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I. ANAMNESIS
FECHA: 06/04/18 HORA: 10:00 am ANAMNESIS: MIXTA CONFIABLE
FILIACIÓN
Nombre y Apellidos: P.B.J
Edad: 23 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltero
Religión: Católico
Grado de Instrucción: Escolar completa
Ocupación: Obrero
Fecha de Nacimiento: 21/09/1995
Lugar de Nacimiento: Pataz
Procedencia: Pataz
Persona Responsable: Familia
Fecha y Hora de Ingreso: 24/03/18
Fecha y Hora de Entrevista: 06/04/18
MOLESTIA PRINCIPAL
Traumatismo múltiple
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 1 día F.I: Brusco Curso: Progresivo
Horas antes del ingreso: Familiar refiere que paciente sufre un accidente
de tránsito, motivo por el cual es llevado a clínica Sanna donde se le
diagnostica insuficiencia respiratoria aguda secundaria a hemoneumotorax
por trauma torácico cerrado, además se le realiza intervención quirúrgica:
Lobectomía (LSD y segmentación de LSM) + broncotomía + reparación de
vasos pulmonares derechos, además lesión hepática del segmento 7 – 8 y
sutura hepática. Es referido a HACVP para manejo en UCI. Cuenta con TAC
cerebral: No se evidencia lesiones.
Momento del ingreso: Paciente ingresado como politraumatizado de clínica
particular con diagnostico de (TEC leve, trauma torácico y abdominal
cerrado, En TAC de tórax se evidencia hemoneumotorax derecho, ingresa a
SOP y luego a UCI para soporte vital, Lobectomía del LSD más
segmentación del LMD, broncotomia – broncorragia y reparación de vasos
(pulmón derecho). Lesión hepática en el segmento 7, 8 (sutura hepática),
TAC cerebral sin lesiones. Ingresa intubado con ambú, uso de vasopresores,
tubo de drenaje bilateral.
El día de la entrevista
Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Deposiciones: Disminuido
Diuresis: Disminuido
Sueño: Aumentado
Peso: Conservado
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades anteriores: Niega enfermedades anteriores.
Hospitalizaciones previas: Niega hospitalizaciones previas.
Intervenciones quirúrgicas: Niega intervenciones quirúrgicas.
Inmunización: Refiere vacunas completas
Radiografías: Solicitadas los días anteriores al ingreso.
Último control oftalmológico: No especifica.
Alergia a medicamentos: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: No refiere.
Madre: No refiere.
Hermanos: No refiere.
TÓRAX Y PULMONES
A la inspección: Tórax con diámetro anteroposterior menor que
transversal, simétrico, ausencia de tumoraciones, deformaciones y
lesiones superficiales. 1 dren torácico derecho y 2 drenes torácicos
izquierdos.
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto, Respiración: abdominal,
expansión torácica asimétrica, no se observan tirajes.
A la palpación: Amplexación bilateral anterior y posterior disminuida
en ambos campos pulmonares, frémito y vibraciones vocales
aumentadas a predominio basal de ACP.
A la percusión: Matidez en base de ACP.
A la auscultación: Sonido traqueal, bronco vesicular conservados,
Presencia de crepitantes difusos en ambos campos pulmonares y
ausencia de roncantes, sibilantes, soplos ni frote pleural
CARDIOVASCULAR
Corazón:
o A la inspección: No se logra observar choque de punta.
o A la palpación: Choque de punta palpable a nivel de 5to
espacio intercostal izquierdo
o A la percusión: No realizada.
o A la auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de regular
intensidad no se auscultan soplos.
Arterias: Pulsos arteriales: carotideo, braquial, radial, femoral, tibial y
pedio presentes. Rítmicos, amplitud conservada, fase ascendente y
descendente presentes, sincrónicos y simétricos.
Venas: No ingurgitación yugular, no reflejo hepatoyugular, no
circulación colateral ni varices.
ABDOMEN
A la inspección: Abdomen con forma de S itálica, simétrico y
convexo a nivel del ombligo. Se evidencia una incisión mediana de
aproximadamente 7 cm, Piel de color similar al resto del cuerpo, sin
presencia de circulación colateral.
A la auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados con una
frecuencia de 30 por minuto. No se ausculta soplo en la arteria aorta
abdominal, renal e Iliaca.
A la percusión: Matidez en hipocondrio derecho, timpanismo
conservado. Altura hepática de 10 cm. Matidez esplénica no excede
la línea de Piorry.
A la palpación: No dolor a la palpación superficial ni profunda. Hígado y
bazo no palpable.
GENITOURINARIO:
PPL: (-)
Puntos reno-ureterales: Superior medios no dolorosos.
Genitales externos: No evaluados.
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Desorientado en tiempo espacio y persona.
Bipedestación y Marcha:
Función motora:
o Movimiento voluntario: (-)
o Movimiento pasivo: Conservado
o Movimiento involuntario: No presente.
Función sensitiva: (-)
Coordinación: (-)
Signos meníngeos: No presentes.
Nervios Craneales:
o Olfatorio: (-)
o Óptico: (-)
o Oculomotor, patético y abducens: (-)
o Trigémino: (-)
o Facial: (-)
o Vestíbulo coclear: (-)
o Glosofaríngeo: (-)
o Neumogástrico: (-)
o Espinal: (-)
o Hipogloso: (-)
Funciones cerebrales superiores:
o Lenguaje: (-)
o Praxia: (-)
o Gnosia: (-)
III. EXÁMENES AUXILIARES:
EXÁMENES SANGUÍNEOS
Hemograma/
24/03/2018 31/03/2018
Hb 7 g/dL Hb 10 g/dL
Hto 21 % Hto 30%
VCM 86.5 fL VCM 86.2 fL
HCM 25.4 pg HCM 26.5 pg
MHCM 29.4 g/dL MHCM 30.7 g/dL
Plaquetas 118 mil cell/mL Plaquetas 280 mil cell/mL
Leucocitos 10.350 cell/mL
Leucocitos 9870 cell/mL
Neutrófilos 75.0%
Neutrófilos 74.0%
Linfocitos 15.0%
Linfocitos 21.0 %
Monocitos 5.0%
Monocitos 5.0%
IONOGRAMA
Na 141 mEq/L
K 4.2 mEq/L
Cl 108 mEq/L
Ca 0.98 mEq/L
VALORES AL INGRESO A EMERGENCIA
Glucosa 111 mg/dL
Urea 34 mg/dL
Creatinina 0.9 mg/dL
Ca 0.98 mEq/L
DATOS BASICOS
1. Varón de 23 años
2. Traumatismo torácico cerrado (hemoneumotoráx)
3. Traumatismo abdominal cerrado (lesión hepática)
4. Hipotensión.
5. Politransfundido.
6. Hipoxemia.
PROBLEMAS DE SALUD
P1 TRAUMA MULTISISTÉMICO (TEC LEVE, TRAUMA TORACICO CERRADO: CONTUSIÓN
PULMONAR BILATERAL + PO LOBECTOMIA LSD, TRAUMA ABDOMINAL CERRADO: LESION
HEPÁTICA + PO SUTURA HEPÁTICA)
P2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN VM.
P3 SHOCK MIXTO: HIPOVOLÉMICO HEMORRAGICO EN CORRECIÓN + DISTRIBUTIVO.
P4 COAGULOPATÍA DE CONSUMO (CORREGIDA)
P5 POLITRANSFUNDIDO.
DIAGNOSTICO:
H1: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, NO ESPECIFICADA.
H2: TRAUMATISMO DEL TORAX, NO ESPECIFICADO.
H3: TRAUMATISMOS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS.
PLAN DE TRABAJO:
PLAN TERAPEUTICO.
Esta primera fase se denomina valoración 1ª. En ella se identifican y valoran los problemas que
comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC:
B.- Respiración.
· Aplicación de Oxígeno.
· Desnudar al paciente.
VALORACIÓN PRIMARIA
Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto
valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese necesario, y la cánula de
Guedell. (5 )
B.- Respiración.
Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas
que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje
torácico, …(5 )
C.- Circulación y Control de Hemorragias.
La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a
valorar: (5 )
· Nivel de Conciencia.
· Coloración de la Piel.
· Pulso.
· Hemorragias.
Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar
gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son: (
6,7 )
· Vena antecubital.
Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de
Elección:
· Yugular interna.
· Vena femoral.
· Subclavia.
Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar la
Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vías
intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los niños menores de seis
años. (5)
Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas: (5)
· Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.
· Escala de Glasgow.
El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe
gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)
VALORACIÓN SECUNDARIA.-
A.- Historia.-
Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patología
previa, medicación habitual y última comida.
· Cabeza y cara.
· Tórax y espalda.
· Abdomen y Pelvis.
· Músculo esquelético.
· Neurológico.
C.- Monitorización.-
· Frecuencia respiratoria.
· Pulsioximetría.
· Presión arterial.
· Monitorización cardiaca.
El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados
nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.
OPINION DOCUMENTADA
El trauma constituye uno de los problemas más graves de la sociedad moderna. Además de ser
la mayor causa de muerte en la población mundial hasta los 49 años de edad, provoca una
respuesta neurohormonal que incluye una descarga del sistema nervioso simpático con la
consiguiente liberación de mediadores hormonales con capacidad vasoactiva, metabólica y
conservadora de volumen.
Tanto las lesiones torácicas como las de la cavidad abdominal conducen al desarrollo de una
hipoxia tisular, hipercapnia y acidosis acorde a una ventilación pulmonar inadecuada y a una
hipoperfusión tisular como se presenta en el síndrome de shock.
El trauma ha estado presente desde el principio de la existencia del hombre. Los griegos y los
romanos aprendieron el arte de la inmovilización de las fracturas y los médicos de la época, la
anatomía humana a través de las heridas de los gladiadores. El desarrollo en la organización de
los servicios de atención al trauma, la conducta ante las heridas y la terapéutica ante el shock
en los últimos decenios del siglo XX lograron disminuir las bajas por lesiones traumáticas en
comparación con siglos anteriores. En la actualidad, las casuísticas por trauma son más
frecuentes a causa de heridas por arma de fuego, por arma pérforo-cortante (también llamadas
corto punzante o punzo cortante) y por accidentes de tránsito, conociendo además que el
abuso de la ingestión de alcohol incrementa los accidentes y las lesiones no intencionadas (1-
9).
Para mencionar solo un ejemplo de la gravedad que conllevan las lesiones traumáticas y de la
repercusión que tienen en la supervivencia puedo referirme a un estudio de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) sobre mortalidad por traumatismos en diferentes países durante un
año, donde se reportó una cifra de 524 063 fallecidos por accidentes de tránsito; 483 647 por
violencia interpersonal y 370 497 en acciones de guerra en personas de 15 a 44 años de edad,
con mayor frecuencia en el sexo masculino (10). Otro estudio realizado en los “países bajos”
por Frankema y col. (11), reportaron el alto costo de cada lesionado grave por traumatismo:
fallecen aproximadamente 2 000 personas anualmente por esta causa y las discapacidades se
elevan a un 35% en los sobrevivientes.
Los accidentes de tráfico constituyen hoy la undécima causa de muerte de la población mundial
y en el 2030 se espera que alcancen el octavo lugar, tendencia que se ha desarrollado de forma
sostenida desde la segunda mitad del siglo pasado. En el impacto económico de estos casos se
incluyen los daños emocionales y físicos de los individuos involucrados, así como afectaciones
económicas a la familia y a la sociedad (11).
Landell (11) expuso en su estudio de 155 pacientes traumáticos atendidos en 3 hospitales de
Gambia en el período de febrero del 2007 a agosto del 2008 que la mortalidad fue elevada: 31
casos (19,9%), de estos 14 fallecieron por disfunción múltiple de órganos. Estos y otros reportes
mundiales coinciden que la pérdida de vidas humanas a causa del trauma es mayormente en
adultos jóvenes y es de suma importancia el diagnóstico temprano y la implementación de la
terapéutica adecuada y oportuna en cada caso.
BIBLIOGRAFÍA:
Una vez establecido mis objetivos de aprendizaje y mis puntos débiles en cirugía
general y abdominal; En primer lugar revisaría la bibliografía básica respecto a esos
temas para tener una idea general acerca de ellos; luego de eso buscaría artículos
de revisión científica y de medicina basada en evidencia actualizados al año 2017-
2018 ya que la medicina no es una ciencia estática y de esta manera complementar
y profundizar mis conocimientos acerca de esos temas. No solo me quedaría ahí
sino que haría resumen de esos temas, sino que también vería videos acerca del
tema.
REFLEXION ENLAZADO CON EL PACIENTE
Con el presente caso clínico se evidencia la gran importancia que tiene la realización de una buena
historia clínica, lo cual conlleva a un buen diagnóstico y por ende al tratamiento adecuado, aunque
en este caso por ser una patología de cuadro agudo, lo importante es el manejo rápido y adecuado
del paciente politraumatizado. También hay que tener presente que las patologías no siempre se
presentan tal cual lo mencionan las bibliografías, sino que se presentan con ciertas variaciones y es
la razón por el cual en ocasiones se tarda el diagnóstico.