Les Antimycosiques

Les mycoses sont des pathologies extrêmement fréquentes, mais souvent sous-
diagnostiquées et insuffisamment prises en charge, notamment dans la durée.
Si l’arsenal de lutte est diversifié et efficace, son utilisation optimale requiert
des conseils pertinents de bon usage.

Les principaux médicaments

Amphotéricine B – Fungizone, nystatine – Mycostatine, miconazole –

Daktarin, bifonazole – Amycor, éconazole – Pévaryl, isoconazole – Fazol,
oxiconazole – Fonx, sertaconazole - Monazol, sulconazole – Myk, kétoconazole
– Nizoral, griséofulvine – Griséfuline, terbinafine – Lamisil, amorolfine –
Locéryl et Curanail, ciclopirox – Mycoster, ciclopirox olamine – Sebiprox,
sulfure de sélénium - Selsun.

Mécanismes d’action

Tous les produits actuellement disponibles sont des fongistatiques.

Les polyènes (amphotéricine B, nystatine) interagissent avec l’ergostérol de la

membrane des levures et des champignons sensibles (chez les champignons, le
cholestérol de la membrane plasmique est remplacé par l’ergostérol) pour
créer des pores, ce qui conduit à une fuite des éléments cytoplasmiques
entraînant la mort de la cellule fongique.

Les dérivés imidazolés (miconazole, kétoconazole) sont des inhibiteurs de la

14-déméthylase, une enzyme indispensable à la synthèse de l’ergostérol ; en
outre, l’accumulation de 14-méthyl-stérols qu’ils induisent conduit à
l’altération de la membrane fongique.

L’amorolfine (un dérivé de la morpholine), inhibe également la biosynthèse de

l’ergostérol mais à d’autres niveaux.

La terbinafine bloque la synthèse de l’ergostérol au stade de l’époxydation du

squalène en inhibant l’activité de la squalène époxidase.

Le ciclopirox et la ciclopirox olamine sont caractérisés par une activité

antifongique originale. Ces molécules agiraient par chélation de cations
polyvalents (Fe +3 ou Al +3) entraînant l’inhibition de diverses enzymes
responsables de la dégradation des peroxydes dans la cellule fongique.
La griséofulvine bloque le déroulement des mitoses en métaphase, interfère
avec la synthèse des acides nucléiques et inhibe la fonction des microtubules.
Perturbations aboutissant à l’altération de la paroi fongique.

Dans quelles situations cliniques ?

Les mycoses sont des maladies infectieuses provoquées par des champignons
microscopiques, présentant une localisation cutanée (dermatophyties,
Pityriasis versicolor) ou cutanéomuqueuse (candidoses essentiellement).

 Candidoses.

Les candidoses sont des infections opportunistes dues à des champignons

levuriformes du genreCandida (surtout Candida albicans), capables de se
développer chez un sujet devenu susceptible par une immunosuppression
systémique ou une dysrégulation de facteurs locaux. Candida albicans existe à
l’état saprophyte sur les muqueuses digestives et génitales. Les infections
candidosiques les plus fréquentes sont muqueuses. L’isolement de Candida
albicans d’une lésion cutanée est toujours pathogène.

On distingue :

- Les candidoses buccales et digestives : perlèche (intertrigo des commissures

labiales), glossite (atteintes de la langue), muguet (face interne des joues et
langue), candidoses gastro-intestinales (souvent associées à une candidose
bucco-Å“sophagienne), candidose anorectale.

- Les candidoses génitales : femmes (vulvovaginite, avec éventuellement une

urétrite et une extension aux grands plis) et hommes (méatite, balanite).

- Les intertrigos : l’atteinte des grands plis (inguinaux, périanal interfessier,

sous-mammaires) est souvent bilatérale et symétrique ; les petits plis peuvent
être également atteints (mains, pieds, aisselles).

- Les onyxis : il s’agit d’un onyxis proximal ou d’un périonyxis érythémateux

et douloureux.

Il existe également des folliculites candidosiques du cuir chevelu.

 Dermatophyties de la peau glabre et des phanères.

Les dermatophyties sont des mycoses cutanées superficielles provoquées par la

pénétration dans le stratum corneum de champignons filamenteux (les
dermatophytes) se nourrissant de la kératine de la couche cornée et des tiges
pilaires.
Ils sont toujours pathogènes pour la peau et respectent les muqueuses. À
savoir : les dermatophytoses de la peau glabre peuvent avoir une origine
animale (chats, chiens).

On distingue :

- Les intertrigos interorteils : ou « pied d’athlète » ;

- Les intertrigos des grands plis : de localisation uni ou bilatérale (intertrigo

des plis inguinaux : ancien eczéma marginé de Hebra) ;

- Les teignes : elles correspondent à un parasitisme pilaire (cheveux, barbe) ;

- Les dermatophytoses unguéales : elles touchent très majoritairement (80 %)

les orteils.

 Pityriasis versicolor.

Le pityriasis versicolor (taches pigmentées ou dépigmentées), est provoqué

par Malassezia furfur. Ce champignon, en principe saprophyte, est également
impliqué dans la dermite séborrhéique du cuir chevelu.

Principales indications

1. Antifongiques locaux.

- Actifs sur les candidoses, les dermatophyties et le pityriasis versicolor :

imidazolés, ciclopirox, terbinafine

- Actifs uniquement sur les candidoses : amphotéricine B

- Actifs uniquement sur les dermatophytes : griséofulvine

- Actifs dans les candidoses vaginales : imidazolés

- Actifs sur les onychomycoses : imidazolés, amorolfine, ciclopirox

- Actifs sur Malassezia : ciclopirox olamine, sulfure de sélénium, imidazolés

Dans certains cas, il est recommandé de traiter simultanément le tube digestif.

2. Antifongiques généraux.

- Actifs dans les onychomycoses : terbinafine

- Actifs sur Malassezia : itraconazole

Posologies recommandées chez l’adulte et plans de prise

Dans tous les cas, il est indispensable d’observer le traitement jusqu’à son
terme, qui peut être lointain, même si la guérison clinique intervient plus
précocement.

 Voies externes.

Le choix de la forme galénique doit être guidé par la clinique :

- Crème : lésions sèches et desquamantes

- Poudre : lésions macérées des plis

- Solutions : lésions suintantes et étendues

- Films et vernis : onychomycoses

- Shampooings : atteintes du cuir chevelu ou Pityriasis versicolor

Amycor : dans les onychomycoses, on peut commencer par l’application

d’Amycor Onychoset (qui renferme de l’urée) une fois par jour, sous
pansement occlusif (de 24 heures), pendant 1 à 3 semaines. Entre deux
applications, il faut baigner l’ongle dans de l’eau chaude, puis éliminer la
partie ramollie avec le grattoir. Le traitement antifongique sera ensuite
poursuivi par application quotidienne d’Amycor crème.

Curanail : application du vernis une fois par semaine sur les ongles atteints
après avoir enlevé avec un dissolvant le vernis résiduel et limage soigneux des
zones touchées (ne pas réutiliser les limes à ongles pour les ongles sains !).
Traitement de 6 mois pour les ongles des mains et de 9 mois pour les ongles
des pieds.

Daktarin : le gel buccal (dans les mycoses buccales) doit être administré à
distance des repas et être conservé 2 à 3 minutes dans la bouche avant d’être
avalé. Dans les autres localisations, la poudre s’applique 2 fois par jour,
durant une ou plusieurs semaine.

Fazol G : 1 ovule le soir pendant 3 jours. À associer à une crème antifongique

en cas d’extensions vulvaires ou périanales. Il est déconseillé d’utiliser un
savon à pH acide pour la toilette (favorise la multiplication des Candida).

Fonx : une application par jour après la toilette, pendant 2 à 4 semaines.

Fungizone : 3 à 4 bains de bouche par jour avec la suspension buvable,
pendant 15 à 21 jours.

Kétoderm : la crème s’utilise 1 fois par jour, 2 applications quotidiennes sont

rarement nécessaires. Kétoderm récipient unidose (20 g de gel moussant à
2 %) est réservé au traitement du Pityriasis versicolor (application unique) et
la forme sachet-dose à celui de la dermite séborrhéique de l’adulte (2
applications par semaine le 1er mois, puis ensuite éventuellement 1 application
par semaine ou toutes les 2 semaines).

Lamisil : une ou deux applications par jour. Lamisilate monodose 1 % permet

un traitement du pied d’athlète en une seule application (les deux pieds
d’avoir être traités en même temps, même en l’absence de lésions apparentes)
avec un temps de contact de 24 heures.

Locéryl : 1 ou 2 applications par semaine de ce vernis médicamenteux à 5 %,

après une toilette soigneuse des ongles et un limage des ongles parasités. Le
traitement doit être mené sans interruption jusqu’à régénération complète de
l’ongle et guérison clinique et mycologique des surfaces atteintes.

Monazol ovule : 1 ovule le soir au coucher, en administration unique. En cas

de besoin, un deuxième ovule peut être mis en place 7 jours après ;

Mycoster 8 % : cette solution filmogène s’utilise dans les onychomycoses à

raison d’1 application par jour.

Sébiprox : un shampooing, 2 à 3 fois par semaine, pendant 4 semaines

Selsun : dans le pityriasis, on conseille, après une toilette généralisée sur toute
la surface du corps avec une solution détergente (décapage et mordançage),
d’appliquer la lotion à l’aide d’un gant de toilette sur l’ensemble du corps, de
laisser en contact 15 minutes, puis d’effectuer un rinçage abondant ;
opérations à renouveler 2 fois par semaine pendant 2 semaines. Pour les
dermatoses séborrhéiques du cuir chevelu, il convient d’effectuer deux
shampooings successifs avec un temps de contact de 2 à 3 minutes, puis de
rincer abondamment. Se laver ensuite soigneusement les mains et se brosser
les ongles.

 Voie interne.

Griséfuline : 500 mg à 1 g par jour en 2 prises au cours des repas. Pendant 4 à

8 semaines pour la peau, 6 à 8 semaines pour le cuir chevelu et les teignes, 4 à
12 mois pour les ongles.
Lamisil : 1 cp à 250 mg par jour, de préférence au cours d’un repas. Pendant 2
à 6 semaines pour une dermatophytie ou une candidose cutanée et 6 semaines
à 6 mois (voire plus) pour une onychomycose.

Nizoral : 1 cp à 200 mg au cours d’un repas pour assurer une meilleure

absorption.

Quelques cas particuliers

 Grossesse et allaitement.

Les antimycosiques par voies systémiques (en l’occurrence orale) sont

généralement contre-indiqués ou déconseillés durant la grossesse et
l’allaitement. Les présentations locales sont utilisables, sauf, par prudence, la
terbinafine et l’amorolfine.

 Insuffisance rénale ou hépatique

Une insuffisance hépatique sévère peut représenter une contre-indication pour

les produits en usage systémique. En cas d’insuffisance rénale importante
(clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/mn) il convient de diviser par
deux la dose orale de terbinafine.

Vigilance requise !

 Contre-indications absolues, en dehors de la grossesse et de l’allaitement.

La griséofulvine et la terbinafine par voie générale sont déconseillées chez les

patients présentant une maladie hépatique chronique ou active.

La terbinafine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère

(clairance de la créatine inférieure à 30 ml/mn).

Effets indésirables.

 Les formes locales :

Elles sont généralement bien tolérées, des sensations de prurit et/ou de

brûlures (correspondant souvent à des réactivations) pouvant néanmoins
survenir.

 Voie interne :

Kétoconazole : nausées, diarrhées, douleurs abdominales.

Une surveillance biologique régulière (transaminases, phosphatases
alcalines…) est conseillée.

Il est recommandé de suspendre immédiatement le traitement en cas de

survenue de symptômes évocateurs d’une hépatite : fièvre, prurit, asthénie
marquée, douleurs abdominales, nausées, vomissements, urines foncées, selles
décolorées, ictère.

Terbinafine : rash, urticaire, céphalée, baisse de l’appétit, nausées, diarrhée,

douleurs abdominales

Griséofulvine : troubles gastro-intestinaux (anorexie, nausées, diarrhées,

altération du goût), des céphalées, des troubles hépatiques ou hématologiques
(leucopénie, neutropénie, anémie). Une surveillance biologique est
recommandée au-delà d’un mois de traitement, surtout pour les doses élevées.

Les interactions médicamenteuses.

Par voie générale, le miconazole est contre-indiqué avec les anticoagulants

oraux (augmentation du risque hémorragique), les sulfamides
hypoglycémiants (risque d’hypoglycémie), le cisapride et le pimozide (risque
de torsades de pointe pour ces deux produits).

La terbinafine étant un inhibiteur du cytochrome CYP 2D6, la prudence

s’impose en cas de prise concomitante d’autres médicaments utilisant cette
voie métabolique : propafénone, flécaïnide, métoprolol…

Griséofulvine : effet antabuse avec l’alcool, diminution de l’effet des

anticoagulants oraux (par accélération du métabolisme hépatique), ainsi (pour
la même raison) que de celui des estroprogestatifs et progestatifs contraceptifs
et de la méthadone (risque de survenue d’un syndrome de sevrage).

Kétoconazole : augmentation de la concentration plasmatique de la

ciclosporine et du sildénafil (risque d’hypotension). Et diminution de celle de
rifampicine.

Le kétoconazole est contre-indiqué avec certains anti-H1 non sédatifs

(astémizole, terfénadine, mizolastine), en raison du risque d’arythmies
ventriculaires, les statines (risque majoré d’effets indésirables de celles-ci), le
tacrolimus (augmentation du taux plasmatique).

Et déconseillé avec l’alcool (effet antabuse), la toltérodine - Détrusitol (un

anticholinergique utilisé dans l’incontinence urinaire) en raison d’un risque de
surdosage, la lercanidipine (risque de majoration des effets indésirables dû à
une diminution du métabolisme hépatique) et l’halofantrine (troubles du
rythme ventriculaire).
> PAR DIDIER RODDE, PHARMACOLOGUE