a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologis, fisik, psikologis).

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, hipoventilasi, nyeri,

disfungsi neuromuskular.
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif,
kegagalan mekanisme regulasi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi nutrien.
e. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah Kerusakan integitas kulit
berhubungan dengan perubahan status metabolik, perubahan sirkulasi, dan perubahan
sensasi.
f. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan atau prosedur pembedahan, prosedur
infasif.
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan umum
No Data Etiologi Masalah Kep.
DS: -
DO: Luka bakar

 tampak kesulitan Vasodilatasi PD

bernafas/sesak
 Gerakan dada tidak simetris Penyumbatan sal.
 RR> 20 x/mnt Nafas bagian atas
Kerusakan
1.
pertukaran gas
 Pola napas cepat dan Edema paru
dangkal
 TTV : RR= 32 x/ mnt, N= Hiperventilasi
90 x/ mnt, TD= 100/ 70
mmHg, T= 36oC Kerusakan pertukaran
gas

DS: -
DO: Luka bakar

 pasien tampak sesak Inhalasi asap

 pasien batuk-batuk
Bersihan jalan
 Gerakan dada tidak simetris Edema laring
2. napas tidak
 RR> 20 x/mnt
efektif
Obstruksi jalan nafas
 Pola napas cepat dan
dangkal Bersihan jalan nafas
inefektif

Ds: - Luka bakar Defisit volume

3.
Do: cairan
 Permeabilitas kapiler
 Turgor kulit kering meningkat
 Mukosa kering
 CVP abnormal Evaporasi / Penguapan
 Intake Output tidak
seimbang Kehilangan cairan
 Kadar kalium, natrium tubuh
abnormal

Luka bakar

DS: - Vasodilatasi PD
DO:
Sirkulasi darah
 Hb <10 ml/gr menurun
Gangguan
 Klien nampak sianosis
4 perfusi jaringan
 Ekstremitas dingin Sel mengalami
tidak efektif
 Klien terlihat lemah hipoksia
 Akral dingin, lembab

perfusi jaringan tidak

efektif
Luka bakar
DS: pasien mengeluh perih, sakit
Kerusakan kulit/
DO:
jaringan
 Terdapat edema
Kerusakan
5  Kulit kemerahan hingga
integritas kulit
nekrosis
Inflamasi, Lesi
 Kulit tidak utuh
 Akral dingin, lembab
Kerusakan integritas
kulit

DS: pasien mengeluh panas dan

sakit
DO:
- Nadi 120x/menit
Luka bakar
- RR 30x/menit
-Pasien nampak meringis kesakitan
Kerusakan kulit/
6 sambil memegang dada yang sakit. Nyeri
jaringan dan edema
P:trauma luka bakar
Q : terasa panas
Nyeri
R : sisi trauma/cidera yang sakit
S : Skala nyeri 7
T: Hilang timbul dan meningkat jika
adanya aktivitas
NO Diagnosa NOC NIC
1. Pantau laporan GDA dan kadar
karbon monoksida serum.
Setelah dilakukan tindakan 2. Berikan suplemen oksigen pada
Dx: Kerusakan keperawatan pasien tingkat yang ditentukan.
pertukaran gas mendapatkan oksigenasi yang 3. Pasang atau bantu dengan selang
berhubungan adekuat. endotrakeal dan tempatkan pasien
dengan keracunan Kriteria hasil: pada ventilator mekanis sesuai
karbon indikasi bila terjadi insufisiensi
1 monoksida, 1. RR 12-24 x/mnt pernafasan (dispneu hipoksia,
inhalasi asap dan 2. Warna kulit normal hiperkapnia, rales, takipnea dan
obstruksi saluran 3. GDA dalam renatng perubahan sensorium).
nafas atas normal 4. Anjurkan pernafasan dalam
4. Tidak ada kesulitan dengan penggunaan spirometri
. bernafas selama tirah baring.
5. Pertahankan posisi semi fowler,
bila hipotensi tak ada.

Airway Management:

1. Auskultasi suara napas sebelum

Setelah dilakukan tindakan dan sesudah dilakukan
keperawatan selama 1x24 jam pembebasan jalan napas, catat
jalan napas klien kembali paten hasilnya
(terbebas dari sumbatan), 2. Lakukan fiksasi pada daerah
Dx: Bersihan jalan
dengan kriteria hasil: kepala leher untuk meminimalkan
napas tidak efektif
terjadinya gerakan
berhubungan
a. RR normal (12- 3. Lakukan pembebasan jalan napas
2 dengan edema dan
24x/menit) secara manual dengan teknik jaw
efek dari inhalasi
b. Ritme pernapasan thrust maneuver secara hati-hati
asap
reguler untuk mencegah terjadinya
c. Suara nafas normal gerakan leher
d. Tidak ada penggunaan 4. Lakukan pembebasan jalan napas
oto bantu nafas dengan alat oropharyngeal
airwayjika dibutuhkan
5. Monitoring pernapasan dan
status oksigenasi klien

Dx: Defisit Setelah diberikan asuhan 1. Monitoring CVP, kapiler dan

volume cairan keperawatan selama …. jam kekuatan nadi perifer.
berhubungan tidak ditemukan tanda-tanda 2. Observasi pengeluaran urin, berat
dengan kekurangan volume cairan atau jenis dan warna urin.
peningkatan dehidrasi dengan KH: 3. Timbang berat badan setiap hari
3
permeabilitas 4. Ukur lingkar ekstremitas yang
kapiler dan a. membran mukosa terbakar tiap hari sesuai
kehilangan lewat lembab indikasi
evaporasi dari b. integritas kulit baik 5. Lakukan program kolaborasi
luka bakar meliputi: Pasang/ pertahankan
 nilai elektrolit dalam batas kateter urine.
normal. 6. Berikan penggantian cairan IV
yang dihitung, elektrolit, plasma,
c. Intake dan output cairan albumin.
tubuh pasien seimbang 7. Monitoring hasil pemeriksaan
laboratorium (Hb, elektrolit,
natrium).
8. Berikan obat sesuai
indikasi (diuretik)
9. Monitoring tanda-tanda vital
setiap jam selama periode darurat,
setiap 2 jam selama periode akut,
dan setiap 4 jam selama periode
rehabilitasi.- Warna urine.-
Masukan dan haluaran setiap jam
selama periode darurat, setiap 4
jam selama periode akut, setiap 8
jam selama periode rehabilitasi.
Status umum setiap 8 jam.

1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan

nadi perifer.
Setelah dilakukan tindakan 2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.
Dx: Gangguan keperawatan, diharapkan aliran 3. Ukur TD pada ektremitas yang
perfusi jaringan darah pasien ke jaringan perifer mengalami luka bakar
tidak efektif adekuat 4. Dorong latihan gerak aktif
berhubungan Kriteria Hasil : 5. Lakukan kolaborasi dalam
4 dengan penurunan 1. Nadi perifer teraba dengan mempertahankan penggantian
atau interupsi kualitas dan kekuatan yang cairan
aliran darah arteri sama 6. Kolaborasi dalam mengawasi
/ vena 2. Pengisian kapiler baik elektrolit terutama natrium,
3. Warna kulit normal pada area kalium, dan kalsium
yang cedera 7. Lakukan kolaborasi untuk
menghindari injeksi IM atau SC

Dx: Kerusakan 1. Kaji/catat ukuran, 1. Memberikan informasi dasar

integritas kulit b/d warna, kedalaman luka, tentang kebutuhan penanaman
kerusakan perhatikan jaringan kulit dan kemungkinan petunjuk
permukaan kulit nekrotik dan kondisi tentang sirkulasi pada aera graft.
sekunder destruksi sekitar luka. 2. Menyiapkan jaringan untuk
lapisan kulit. 2. Lakukan perawatan luka penanaman dan menurunkan
bakar yang tepat dan resiko infeksi/kegagalan kulit.
5 Tujuan: Setelah tindakan kontrol 3. Kain nilon/membran silikon
dilakukan infeksi. mengandung kolagen porcine
tindakan 3. Pertahankan penutupan peptida yang melekat pada
keperawatan, luka sesuai permukaan luka sampai lepasnya
diharapkan pasien indikasi. atau mengelupas secara spontan
menunjukkan 4. Tinggikan area graft bila kulit repitelisasi.
regenerasi mungkin/tepat. Pertaha 4. Menurunkan pembengkakan
jaringan Kriteria nkan posisi yang /membatasi resiko pemisahan
 hasil: diinginkan dan graft.
Mencapai imobilisasi area bila 5. Gerakan jaringan dibawah graft
penyembuhan diindikasikan. dapat mengubah posisi yang
tepat waktu pada 5. Pertahankan balutan mempengaruhi penyembuhan
area luka bakar. diatas area graft baru optimal. Area mungkin ditutupi
dan/atau sisi donor oleh bahan dengan permukaan
sesuai indikasi. tembus pandang tak reaktif.
6. Cuci sisi dengan sabun 6. Kulit graft baru dan sisi donor
ringan, cuci, dan yang sembuh memerlukan
minyaki dengan krim, perawatan khusus untuk
beberapa waktu dalam mempertahankan kelenturan.
sehari, setelah balutan 7. Graft kulit diambil dari kulit
dilepas dan orang itu sendiri/orang lain untuk
penyembuhan selesai. penutupan sementara pada luka
7. Lakukan program bakar luas sampai kulit orang itu
kolaborasi, siapkan / siap ditanam.
bantu prosedur
bedah/balutan biologis.

Manajemen nyeri :

1. Kaji nyeri secara komprehensif

(lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi).
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Setelah diberikan asuhan
3. Gunakan teknik komunikasi
keperawatan selama…. jam
terapeutik untuk mengetahui
tingkat kenyamanan klien
pengalaman nyeri klien
meningkat, nyeri terkontrol dg
sebelumnya.
Dx: Nyeri KH:
4. Kontrol faktor lingkungan yang
berhubungan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
6 dengan kerusakan a. Klien melaporkan nyeri
ruangan, pencahayaan,
kulit / jaringan berkurang dg scala nyeri
kebisingan.
2-3
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
b. Ekspresi wajah tenang
6. Pilih dan lakukan penanganan
c. Klien dapat istirahat dan
nyeri (farmakologis/non
tidur
farmakologis).
7. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri.
8. Kolaborasi untuk pemberian
analgetik
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.