarose (perda dos cílios), podendo evoluir para triquíase (alteração da direção do
cílio, que passa a tocar o bulbo ocular – pode levar à uma ceratopatia) e poliose (perda da melanina
dos cílios). A blefarite anterior seborreica é caracterizada por uma margem palpebral gordurosa, e
as crostas podem estar presentes em qualquer margem dos cílios, ao contrário da estafilocócica,
que ocorre apenas na base dos cílios.

Tabela. Classificação das Blefarites

Localização Tipo Características
Hiperemia
Estafilocócica Teleangectasias
Collaretes
Anterior Margens
Seborréica gorgurosas
Crostas moles
Mista --
Seborreia
--
Posterior meibomiana
Meibomite --
Mista -- --

Tratamento: 1) Higiene pálpebra (principal)l; 2) Pomada antibiótica; 3) Esteroides tópicos

fracos; 4) Lágrimas artificiais; No caso da triquíase pode ser feita uma retirada do pelo manual
ou a coagulação com laser ou cauterização.

B. Episclerite – inflamação da episclera, circunscrita e unilateral;

 Está associada à vermelhidão, desconforto, queimação e lacrimejamento. Pode ser de dois
tipos: Simples ou Nodular. A simples pode ser localizada ou difusa, enquanto a nodular apresenta
uma nodulação.

Tratamento: 1) A simples geralmente se resolve espontaneamente em torno de 10-14 dias.

2) Alguns casos necessitam de tratamento com lubrificantes, esteroides e AINEs.

C. Esclerite – Caracterizada por edema e presença de infiltrado de células inflamatórias na

esclera.

Geralmente associada com algumas doenças sistêmicas, como Artrite Reumatóide,

Granulomatose de Wegener e Poliarterite nodosa. Pode ainda ser induzia por procedimentos
cirúrgicos, ou pela ação de alguma bactéria ou vírus.

É classificada em anterior e posterior. A esclerite anterior é subdividida em não necrotizante

(casos mais comuns) e necrotizante. A não necrotizante pode ainda ser do tipo difusa ou nodular.

Tratamento: 1) AINEs. 2) Corticóide sistêmico; 3) Injeção de esteroides subconjuntival;

4)Imunossupressores (casos mais graves);

D. Conjuntivite – Inflamação da conjuntiva;

Ocorre vasodilatação, provocando hiperemia ocular e o aparecimento de vasos visíveis na

superfície ocular.

Na anamnese e exame físico dos paciente com conjuntivite, deve ser avaliado: 1) Tempo de
início; 2) Manifestações sistêmicas associadas; 3) Alergias; 4) Uso de lentes de contato; 5) Uso de
medicação tópica; 6) Apresentação de doenças reumatológicas e/ou dermatológicas; 7) Se tem
Uretrite e/ou Artrite (Tríade: Conjutivite + Uretrite + Artrite = Síndrome de Reiter – espongiloartropatia
associada ao HLA);

No exame físico deve ser avaliado: 1) Tipo de secreção (purulenta ou mucopurulenta); 2)

Presença de vesículas; 3) Padrão da hiperemia; 4) Sinais de alerta: Presença de membrana;

Em algumas infecções virais pode haver pseudomembrana, para diferenciar esta da

membrana verdadeira deve ser observada a presença ou não de sangramento ao retira-la. A
membrana verdadeira sangra, enquanto a pseudomembrana não. A presença de membrana ocorre
principalmente em infecções bacterianas e em algumas infecções virais mais graves, como por
exemplo a diftérica.

Classificação: Quanto ao tempo: A) Aguda (menos de 3 semanas); B) Hiperaguda (evolução

de menos de 12h); C) Crônica (mais de 3 semanas);

A aguda pode ser subdividida em viral (onde o principal agente etiológico é o adenovírus),
bacteriana (S. aureus, de forma geral e, no caso de crianças também são prevalentes o H. influenzae
e o S. pneumonie).

A hiperaguda é causada principalmente por Neisseria gonorrheae e Neisseria meningitidis. A

conjuntivite hiperaguda gonocócica é a mais perigosa, pois pode levar à lesão da córnea.

A crônica pode ter causa tóxica (contato com produtos químicos), alérgica ou por
anormalidades da pálpebra.

Tabela. Diferenciação das conjuntivites

Achados clínicos
Bacteriana Viral Clamídea Alérgica
e citologia
PRURIDO Mínimo Mínimo/moderado Mínimo Intenso
HIPEREMIA Moderada Intensa Moderada Moderada
Mucopurulenta/ Mucóide/
SECREÇÃO Aquosa Mucopurulenta
purulenta Mucopurulenta
REAÇÃO Folicular e
Papilar Folicular Papilar
CONJUNTIVAL Papilar
DOR DE
GARGANTA E Ocasional Ocasional Ausente Ausente
FEBRE
Corpúsculos de
Linfócitos/Efeitos
CITOLOGIA Bactérias/PMN inclusão Eosinófilos
citopáticos
citoplasmáticos

Conduta: 1) Orientações gerais: Orientar o paciente à evitar aglomerações, não tomar banho
de piscina, evitar coçar o olho, lavar bem as mãos e não usar lentes de contato ou maquiagem;
 2) Tratamento: Lubrificantes e compressas frias (Virais); Antibióticos (Bacterianas) e controle
ambiental e anti-histamínico (alérgicos).

E. Glaucoma Agudo Primário – Tem evolução rápida, podendo levar à edema de córnea e
perda da visão.

Os pacientes que sofrem o glaucoma primário geralmente apresentam características

anatômicas específicas. São elas: 1) Diâmetro ântero-posterior reduzido; 2) A Câmara anterior é
menor e mais rasa que a população normal; 3) O cristalino tem diâmetro axial aumentado. Devido a
essas característica, esses paciente apresentam o ângulo da câmara posterior mais estreito o que
contribui para o aumento da pressão intraocular (PIO), o qual caracteriza o Glaucoma agudo primário.

Além das modificações anatômicas, o

paciente também apresenta, normalmente um
bloqueio pupilar (semimidríase) que aproxima
ainda mais íris da conjuntiva, dificultando a
passagem do humor aquoso da câmara
posterior para a câmara anterior, ficando dessa
forma esse líquido acumulado na câmara
posterior, aumentando a sua pressão e
deslocando da periferia da íris para frente. Com
isso o ângulo camerular torna-se mais estreito e
aumenta mais ainda a PIO. O aumento súbito da
PIO, causa isquemia que leva à vermelhidão,
caracterizando o Glaucoma agudo primário.

A crise aguda é geralmente unilateral,

com o paciente apresentando dor intensa em
globo ocular, a qual pode irradiar para a cabeça
e/ou hemiface acometida, podendo ainda ser acompanhada de náuseas ou vômitos (casos mais
graves). Além disso o paciente ainda pode apresentar lacrimejamento, fotofobia e/ou diminuição da
acuidade visual.

Exame: Teste da palpação – observa-se o olho bem duro devido ao aumento da pressão.
 Tratamento: O tratamento efetivo do glaucoma primário dever ser feito exclusivamente pelo
oftalmologista, entretanto o clínico pode de imediato indicar o uso de Acetazolamida, caso não
haja vômitos e a partir daí dar o seguimento para tratamento oftalmológico.

F. Hordéolo

O hordéolo pode ser interno ou externo. No hordéolo interno ocorre infecção das glândulas
meibonianas, ocorrendo desta forma na pálpebra inferior. O tratamento neste caso é a exérese e
drenagem. O hordéolo externo é geralmente causado por infecção estafilocócica, ocorrendo no pelo
da pálpebra. No caso do hordéolo externo o tratamento é o uso de compressas mornas e a retirada
do pelo se necessário.

2. TRAUMA OCULAR
A. Classificação
B. Trauma das pálpebras
B.1 Hematoma – É uma lesão relativamente comum e resulta de lesão contusa da pálpebra
ou do fronte, sendo em si benigno, não trazendo outros tipos de lesão. Porém, é de grande
importância excluir outras lesões associadas mais sérias como lesão do globo ocular (ou
seja, mesmo que a pálpebra esteja muito edemaciada, é necessário que sejam abertas e
que seja feita exploração), fratura do teto da órbita (suspeitada principalmente quando
ocorre hemorragia subconjuntival cujo limite posterior não é visível) e fratura de base de
crânio (quando há hematoma palpebral bilateral – Sinal do guaxinim).
B.2 Laceração – esta pode ser apenas laceração
superficial, laceração da margem palpebral,
perda de tecido ou até laceração canalicular. O
tratamento padrão é feito com sutura, existindo
uma técnica específica (1. Aproximação das
margens; 2. Sutura da placa tarsal; 3. Sutura da
pele;). No caso de lesão canalicular, é necessário fazer implantação de sistema lacrimal.

C. Fratura orbital

C.1 Fratura do soalho da órbita – É o tipo mais comum de fratura orbital. É causada por um
mecanismo que aumenta a pressão ocular, como por exemplo a causada quando um objeto
impacta diretamente com o olho. O impacto causa um deslocamento posterior e inferior do
globo ocular.

Sinais da fratura:

 Equimose;
 Edema;
 Enfisema subcutâneo;
 Anestesia do nervo infraorbitário (anestesia da parte lateral do nariz, da parte
infraorbitária, região malar ou superior do lábio);
 Diplopia (por encarceramento dos mm. Obliquo inferior e Reto inferior para dentro
da fratura ou por encarceramento, edema e hemorragia dos tecidos conectivos
que envolvem os músculos) – Na TC – sinal da gota pendente;
 Enoftalmia (afundamento do globo ocular);
  Dano ocular – sendo por isso importante um exame cuidadoso com a lâmpada de
fenda e o exame de fundo de olho;

Tratamento: Depende da cicatrização, da extensão da fratura e das condições associadas

(ex: encarceramento muscular). Nos casos em que não ocorre resolução espontânea, faz-se
tratamento cirúrgico.
 Em caso de fratura do seio maxilar – fazer antibioticoterapia;
 Observar a diplopia e enoftalmia, que podem se tornar persistentes;

D. Trauma do bulbo ocular

D.1 Trauma contuso – É o tipo mais comum e é

causado por traumas diretos no olho (bola, rolha
de champanhe). Ocorre aumento da pressão
intraocular e diminuição do diâmetro antero-
posterior. Sinais de alerta como dor ocular, perda
de visão e redução dos reflexos fotomotores
podem sugerir lesões mais graves, sendo caráter
de urgência a avaliação do oftalmologista.

D.2 Hemorragia subconjuntival – também pode ser causada por trauma, geralmente é
benigna e, desde que não esteja associada a nenhuma outra alteração, costuma ter
resolução espontânea. Também pode ser causada por manobras que aumentem a pressão,
como a manobra de Vasalva, tossir, vomitar, etc. Alguns médicos podem associar à algum
quadro hipertensivo, porém, na maioria das vezes não está de fato associada. Deve ser um
alerta para uma investigação mais detalhada, história de episódios recorrentes dessa
anomalia.

D.3 Lesões corneanas:

 Abrasão corneana – se ocorre sobre área pupila, pode diminuir a acuidade

visual;
 Hifema – Hemorragia dentro da câmara anterior, onde a fonte do sangramento
e a íris ou o corpo ciliar e há risco de hemorragia secundária; Para prevenção da
hemorragia secundária podem ser usados fibrinolíticos.
D.4 Lesões da úvea anterior

 Pupila: pode haver miose e midríase transitória, ruptura na margem pupilar;

 Iridodiálise: deiscência da íris em relação ao corpo ciliar na sua origem
 Corpo ciliar: parada temporária da secreção aquosa, hipotonia celular, risco de
glaucoma tardio

Ruptura da margem pupilar Deiscência da íris

D.5 Lesão de cristalino

 Formação de catarata é uma sequela comum

 Pode haver subluxação ou deslocamento

D.6 Rotura do globo ocular – A ruptura geralmente é anterior com prolapso de estruturas
intraoculares.

Sinais de alerta: se algum destes for encontrado, torna-se necessário fazer uma proteção
da lesão, pois ela pode ser mais grave.

 Assimetria da profundidade da câmara anterior;

 Baixa pressão intraocular;
 Baixa visual aguda;
 Hipotonia;
 Dor;
 Hemorragia subconjuntival
 E. Síndrome do Bebê sacudido

É um tipo de ferimento não acidental, devendo ser desconfiado quando a criança apresenta
manifestações oculares que não podem ser explicadas por outros mecanismos. Geralmente ocorre
em crianças menores de 2 anos. A criança pode se mostrar letárgica, irritada, com vômitos. Por
conta da violência em si ela pode apresentar outras manifestações sistêmicas, como Hemorragia
subdural e fratura de crânio. A manifestação ocular mais comum é a hemorragia retiniana.

F. Trauma não-perfurante

F.1 Presença de corpo estranho – É um

tipo de trauma que não é contuso, nem
perfurante. A pessoa pode apresentar
lacrimejamento, olho vermelho e desconforto
e ele pode apresentar várias localizações,
podendo até ser intraocular. Na emergência,
pode-se tentar a retirada do corpo estranho
através da lavagem abundante com soro, e quando ele se situa na pálpebra pode-se fazer
a eversão do tarso e tentar a retirada com cotonete, se esta não for possível deve-se apenas
proteger o olho com curativo, para evitar o atrito e diminuir a dor do paciente e encaminhar
para o serviço especializado.

Pode-se desconfiar de corpo estranho intraocular quando há descolamento de retina ou

hemorragia subconjuntival. Exame: ultrassonografia do olho.

F.2 Laceração palpebral

F.3 Laceração conjuntival

F.4 Abrasão da córnea

G. Trauma perfurante

Em traumas perfurantes é importante lembrar que ocorre uma quebra de barreira, podendo
ocorrer inoculação de bactériasm sendo, portanto, importante atentar para a possibilidade de
infecção. Sendo a enoftalmite e a panoftalmite complicações sérias que podem ocorrer.
 Deve-se avaliar: 1) acuidade visual; 2) reflexos fotomotores; 3) tonicidade; 4) assimetria de
profundidade; 4) deformidade do globo; E na presença de alterações desses aspectos é necessário
fazer a proteção ocular com curativo oclusivo, porém não compressivo. E não deve-se utilizar
medicações tópicas ou fazer limpeza antes de uma avaliação oftalmológica;

3. QUEIMADURAS OCULARES

As queimaduras oculares devem sempre ser consideradas um caso grave. São classificadas
basicamente em lesões com temperatura (queimaduras termicas e fotoelétricas) e sem temperatura
(queimaduras químicas);

A. Lesões causadas por radiação e temperatura – esse tipo de lesão é raramente direta,
sendo as lesões palpebrais as mais comuns, principalmente em virtude do reflexo-palpebral.
Em caso de acidentes com explosão é importante a pesquisa da presença de corpo estranho
ou de lesão direta do globo ocular.

O mecanismo de perfuração ocular é: CALOR

induzindo INFLAMAÇÃO levando a liberação da protease
estromal e esta leva à destruição do colágeno (um dos
principais componentes da do estroma corneano) e por fim
à perfuração ocular.

Na figura temos um exemplo de lesão térmica

causando desvitalização e edema coeneano.

Terapia: visa no alívio do desconforto, previnir complicações (inflamação, ulceração,

perfuração e/ou exposição da córnea), minimizar a formação de escaras e consequente má
função palpebral. O tratamento terapêutico então é feito com: 1) Agente citoplégico (dilatador
de pupila); 2) Antibioticoterapia profilática; 3) Debridamento; 4) Enxertos; 5) Tarsorrafia (sutura
da pálpebra superior e inferior para proteção do globo ocular)

B. Lesões por refrigeração – são raras e podem causas edema temporário de córnea
expecificamente em pacientes que tem Doença de Raynayd. Não apresentam tratamento
específico.
C. Queimadura fotoelétrica – é o tipo mais frequente de queimadura ocular. Se dá
principalmente pela sensibilidade do epitélio da córnea à radiação UV. Apresenta sintomas
 que se manifestão poucas horas após a exposição. É um quadro muito doloroso, porém
autolimitado e a reepitelização ocorre em até 24h.
Os principais mecanismos de queimadura são a exposição prolongada e sem proteção
à solda elétrica (acidente de trabalho) ou ao sol.
Conduta: lubrificação ou curativo oclusivo compressivo. IMPORTANTE: não aplicar
anestésico, pois o mesmo desepteliza ainda mais a área, retardando a cicatrização.
PROFILAXIA: em caso de deseptelização faz-se antibioticoterapia profilática.
D. Lesões químicas – são comuns e variam de acordo com a gravidade em: 1) Leve irritação;
2) Destruição do epitélio corneano; 3) Opacificação corneana; 4) Perda da visão; 5) Perda do
globo ocular;
No caso de lesões químicas, torna-se necessário definir o tipo de material causador da
lesão (detergente, amoníaco, solvente, fertilizante), o estado do material (se sólido, líquido ou
gasoso) e a quantidade que entrou em contato com a região.
São definidas em lesões por álcali ou lesões por ácido. As lesões por álcali são as mais
graves, pois levam à aumento do pH tecidual, o que causa a saponificação dos ácidos graxos
nas membranas celulares, causando dano as estruturas profundas e consequentemente ao
aparecimento de lesões graves. Embora as lesões por ácido sejam menos severas do que as
por bases, ainda assim são bastante graves, levando à desregulação e desnaturação das
proteínas nos tecidos, mas apresentam pouca penetração na câmara anterior.
O prognóstico depende da extensão das lesões nas células do limbo (local que contém
as células tronco do epitélio da córnea), do grau da opacificação da córnea e da lesão de
estruturas intraoculares.
As principais medidas a serem tomadas na emergência são: 1) Irrigação copiosa com
água corrente ou solução salina (de preferência Ringer Lactato, usando-se um equipo para
auxiliar à irrigação – pode ser feita irrigação com 3L de RL ou em caso de possibilidade de
aferição do pH do saco conjuntival, faz-se a irrigação até que se chegue ao pH normal); 2)
Abertura das pálpebras com o blefarostato; 3) Instilação de colírio anestésico; 4) Remoção de
quaisquer partículas ou resíduos (as partículas químicas devem ser removidas com cotonete
por todo o fórnice); Após esses procedimentos o paciente deve ser encaminhado para
atendimento especializado.
 Tabela. Classificação de Gravidade das queimaduras químicas

Tratamento: 1) Corticoterapia tópica por curto período; 2) Citoplégicos; 3)

Antibioticoterapia profilática por 7 dias; 3) Casos graves = Cirurgia.