FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(KASUS GINEKOLOGI)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Medis:

Nama Ibu: Nama Suami: Ke:

Umur: Umur:
Identitas

Agama: Agama:
Pendidikan: Pendidikan:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:
Alamat: Alamat:
Keluhan Utama:
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini:

Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan:

Lain-lain:

Menarche: Siklus:
Menstruasi

Banyaknya: Lama:
Riwayat

HPHT: Dismenorhea:
Menopouse:
Lain-lain:

P.................
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri
 Keterangan:
Genogram

Keadaan umum: _________________________ Kesadaran: ____________________

Observasi

Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm

Tanda Vital: TD: ______mmHg ; Nadi: _____ x/mnt ; Suhu: ___0C ; RR: ___x/mnt
CRT: ____________________ ; Akral: ________________ ; GCS: _____________
Lain-lain:

Rambut:
Mata: konjungtiva ___________; Sklera ______________ ; Pupil ______________
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir ______________ ; lidah ______________ ; gigi ____________

Kebersihan mulut: ________________ ; lain-lain: ______________________
Telinga: gangguan pendengaran: __________________ ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: ________________ ; lain-lain: _________________
Cloasma: _______________ ; Jerawat: ________________
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

Jantung: Irama: _____________ ; S1/S2: _______________ ; Nyeri dada: _________

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Batuk: ______________ ; Sputum: ______________ ; Nyeri: ____________
Payudara: konsistensi ____________ ; areola _____________ ; papilla ___________
Simetris/asimetris ; Produksi ASI ______________ ; Nyeri ____________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

 Peristaltik usus:
Perut (Abdomen)

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: _______________ ; Nyeri tekan: _____________
Luka: ___________________________ ; Lain-lain: ________________________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

Keputihan: ________________________ ; Perdarahan: _______________________

Laserasi: __________________________ ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Genitalia

Miksi: ____________________________ ; Defekasi: _________________________

Lain-lain:
Masalah keperawatan:
 Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____
Tangan dan
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
kaki
Edema: _________________ ; Luka: _______________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

Aspek Sebelum sakit Sesudah sakit

Nutrisi

Eliminasi

Istirahat/tidur

Aktivitas

Seksual
Perubhan

Kebersihan Diri

Koping

Ibadah

Konsep diri

*) coret yang tidakperlu

 Kontrasepsi:
Perilaku Kesehatan
Perawatan diri:
Pengetahuan dan
Merokok:
Obat-obatan/Jamu:
Lain-lain:

Masalah keperawatan:

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang
dan Terapi

Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya,…………………….
Ners,

( )
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:
 DO:

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1.

2.

3.

4.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
 Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
 Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf

Keperawatan dan Jam dan Jam
 Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan dan Jam dan Jam
 Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan dan Jam dan Jam