Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL 1
Importanta temei
Hemiplegiile spastice afecteaza aproximativ 2,5% din totalul copiilor nascuti vii. Acest lucru
implica pe langa costuri economice foarte mari (tari precum Franta, Suedia, Germania, etc. au facut
calcule economice estimative asupra tratamentului acestor copii in vederea recuperarii acestora) si
existenta unor centre specializate dotate corespunzator precum si a unei echipe complexe implicate
in tratament si recuperare.
Daca accidentul cerebral s-a produs in timpul sarcinii, nasterii sau in perioada post-natala,
depistarea precoce a tulburarilor motorii este esentiala din ratiuni terapeutice. Astfel, se vor urmari
de catre pediatru mai ales prematurul sau nou-nascutul in antecedentele caruia exista suferinte ale
mamei in cursul sarcinii, travaliu prelungit, expulzie dificila, scor APGAR mic, icter neo-natal prelungit.
Una dintre probleme o reprezinta frecventa disparitie a semnelor aparent anormale. Din 90% copii
suspectati la varsta de 6 saptamani ca ar avea microleziuni cerebrale, la 10 luni, jumatate din acestia
nu mai prezinta semnele specifice. Din acest motiv, Anne Dargassis a introdus conceptul
„diagnosticului de suspiciune ce creste progresiv”. Aceasta considera ca IMC este o boala in care
semnele evocatoare patologice sunt intricate cu cele de evolutie motorie fiziologica. Este clar ca in
cazul intreruperii cailor motorii prin leziuni ischemice ale substantei albe, va rezulta o diferenta
motorie mai mult sau mai putin ampla, dar prin tratament se incearca limitarea pe cat posibil a
acestor sechele. Reducerea morbiditatii si mortalitatii infantile este un obiectiv central al oricarui
program de asistenta de medicala. Medicina ultimelor decenii readuce in actualitate, mai mult ca
oricand, nu numai perspectiva triumfului omului asupra unor boli de gravitate extrema, dar limitele
sale, nesigurantele sale, incertitudinea diagnosticului in anumite situatii. In neonatologie este
cunoscut faptul ca in ultimele decenii s-au inregistrat progrese mari, spectaculoase chiar, care au
permis salvarea vietii unor copii prematuri cu greutatea la nastere din ce in ce mai mica. Aceasta
crestere a numarului de supravietuitori proveniti din marii prematuri a avut ca efect cresterea
numarului de cazuri de paralizii cerebrale. Aceasta patologie este de fapt o problema care nu a putut
inca fi eliminata in ciuda marilor progrese realizate de medicina moderna. Existenta acestor copii face
necesara crearea unor structuri extrem de complexe si costisitoare, structuri de recuperare desigur,
rezultatele individuale ramanand insa departe de a fi satisfacatoare. Acesti copii au nevoie de
acceptare, de apreciere, au nevoie sa creasca si sa se dezvolte.
Din acest motiv, recuperarea neuro-motorie a unui copil cu infirmitate motorie cerebrala
include nu numai aplicarea unor metode specifice handicapului existent, cat si implicarea parintilor, a
intregii familii in general in aceasta munca desfasurata de o intreaga echipa de specialisti.
Din punct de vedere anatomic, sisteml nervos este cel mai complex si mai diversificat aparat, cel
mai evoluat, care conduce marea majoritate a functiilor organismului uman asigurand un echilibru
armonic. Posibilitatea de reactivitate la excitatiile mediului inconjurator caracteristica „fiintelor vii”,
este exercitata de sistemul nervos central care transmite apoi comenzi celorlalte organe si sisteme.
Transmiterea nervoasa este asigurata de celulele nervoase si prelungirile lor, formand neuronii –
structuri celulare cu particularitati biologice speciale (excitabilitate, conductibilitate, reactivitate).
Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta cerebrala a adultului nu prin numarul de celule,
care nu se mareste odata cu cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase. Indicele cel
mai important de maturare a structurii histologice a encefalului il constituie mielinizarea axonilor
celulelor nervoase, care se produce pe regiuni, in ordinea aparitiei lor filogenetice. Astfel. In cea mai
mare parte a scoartei cerebrale, acest proces incepe in prima luna de viata extrauterina (in
circumvolutia precentrala el incepe in luna a-IV-a, iar in regiunea temporala in luna a-VI-a). In acelasi
timp are loc si perfectionarea functiilor corticale.
Faptele care caracterizeaza procesul de dezvoltare a miscarilor la copii permit adoptarea unei
concluzii enuntata de Scelvanov: „cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in rolul miscarilor este
mai amre, cu atat mai prelungita este perioada de dezvoltare a lor si cu atat mai important este
rezultatul final, adica complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor”.
Ceva mai mult, insasi dezvoltarea scoartei cerebrale este dependenta de experienta motorie, care
organizeaza scoarta cerebrala, mareste viteza conexiunilor temporare, faciliteaza un raspuns precis si
complex. Paraliziile spastice cerebrale infantile sunt o entitate nosologica cunoscuta de mult timp, iar
aspectul clinic al formei predominant spastica a fost descris de Little, inca din secolul XIX, sub numele
bolii care ii poarta numele.
Bobath defineste acest grup de afectiuni ca fiind mai degraba „expresia unor modalitati anormale de
postura si miscare” decat o lipsa de functionare a unei activitati neuro-musculare.
Pentru a o deosebi de grupul mare al paraliziilor spastice acele cazuri care au intelect normal sau
macar suficient, ceea ce creeaza alte posibilitati de reeducare si mai tarziu de inserare sociala,
TARDIEU a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrala (I.M.C.). Profesorul D. Vereanu si
colaboratorii sai au folosit definitia „tulburare persistenta, fara sa fie fixa, a motricitatii si posturii
aparuta de la nastere sau in primii ani de viata si legata de o atingere netumorala si nedegenerativa a
creierului, survenindin cursul dezvoltarii sale normale, inainte, in timpul sau dupa nastere”.
Dar leziunea cerebrala nu are efecte numai asupra motricitatii; ea afecteaza in mod frecvent si
inteligenta, expresia caracteriala, aspectul senzorial, la care se pot adauga si tulburari vegetative:
disfunctia algoritmurilor, disfunctii respiratorii, tulburari ale ritmului cardiac, deficiente de
termoreglare, dificultati de deglutitie, mictiune, defecatie, etc.
In concluzie, hemiplegia spastica cerebrala infantila este o entitate clinica care din punct de vedere
motor este o tulburare posturala si de miscare care tine de leziunea sistemului nervos central,
neevolutiva si care se evidentiaza in timpul stadiilor precoce de dezvoltare ale creierului.
Lucrarea de fata se doreste (alaturi de atatea altele) o pledoarie in plus pentru largirea sferei de
interes pentru copiii cu acest tip de probleme, deoarece copilul cu infirmitate motorie cerebrala are
nevoie in primul rand de ingrijirea si afectiunea familiei, alaturi de care actioneaza o echipa complexa
formata din medici, psihologi, logopezi si nu in ultimul rand kinetoterapeuti. De aceea Robanescu
afirma ca „evolutia unui copil deficient recuperabil sau partial recuperabil depinde, in mare masura
de cadrul familial in care acesta creste si se dezvolta. Armonia vietii de familie, modul in care parintii
inteleg ca acest copil trebuie ajutat, indrumat si incurajat in permanenta vor reprezenta pilonii pe
care se va cladi educatia copilului cu infirmitate motorie cerebrala” (Robanescu N. – Readaptarea
copilului handicapat fizic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976)
CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ
I. M. C. sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultand din disfunctia centrilor si a cailor motorii
cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avand o etiologie
prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca sistemul nervos sa atinga maturatia
deplina.
• Factori genetici:
- boli genetice care au in componenta lor interesarea cerebrala sub forma unor manifestari
piramidale sau alte exprimari motorii – erori innascute de metabolism (enzimopatii)
- malformatii congenitale
• Boli ale sarcinii: - sarcina toxica, disgravidia, metroragia, oligoamniosul (19,61% din
cazuri)
• Boli infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola, infectia urliana, alte viroze suferite de
mama in primele luni de sarcina (5% din cazuri)
• Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotina, oxid de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamide, hipoglicemiante, chinina, medicatia psihotropa)
• Incompatibilitatea Rh-ului
• Tulburari circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N.
al fatului:
Cauze perinatale (intrapartum) – reprezinta 33% din etiologia hemiplegiei spastice si actioneaza
de la inceputul travaliului pana la nasterea fatului viu. Aici pot interveni doua categorii de cauze:
1. Traumatismul obstetrical (cauza mecanica), in care partile cele mai expuse sunt craniul si
S.N.C. al fatului. Acesta se realizeaza prin urmatoarele mecanisme:
Aceasta presiune poate actiona direct, determinand deformari ale craniului si emisferelor cerebrale,
rupturi ale creierului si vaselor, si indirect prin cresterea presiunii intracraniene.
• Tractiunea exagerata poate determina elongatia bulbului rahidian, leziuni ale maduvei
cervicale cu hemoragii consecutive.
2. Traumatismul chimic (travaliu prelungit, circulara de cordon) prin care creierul nou-nascutului
poate fi privat de oxigen prin doua mecanisme:
Cauze postnatale (postpartum) – reprezinta 15% din cazurile de hemiplegii spastice, fie imediat
dupa nastere fie mai tardiv la sugar si copil, inainte ca sistemul nervos sa atinga maturitatea.
Frecvent se remarca asocierea posibila a mai multor cauze, uneori exista insa un istoric familial
de boli neurologice, dar si o boala infectioasa in primele luni de sarcina, o nastere anormala si
ulterior boli postnatale severe. In aceste situatii este posibil ca paralizia cerebrala sa fie rezultatul
actiunii mai multor factori. Rolul dominant in proucerea paraliziilor cerebrale il joaca hipoxia
perinatala si patologia perinatala. Trebuie de asemenea subliniat ca hipoxia la nastere nu este
inevitabil urmata de hemiplegie cerebrala.
In cazul leziunilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite
cronice, necroze cerebrale mici si difuze, hidrocefalie interna, atrofie cerebrala difuza. Hipoxia
genereaza suferinta celulei nervoase, care in atare situatie se necrozeaza si moare. Consecutiv, apare
acidoza (creste concentratia de CO2), fapt care, printr-un cerc vicios contribuie la cresterea stazei
venoase, dilatarea capilara, posibilitatea rupturilor si implicit a intoxicatiilor celulei nervoase.
Oxigenul nu mai ajunge in zona lezata, instalandu-se ischemia. Apare tromboza vaselor capilare, pana
la infarct, afectand o zona mai mica sau mai intinsa, de obicei cu caracter difuz cu tendinta la
confluenta. Topografic se constata leziuni localizate la o zona a nevraxului sau la o structura
cerebrala, existand a relatie stransa intre leziunea anatomo-patologica si expresia clinica a acestora:
Neuronul motor central are pericarionul situat in stratul V al neocortexului motor, axonul sau
facand sinapsa cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai
nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) si corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primara este reprezentarea motorie principala corticala, putand fi considerata ca
originea fasciculului piramidal. Este situata in circumvolutiunea frontala ascendenta si in lobul
paracentral. In aria motorie corticala primara s-au putut evidentia la om prin metoda excitarii ca si
prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenta cu segmentele corporale. In
fiecare emisfera se proiecteaza predominant jumatatea opusa a corpului si membrele controlate,
extremitatea cefalica are insa si o importanta proiectie homolaterala.
Nu exista o proportionalitate intre suprafata proiectiei corticale si volumul muschilor
corespunzatori, reprezentarea corticala fiind cu atat mai importanta cu cat functia motorie este mai
fina, mai diferentiata. Fasciculul piramidal este singura cale fara etaj subcortical intre scoarta motorie
primara si neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioara a bulbului
unde 75% din fibre se incruciseaza trecand in partea opusa in cordonul lateral al maduvei (fasciculul
piramidal incrucisat), 10% trecand in cordonul piramidal direct din cordonul anterior medular.
Existenta si importanta proiectiei fibrelor neincrucisate, de aceeasi parte, explica pana la un punct
recuperarea unor miscari in leziunile unui singur hemisfer. Totusi, importanta acestor fibre este mica,
leziunea maduvei provocand intotdeauna la om deficitul piramidal de aceeasi parte, in timp ce
leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (cresterea brusca a tonicitatii la intinderea brusca a
muschiului). Cel care influenteaza tonusul muscular este neuronul motor din coarnele aterioare ale
maduvei. Activitatea tonica a acestuioa este influentata – a tivata sau inhibata – de:
Neuronii motori din coarnele anterioare poseda un mecanism retroactiv (feed-back), de inhibitie
recurenta, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw. In cazul spasticitatii de origine
cerebrala acest mecanism inhibitor este absent.
In ceea ce priveste influenta subcorticala, aceste cai realizeaza un releu neuronal secundar la
nivelul nucleilor cenusii al nucleilor trunchiului cerebral si al asistemului vestibular al cerebelului.
Aceste cai nu coboara din nucleii piramidali, ele fiind incluse in caile extrapiramidale. Acest sistem
serveste coordonarii posturii si miscarii in activitatea voluntara si involuntara. Releurile principale ale
caii extrapiramidale (neuronul secundar) se gasesc in reteaua reticulata.
Activarea mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al
maduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri exitatorii si inhibitorii activate de cortex, sistem
subcortical si cerebral, se elaboreaza raspunsul de modulare asupra impulsurilor trimise la
motoneuronii medulari, deci actioneaza asupra tonicitatii. Intre aceste influente, factorii psihici au o
deosebita importanta, deoarece controlul cerebral care intervine in mod evident in stari hipertone,
mai ales patologice induce o hipertonie in conditii de hiperactivitate a functiilor psihice. Leziunile
scoartei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influente stimulatoare ale ariilor
subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate, caz in care vor domina impulsurile stimulatoare
peirferice, producand flexia membrelor inferioare.
In mod practic, cunostintele despre fiziologia tonusului muscular, conduc la cateva concluzii
practice prin care se poate inhiba spasticitatea:
- scaderea informatiei aferente, a excitatiei proprio si exteroceptive din piele si organe - articulatii
mai ales (cu alcool 45s - met. Tardieu)
O alta functie importantaa creierului (a sistemului nervos) este aceea de a controla functia
posturala, care are un deosebit rol in mobilitatea animalelor evoluate si este localizata in trunchiul
cerebral, cerebel si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate actiunii unui grup de reflexe
normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principala. Aceste
reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postura sunt
provocate de catre stimuli de diverse origini. Centrii reflecsi primesc informatii de la: labirint,
proprioceptorii musculaturii gatului, proprioceptorii din muschii trunchiului si ai membrelor,
exteroceptorii cutanati, receptorii vizuali.
- reactii statice segmentare cu originea in efectele unei miscari asupra extremitatii opuse
2. Reflexul de „deplasare”: la bolnavul spastic, reactia poate avea loc, dar cand ea se produce se
realizeaza cu o forta de extensie atat de puternica incat nun are functie protectoare.
Reactii statice generale – au la baza stimuli plecati din musculatura cefei si de la nivelul
labirintului; la randul lor se impart in doua grupe:
a. reflexele rotatorii – sunt asimetrice; rotatiile capului intr-o parte face sa creasca
reflexele miotatice de intindere in membrele de aceeasi parte si relaxeaza musculatura in
memebrele de partea opusa rotatiei.
b. reflexele tonice simetrice ale gatului (reflexe tonice cervicale – RTC) – sunt produse
de flexia si extensia capului (extensia capului provoaca extensia membrelor superioare si relaxarea
celor inferioare, flexia capului produce flexia membrelor superioare si extensia rigida a celor
inferioare.
2. Reflexele tonice labirintice (RTL) – nu pot fi deosebite, la copilul spastic de RTC; modificarile de
tonus pe care le rpoduc afecteaza grev miscarile copilului bolnav.
Aceste reactii produc miscari bruste ale membrelor, care pot fi utilizate in reeducarea
functionala.
Reflexele statokinetice – sunt mai rapide decat precedentele si constau din adaptarinale
tonusului muscular, secundare informatiilor primite de la diversi receptori mai ales de la cei
vestibulari. Acestea au ca scop mentinerea pozitiei corpului si segmentelor, in timpul deplasarii
liniare, unghiulare, active sau pasive. Asigura stabilitatea organismului in miscare, adaptand tonusul
muscular si pozitia membrelor. Reflexele statokinetice includ:
Lezarea distructiva a neuronilor sistemului piramidal determina deficite ale actelor motorii reflex
conditionate. Foarte afectata este miscarea reflex conditionata voluntara, in special daca reclama
grad mare de complexitate si finete, cum este cazul utilizarii mainii. Lezarea sistemului piramidal
aboleste definitiv nu numai actele motorii reflex conditionate, ci si unele ativitati motorii reflex
innascute. Astfel, reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt afectate pana la abolire in
cazul leziunilor piramidale.
In ceea ce priveste sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase
formatiuni cenusii telencefalice, diencefalice si tronculare intre care exista numeroase conexiuni si
care realizeaza prin intermediul verigilor tronculare legaturi numeroase cu neuronii efectori
segmentari, face ca in cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaza diferite formatiuni cenusii
sau fasciculele descendente extrapiramidale sa determine aparitia unor variate tablouri clinice.
Tulburarile produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaza in doua categorii: cele care
intereseaza tonusul muscular reflex postural si cele care intereseaza executarea actelor motorii
reflexe fizice.
Spasticitatea musculara este cea care domina tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitate
motorie cerebrala. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar
pentru recuperator el reprezinta mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare
motorie sa fie mult ingreunata.
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul unor abateri
de la comportamentul motor voluntar normal:
1. Scaderea fortei de contractie musculara, in special in grupele musculare antagoniste muschilor
spastici
3. Exagerarea reflexului medular de intindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior si
extensoare ale membrului inferior
La copiii cu hemipareza spastica, pe fondul acestei spasticitati musculare poate sa apara dupa un
anumit timp o contractura musculara care agraveaza in mod serios deficitul functional preexistent.
La randul ei, contractura musculara poate fi o faza premergatoare si o cauza care poate duce la
aparitia retractiilor musculare. Retractarea musculara este acea scurtare a muschiuluicare este
ireversibila, spre deosebire de contractura musculara care este o scurtare musculara reversibila.
In cazul hemiparezei spastice, muschii cei mai sensibili la retractura musculara sunt:
1. la membrul superior:
- marele dorsal
- rotundul mare
- pectoralul
- bicepsul brahial
- brahialul anterior
- brahioradialul
- rotundul pronator
- patratul pronator
- palmarul lung
2. la membrul inferior:
- pectineul
- dreptul intern
- ischiogambierii – semitendinosul, semimembranosul, biceps femural
La randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. La
randul ei, redoarea articulara are efecte negative si asupra circulatiei sanguine de intoarcere. Prin
staza venoasa, in special la extremitatea distala a membrului paretic, creste presiunea hidrostatica,
apare edemul interstitial care se organizeaza si creeaza aderente intre palnurile de alunecare
periarticulare si capsulare. Mai rar, dar posibil, articulatia poate fi invadata de un tesut fibro-grasos
care se transforma in tesut fibros si va bloca articulatia.
Miscarea voluntara – este aleasa de subiect si se adapteaza unui scop precis. Pentru aceasta,
muschii trebuie sa actioneze ca: agonisti, antagonisti, sinergisti si fixatori.
Muschii agonisti actioneaza totdeauna simultan, insa rolul lor este opus. Prin jocul reciproc,
echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezulta o miscare precisa.
Sinergistii – muschi prin a caror contractie, actiunea agonistilor devine mai puternica si ei confera
precizie miscarii, prevenind aparitia „miscarilor aditionale, secundare, pe care agonistii au tendinta sa
la produca, simultan cu actiunile lor principale.
Muschii pot lucra cu sau fara producerea miscarii, realizandu-se contractii izotonice, izometrice sau
auxotonice.
Contractiile izotonice se realizeaza atunci cand muschiul deplaseaza segmentele pe care se gasesc
punctele sale de intersectie. Contractiile izometrice rezulta din scurtarea fibrelor contractile, pe
ansamblu lungimea muschiului ramanand constanta, modificarile se produc la nivelul tensiunii
musculare care creste. Contractiile auxotonice sunt combinatii ale contractiilor izotonice si
izometrice. Reprezinta cea mai frecventa forma de contractii in activitatea sportiva.
Sistemul efector al miscarii (muschii scheletici) este inervat de un numar variabil de motoneuroni.
Fiecare muschi contine un numar variabil de fusuri neuromusculare, dependent de gradul de
automatism al muschiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cat mai curand cu putinta pentru
interventia terapeutica precoce, vizand readaptarea bolnavilor.
Aceste boli, denumite cand paralizii cerebrale infantile, cand scleroze cerebrale infantile,cand
infirmitate motorie cerebrala, au in comun trei elemente:
- alterari mentale
- fenomene comitiale
Acestea corespund unor leziuni de origine vasculara sau traumatica, cu o localizare topografica
diversa, care apar inainte, in timpul sau dupa nastere si nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeste
cinci grupe in functie de predominanta spasticitatii, a rigiditatii, atetozei, tremuraturii sau ataxiei.
Handicapul motor este azi sistematizat in trei grupe esentiale corespunzatoare tulburarilor
fiziopatologice:
c. Ataxia – sindrom cerebelos prinn leziunea cerebelului sau a legaturilor sale si acarcterizat prin
tulburari ale coordonarii si posturii.
Membrele inferioare prezinta coapsele in flexie pe abdomen datorita contracturii muschiului ilio-
psoas, lipite una de alta datorita spasmului muschilor adductori, genunchii vor fi incrucisati in
foarfeca si rotati intern si in semiflexie. Picioarele pot fi in varus equin si se mentin pe sol prin sprijin
pe varful degetelor (digitigrad). In timpul evolutiei se produe piciorul plano-valg (alungirea
tendonului Achilean, modificari articulare la nivel tarsian).
In primele luni de viata copilul prezinta si dizabilitati la nivelul membrelor superioare: apuca mai
greu, tine pumnii stransi si reflexul „gata pentru saritura” apare mai tarziu. Dupa varsta de 2-3 ani
raman deficitare miscarile fine ale membrelor superioare: dificulate la apucarea obiectelor mici,
deseneaza, insurubeaza cu greutate, tulburari de scris.
La nivelul trunchiului apare o cifoza lombara datorita contracturii muschilor ischio-gambieri. Mai
tarziu cand copilul incepe sa mearga apare contractura pe psoasul iliac si copilul are o postura
lordotica. Cu timpul apar o serie de tulburari trofice: hipotrofii musculare, extremitati reci, cianotice
cu transpiratii abundente, frecvent strabism. Dezvoltarea psihica este buna si in special au o memorie
buna si uneori chiar si performante psihice foarte bune.
- Diplegie spastica
- Paraplagia spastica
- Tetraplegie spastica
2. Sindroame diskinetice
- Atetoza
- Sindrom piramido-extrapiramidal
3. Sindroame ataxice
- Diplegia ataxica
4. Forme hipotone
Hemiplegia din I.M.C. este caracterizata de interesarea spastica a memebrului superior si inferior
de aceeasi parte (homolateral).
Sunt rare cazurile in care diagnosticul poate fi stabilit inainte de 7 luni. In cazurile mai grave
parintii sau medicul observa ca, copilul nu foloseste o mana. Se poate pune in evidenta aparitia
hipertonicitatii – extensia genunchiului si piciorului de o parte, cand copilul, tinut in picioare de sub
axile, este inclinat in acest sens (reactie locala de sprijin,semn descris de Voyta). Dupa varsta de 8 luni
de poate pune in evidenta inegalitatea de producere a reflexului „pregatirea pentru saritura”.
Mai tarziu si mai ales dqaca coplul nu a fost tratat kinetic, se instaleaza o contractura
caracteristica. Membrul superior, cu atrofie deltoidiana, este in adductie si uneori in rotatie interna.
Cotul este semiflectat in diferite grade, in functie de intensitatea hipertoniei, antebratul in pronatie,
pumnul strans, in flexie. Uneori pumnul este atat de strans, cu policele intre degetele doi si trei, incat
cu mare greutate reuseste sa se desclesteze.
Membrul inferior este contractat de obicei in extensie, soldul im abductie si in rotatie interna,
genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul in equin.
Este frecventa tulburarea trofica privind atat membrul inferior, cat si cel superior (mai rar atrofie
si ami frecvent in diferente de crestere in lungimea oaselor).
Pentru membrul inferior se pot inregistra scurtari de 1-3 cm, care au cracteristic faptul ca nu se
amplifica, diferenta devine mai mare, dupa varsta de 3-4 ani.
Hemiplegia spastica infantila este un sindrom pur piramidal, adr exista czuri in care se
interfereaza elemente extrapiramidale, dismetrie importanta si mai ales cresterea deosebita a
spasticitatii in conditii de emotivitate. Sunt prezente in majoritatea cazurilor si sincineziile globale, de
imitatie si coordonare, afectand uneori si membrul superior indemn.
Hemiplegia infantila are grade diverse de exprimare. In functie de aceste grade se poate spune
prognosticul si tratamentul bolii.
Examenul neurologic defineste semnele piramidale in formele spastice ale insuficientei motorii
cerebrale. Reflexele osteotendinoase, polikinetice, reflexul Babinski prezent. Este obisnuit sa se
intalneasca reflexe arhaice la o varsta la care acestea ar fi trebuit sa dispara (de ex. reflexul R. Mora).
Formele extrapiarmidale sunt de obicei simetrice si semnul „rotii dintate” este adesea pus in
evidenta.
1. Examinarea clinica
a. Anamneza – date despre nastere, despre evolutia sarcinii, boli gestationale, intoxicatii, carente
nutritionale, suferinte fetale la nastere;
b. Examinarea neurologica :
- ex. miscarii pasive: mobilizarea pasiva evidentiaza hipertonia musculara, starea de spasticitate a
muschiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de intindere; la miscare pasiva, efectuata cu
blandete, in stare de relativa eliminare a factorului bazal si emotional, se constata o descrestere
progresiva a rezistentei intampinate prin spasmul muscular al antagonismului miscarii.
- ex. retractiei musculare: uneori miscarea pasiva este imposibila, acesta fiind oprita la un anumit
nivel, ceea ce determina a scurtare a muschiului. Aceasta scurtare se produce prin spasm foarte
puternic al grupului muscular (nu poate invinge contractura agonistilor, mentine pozitie vicioasa timp
indelungat) sau prin defet de crestere intre muschi si os.
- ex. reflexelor:
- reflexele cutanate abdominale si cremasteriene sunt frevent absente la copilul mic (absenta
lor este un semn pozitiv)
- reflexele alimentare: - de ficare pentru supt, de supt, de deglutitie; persistenta acestora dupa
1 an indica a disfunctie corticala.
- reflexe tonice cervicale sau labirintice – sunt prezente la nastere, mei nete la , membrele
superioare decat la cele inferioare, uneori sunt schitate si dispar in cel de-al 2-lea sau al 3-lea an de
viata.
- ex. miscarilor active: acest tip de examinare se poate efectua numai la copii mari, capabili sa
inteleaga si sa execute dupa ce i se comanda a anumita miscare. Aceasta nu se poate efectua
deoarece muschiul este neexersat pentru a executa miscarea, exista a contractie putarnica a
agonistilor in spasm sau in contractie sau adtorita diformitatilor osoase sau retractiei musculo-
tendinoase; de asemenea mai poate fi afectata de tulburari de coordonare, de reprezentare
(apraxie), de selectie (paratonie) sau de maturatie (sincinezie). Practic se poate folosi proba
marionetelor, pianotajul interdigital Ozeretski,etc.
2. Examinarea pe segmente
a. Piciorul:
- Piciorul plat - consecinta a piciorului equin (tricepsul sural retractat ridica extremitatea posterioara
a calcaneului, iar aceasta basculeaza cu extremitatea anterioar in jos prabusind bolta plantara).
- Piciorul varus scobit – in formele grave de I.M.C.; este mai ales un factor bazal exacerbat de emotii
si insotit de contorsiunile intregului corp.
b. Genunchiul:
- Genu flexum spastic – hipertonia msculaturii ischiogambiere (in decubit dorsal se poate obtine
relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului) la care se adauga insuficienta de contractie a
cvadricepsului;
- Genu valgum – la varste mai mari (distanta de 6 cm intre maleolele interne este considerata
acceptabila).
- Genu recurvatum – forma clinica mai rara, foarte greu suportata de copilul spastic.
- Retractia dreptului anterior – este specifica paraliziilor spastice infantile; este vizibila in mers, in
sensul ca este imposibila flexia genunchiului, cand soldul este extins: copilul este obligat sa duca
piciorul inspate, in afara, „cosit” si sa se inalte pe varful celuilalt picior. Coborarea alternativa a
scarilor este imposibila. Examinarea se face in decubit ventral cu soldul extins si anularea lordozei –
copilul nu poate flecta activ sau pasiv genunchiul, doar daca soldul se flecteaza normal.
c. Soldul:
- Soldul flectat – postura alungitaa soldurilor in flexie induce o insuficienta de contractie a fesierilor;
gravitate deosebita o are situatia in acre aceste manifestari sunt inegale la cele doua solduri si in care
se produce o denivelare de bazin;
- Adductia coapselor – este cel mai constant semn al leziunii piramidale; forfecarea coapselor
copilului mic, devine la copilul mare un handicap in posibilatatea de deplasare bipeda. Daca
hipertonia nu este simetric egala, al abductia coapselor cu soldurile in flexie, se observa ca la unul
dintre membrele inferioare abductia este mai redusa.
- Luxatia de sold – la copilul mic cu I.M.C. diagnosticul prezentei luxatiei la sold este greu de stabilit;
copilul trebuie examinat dupa relaxare utilizand reflexele tonice cervicale asimetrice si abia apoi
examenul radiologic.
d. Membrul superior:
- Flexia cotului – gradul in care poate executa extensia pasiva sau activa reprezinta gradul de
afectare.
- Pronatia – se poate face jumatate, un sfert sau nu se poate executa total nici in mod pasiv.
- Prehensiunea deficitara – este datorata contracturilor expuse pana acum. Retractiile, fixarile, pot
ipiedica anumite miscari.
e. Coloana vertebrala:
- Diformitatile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteductia umerilor asociata lipsei de tonus cervical,
pozitia flectata a capului, determina o cifoza dorsala. Cifoza poate fi si totala sau predominant
lombara prin retractia ischio-gambierilor. Limitand flexia soldului, retractia ischio-gambierilor trebuie
suplinita prin curbarea dorsala a coloanei lombare pentru a obtine pozitia sezand. Lordoza este
efectul compensator al unei contracturi a flexorilor soldurilor, dar este si acela al unei retractii a
psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorata inegalitatii membrelor inferioare, dar si contracturii
anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.
f. Mersul:
- In hemiplegie mersul este de obicei cosit,extensia genunchiului, ca si la piciorul equin, obliga copilul
sa paseasca ducand membrul inferior prin abductie, in circumductie.
2. Examinarea paraclinica
Examenele paraclinice sunt necesare pentru calrificarea unor aspecte si entitati patologice:
- radiografie craniana
- radiografia bazinului
- electroencefalograma
- electromiograma
- pneumoencefalografia
- tomografia computarizata
Tratamentul Hemiplegiei spastice este complex si presupune cooperarea unei intregi echipe de
specialisti, care oricum nu ar puatea obtine rezultate fara deplinul concurs al familiei.
- precoce – presupunand diagnosticarea la varste cat mai mici si a deficitului motor si este bine
daca se depisteaza inainte de varsta de 10 -12 luni.
- adecvat cazului – adica relizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective.
- progresiv – adica dozarea si gradarea efortului sunt obligatorii si decisive in actul recuperator
- principii psihopedagogice – sunt obligatorii;
Se afirma astazi ca, daca toate cunostinsele si posibilitatile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C. ar
putea fi prevenit in proportie de 40% din cazuri.
b. Sfatul genetic
- anamneza gravidei trebuie sa fie hotaratoare; se vor lua in considerare varsta parintilor,
antecedentele, existenta altor copii cu deficit, avorturile spontane sau chirurgicale din antecedente.
c. Patologia gravidei
- bolile mamei, mai ales cardiopatiile, diabetul, afectiunile endocrine, nevroza astenica,
traumatismele, care pot fi incriminate ca un factor secundar; un rol deosebit il au anemiile,afctor
esential pentru fat.
d. Asistenta la nastere
- adeseori traumatismul obstetrical este numai efectul unor nasteri prelungite pe leziuni preexistente
ale fatului si in nasterile premeture el nu reprezinta cauza principala; este necesara o asistenta
obstetricala calificata si echipament pentru prevenirea anoxiei.
- prevenirea contracturilor si diformitatilor la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari
- inhibitia sau suprimarea activitatii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului
muscular
- reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitante,astfel incat miscarea sa se faca fara un efort
deosebit
- tehnici de relaxare
- reeducarea mersului
a. Tehnici de relaxare
Copilul va fi invatat sa se relaxeze; pentru copilul mic , spastic, la care reflexele tonice cervicale nu
au fost inca inhibate, pozitia capului, ca si a corpului, de altfel, este deosebit de importanta, deoarece
copilul cu I.M.C. are tendinta la ghemuire. Relaxarea se face incercand sa se provoace extensia
extremitatilor. Astfel se imprima o postura reflex inhibitorie, din care miscarile pasive ale
extremitatilor se vor face mai usor.
O relaxare buna se obtine si prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul in jos si
leganarea sa de cateva ori, aceasta manevra diminuand spasmul flexor. Pentru a produce o pozitie
reflex-inhibitorie, in aceste cazuri, capul este adus in pozitie simetrica si puternic flectat inainte,
bratele sunt incrucisate pe piept astfel ca mainile sa apuce umerii opusi si amandoua membrele
inferioare sunt flectate din solduri si genunchi. In aceasta pozitie miscarea devine libera, cu
spasticitatea mult diminuata; pozitia trebuie mentinuta cat mai mult timp (intr-un pat moale, hamac
sau in brate).
Le Metayer – propune o tehnica de ralaxare a membrului superior afectat. In primul timp, umarul
purtat in adductie si rotatie interna, cu cotul in extensie. In acest moment se face pronatia si flexia
pumnului, extensia degetelor fiind relativ usor de efectuat.
Urmeaza extensia pumnului,cu extensia degetelor si policelui, supinatia. Bratul este dus in
abductie,mentinand extensia mainii. In aceasta pozitie se fac miscari de rotatie si scuturari ale
bratului. Daca muschii nu sunt complet relaxati, se continua, in retroductia bratului,mana este
complet extinsa. Apoi, culcat, cu umarul in adductie si rotatie externa, se face extensia maxima a
pumnului si a degetelor si apoi extensia, cu supinatie si rotatie externa, flexia cu abductia umarului,
apoi relaxare, cu umarul in rotatie interna, adductia si flexia pumnului.
Educarea echilibrului incepe inca de la postura papusii. Prin presiuni neasteptate dar nu bruste, in
sens lateral si antero-posterior, alternativ, copilul este invatat sa se apere de cadere si sa revina in
pozitia corecta. Reeducarea echilibrului in sezand incepe la marginea mesei, cu aceleasi impingeri
blande. Este important ca in cadrul acestor miscari membrele superioare sa reactioneze corect, in
mod reflex. Astfel, in momentul in care impingem copilul spre spate el trebuie mai intai sa se opuna
acestei miscari prin contractia musculaturii abdominale, incercand sa-si mentina echilibrul prin
greutatea membrelor superioare duse in fata si flexiunea capului.
c. Reeducarea mersului
Reeducarea mersului se face in etapa in care copilul, cu membrele inferioare relativ bine aliniate,
isi mentine singur capul si trunchiul si are posibilitatea de a se servi independent de cel putin un
membru superior, adica a parcurs oarecum etapele mai sus descrise
Copilul va fi tinut de bazin, kinetoterapeutul fiind in spatele lui si ii va imprima miscari de rotatie
ale bazinului.
Autorul si-a fundamentat metoda, analizand infirmitatiile motorii ale unui grup de pacienti
care au urmat un tratament prelungit.
Inhibarea activitatii tonice reflexe se face prin gasirea pentru pacient a unor pozitii reflex-
inhibitorii, in care fluxul impulsurilor nervoase in canalele stabilite vicios este blocat, in timp ce se
deschid noi cai pentru o activitate aferenta normala.
Pozitiile reflex-inhibitorii sunt total sau partial opuse posturii initiale anormale pacientului si
sunt variabile in functie de pacient, de forma spasticitatii lui si de varsta.
Facilitarea consta intr-o tehnica ce obtine miscari de raspuns din partea copilului,controlat
intr-o postura reflex-inhibitorie. Aceste miscari de raspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetitie.
Aceste stimulari invata pacientul sa execute miscari ajutatoare unui gest sau activitati.
Este important cain ortostatism, al aceste stimulari ale echilibrului, bolnavul sa invete sa
reactioneze si cu membrul inferior. Astfel, impins usor din spate, sa invete sa duca inainte un
membru inferior pentru sprijin. Este o reactie normala, indispensabila mersului normal.
Autorul isi fundamenteaza metoda pe baza rolului pe care il au primele miscari din evolutia
neuro-motorie: rostogolirea si tararea. Aceste miscari pot fi stimulate prin excitarea unor „puncte
cheie” principale si/sau „puncte auxiliare” (secundare), localizate la nivelul membrelor superioare si
inferioare. Se lucreaza cu copilul in decubit ventral, se actioneaza asupra acestor „puncte”
impulsionand miscarile de tarare si rostogolire.
- Membrul superior:
- Membrul inferior:
- calcaneu
- rezistenta maxima
- intinderea muschiului
- reflexoterapia
Componentele princpale ale schemei de miscare sunt: flexie sau extensie, abductie sau adducsie,
rotatie interna sau externa. Ele se denumesc dupa pozitia finala in articulatia proximala, reprezentata
de: umar, pentru membrul superior si sold pentru membrul inferior.im articulatiile distale denumirea
vizeaza componentele care apartin strans respectivei scheme de miscare.
Schemele de miscare se executa sub forma schemelor de baza,cu cotul si genunchiul mentinute
extinse sau in variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.
Pozitia pacientului in ambele diagonale, atat pentru membrele superioare cat si cele inferioare
este aceea de decubit dorsal.
Mediactia are un rol secundar si efectele sale se observa mai ales in formele usoare. Aceasta
medicatie este legata de evolutia bolii si de aparitia unor complicatii.
- Medicatia anticonvulsivanta – obligatorie daca din tabloul clinic al bolii fac parte convulsiile;
obisnuit se administreaza fenobarbital.
- Medicatia tranchilizanta – adeseori necesara; diazepamul este cel mai folosit, deoarece nu este
hipnotic. Alaturi de acest efect induce relaxare la nivelul spasmului si totodata are si efect
anticonvulsivant. Se administreaza al copii aniosi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcata. Dozele
vor respecta varsta, greutatea si gravitatea cazului. Din aceeasi clasa se mai pot administra
Napotonul cu calitati anxiolitice si sedative. Uneori acestea doua se pot asocia.
- Medicatie trofica generala – vitamine (D, A, E, C), preparate din calciu, Decanofort
a. Tratamentul ortopedic
Consta din utilzarea de orteze (aparate gipsate, aparate ortopedice), care sunt adecvate cazului,
si se recomanda mai ales pentru afectiunile insotitoare ale I.M.C.: luxatia de sold, scolioza, etc. De
asemena se mai pot utiliza aparate ortopedice pentru piciorul equin, pentru genu recurvatum,
pentru membrele superioare pentru a mentine extensia pumnului.
De asemenea se pot folosi mijloace de locomotie adaptate varstei (carucioare, triciclete speciale,
fotoliul rulant, adaptari de mobilier)
b. Tratamentul chirurgical
- Piciorul equin – alungirea tendonului achilean devine necesara cand spasmul tricipital nu mai
poate fi controlat prin kinetoterapie.
- Genu flexum – atunci cand retractia reala a ischiogambierilor este mai mare de 30s.
- Soldul – adductia soldului se trateaza chirurgical atunci cand contractura adductorilor are un
efect negativ asupra achizitiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare
2.6.5. Fizioterapia
- mijloace specifice.
Factorii balneari utilizati sunt apele actratoterme slab radioactive, cele sarate slab concentrate si
apele sulfuroase sub forma de bai calde. Baile calde reprezinta un mijloc controversat – copii
manifesta o relaxare psihosomatica apreciabila, procedurile pasive sunt acceptate mai usor, iar
copilul raspunde mai bine la solicitari pentru actiuni voluntare, obositoare. Baia peste 35s este
suportata greu de copilul spastic, care prezinta sub influenta ei, fenomene de oboseala rapida si o
stare de neliniste.
- Ionizarile transcerebrale – folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau
clorura de calciu; se aplica un pol pe frunte si unul in regiunea cervico-occipitala, se foloseste un
curnt de 0,5-2 mA timp de 6 – 10 min. Contraidicatiile sunt reprezentate de comitialitate, sechele
recente de encefalita sau meningo-encefalita, factor E puternic exprimat.
- Faradizarea – sau terapia cu impulsuri excitatorii – curent de 50 Hz, de forma triunghiulara, 4-6 mA,
8 – 10 min, cu frecventa de 6 -8 impulsuri pe minut. se utilizeaza pentru marirea capacitatii de
contractie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a
extensorilor degetelor si pumnului.
CAPITOLUL III
PROIECTUL DE CERCETARE
Aceasta lucrare isi propune sa verifice daca mijloacele kinetice pot contribui la recuperarea
hemiplegiei la copilul cu infirmitate motorie cerebrala. Obiectivele propuse sunt:
1. reducerea spasticitatii
Sarcinile:
3. alcatuirea unor programe de recuperare pe baza datelor din literatura de specialitate, la care se
adauga contributia personala
4. alcatuirea lotului inclus in studiu, dupa obtinerea acceptului parintilor de a permite participarea
copiilor la cercetarea de fata, cu conditia confidentialitatii datelor de identitate
Studiul s-a desfasurat in cadrul salii de kinetoterapie a Spitalului Marie Curie, sectia de recuperare
functionala neuromotorie, impreuna cu personalul specializat care isi desfatoara activitatea in
aceasta sectie. Experimentul a durat timp de 6 luni, in perioada mai 2007– mai 2008. Testarile
pacientilor au fost realizate de catre o echipa de specialisti formata din medicul recuperator,
pediatru, neurolog si kinetoterapeut.
Pentru realizarea obiectivelor din lucrarea de fata a fost constituit un lot experimental format din 10
copii de ambele sexe, cu varste cuprinse intre 1 an si 6 luni si 7 ani, toti avand diagnosticul de I.M.C.
Hemiplegie spastica.
Lotul experimental a fost format din 10 subiecti (vezi tabelul 1) care au fost supusi unui program
complex de recuperare.
NR. CRT
SUBIECT
SEX
VARSTA
1.
C.V.
2 ANI
2.
S.S.
1,6 ANI
3.
C.A
2 ANI
4.
C.F.
2 ANI
5.
T.N.
3 ANI
6.
S.C.
4 ANI
7.
A.S.
5 ANI
8.
M.C.
6 ANI
9.
M. M.
6 ANI
10.
Z.G.
7 ANI
- toti subiectii au urmat tratamente de recuperare atat in sectii specializate cat si acasa
- nici unul din cazuri nu prezinta afectiuni psihice, avand o dezvoltare mentala corespunzatoare
varstei
- din punct de vedere al asocierii de semne ale unor atingeri neurologice prezente
(atetoza.ataxie, dismetrie), in grupul studiat nu sunt cazuri
- pe timpul inernarii, copii din acest grup au fost supusi unui numar de trei teste, care au constat
din evaluarea nivelului functional motor.
a. Documentarea teoretica
Pentru realizarea lucrarii a fost necesara respectarea unui plan de lucru stabilit in prealabil, avand
in vedere studierea literaturii de specialitate pentru reamintirea si sistematizarea datelor teoretice
generale si a metodologiei de lucru cu pacientii. Dupa parcurgerea materialului bibliografic, am
trecut la aplicarea metodelor de cercetare stiintifica.
b. Metoda observatiei
Observatia reprezinta contemplarea intentionala a unui obiect, proces sau fenomen, ea fiind
conditionata de prelucrarea prin ratiune a datelor obtinute.
Scopul observatiei este culegerea de date concrete, a caror analiza va permite stabilirea
elementelor esentiale, a relatiilor dintre ele, precum si cauzelor si efectelor care le-au conditionat.
Subiectii au fost testati de 3 ori (initial, intermediar si final) in ceea ce priveste nivelul capacitatii
motrice voluntare. Au rezultat doua evaluari: evaluarea initiala si finala a nivelului functional motor
(pe baza fiselor speciale). Pentru evidentierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafica a
nivelului functional motor al membrului superior si inferior. Reprezentarea grafica a fost facuta pe
baza rezultatelor obtinute la completarea fiselor speciale de evaluare, prezente tot in fisele de
observatie clinica – individuale.
Astfel fiecare subiect a fost testat de mai multe ori,ultimele trei, care corespund peioadei mai
2007 – mai 2008 fiind realizate de mine.
In functie de rezultatele obtinute (de evolutia copilului) s-au aplicat programe de kinetoterapie
diferentiate din punct de vedere al complexitatii sau dozarea a fost modificata.
Kinetoterapia a cuprins metoda Bobath, elemente din matoda Vojta si Le Metayer plus tehnici de
relaxare, exercitii de stimulare a echilibrului si reeducare a mersului.
1. Exercitiile sa fie usor de inteles sau sa se explice pe intelesul copilului si sa fie usor de executat
2. Exercitiile se vor executa initial din pozitii cu baza mare de sustinere si ulterior baza se va
micsora treptat
3. Exercitiile vor fi adaptate i functie de fiecare caz in parte (forma clinica, nivelul de gravitate al
bolii, boli asociate)
8. Fiecare exercitiu propus se va executa intr-o serie de 5 – 10 executii in functie de fiecare caz in
parte
I. Pozitii reflex-inhibitoare
- Genunchiul in flexie; eficienta posturii creste prin flexia piciorului si abductia halucelui
pozitia initiala:
. antebrat – supinatie
b. Diagonala 1 – miscarea de sus in jos (pt. membrul superior: extensia – abductia – rotatia interna)
pozitia initiala:
. antebrat – supinatie
. antebrat – pronatie
. scapula – adductie
c. Diagonala 2 – miscare de jos in sus (pt. membrul superior) – flexia – abductia – rotatia externa
pozitia initiala:
. antebrat – pronatie
. antebrat – supinatie
. omoplat – adductie
d. Diagonala 2: miscarea de sus in jos (pt. membrul superior – extensie - adductie - rotatie interna)
pozitia initiala:
. antebrat – supinatie
. mana – extensie
miscarea:
. antebrat – pronatie
. omoplat – abductie
e. Diagonala 1 – miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: flexia – adductia- rotatia externa)
pozitia initiala:
. degete – flexie
miscarea:
. degete – extensie
.genunchi – extensie
f. Diagonala 1 – miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: extensie – abductie – rotatie interna)
pozitia initiala:
. genunchi – extensie
. degete – extensie
miscarea:
. degete – flexie
. picior – extensie, pronatie
. genunchi – extensie
g. Diagonala 2 – miscarea de jos in sus (pt. membrul inferior: flexia – abductia – rotatia interna)
pozitia initiala:
. genunchi – extensie
. picior – extensie,supinatie
. degete – flexie
miscarea:
.degete – extensie
. genunchi – extensie
h. Diagonala 2 – miscarea de sus in jos (pentru membrul inferior: extensie – adductie – rotatie
externa)
pozitie initiala:
. genunchi – extensie
. degete – extensie
miscarea:
. degete – flexie
. genunchi – extensie
i. Scheme pentru cap si gat –pacientul in decubit dorsal, cu capul in afara mesei
. pacientul in decubit lateral – cu o mana pe frunte si cealalta pe genunchi se face flexia trunchiului
. in decubit lateral – cu o mana pe ceafa, antebratul pe coapse deasupra plicii poplitee, se executa
miscarea: extensii ale capilui, trunchiului si membrelor inferioare
- abductie brat
- se schimba prizele
- copilul sezand turceste – se executa o inclinare laterala ampla de partea opusa simultan cu
intinderea membrului inferior de decontracturat si usoara abductie a acestuia
- copilul sezand departat – se inclina trunchiul lateral de partea opusa simultan cu tripla flexie sim
rotatie externa.extensie si adductie a membrului inferior
IV. Leganarea
VI. Pozitionari
- pe rulou calare
- pe banca de gimnastica
- „rotatia ritmica” – se executa rotatii pasive ale fiecarui membru in axul lui: cand se simte ca
bolnavul are segmentul destul de relaxat,se executa miscari pasive ale fiecarui segment pe intreaga
cursa de amplitudine a miscarii normale
- „initiere ritmica” – se foloseste in continuarea tehnicii precedente; se executa tot pasiv si atunci
cand segmentul este relaxat, este miscar pasiv amplu intr-o directie, apoi in cea contrara.
I. Controlul capului
1. din deubit ventral, copilul este stimulat cu ajutorul unei jucarii sa ridice capul si sa-l mentina cateva
secunde
2. din decubit ventral copilul este stimulat cu ajutorul unei jucarii sa ridice capul si sa-l roteasca
lateral stanga – dreapta
3. din decubit dorsal copilul este stimulat sa flecteze capul si sa-l mentina
1. din decubit dorsal se extinde membrul superior p langa ureche, se flecteaza membrul inferior opus
si e stimulat pentru a face rostogolirea.
III. Tararea
1. se aseaza copilul in decubit ventral se extinde mb. sup. Pe langa ureche se flecteaza mb. inf. Opus
si se stimuleaza pacientul pentru a ridica capul si a extinde mb. sup. Ce se afla pe langa corp,
concomitent cu flexia membrului sup ce era extins si flexia mb. inf concomitent cu extensia mb. inf.
Ce era afectat.
IV. Sederea
1. din decubit dorsal se stimuleaza copilul prin ridicarea sa in sezand (printr-o rotatie laterala in
momentul ridicarii) si se sprijina pasiv pentru mentinerea pozitiei
1. din decubit dorsal se flecteaza mainile la nivelul pieptului si un membru inferior, iar apoi prin
transfer de greutate se stabilizeaza in pozitia de patrupedie concomitent cu flexiamembrului inferior
opus (ce nu a fost flectat)
VI. Ingenuncherea
2. din pozitia pe genunchi prin transfer de greutate pacientul va adopta pozitia „cavalerului”.
1. din „cavaler” pacientul va fi ridicat in ortostatism unde se fac exercitii de echilibru pentru
mentinerea posturii cu numaratoare
2. pozitionare in verticalizator
3. pentru mers se face transfer de greutate unipodal; rotarea bazinului de partea membrului inferior
care realizeaza pasul; pas inainte cu membrul inferior; transfer de greutate anterior pe membrul
inferior care a afectuat pasul
d. cu mb inf extins isi imagineaza ca deseneaza cu ajutorul degetelor de la picior diverse figuri
geometrice
3. Din stand
4. La spalier
b. cu fata spre spalier un mb. inf. este urcat treapta cu treapta laun nivel propus
b. idem, mainile apuca una din bare la nivelul pieptului, un mb. este suit pe treapta a II-a si aluneca
pelungimea ei in abductie
c. cu fata la spalier, mainile apuca bara la nivelul pieptului, ambele picioare pe a II-a treapta a
spalierului, se lasa greutatea corpului posterior, calcaiele se indreapta spre sol
a. decubit ventral, picioarele atarna liber in afara mesei, ridicarea fiecarui membru
a. exercitii de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie cu saculeti denisip prinsi de membre
c. exercitii la stepper
d. exercitii la scripete
2. din patrupedie ridicarea unui membru superior concomitent cu membrul inferior opus
4. exercitii pentru corectarea – cifozei, scoliozei, lordozei – cu sau fara obiecte ajutatoare
5. exercitii pentru abdomen
5. mers pe varfuri
6. mers pe calcaie
Toate aceste exercitii vor fi adaptate in functie dr nivelul functional, de capacitatea de intelegere i
de varsta fiecarui pacient.
Practic am urmarit scaderea spasticitatii prin aplicarea metodei si exercitiilor speciale descrise.
Pentru scaderea spasticitatii acestea au fost executate astfel:
1- lent, acordand timp „inhibitiei” intre miscari
3-excitatia si incordarea vor fi mentinute la minimum urmarind in permanenta influenta lor asupra
miscarilor.
- promovarea tonusului postural cat mai aproape de normal prin reechilibrarea tonusului
muscular afectat de spasticitate
PREZENTAREA SI DISCUTAREA
REZULTATELOR
Cercetarea care a facu obiectul studiului de fata s-a realizat pemun lot experimental de 10
subiecti (5 baieti si 5 fete)de varste diferite, cu diagnosticul de hemiplegie spastica infantila (I.M.C.),
internati in perioada mai 2007 – mai 2008 la Spitalul Marie Curie.
Subiectii au fost testati de 3 ori (initial, intermediar si final) in ceea ce priveste nivelul capacitatii
motrice voluntare. A rezultat evaluarea nivelului functional motor, pe baza fiselor speciale. Pentru
evidensierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafica a nivelului functional motor al
membrului inferior (M.I.) si a embrului superior (M.S.). reprezentarea grafica a fost facuta pe baza
rezultatelor obtinute la completarea fiselor speciale de evaluare.
Varsta: 2 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
1.05.07
EVALUARE III
10.04.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
+++
+++
+++
o
STA PE GENUNCHI
++
+++
MERGE IN GENUNCHI
++
++
+++
++
+++
1
MERGE CU AJUTOR
++
+++
++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
++
++
C0B0ARA-URCA SCARA
o
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: S. S.
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
20.06.07
EVALUARE III
7.05.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
++
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
MERGE IN GENUNCHI
++
MERGE CU AJUTOR
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
++
++
C0B0ARA-URCA SCARA
+
o
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: C. A.
Varsta: 2 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
24.06.07
EVALUARE III
11.04.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
++
+++
1
MERGE IN PATRU LABE
+++
STA PE GENUNCHI
++
+++
MERGE IN GENUNCHI
++
+++
1
++
+++
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
+
++
++
C0B0ARA-URCA SCARA
+
o
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: C. F.
Varsta: 2 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
3.05.07
EVALUARE III
22.04.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
MERGE IN GENUNCHI
++
++
0
STA IN PICIOARE CU SPRIJIN
+++
+++
++
+++
MERGE CU AJUTOR
++
+++
++
+++
1
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
+++
++
C0B0ARA-URCA SCARA
0
STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALT PESTE 8 SEC.
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: T. N.
Varsta: 3 ani
EVALUARE 1
1.05.07
EVALUARE III
10.05.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
++++
+++
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
0
MERGE IN GENUNCHI
+++
+++
+++
+++
+++
+++
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
2
FACE CATIVA PASi SINGUR
++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
+++
+++
C0B0ARA-URCA SCARA
ALTERNATIV FARA AJUTOR
++
++
++
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Varsta: 4 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
24.05.07
EVALUARE III
26.04.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
+++
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
MERGE IN GENUNCHI
++
+++
+++
+++
+++
+++
0
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
++
+++
+++
C0B0ARA-URCA SCARA
++
+
O
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: A. S.
Varsta: 5 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
18.05.07
EVALUARE III
3.05.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
+++
0
MERGE IN PATRU LABE
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
MERGE IN GENUNCHI
+++
+++
+++
+++
0
STA IN PICIOARE FARA SPRIJIN
+++
+++
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
+++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
++
+++
+++
C0B0ARA-URCA SCARA
+++
+++
2
ALEARGA FARA SA CADA
++
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: M. C.
Varsta: 6 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
3.05.07
EVALUARE III
24.04.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
MERGE IN GENUNCHI
+++
+++
0
STA IN PICIOARE CU SPRIJIN
+++
+++
+++
+++
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
+++
+++
0
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
+++
+++
++
+++
C0B0ARA-URCA SCARA
+++
2
STA PE UN PICIOR S1 PE CELALALT PESTE 8 SEC.
++
++
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: M. M.
Varsta: 6 ani
EVALUARE 1
6.06.07
EVALUARE III
22.05.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
+++
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
MERGE IN GENUNCHI
+++
+++
+++
+++
+++
+++
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
0
FACE CATIVA PASi SINGUR
+++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
++
+++
++
+++
C0B0ARA-URCA SCARA
+++
++
++
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
Nume: Z. G.
Diagnostic: Hemiplegie spastica stanga
Varsta: 7 ani
ACTUL MOTRIC
EVALUARE 1
9.05.07
EVALUARE III
2.05.08
COMPARATIE
MENTINE CAPUL
+++
+++
SE ROSTOGOLESTE
+++
+++
SE TARASTE
+++
+++
+++
+++
+++
+++
STA PE GENUNCHI
+++
+++
MERGE IN GENUNCHI
+++
+++
+++
+++
+++
+++
MERGE CU AJUTOR
+++
+++
+++
+++
MERGE SINGUR,SE
OPRESTE, PLEACA
++
+++
++
+++
C0B0ARA-URCA SCARA
++
+++
+++
++
1
Scala: + = nu mentine
++ = mentine cu dificultate
- 2 copii din 10 nu pot sta in patru labe si nu pot merge in patru alabe
- 2 copii din 10 nu pot sta in pcioare nici sprijiniti iar 1 copil sta in picioare sprijinit
- 2 copii din 10 stau cu dificultate in picioare fara sprijin iar 1 copil nu poate sta deloc
- 2 copii nu pot merge fara ajutor iar 1 copil nu merge deloc
- 4 copii din 10 pot face cativa pasi singuri cu dificultate, iar 2 nu pot pasi deloc
- 5 copii din 10 nu pot merge, nu se pot opri si nu pot pleca singuri in timp ce ceilalti 5 o pot face cu
dificultate
- 6 copii din 10 nu pot cobora scara si nu o pot urca nici cu ajutor, in timp ce 4 au nevoie de ajutor sau
o fac cu dificultate
- 8 copii din 10 nu pot cobora sau urca scara alternativ fara ajutor in timp ce 2 o pot face cu
dificultate
- nici un copil nu poate alerga fara sa cada asa cum nu poate sta pe un picior sau pe calalat peste 8
secunde.
- 6 copii din 10 se pot tara, pot sta in patru labe, potmerge in patru labe si pot sta pe genunchi cu
usurinta
- toti 10 copiii pot sta cu usurinta in picioare cu/fara sprijin asa cum pot merge cu ajutor
- 3 copii din 10 pot cobora cu dificultate scara fara ajutor, asa cum au dificultati in a urca, iar 1 copil
nu o poate face deloc
- 4 copii din 10 nu pot in continuare cobora sau urca alternativ, fara ajutor, nu pot sta pe un picior si
celalalt si nu pot alerga fara sa cada, in timp ce 2 copii pot cobora/urca scara alternativ cu dificultate
- 4 copii reusesc sa stea pe un picior si celalalt peste 8 sec insa cu dificultate
Pe parcursul tratamentului kinetic am observat ca acei copii care au fost depistati din timp si care
au inceput un tratament recuperator precoce au facut progrese in ceea ce priveste achizitiile motorii
spre deosebire de acei copii care au fost depistati tarziu si cu care s-a inceput tratamentul tardiv. De
asemenea am constatat o evolutie mai buna la copii cu care am lucrat zilnic spre deosebire decei cu
s-a efectuat tratamentul de 2-3 ori pe saptamana.
CAPITOLUL V
CONCLUZII SI PROPUNERI
In cadrul copiilor cu infirmitate motorie cerebrala, cei cu hemiplegie spastica sunt mai usor de
recuperat si cu un procentaj mai mare decat cei cu alte afectiuni.
Cu toate acestea, perioada de timp in care se face recuperarea la acesti copii este foarte mare,
de ordinul anilor si nu se realizeaza in totalitate.
Rezultatele cele mai bune se obtin acolo unde s-a inceput cat mai precoce tratamentul kinetic,
iunde se lucreaza si in afara internarilor si unde numarul internarilor este mai mare.
Castigurile recuperatorii sunt importante in timpul tratamentului, dar se pierd usor odata cu
incetarea acestuia, ceea ce recomanda continuarea la domiciliu.
Este foarte important ca acolo unde este posibil, pacientul sa fie constientizat de efortul si
dozarea exercitiilor.
Lucrul pe fond de oboseala duce la aparitia sincineziilor si a clonusului si are efect daunator
asupra coordonarii miscarilor fine.
S-a obtinut o scadere evidenta a spasticitatii atat la membrul superior cat si la cel inferior.
Urmare a acestor scaderi spastice s-a reglat tonusul, postura, amplitudinea de miscare s-a
imbunatatit.
Copii, mai ales cei mari, au reusit sa dobandeasca capacitati de adaptare a unor pozitii reflex-
inhibitorii.
Metoda „Le Metayer” intarzie intarzie aparitia instalarii contracturii totale a membrului superior
favorizand imbogatirea bagajului motric prin celelalte metode, parintii declarand ca relaxarea cea
mai puternica se observa in dimineata zilei urmatoare celei in care s-aaplicat metoda „Le Metayer”
pentru membrul superior.
Perfectionarea mersului (reducerea equinului) s-a obtinut mai ales atunci cand intre metodele
decontracturante a fost introdusa si metoda Kabat.
Se poate afirma ca mijloacele kinetice de diminuare a spasticitatii, pe langa efectul direct de
scadere aintensitatii de manifestare a acesteia, au avut influenta pozitiva si in:
5.3. Propuneri
1. Tratamentul kinetic sa se inceapa cat mai curand de la punerea diagnosticului care este vital sa se
puna cat mai precoce.
4. Internari ritmice.
7. Recomandarea unor posturi facilitatoare in timpul desfasurarii unor activitati, precum si a unor
sporturi sau activitati recreative, care sa respecte obiectivele recuperarii.
Bibliografie
Albu A., Albu C., Asistenta psihopedagogica medicala a copilului deficient fizic, Editura Polirom,
Iasi, 2000
Bobath, B., Bobath, K., Die motorische entwicklung bei zerebral paresen,
Ciofu E.P., Ciofu C. (editori), Pediatria. Tratat, editia I, Editura Medicala, Bucuresti, 2001
Cretu A., Afectiuni reumatice care beneficiaza de kinetoterapie, Editura Romfel, Bucuresti – 1996
Bucuresti, 1996
1997
Ispas C., Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti, Editura Art Design, 1998
Maiorescu M. (sub red.)., Tratat de pediatrie, vol. V, Editura Medicala, Bucuresti, 1986
Miroiu R., Fozza C., Curs de kinetoterapie in afectiunile neurologice, A.N.E.F.S, 2001
Niculescu M., Metodologia cercetarii stiintifice in educatie fizica si sport, A.N.E.F.S., 2001
Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti, 1992
Sbenghe T., Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti, 1996