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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N. CÉDULA DE CIUDADANÍA
FECHA DE INDUCCIÓN ENTRENAMIENTO CAPACITACIÓN PUESTO CAPACITACIÓN SST PRIMEROS INSTRUCTIVOS DE OTROS
EJECUCIÓN DE TRABAJO AUXILIOS TRABAJO
DESCRIPCIÓN:
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CAUSA.………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................
NOMBRE DE LA EMPRESA NOMBRE DE LOS TIEMPO (AÑOS Y USO DE FÍSICOS QUÍMICOS MECÀNICOS BIOLÓGICOS SICOLÓGICO ERGONÒMICO
DONDE LABORA O LABORÓ CARGOS MESES) DE EPPIS.
(INICIE CON LA ÚLTIMA) DESEMPEÑADOS EN EXPOSICIÓN.
CADA EMPRESA
DESCRIPCIÓN:
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TIPO DE INCAPACIDAD.…………………………………………………………………………………………............................................................................................................................
7. ANTECEDENTES OCUPACIONALES EXTRALABORALES Exposición extra laboral (actividades adicionales relacionadas con el factor de riesgo )
ACTIVIDAD EXPOSICIÓN TIEMPO PATOLOGÍA
3. ANTECEDENTES PERSONALES
17.TEN- MENAR- MENOPAU-
1. 5.ENF. 9.ENF. 13. ENF. 21.ACT. VIDA
TIPO DE SANGRE DENCIA QUIA SIA CICLOS
ALERGIAS G-O NEUROL. TRAUMAT. FÍSICA SEXUAL
SEXUAL (EDAD) (EDAD)
FUMADOR
2.ENF.PERI- 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18.RIESGO 22.DIETA Y
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS HIJOS VIVOS
NATAL CARDÍACA METABOL. QURÚRG. SOCIAL HÁBITOS
INGESTA DE 15. ENF 23.
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. 19.RIESGO
ALCOHOL MENTAL RELIGIÓN Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRAT. HEMO-LIN LABORAL
CULTURA
MÉTODO
USO DE DROGAS 4.ENF. 8. ENF. 12.ENF. 16. ENF. 20.RIESGO DE P. TERAPIA COLPOS- MAMO-
24. OTROS
ADOLESC. DIGESTIVA UROLÓGICA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA
LATERALIDAD :
8. EXAMEN FÍSICO R=REGIONAL S=SISTÉMICO CP=CON EVIDENCIA PATOLÓGICA SP=SIN EVIDENCIA PATOLÓGICA
(MARCAR X Y DDESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA)
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
7-COLUMNA
2-AUDITIVA DORSAL 12-TÓRAX 17.RESPIRATORIO 22-S. VASCULAR
8-COLUMNA
3- VESTIBULAR DORSAL 13-R. INGLE-PERINÉ 18.CARDIOVACULAR 23-S. ENDÓCRINO
4-OSTEOMUSCULAR 9-AXILAR-
SUPERIOR MAMAS 14-OROFARINGE 19.DIGESTIVO 24-S. HEMO LINFÁTICO
5-OSTEOMUSCULAR
INFERIOR 10-CUELLO 15.DERMATOLÓGICO 20.GENITAL 25-S.NEUROLÓGICO
Descripciòn:
PRE=PRESUNTIVO
11.DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF DEF=DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 4
2 5
12. RECOMENDACIONES.
MÉDICAS OCUPACIONALES HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA
Firma:_______________________________________ Firma:_____________________________________________________
Registro:_____________________________________ C.I.:_______________________________________________________