ORDEN DE TRABAJO ORDEN DE TRABAJO

E.C. / CIA. E.C. / CIA.

FECHA FECHA
HORA HORA
GUARDIA GUARDIA

INTRUCCIONES DE LA ORDEN DE TRABAJO INTRUCCIONES DE LA ORDEN DE TRABAJO

NOMBRE DEL PERSONAL INTERVINIENTE FIRMA SECCION NOMBRE DEL PERSONAL INTERVINIENTE FIRMA SECCION

Nombre del líder de la actividad Jefe / Supervisor de Op. Nombre del líder de la actividad Jefe / Supervisor de Op.

Firma: Firma: Firma: Firma:

 Código: Código:
REPORTE DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES SUB REPORTE DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES SUB
Versión: PLANTA Versión: PLANTA
ESTANDAR Fecha: YACARI
ESTANDAR Fecha: YACARI
SIG-FORRIAC-SSOMA-001-2017 Página 1 de 1 SIG-FORRIAC-SSOMA-001-2017 Página 1 de 1

1ERA PARTE: LLENADO POR EL TRABAJADOR 1ERA PARTE: LLENADO POR EL TRABAJADOR

CONDICIÓN SUBESTANDAR LUGAR CONDICIÓN SUBESTANDAR LUGAR

ACTO SUBESTANDAR FECHA ACTO SUBESTANDAR FECHA

INCIDENTE HORA INCIDENTE HORA

REPORTADO POR: REPORTADO POR:

COMPAÑÍA E.C. COMPAÑÍA E.C.

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

NIVEL DE RIESGO ESTIMADO: ALTO MEDIO BAJO NIVEL DE RIESGO ESTIMADO: ALTO MEDIO BAJO

2DA PARTE PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR 2DA PARTE PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR

ACCIÓN CORRECTIVA ACCIÓN CORRECTIVA

RESPONSABLE DE LA ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE DE LA ACCIÓN CORRECTIVA

PLAZO PARA LA CORRECCIÓN PLAZO PARA LA CORRECCIÓN

 CÓDIGO: FORIPER
ANEXO N° 7. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y CONTROL - IPERC CONTINUO
Primera Edición PLANTA YACARI
SIG - FORIPER - SSOMA - 001-2018 ÁREA/SECCIÓN: Fecha : 24/02/18

Personal participante de la elaboración del IPERC(*) : Nombre y Firma FECHA : HORA: TURNO :
NOMBRE DE LA OBRA/TRABAJO:
1.- 4.-
2.- 5.-
3.- 6.-
PLAZO DE
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN
CORRECCIÓN
TIPO DE CONTROL

Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Riesgo intolerable, requiere controles 1 Eliminación
SEVERIDAD

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 inmediatos. Si no se puede controlar

ALTO el PELIGRO se paraliza los trabajos
0-24 HORAS
Permanente 3 6 9 13 17 20
operacionales en la labor 2 Sustitución
Temporal 4 10 14 18 21 23

Menor 5 15 19 22 24 25
Iniciar medidas para eliminar/reducir el 3 Controles de Ingeniería
A B C D E
MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72 HORAS
Raro que Prácticamente ejecutar de manera inmediata Señalización, Alertas y/o Controles
Común Ha sucedido Podría suceder
suceda imposible que suceda
4 Administrativos

PROBABILIDAD / FRECUENCIA BAJO Este riesgo puede ser tolerable 1 MES 5

Uso de Equipo de Protección Personal
(EPP)
EVALUACIÓN IPER RE-EVALUACIÓN

TIPO DE CONTROL
PROBABILIDAD

PROBABILIDAD
SEVERIDAD

SEVERIDAD
No. ACTIVIDAD O PROCESO DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO Nivel del MEDIDAS DE CONTROL Nivel del
Riesgo Riesgo

Elaborado por: Revisado por: Revisado por:

Jefe/Capataz de Guardia Ing. Jefe de Area V°B° Jefe/Supervisor SSOMA

( * ) Continuar la relación al reverso de la hoja si fuera necesario
 ANEXO N° 18
CODIGO: PETAR
CIA. MINERA GREEN GROUP S.A.
PLANTA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO - TRABAJOS EN ALTURA PRIMERA EDICIÓN

ÁREA: LUGAR: FECHA YACARI

2018-01 DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

H. Ini. Permiso

H. Fin. Permiso

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS (existen y están en buen estado?) SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
de suficiencia médica (Art. 134 D.S.024-2016-EM). 5.2. Estrobos
1.2. El personal es competente y está autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida en
5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
buenas condiciones
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
2.4. Otros 5.8. Sistema de Iluminación
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.9. Otros: __________________________________
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.2. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua
3.3. Se ha elaborado el IPERC, con participación de los 6.2. Camión
trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible 6.3. Grupo Electrógeno
dentro del área de trabajo. 6.4. Jaula
3.4. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.5. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: __________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor Inmediato de Linea. 7.1. ________________________________________
4.3. Otras: __________________________________ 7.2. ________________________________________
5. MEDIDAS DE SEGURIDAD

6. PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Responsable Empresa/ VoBo Jefe de SSOMA o Encargado

Jefe de Operaciones (**) Jefe del Area
Contratista de SSOMA (***)
(*) EPP Requerido: EPP´s específicos, dependiendo de la actividad a realizar
(**) Firma del del Encargado unicamente en caso de ausencia del Jefe de Operaciones
(***) Firma del Encargado de SSOMA, unicamente en caso de ausencia del Jefe de SSOMA.
 ANEXO N° 18
CODIGO: PETAR
EMC GREEN GROUP SAC
PRIMERA EDICIÓN
PLANTA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - TRABAJOS EN CALIENTE
ÁREA: LUGAR: FECHA YACARI

2018-01 DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

H. Ini. Permiso

H. Fin. Permiso

RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA:

1.- REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. Equipo de Protección Personal
Casco Capucha Respirador Careta de soldador Barbiquejo Protección auditiva Anteojos claros v
Anteojos oscuros Careta de esmerilar Anteojos oxicorte Faja lumbar Guantes cuero largos Mandil
v
Guantes cuero cortos Escarpines Casaca cuero Mangas cuero Otros:
2.- PRECAUCIONES REQUERIDAS SI NO N/A
1. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
2. ¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?
3. ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos, equipos y herramientas;asi como sus accesorios: mangueras, válculas
contenedores, medios de transporte,etc?
4. ¿Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones?
5. ¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar?
6. ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 10 mts a la redonda?
7. ¿Se han protegido con mantas o paños aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts?
8. ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área?
9. ¿Se han trapeado los pisos?
10. ¿Se ha cubierto con mantas ignifugas o láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?
11. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
12. ¿Se cuentan con señales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el área?
13. ¿Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
14. ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables?
15. ¿Habrá un vigía disponible durante los trabajos en caliente?
16. ¿Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ?
17. ¿Se encuentran los extintores en correcto estado operativo?
18. ¿Requiere aplicar Bloqueo y Rotulado?
19. ¿Existen elementos constructivos combustibles? ¿Están en adecuadas condiciones? ¿Han sido correctamente aislados?
20. ¿Permiten las condiciones climáticas (viento, lluvia, etc.) que el trabajo se haga con seguridad?
21. ¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
22. ¿Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias?
23. ¿Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ?
24. ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?
25. ¿Las herramientas deben ser antichispas?
26. ¿Se ha verificado el porcentaje de oxígeno en aire ambiente no es menor de 21%?
3.- MEDIDAS DE SEGURIDAD:

4.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Responsable/Empresa Jefe de Area Jefe del Operaciones (**) VoBo Jefe de SSOMA (***)

(*) EPP Requerido: EPP´s específicos, dependiendo de la actividad a desarrollar

(**) Firma del Encargado de Operaciones unicamente en caso de ausencia del Jefe de Operaciones
(***) Firma del Encargado de SSOMA, unicamente en caso de ausencia del Jefe de SSOMA.
 EMC GREEN GROUP SAC CODIGO: PETAR
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES PRIMERA EDICIÓN PLANTA
ÁREA: LUGAR: FECHA YACARI

2018-01 DESCRIPCION EL TRABAJO:

H. Ini. Permiso

H. Fin. Permiso

PERIODO DE EXCAVACIÓN Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término/hora:

Excavación con equipo: Nombre del Operador:

RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

¿Se requiere Autorización

SI NO Responsable del Area:
adicional para trabajar?:
¿Se necesita supervición?: SI NO Nombre Superv.

Características de excavación: Profundidad: Largo: Ancho:

SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN
Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 4.-_________________________________ 7.-________________________________
2.-_________________________________ 5.-_________________________________ 8.-_______________________________
3.-_________________________________ 6.-_________________________________ 9.-_______________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspenditas
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restringidos
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desiguales
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies humedas
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición climatica
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros: Vibración Otros:
Ruido
MEDIDAS DE PREVENTIVAS

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Responsable Empresa Contratista Jefe de Operaciones Jefe del Area VoBo Jefe de SSOMA

Observación: En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavación
(**) Firma del Encargado unicamente en caso de ausencia del Jefe de Planta
(***) Firma del Encargado de SSOMA, unicamente en caso de ausencia del Jefe de SSOMA.