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I. Datos Personales.
Observaciones:
Diagnósticos médicos:
Otras Observaciones:
III. Comunicación.
Gestos
Habla
Lenguaje de Señas
Tablero de comunicación
Pictogramas
Ninguno
Otros
Gestos
Habla
Lenguaje de Señas
Tablero de comunicación
Pictogramas
Ninguno
Otros
Indicadores SI NO Observaciones
Mira directamente a las personas
cuando necesita comunicarse.
Mira directamente cuando las
personas necesitan comunicarse con él
o ella.
Utiliza sonrisa social.
(Sonríe espontáneamente o devuelve
la sonrisa a alguien que le sonríe)
Utiliza variadas expresiones faciales
para comunicarse con otras personas.
Tiende a aislarse en situaciones
sociales.
Manifiesta excesiva fijación en ciertas
personas.
Presenta interés espontaneo por otros
niños.
Responde adecuadamente a las
aproximaciones de otros niños/niñas.
Presenta juego funcional.
(Demuestra conocer la función social
de un objeto, hacer rodar un auto,
beber de una tacita de juguete)
Presenta juego simbólico.
(Capacidad para representación una
acción durante un juego, supone
asignar identidades a muñecos,
utilizar un palito como cuchara para
comer algo invisible, o una botella
como avión.)
Presenta juego imaginativo.
(Juega a tomar el té, cuidar un
muñeco, hablar a sus juguetes o hacer
que estos hablen o imiten ruidos)
Imita acciones espontáneamente.
(Espontáneamente copia cosas que ha
visto hacer a otros con objetos
ficticios o movimientos)
Juega imaginativamente con sus
iguales.
(Compartir la imaginación de manera
espontánea por ejemplo jugando a la
escuela o la casita o al supermercado)
Realiza juegos sociales imitativos.
(Participa de líder o de seguidor en
juegos de imitación como el monito
mayor)
Juega en grupo.
Tiene Amigos.
Muestra o dirige la atención de otros a
algo en lo que está interesado.
Ofrece espontáneamente compartir
objetos.
Busca compartir su deleite o goce con
otros.
Utiliza el cuerpo de otra persona para
comunicarse.
(Utiliza el cuerpo de otro como una
extensión del suyo, toma su mano
para señalar algo que le interesa, lo
lleva a un lugar para que le entregue
algo en vez de solicitárselo)
Ofrece espontáneamente consuelo a
las personas cuando están enfermas o
tristes.
Utiliza expresiones faciales
inapropiadas.
(Por inapropiada se entiende como
una incongruencia entre la emoción y
la situación)
Tiene respuestas sociales adecuadas.
(En referencia a cómo responde
cuando otras personas que no sean
cercanas intentan interactuar con él o
ella en situaciones diarias no
rutinarias)
V. Conducta e intereses.
Indicadores SI NO Observaciones
Presenta preocupaciones inusuales.
(Interés inusual e intenso sin fines
sociales)
Presenta intereses circunscritos.
(Hobby inusual e intenso con fines no
sociales)
Presenta compulsiones/rituales
(Secuencias de acciones que deben
hacerse en un orden particular o
necesidad de poner objetos en
posiciones exactas)
Presenta manierismos de manos y
dedos.
(Movimientos voluntarios de manos o
dedos de forma repetitiva y
estereotipada, no incluyen las
acciones para compensar cuando está
muy emocionado o enojado)
Presenta movimientos estereotipados
del cuerpo.
(Movimientos del cuerpo voluntarios y
estereotipados o complejos, como
brincar o correr de un lado a otro,
caminar en puntillas, aletear.)
Usa repetitivamente objetos o
intereses en partes de objetos.
(Interés en partes/cualidades de
objetos o uso de estos que sean
claramente distintos al que se acepta
comúnmente.)
Presenta intereses sensoriales
inusuales.
(Excepcional e intensa búsqueda de
estimulación a partir de las
sensaciones que no corresponden a un
uso habitual)
Se le puede describir como un niño/a
muy inquieto o hiperactivo.
Presenta una conducta excesivamente
pasiva.
Manifiestas conductas autoagresivas.
(Daño a si mismo)
Se le dificulta adaptarse a situaciones
nuevas.
Presenta dificultades cuando se le
desestructura un ambiente.
Presenta dificultas cuando las cosas no
se hacen como él quiere.
Tiene pataletas frecuentemente.
- Edad en que se presentaron por primera vez preocupaciones con respecto a su
conducta e intereses: _________________________________________________
VII. Sensorialidad.
Tacto.
Olfato.
Vista.
Audición.
Propiocepción.
(Sentido relacionado con
la posición de los
músculos y sentir la
posición relativa de partes
corporales).
Vestibular.
(Sentido relacionado con
el control del equilibrio y
el movimiento ocular.)