Carrera de especialización en

Psicoterapia

Trabajo Final de Carrera

De la incertidumbre a la búsqueda de un
estilo terapéutico flexible

Apellido y Nombres: Vázquez Lorena Anahí

Sede: Rosario

Lugar y Fecha: Rosario

Índice
Bibliografia
Inicios

A un año de recibida me costó decidirme a arrancar a trabajar por miedos, ansiedad e

incertidumbre de no poder anticipar cuál será mi estilo personal como terapeuta, es decir,
más allá del marco teórico del modelo cognitivo integrativo desde cual me posiciono,
cuáles serán los aspectos de mi forma de ser y mi estilo comunicativo que determinarán
mi modo de trabajar (Fernandez-Alvarez, 1998).

Teniendo presente que se debe asumir un gran compromiso y respeto por el paciente al
indagar en la intimidad de la persona, es fundamental aprender a lidiar con el sufrimiento
del otro. De ahí, la relevancia de poner en juego en el campo de la psicoterapia las
habilidades mentales que nos permiten ser capaces de inferir estados emocionales y
procesos cognitivos (como pensamientos, deseos, intenciones, etc.) de uno mismo y de
los demás, también tener la habilidad de predecir posibles reacciones ante ciertas
situaciones y modificar comportamientos propios y de otros. (Corbella y Botella, 2003)

Fui afortunada en que mi primer encuentro con un paciente se haya dado a través de la
pasantía de Altué porque uno de mis prejuicios hacia la enseñanza del posgrado era
sentir la falta de experiencia práctica para poder vivenciar y hacer palpable los
conocimientos adquiridos. También espero algún día poder hacer la rotación en Aiglé,
para seguir aprendiendo de qué manera lograr la articulación entre teoría- praxis.

Una primera cuestión a resolver fue buscar un espacio para atender ya que aún no tengo
mi propio consultorio. Otra vez el azar se puso de mi lado, porque espontáneamente dos
compañeras Mariela Rinaudi y Elena Cassinaris ambas con una gran trayectoria en esta
profesión me ofrecieron espontáneamente su consultorio, este gesto de generosidad
espero algún día poder retribuirlo pudiendo dar una mano a otros que estén comenzando
como yo ahora.

Si alguien me queda por agradecer es a Virginia mi paciente por su predisposición a

colaborar y el respeto y confianza en la labor de los terapeutas.
Preadmisión
(Fernandez-Alvarez,2008)

Nombre: Virginia
Edad: 21 años

Profesión: Estudiante de 5° año de Medicina. Hace casi dos meses trabaja como
telemarketer en un callcenter.

Persona de contacto. La psiquiatra del Psiquiátrico Suipacha.

Red familiar: Hija única, padres separados hace varios años, su padre está en pareja y
abuelos maternos.

Tratamiento farmacológico: al principio se le administró clonazepan día por medio y

risperidona media pastilla por día. Desde hace un tiempo, se le prescribe solo risperidona.

Antecedentes terapéuticos: Ha estado en terapia por esta cuestión, durante siete meses
en el Centro de Salud 7 de Abril, está conforme con su terapia reconoce que la ayudó a
tener más claro lo que le pasa. Deja de ir cuando llegan las vacaciones de verano se
vuelve a su ciudad de origen Marcos Juarez y cuando regresa a Rosario su terapeuta ya
no trabajaba más en este centro.

Grado de resistencia

Desde una primera impresión Virginia se muestra dispuesta a colaborar, aunque habrá
que tener presente que consulta por una derivación y no de forma espontánea. Lo que
pone en cuestionamiento si su predisposición será lo suficientemente fuerte como para
poder sobrellevar los esfuerzos que requiere un proceso terapéutico. Al dejar explicito que
la terapia requiere de esfuerzo y que hay momentos en se hace más difícil asistir, ella dice
estar dispuesta a seguir y no dejar el tratamiento.
Evolución de la demanda

“Fue hace dos años en Febrero en el verano, eh estaba acá, por rendir y estaba sola”
“Y… hacía un tiempo que se habían separado mis papás, y hará unos meses que se
habían separado mis papás, yo pensaba que a lo mejor lo somaticé más tarde o a lo
mejor me lo tragué en ese momento, y que venía, arrastrando, arrastrando, y… bueno y
como que se dió y coincidió justo con esta situación así de stress de tener que rendir
capaz que no se bien, si tiene que ver con eso”.

Su primera consulta fue con una Gastroeneróloga quien la medicó sin hacer estudio
médico, a pesar de que Virginia insistía en que se le haga una endoscopía, la doctora
consideró que no era necesaria porque había mejorado con la medicación.

Dos meses atrás comienza a ir a una psiquiatra quién le recomienda empezar

psicoterapia, hace dos meses que está en curso el tratamiento farmacológico, se le
administró clonazepan día por medio y risperidona por la mañana.

En las primeras sesiones su malestar estaba centrado en sus síntomas, a medida de que
fue ejerciendo un control sobre éstos sus sensaciones de no poder tragar se fueron
atenuando y el foco de la demanda se fue desplazando hacia el modo de relacionarse
con su entorno más cercano, su amiga con quien convive, el chico con el que sale y sus
padres.
 Ser y no saber nada, y ser sin rumbo cierto
Y temor de haber sido y un futuro terror…
¡Y el espanto seguro de estar mañana muerto! (…).
Y no saber a dónde vamos
Ni de dónde venimos ( Rubén Darío, Lo Fatal)
A través de la grabación de los primeros cinco minutos pude recabar la siguiente
información
Malestar subjetivo

“…Yo hace, bueno ahora ya no, pero hace un tiempo eh había empezado otra vez como
con crisis de pánico pero no… no así como se las ve, sino como más focalizada yo mi
miedo más que nada era… como a morirme…ahogada (…)”.Cuando como más que nada
eh a veces tenía trastornos con la respiración de como de que el aire no me entra… esas
cosas que… ahora estoy bastante bien con la medicación (…).

“ me volví a mi casa y pude empezar a comer pero estaba como, estaba durante todo el
día como con el miedo, me entendés? Como a… en realidad no quería que llegara la hora
de la comida, por ejemplo la cena porque me podía pasar eso por todo el stress que me…
que me…”.

“…Ahora es a la noche, “nada mas” (murmura), es por la noche a la hora de la cena.

Estoy como que digamos ahora ya no me pasa tan! Así tan! Como que digamos que me
impide comer, pero antes, al principio dejé de comer como que no podía comer después
comencé a comer al medio día, después a la noche, o sea no comía, no comía durante la
noche varias semanas, y ahora sí como de noche pero a veces con miedo y si estoy
sola…. Ahora y cuando estoy sola es como que se intensifica mucho más como que ni
puedo disfrutar la comida y a veces ni comer (…) “ Es como preocupación, como que yo
pienso mucho a la hora de comer por ejemplo ahora como por ejemplo pude comer eh
cosas eh, por ejemplo deje de comer carne porque me cuesta mucho…como la tengo
mucho tiempo en la boca es como más tiempo la tengo y más pienso menos lo… como
que más consciente hago el acto de tragar(..)”

“Ahora sí, porque yo no lo pienso tanto pero es esta es la sensación como de

preocupación de… no se de miedo, no sé cómo explicarlo, no tengo una sensación física”.

“Antes si, necesitaba más el suspiro, como que me temblaban, me transpiraban las
manos, eh no se me agarraba como un calor.”
“Pero ahora ya no…no, salvo que me asuste por ahí eh… cuando hay veces que como
cuando…. Dudo de tragar o no tragar y como entendés? La comida pasa porque termina
pasando y como que siento que pasó y como que y ahí es como que me asusto pero
como ya me pasó varias veces entonces ya sé que no me pasa nada. Pero por ahí si,
tengo esas sensaciones pero no, casi nada (...)”. “Perdoname, que venía como acelerada
(risa nerviosa)”.

Grado de urgencia estimado por la paciente

“Yo mi miedo más que nada era… como a morirme…ahogada (…)” “Ahora ya no me pasa
tan!... Así tan! ... Como que digamos que me impide comer”. “Ah pero ahora como por
ejemplo, choclo, esas cosas que antes no comía, una de las cosas medio eh sólida o muy
desgranada cebolla por ejemplo no comía, ahora sí, porque yo no lo pienso tanto pero es
esta es la sensación como de preocupación de…”. “Ya sé que no pasa nada”.

Severidad del trastorno

Su padecimiento tiene una perdurabilidad significativa, desde hace dos años se le

manifiesta su dificultad para tragar aunque al principio se haya presentado de manera
alternada, en los últimos meses antes de consultar, sea producido con una frecuencia
mayor, llegando al estado de sentirse limitada hasta para tomar agua. Desde el sentido
común, esto hace muy difícil poder sostener una dieta con los nutrientes proveedores de
la fuente de energía necesaria en toda persona para emprender cualquier tipo de
actividad, ya sea estudio, física, social, etc. También podría incidir en el estado de ánimo
y alterar su ritmo de sueño. Hasta podría pensarse en cierta afectación en su desarrollo
cerebral teniendo en cuenta que por general es hasta los 25 años y 23 años es la edad de
la paciente. Pensando en la estructura del self de la paciente, nivel conductual, estaría
afectado al momento de la comida, pero no a la hora de cumplir con las exigencias de su
carrera como lo es el cursado y rendir materias. Desde el nivel Interaccional, en principio
ocuparía un lugar significativo en su vida afectiva sería su mejor amiga con quien
actualmente convive. En referencia a ella comenta “Por ahora con ella me alcanza”. Pero
el no poder compartir comidas limita sus relaciones sociales. En cuanto a su familia, es
hija única y acerca de sus padres aún en la primera entrevista no me ha sido posible
explorar la calidad de sus vínculos. En la segunda entrevista, al preguntar por su relación
con sus padres, responde que con su madre confrontan todo el tiempo, dice que es muy
diferente a ella, la describe como manipuladora, superficial, de mente cerrada a veces
siente culpa por sentirse superior a ella, le cuesta ver en ella aspectos positivos , pesar
que la considera una buena persona que le da todo son cosas materiales comida, ropa,
plata pero siente que nunca se interesó por apoyarla en lo que le gusta lo que le pasa.
Con su padre dice llevarse mejor pero tampoco es alguien en quien ella pueda confiar,
dice que no tienen tema de conversación. Aunque se lleva bien con la pareja actual de su
papá y con su abuela materna, son dos personas con quienes puede hablar de todo y las
siente más cercanas, pero su abuela tuvo varias enfermedades, ahora padece una
cardiopatía y está preocupada de que le pueda pasar algo. Su madre tiene una mala
relación con su abuela. Sale con un chico de su Facultad desde hace dos meses, pero se
ven de manera alternada. Desde su plano existencial acerca de qué expectativas la tiene
para su futuro, le gustaría trabajar de su profesión y ser una persona autónoma pero
siente miedos e inseguridades que la hacen dudar de su capacidad.

Signos diagnósticos autodescriptivos

Atribución y de estabilidad variable En la segunda entrevista, al indagar sobre la

posible conexión entre lo que a ella le pasa y su relación con sus padres, dice que su
madre siempre tuvo miedo de que ella se ahogara, desde el momento que estaba por
nacer, la madre tenía la sensación de que no se movía y le pide al obstetra ir a cesárea.
Durante su infancia su madre estaba con miedo cuando dormía, comía, corría con un
chupetín en la boca y reaccionaba a los gritos, al parecer su preocupación era excesiva.

“Ahora sí, porque yo no lo pienso tanto pero es esta es la sensación como de

preocupación de… no se de miedo, no sé cómo explicarlo, no tengo una sensación física”.
(…) “Antes si, necesitaba más el suspiro, como que me temblaban, me transpiraban las
manos, eh no se me agarraba como un calor.”

El dudar acerca de la causa de su malestar sería bastante frecuente en pacientes con

estos rasgos ansiosos.

Rotulación“…Bueno ahora ya no, pero hace un tiempo eh había empezado otra vez
como con crisis de pánico pero no… no así como se las ve, sino como más focalizada yo
mi miedo más que nada era… como a morirme…ahogada...”.

Búsqueda la paciente destaca que su problema reside en su dificultad para tragar

alimentos sólidos.
Reflexión sobre mi regulación emocional

Al terminar mi primera entrevista sentí que mi actitud había sido un desastre, que no
había podido controlar mi ansiedad y cuando se fue del consultorio se me vino a la
cabeza una catarata de preguntas que debería haber realizado y que en ese momento no
había preguntado nada. Pero lo que me facilito salir de mi percepción trágica y pesimista
y, a su vez, me permitió tener una visión más objetiva de la realidad fue el haber
escuchado la grabación de los primeros cinco minutos de la entrevista, me dí cuenta de
que pude hablar de forma pausada y que las preguntas fueron coherentes a sus
comentarios como así también me fue posible ejercer cierta regulación emocional.

El relato de Virginia fue bastante acelerado y en varias oportunidades pedía disculpas por
no poder controlarse. Por eso, mi primera intervención, a pesar de mis nervios, fue
intentar transmitirle tranquilidad y confianza para que pudiera sentirse cómoda, diciéndole
que este era su espacio y que yo no estaba ahí para juzgarla sino para intentar ayudarla
con lo que le pasa.

Resonancia emocional de la paciente

Al estar frente a Virginia pude percibir sus nervios y su cansancio e impotencia de ya no

poder manejar lo que le pasa, y cierta desconfianza o cierto estado de vigilancia de cuál
era mi reacción en la medida que iba desarrollando su relato. Pero a la vez, noté que
cuenta con una buena capacidad intelectual para transmitir su malestar.

Juicio Clínico

Con el transcurrir de las sesiones la paciente cuenta que cuando vivía en Marcos Juarez
las discusiones entre sus padres y ella eran frecuentes al momento previo a la comida.
Podría pensarse a modo de hipótesis de que se consolidó un hábito en ella
incrementando su ansiedad y su estado defensivo y alerta frente esas situaciones donde
el conflicto con sus vínculos tenga como consecuencia su dificultad para tragar.

Interconsultas

En la segunda entrevista le sugiero consultar con un gastroenterólogo para que se haga

los estudios médicos correspondientes que nos permita descartar alguna causa orgánica.
La consulta con el gastroenterólogo contribuyo a despejar la duda acerca de una posible
obstrucción de su esófago.
Cuando Virginia había empeorado en la tercer sesión le costaba tragar líquidos le
transmito mi preocupación y le pregunto a la psiquiatra cómo la veía ella. Me dijo que
hacía casi un mes que no se veían, que no la notaba tan mal.

Luego de unas sesiones, le sugiero consultar con una fonoaudióloga para ver si la causa
podría deberse a su modo de deglutir. La fonoaudióloga le diagnosticó falta de fuerza en
sus mejillas como así también en su lengua y le indica realizar ejercicios.

Intervención

También, parece que lo que ella me cuenta su relación conflictiva con su madre tendría
cierta relación con lo que a ella le pasa, y ahora tendríamos que trabajar la manera en que
ella pueda diferenciar ese miedo que en principio era de su mamá de que ella se ahogara,
y dejar de culparla por cómo la crió, y de trabajar con Virginia su problema,
considerándola una persona independiente, autónoma y capaz de tomar sus propias
decisiones. Esta intervención empieza a aparecer un estilo personal directivo con la
intención de señalar su capacidad y sus recursos para hacer frente a lo que le sucede,
aunque a modo de autocritica realizarla en la segunda sesión fue algo apresurada ya que
podría haber puesto en peligro la alianza terapéutica.

Diagnóstico preliminar

Virginia presentaría un trastorno de ansiedad con un déficit en su nivel de tolerancia

frente a síntomas físicos asociados de manera específica a su dificultad para tragar
alimentos sólidos, atribuyéndole a la comida una carga amenazante. De no hallar
solución, esta hipervigilancia podría ser indicio de un desencadenamiento de reacciones
panicosas. Desde su activación fisiológica, presenta sensaciones de ahogo, le da la
sensación de que el aire no le pasa por su garganta y de que va morirse, en un principio
además, le sudaban y temblaban sus manos. Desde lo psíquico, las características pre
mórbidas, es decir el constante escaneo de su cuerpo para intentar controlar su
sintomatología, son las responsables del modo en que la persona procesa la
información. Fernández Álvarez (2008). En Virginia sus esquemas vulnerabilidad
estarían asociados a cuando estaba por rendir o por discutir con sus afectos
incrementando su ansiedad y nerviosismo, junto con su temor de no poder digerir texturas
sólidas de los alimentos, se desencadena la activación de pensamientos automáticos e
incontrolables, de que se va ahogar y nadie la va a poder socorrer. Por eso el comer
siempre puré representaría una búsqueda de reaseguro, pero a su vez el comer siempre
lo mismo y sin sabor se convertiría en un agente de mantenimiento, ya que se suma la
dificultad tragar, entonces contribuye a producir la reacción en cadena de un circulo
vicioso. Sus estrategias de afrontamiento más frecuente serían la evitación dejar de
comer cuando percibe signos de ahogo y la dependencia, buscar estar acompañada con
el propósito de evitar que sus sensaciones se incrementen e intensifiquen, por un lado la
presencia de su amiga la ayuda a tranquilizarse, pero a su vez se convierte en agente de
mantenimiento. La sensación de fragilidad se va apoderando de ella, disminuye su
autonomía, la autoestima y la autovaloración, ya que el no poder compartir comidas
limita la posibilidad de sostener relaciones sociales, por ejemplo, cuando la invitaba a
comer el chico con el que sale ponía excusas diciéndole que ya había comido, que la
pase a buscar después de comer expresa que se siente como una persona rara por tener
este problema, dice que el chico con el que sale también es raro y que ella no puede
pretender tener una relación normal porque ella siente que tampoco lo es, podría
pensarse que está repercutiendo de manera significativa en su autoestima. Sin embargo,
a pesar de sentir un cansancio generalizado por su alimentación poco variable, ha podido
continuar con sus actividades académicas de cursado e instancias evaluativas, lo que
demuestra que a pesar de su malestar puede llevar adelante sus proyectos. Si bien esta
actitud es positiva, también puede notarse cierta rigidez en su conducta siendo
autoexigente con sus obligaciones y en caso de no cumplirlas siente una gran culpa.

Devolución a la paciente Lo primero que vamos a trabajar son tus síntomas esta
sensación de ahogo que a veces ni te deja comer, es fundamental que logres manejarlo
para que puedas seguir estudiando, descansando bien y hasta estar de buen estado
animo que tengas la energía que te da la comida. Además para que sientas que vos
podes controlar tu ansiedad. Para eso, te voy a tomar algunos test que nos van a ayudar
a tener un registro distinto, me van a aportar a mi un visión mas clara y objetiva de lo que
te está pasando. Después, una vez trabajado esto, tendríamos que ver cómo es la
relación con tu mamá y tu papá, vamos a ver qué podemos modificar en tu actitud para
que se puedan llevar mejor.

Objetivos

 Evaluar los síntomas somáticos para confrontar sus creencias especialmente

vinculadas con las sensaciones interoceptivas.
  Descartar una posible anorexia encubierta con su dificultad de tragar, evaluando
sus significaciones de su imagen corporal.
 Monitorear y registrar sus estrategias de afrontamiento frente a eventuales
incrementos en niveles de ansiedad, incrementando recursos para favorecer
estrategias más exitosas.
 Desarrollar habilidades sociales más efectivas que la inhibición o estallido de ira
frente conductas que la enojan, mediante la creación de otros recursos como: auto
registro y anticipación de las consecuencias de sus reacciones con el fin de
desarticular los factores desencadenantes que activan su circuito de ansiedad.

Este objetivo último fue formulado con más precisión una vez avanzado el tratamiento
donde se pone en evidencia cierta dificultad para la regulación emocional frente a
situaciones conflictivas con la mayoría de las personas de su entorno, pero intensificadas
en su relación con su madre.

Técnicas

SCL 90 (Symtom Checklist)Las puntuaciones que superan a la media ( valor estándar)

se da en los niveles de las somatizaciones 2,16 y la ansiedad 3,2 también en los puntos
adicionales 59 pensamientos acerca de morirse o relacionados con la muerte. El Indice de
severidad global es bastante bajo 0.33.

B.S.Q (Body Shape Questionare) Los puntajes obtenidos fueron bajos siendo
coherentes con los datos obtenidos durante las entrevistas, por lo que podría suponerse
que su problema no está conectado con problemas en su imagen corporal.

Psicoeducación, Fue utilizada a fin de ofrecer un modelo explicativo de la ansiedad

cuándo es un recurso que nos permite una mejor adaptación a nuestro entorno y cuándo
se convierte en algo patológico e incontrolable. Lo patológico reside en un modo
disfuncional de procesar esa información, es decir cuando se activa el estado de alerta
frente a situaciones que no tienen un fundamento real de peligro. Al reiterarse este modo
de procesamiento, se forma un aprendizaje y nos volvemos hipersensibles o con un
estado de hipervigilancia frente a diferentes señales corporales (miedo a que la comida y
hasta el aire no pase por la garganta).

Otra de las intervenciones pensadas como estrategia de psicoeducación fue aprender

nuevas formas de preparar la comida, fue armar una grilla con los días de la semana
dividiéndolos a cada uno en desayuno, almuerzo, merienda y cena pensando menús que
sean de texturas suaves y blandas, licuados con banana, durazno. Licuar los vegetales
cebolla, morrón, comer el relleno de la tarta sin la masa, milanesas de merluza sin el pan
rallado, comer postres, agregar crema de leche a los purés de calabaza y papa, siendo
que esta era en general su única comida durante el día y la falta de sabor incrementaba
su dificultad para ingerir la comida. Esta tarea intercesión, fue una gran herramienta para
la paciente para evitar su pérdida paulatina de peso, y tener una dieta nutritiva y
equilibrada incorporando una variedad de alimentos. Pero a mi entender lo fundamental
de esta tarea en el sentido psicológico fue no quedarse encerrada en su idea que lo único
que podía comer sin sentir esas sensaciones de ahogo era puré, incrementando la
experiencia de dominio, haciendo que las cosas sucedan por acciones propias y de
manera intencional Fernández-Álvarez (2008).

Imaginería y técnica de respiración el recrear en su mente los momentos de tensión y

ansiedad que le genera tener que tragar los alimentos, se basa en la atenuación de los
síntomas a través de técnicas de respiración y relajación (tensión-distensión de diferentes
grupos musculares).

Si bien mi relato durante la aplicación de la técnica fue más extenso, con la intensión de
dar lugar a desarrollar otros puntos del proceso terapéutico haré una descripción breve.
La invito a acostarse, cerrar sus ojos lentamente y a realizar ejercicios de respiración
abdominal basados en la inspiración y retención del aire en la zona media del abdomen
(zona del diafragma) 10 segundos y luego la tensión-distensión de la cabeza, los
hombros, su espalda y cada una de las extremidades, elevándolos por unos segundos.
Una vez alcanzado un nivel de relajación óptimo la incito a traer a su mente un lugar
placentero, la paciente lo describe como un lugar con árboles y escucha el ruido del agua
corriendo por un arroyo. Luego, le pido que piense que está por cocinar su amiga una
tarta describiendo detalladamente sonidos y aromas (vegetales salteándose, de agua
hirviendo) nota que ha cortado los pedazos de la cebolla muy grandes y que ella no los va
a poder tragar. Le pregunto cómo se siente, me dice que se siente nerviosa, le hago
repetir los ejercicios de respiración abdominal. Retomamos la escena, van a comer el
primer bocado logras tragarlo sin mayor dificultad en el segundo sentís que se te pegó en
paladar y que no vas a poder tragarlo y ahí, empezás a sentir sensaciones de ahogo, te
cuesta respirar. Cómo te sentís ahora, responde más nerviosa, le pido que haga
nuevamente la respiración abdominal y que traiga a su mente ese lugar de arboles y el
sonido del agua, permaneciendo por unos minutos con los ojos cerrados se sentara por
unos minutos y luego se levantara lentamente.

Al terminar le pregunto cómo se sintió haciendo esta relajación. Y me comenta que se

siente como si recién se levantara de dormir, pero como si hubiera descansado muy bien.
Dudaba de si esta técnica había sido aplicada en el momento adecuado porque Virginia
venia empeorando en sus síntomas, le digo a Virginia en que me había quedado pensado
en que a lo mejor no era el momento adecuado para realizar este ejercicio y ella me
respondió que sí le había servido y sería algo que pueda aplicar cuando esté nerviosa.

Reestructuración cognitiva, Cuando aparecen en su relato, distorsiones cognitivas

como por ejemplo, la sobregeneralización “todo siempre me sale mal”, la
catastrofización cuando se está bañando piensa y ve que se va a resbalar y se va a
desnucar se le viene a la cabeza estar tirada en el piso del baño con un charco de sangre
o que si está sola comiendo y se ahoga no va a tener la fuerza suficiente para pedir ayuda
a un vecino. Una de las intervenciones fue promover la imaginación de situaciones
negativas extremas preguntándole por lo peor que le puede pasar y por qué lo cree, con
la finalidad de que los síntomas amenazantes pierdan su valor lo que permite aumentar el
sentimiento de agencia y amortiguar el peso de los factores desencadenantes. Le pido
que imagine que ella tiene la capacidad de poder separarse de su cuerpo y de verse a sí
misma en cada una de estas situaciones bañándose, comiendo, qué probabilidades
existirían de realmente le ocurriese algún tipo de estos accidentes trágicos. Reconoce que
las probabilidades son mínimas, y que ha notado que sus preocupaciones aumentan
cuando tiene que rendir o discute con su mamá o su amiga sus sensaciones de ahogo
aumentan. Entonces ella misma se dice: “Tranquila esto te pasa porque estas nerviosa
porque tenés que rendir”.

Técnica de exposición Cuando estaba hablando sobre la relación con su mamá

comenta que es docente en varias oportunidades llegaba de la escuela alterada y que se
la agarraba con ella. Para poder vivenciar cuáles eran sus reacciones frente a una
situación de conflicto y a su vez para poner en evidencia las consecuencias que tienen.
Me pongo en el lugar de su madre y le pido que me trate como si fuese ella: en su casa
de Marcos Juarez cerca del medio día su mamá llega de trabajar de la escuela y enojada
le dice ¿recién te levantas? seguro que dormiste toda la mañana y no hiciste nada,
siempre lo mismo con vos. Responde enojada, elevando la voz, rigidizando sus gestos
faciales y su mirada expresaba su bronca: “…hay basta mamá no estuve toda la mañana
durmiendo y aparte que tenés que meterte en mis cosas, qué carajo te importa lo que
estuve haciendo…” o la otra reacción era quedarse callada e irse dejándola hablando
sola. Resonancia emocional percibí mucha bronca de su parte y de no poder controlar sus
comentarios sin poder tener presente las consecuencias de sus reacciones.

Le pregunto: ¿Cómo te sentís después de discutir con tu mamá? Responde: por un lado
aliviada porque descargué mi bronca acumulada, pero a la vez, me quedo mal porque sé
que la lastimo con mis comentarios y que vamos a estar peleadas por una semana con
mala cara.

Digo: qué bueno esto que decís, porque es importante de que encontremos otra manera
de expresar lo que te pasa sin llegar al extremo de explotar o de callarte y acumular toda
la bronca. Vamos a trabajar tu modo reacción porque es necesario que podamos pensar
en ese momento de tensión y de enojo qué consecuencias van tener tus acciones primero
en vos y también en los demás.

Prevención de recaídas

Desde el punto de vista terapéutico intento tener cierto seguimiento sobre su dificultad
para deglutir de qué manera se vale de nuevos recursos para enfrentar situaciones de
tensión y detectar cuales son las situaciones donde se siente más vulnerable. Y alentarla
a acudir a estrategias de auto registro y reflexión para que pueda enfrentar de otra
manera su dificultad, también le sugiero continuar con el tratamiento fonoaudiológico para
tener más fuerza en sus músculos faciales y así adquirir mayor dominio sobre su cuerpo.
Estas indicaciones tienen como finalidad contribuir a estar prevenida frente a posibles
recaídas.

Supervisiones

Fue una gran oportunidad para mí que mi primer paciente pueda supervisarla con Analía
Binetti desde el modelo integrativo cognitivo. El compartir este espacio con mis
compañeras del pos-grado me permitió intercambiar opiniones y visiones de cómo
abordar casos diferentes, pero fundamentalmente me sirvió como contención de mis
miedos y fantasmas de no ser buena terapeuta, de que la paciente empeore. El ver que
no a mi sola me la me costaba sobrellevar la situación me ayudó a soltarme y dejar un
poco de lado mis inseguridades. También tuve la oportunidad de consultar a Edith Vega y
a Mariana Maristany a cerca de qué técnicas aplicar. La idea de armar una grilla con los
alimentos me la sugirió Elena, compañera del posgrado quien trabaja con trastornos
alimenticios. La última supervisión me sirvió la recomendación de Analía, para ver que ya
era hora de dejar de lado el rol directivo y dar mayor espacio a la escucha de Virginia y
que las intervenciones estén dirigidas a organizar el material y los recursos que venimos
trabajando.

Juicio Clínico

En estos ya casi seis meses como efectos terapéuticos pude notar varios cambios como
lo son el empezar a tener un auto registro de sus reacciones y reflexionar acerca de si la
intensidad de sus emociones, se corresponden o no, con la situación que está viviendo y
ser capaz de expresar de manera asertiva su enojo. Estos sucesos son significativos en el
avance del proceso terapéutico porque favorecieron la restructuración cognitiva de sus
pensamientos y a adoptar una actitud activa para enfrentar lo que le pasa, teniendo una
autovaloración más positiva de sí misma y un desarrollo de su proyecto vital viéndose
reflejado en el haber comenzado a trabajar y tener planeado mudarse sola para el año
próximo.

Estilo personal como terapeuta

En cuanto a mi estilo personal como terapeuta pude notar que fue variando, junto con la
evolución de la demanda, al principio al trabajar sobre la sintomatología fui mas directiva
y estimuladora (dirigida a producir resultados), en la medida que los síntomas se fueron
atenuando, surgió como problema su modo de reaccionar frente a situaciones de tensión
en sus relaciones sociales. Entonces, en este momento estamos trabajando en sus
habilidades sociales, el espacio terapéutico es su espacio para descargar su bronca y su
enojo. Mi rol en primer lugar es convalidar la experiencia e incitar a revivir esas
situaciones conflictivas, y a partir de ahí, organizar su material y pensar alternativas para
que su modo de reacción tenga consecuencias favorables. En esta segunda instancia,
trato de que mi rol sea más flexible, espontáneo y critico (dirigido a la comprensión).

Resonancia emocional

A lo largo de este trabajo he intentado tener un registro de cómo repercutió y repercute en

mí el proceso terapéutico, como ya hablé bastante de mis aspectos negativos miedos,
inseguridades e incertidumbres para el cierre dejé tres momentos que pude compartir
junto a Virginia que me hicieron feliz:

 Cuando me cuenta que pudo comer 2 milanesas, siendo que su dificultad para
tragar se había agudizado y a veces ni el agua le pasaba.
 Cuando pudo controlar su bronca, sin llegar a discutir con su mamá.
 Siendo que sus padres están separados y no toleran verse pudo convencerlos de
que asistan a su graduación de medicina expresándole lo importante para ella
poder compartir con ellos este momento.

También hubo momentos divertidos: uno en que nos reímos juntas, refiriéndose a lo mal
que la trata su amiga de convivencia pensaba en qué podía reprocharle a ella para
vengarse y hacerla sentir mal. Le digo es como si ella te pega una cachetada y vos se la
devolves el doble de fuerte, como dos payasos de circo que el segundo se la devuelve al
otro más fuerte y lo deja dando vueltas.

El mejor momento fue cuando pude darme cuenta de qué es lo que más me gusta de
esta profesión, me sorprendí al escuchar el valor de lo que estaba diciendo tenía para mí
misma. Virginia estaba preocupada pensando que quiere vivir sola, que tiene que trabajar
de su profesión, pensando que eso es lo único que la iba a ser sentir completa y esto
hacia que nada la que estaba sucediendo alrededor suyo la entusiasmara. Y ahí, le digo
bueno pero ahora estas acá, a punto de recibirte, adaptándote a tu primer trabajo,
aprendiendo a llevarte mejor con las personas que querés, permitite disfrutar de lo que
lograste que no es poco. Y eso me quedó para mi, permitite disfrutar agregaría para mi,
del abrazo de tu mamá, de hablar con tu hermana, de viajar, de reírte con amigos, de una
comida, etc.

Lo más lindo de esta profesión es la posibilidad de madurar y crecer como persona,

construyendo nuevas alternativas que contribuyan a dar un alivio, un sentido o a veces
solo acompañar a transitar un momento difícil. Espero poder sostener mi profesión
siguiendo este principio:

“No te preocupes por ser un hombre exitoso,

Ocúpate de ser un hombre de valor”, Albert Einstein