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SISTEMA DE SALUD INTEGRAL HISTORIA CLINICA

VIGILANCIA DE SALUD OCUPACIONAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N. CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL BARRIO PROVINCIA ZONA U/R N.TELEFÓNICO

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN


NACIONALIDAD
GRUPO EDAD AÑOS APROBADA
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CULTURAL CUMPLIDOS
M F SOL CAS DIV VIU UL

FECHA DE ADMISIÓN PROFESIÓN OCUPACIÓN TIPO DE SEGURO REFERIDO DE

EN CASO NECESARIO LLAMAR A AFINIDAD DIRECCIÓN N. TELÉFONICO

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO


FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO ANTIGUEDAD TIPO DE VINCULACIÓN

NOMBRE DEL CARGO DEDICACIÓN/HORARIO DEPENDENCIA PUESTO DE TRABAJO

CAMBIOS DE PUESTO DE TRABAJO EVALUACIÓN DESEMPEÑO FECHA DE EVALUACIÓN REALIZADO POR

3. CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL

ACTIVIDAD/TAREA MATERIAL O RIESGOS EPPI TIEMPO DE PAUSAS ALIMENTACIÓN OTROS


HERRAMIENTA EXPOSICIÓN

4. COMPETENCIAS ADQUIRIDAS PARA EL PUESTO DE TRABAJO.

FECHA DE INDUCCIÓN ENTRENAMIENTO CAPACITACIÓN PUESTO CAPACITACIÓN SST PRIMEROS INSTRUCTIVOS DE OTROS
EJECUCIÓN DE TRABAJO AUXILIOS TRABAJO

6. CAPACIDAD ESPECIAL (Determinar el tipo y las características de Discapacidad)


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TIPO PORCENTAJE EVALUADO R

CARNET N° FECHA DE DIAGNÓSTICO RESTRICCIÓN EN PUESTO DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CAUSA.………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................

5. ANTECEDENTES OCUPACIONALES EN EMPRESAS ANTERIORES.

NOMBRE DE LA EMPRESA NOMBRE DE LOS TIEMPO (AÑOS Y USO DE FÍSICOS QUÍMICOS MECÀNICOS BIOLÓGICOS SICOLÓGICO ERGONÒMICO
DONDE LABORA O LABORÓ CARGOS MESES) DE EPPIS.
(INICIE CON LA ÚLTIMA) DESEMPEÑADOS EN EXPOSICIÓN.
CADA EMPRESA

RECONOCIMIENTOS MÉDICOS ANTERIORES.…………………………………………………………………………...................................................................................... ..............................

6. ACCIDENTES O ENFERMEDADES OCUPACIONALES (indicar sucesos anteriores o actuales)


CENTRO DE TRABAJO ÁREA TIEMPO DE SERVICIO

LESIONES SUFRIDAS CAUSA REFERIDA DÍAS DE INCAPACIDAD

DESCRIPCIÓN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TIPO DE INCAPACIDAD.…………………………………………………………………………………………............................................................................................................................

7. ANTECEDENTES OCUPACIONALES EXTRALABORALES Exposición extra laboral (actividades adicionales relacionadas con el factor de riesgo )
ACTIVIDAD EXPOSICIÓN TIEMPO PATOLOGÍA

3. ANTECEDENTES PERSONALES
17.TEN- MENAR- MENOPAU-
1. 5.ENF. 9.ENF. 13. ENF. 21.ACT. VIDA
TIPO DE SANGRE DENCIA QUIA SIA CICLOS
ALERGIAS G-O NEUROL. TRAUMAT. FÍSICA SEXUAL
SEXUAL (EDAD) (EDAD)
FUMADOR
2.ENF.PERI- 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18.RIESGO 22.DIETA Y
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS HIJOS VIVOS
NATAL CARDÍACA METABOL. QURÚRG. SOCIAL HÁBITOS
INGESTA DE 15. ENF 23.
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. 19.RIESGO
ALCOHOL MENTAL RELIGIÓN Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRAT. HEMO-LIN LABORAL
CULTURA
MÉTODO
USO DE DROGAS 4.ENF. 8. ENF. 12.ENF. 16. ENF. 20.RIESGO DE P. TERAPIA COLPOS- MAMO-
24. OTROS
ADOLESC. DIGESTIVA UROLÓGICA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

VACUNAS RABIA VHB


DT INFLUENZA HPV F.A. OTRAS

LATERALIDAD :

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO
3. ENF. C VASCULAR 6. TUBERCULOSIS
1.CARDIOPATÍA 2.DIABETES 4. HIPERTENSIÓN 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA 9.MALFORMACIÓN 10.OTROS

7. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES


PRESIÓN
FRECUENCIA
ARTERIAL FRECUENCIA TEMPERATURA PESO TALLA I.M.C.
RESPIRATORIA
(mmHg) CARDÍACA BUCAL Kg cm
min
min °C (Kg/m2)

8. EXAMEN FÍSICO R=REGIONAL S=SISTÉMICO CP=CON EVIDENCIA PATOLÓGICA SP=SIN EVIDENCIA PATOLÓGICA
(MARCAR X Y DDESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA)

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

6-COLUMNA 16.ÓRGANOS DE LOS


1-VISUAL CERVICAL 11-CABEZA SENTIDOS 21-S. URINARIO

7-COLUMNA
2-AUDITIVA DORSAL 12-TÓRAX 17.RESPIRATORIO 22-S. VASCULAR

8-COLUMNA
3- VESTIBULAR DORSAL 13-R. INGLE-PERINÉ 18.CARDIOVACULAR 23-S. ENDÓCRINO

4-OSTEOMUSCULAR 9-AXILAR-
SUPERIOR MAMAS 14-OROFARINGE 19.DIGESTIVO 24-S. HEMO LINFÁTICO

5-OSTEOMUSCULAR
INFERIOR 10-CUELLO 15.DERMATOLÓGICO 20.GENITAL 25-S.NEUROLÓGICO
Descripciòn:

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10. CONDICION SOCIO- ECONOMICA
10.1. VIVIENDA.

10.2. INGRESOS ECONOÓ MICOS

10.3. ESTRUCTURA FAMILIAR.

10.4. DESENVOLVIMIENTO SOCIAL.

10.5. DIFICULTADES DE TRANSPORTE, ALIMENTACIOÓ N.

10.6. OTROS ASPECTOS RELEVANTES.

PRE=PRESUNTIVO
11.DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF DEF=DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 4
2 5

12. RECOMENDACIONES.
MÉDICAS OCUPACIONALES HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA

13. OBSERVACIONES GENERALES:

MÉDICO OCUPACIONAL SST: TRABAJADOR:


Nombre:_____________________________________ Nombre legible:____________________________________________________

Firma:_______________________________________ Firma:_____________________________________________________

Registro:_____________________________________ C.I.:_______________________________________________________

(Declaro que la información suministrada y aquí consignada es veraz y puede ser


verificada)
OBSERVACIONES:

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