Sindrom Cushing

Sindromul Cushing a fost definit in 1912 ca o hipersecretie endogena de cortisol,

diferentiindu-se astfel de hipercorticismul exogen, secundar corticoterapiei cel
mai frecvent.
Etiologie: exista 3 cauze principale:
Tumora suprarenaliana (20%), ce poate fi fie Glossary Link adenom (50%), carcinoma
sau o hiperplazie suprarenaliana primitiva, micro sau macronodulara;
Adenom hipofizar (70%), numit si boala Cushing � datorat secretiei excesive de
AcTH, ce determina hiperfunctie si chiar hiperplazie difuza a suprarenalelor.
Glossary Link Sindrom paraneoplazic (10%) datorat secretiei unei substante AcTH-
like sau CRH-like de catre o tumora maligna (bronsica, pancreatica, timica).
Clinica: sindromul Cushing se dezvolta progresiv, uneori in fazele de debut fiind
greu de diagnosticat. El apare mai frecvent la tineri, in special la femei, iar
tabloul clinic este dominat de:
Glossary Link Obezitate ginoida;
Facies de "luna plina";
Vergeturi purpurii;
Glossary Link Echimoze spontane;
Facies pletoric;
Glossary Link Acnee;
Amiotrofie si slabiciune muscular proximala;
Glossary Link Hirsutism (prin secretie excesiva de hormone androgeni);
Se pot asocia si alte modificari: Glossary Link hipertensiune arteriala, Glossary
Link amenoree, scaderea libidoului, impotenta, diabet sau intoleranta la
glucoza,infectii cutanate fungice, edeme, osteoporoza, Glossary Link depresie,
Glossary Link cefalee, cicatrizare tardiva, litiaza renala, Glossary Link
poliurie, osteopenie, varsta osoasa intarziata la copii.

Este necesara diferentierea de "sindromul pseudoCushing" datorat unei tulburari de

secretie a cortisolului ce apare la 80% din alcoolicii cronici sau la cei cu
depresii severe.

Diagnostic biologic:

Examene nespecifice: leucocitoza moderata cu polinucleare, ploglobulie, Glossary

Link hiperglicemie (uneori intoleranta la glucoza), rar alcaloza hipokaliemica.

Dozari hormonale:
cortisol plasmatic (la 8 ore): poate fi crescut, dar de obicei e in limite normale.
Cel mai important semn este pierderea ritmului nictemeral al secretiei de cortisol
(care ramane crescut seara, ca si dimineata).
cortisol liber urinar/24 ore: este cel mai fiabil semn; se recomanda repetarea
examenului timp de 2-3 zile consecutiv.
testul de inhibitie cu Dexametazona si masurarea 17-OH hidroxicorticosteroizi
urinar, cortisol liber urinar si plasmatic.
cortisol salivar ridicat;
Diagnostic etiologic: daca din punct de vedere clinic nu exista diferente intre
etiologii, exista totusi valori biologice orientative: hipokaliemia apare in
sindroamele paraneoplazice sau in carcinomul corticosuprarenalian. Cresterea
precursorilor cortisolici si a androgenilor orienteaza spre un carcinoma de
suprarenala.

Este necesara de asemenea o examinare clinica minutioasa, ce poate evidentia semne

importante in punerea diagnosticului: prezenta casexiei si a unei hiperpigmentatii
cutanate apare in sindroamele paraneoplazice, iar virilizarea la femei, respectiv
feminizarea la barbati in carcinomul de suprarenala.

Teste hormonale: dozarea AcTH ajuta la cunoasterea etiologiei; el este ridicat in

prezenta unui adenom hipofizar sau sindrom paraneoplazic si normal in cauzele
suprarenaliene.

Testele dinamice (teste de inhibitie, de stimulare cu CRH sau Metopirone) -

raspunsul pozitiv la aceste teste pledeaza pentru originea hipofizara a afectiunii.

Dozarea � LPH (� lipotropina), precursor al AcTH - secretat in tumorile ectopice,

in cadrul sindroamelor paraneoplazice.

Examenele imagistice: sunt cele care clarifica localizarea afectiunii ce determina

aparitia simptomatologiei. Ecografia abdominala evidentiaza leziuni peste 2-3cm si
nu e folosita de rutina in diagnostic.

Tomografia computerizata abdominala este "investigatia de aur" in diagnosticarea

tumorilor suprarenaliene. Adenomul apare ca o tumora unica de 1-3 cm, hipodensa
fara contrast si omogena si moderata la administrarea substantei de contrast. In
50% din cazuri se asociaza cu o Glossary Link atrofie a glandei contralaterale.
Carcinoamele corticosuprarenaliene hipersecretante sunt de obicei mase tumorale
voluminoase (de peste 5 cm diametru), prezentand frecvent zone de necroza si
calcificare; invazia locala este semn de malignitate. Este necesar diagnosticul
diferential cu metastazele suprarenaliene de alta origine. Frecvent la prima
examinare se observa prezenta metastazelor hepatice, pulmonare sau osoase.

RMN abdominala nu se foloseste de rutina, el este o varianta in cazul

contraindicatiilor tomografiei computerizate ( Glossary Link alergie la substanta
de contrast, insuficienta renala).

Alte investigatii (rar utilizate): scintigrafia cu iod-metil-norcolesterol

evidentiaza fixarea I131 la nivel suprarenalian in caz de adenom; arteriografia sau
venografia sunt utilizate doar in cazul tumorilor mari, invadante, pentru
aprecierea gradului de rezecabilitate.

Sunt folosite CT/RMN cranian sau CT toraco-abdominala (in cautarea unor tumori
hipofizar de un sindrom paraneoplazic.

Diagnostic diferential: este necesara excluderea hipercorticismului iatrogen sau a

celui secundar obezitatii adolescentului.

Tratament:

Tratament medical: este exceptional, doar in cazul contraindicarii actului

chirurgical. Se utilizeaza inhibitori ai steroidogenezei (OP�DDD, aminoglutetimida,
ketoconzol). In perioada per si postoperatorie este necesara hormonoterapia
substitutiva.

Tratament chirurgical: de electie, fiind asociat cu tratament medical: in perioada

preoperatorie cu inhibitori ai steroidogenezei, in perioada per si postoperatorie
cu corticoterapie substitutiva, ce are rol �trezirea� functiei suprarenalei
contralaterale. Inaintea interventiei este necesara corectarea dezechilibrelor
metabolice determinate de sindromul Cushing.

Tratamentul chirurgical depinde de patologie: in cazul adenoamelor suprarenaliene

se practica adrenalectomia uni sau bilaterala (in functie de numarul tumorilor), in
timp ce carcinoamele beneficiaza de o adrenalectomie unilaterala largita.

Adenoamele hipofizare necesita rezectia transsfenoidala. Uneori se indica

adrenalectomie bilaterala cu boala Cushing care prezinta esec al terapiei
chirurgicale sau radioterapiei.

In cazul sindroamelor paraneoplazice se indica tratamentul leziunii primare; daca

aceasta este inoperabila se poate practica adrenalectomia bilaterala sau
tratamentul medical de inhibare a steroidogenezei.