El manejo de las infecciones intra abdominales desde

una perspectiva global: guía WSES para el manejo de

infecciones intra abdominales
Abstract

Las infecciones intra abdominales (IAI) son emergencias quirúrgicas comunes y han sido reportadas como una de las
mayores causas de muerte no traumática en los servicios de emergencia de todo el mundo.
Las piedras angulares del tratamiento efectivo de las IAI son: el reconocimiento oportuno, control adecuado del foco,
adecuada terapia antimicrobiana. La resucitación oportuna de pacientes con sepsis es de suma importancia.
En hospitales de todo el mundo, la no admisión, la falta de acceso, a las prácticas y directrices basadas en la evidencia
dan como resultado un peor resultado general de los pacientes que sufren IAI.
El principal objetivo de este artículo es promover estándares mundiales del cuidado de IAI y actualizar la guía WSES del
2013 para el manejo de las infecciones intra abdominales.

Palabras clave: infecciones intra abdominales, sepsis, peritonitis, antibióticos.

Antecedentes
La carga de enfermedades por heridas quirúrgicas en todo el mundo ha tenido un incremento significativo. Los
servicios de emergencia y la atención quirúrgica constituyen una brecha importante en el enfoque del sector de la
salud en todo el mundo, y se deben abordar varios temas para promover un dialogo global sobre cuál es la forma
más adecuada de configurar la atención quirúrgica en todo el mundo. Aunque se observan variaciones en el espectro
de enfermedades quirúrgicas entre países y dentro de ellos, la cirugía y anestesia “esenciales” en situaciones de
emergencia deben considerarse como un grupo central de servicios que se pueden brindar dentro del contexto de
acceso universal. Principalmente para las poblaciones rurales en países de bajos y medianos ingresos (LMIC), existen
enormes brechas en el acceso a servicios quirúrgicos que salvan vidas y previenen discapacidades. Además, muchos
hospitales continúan teniendo barreras logísticas asociadas con la aplicación de la medicina basada en la evidencia.
Esto puede conducir a una adherencia global más pobre de las guías internacionales, haciéndolas poco prácticas para
una gran parte de la población mundial.

Las infecciones intra abdominales (IAI) son una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente
si se tratan de forma deficiente. Un reciente estudio observacional multicéntrico, llevado a cabo en 132 instituciones
médicas en todo el mundo durante un periodo de 4 meses (octubre de 2014 a febrero 2015) inscribió a 4553
pacientes con IAI. La mortalidad global en este estudio fue del 9.2% (416/4553).

El objetivo de estas guías es presentar una posición de consenso internacional basado en la evidencia sobre
el manejo de las IAI, a partir de la colaboración de un panel de expertos, con el objetivo de promover los estándares
de atención para la gestión de las IAI en todo el mundo.

Métodos
Estas guías han sido formuladas por colaboración internacional y discusión entre un panel de expertos clínicos, que
ejercen en el campo de la cirugía de emergencia. Estas guías de consenso han sido facilitadas y coordinadas por la
junta de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia y son una actualización de las guías del WSES del 2013.

Los enunciados se formulan y califican de acuerdo con la Evaluación de recomendaciones, desarrollo y

evaluación (GRADE), resumida en la tabla 1.
Tabla 1. Escala de calificación de las recomendaciones (GRADE)
Principios del control de sepsis
Los factores clave en el tratamiento efectivo de las IAI son (a) un diagnóstico oportuno, (b) resucitación adecuada, (c)
inicio oportuno de la terapia antimicrobiana adecuada, (d) control oportuno y efectivo de la fuente, y finalmente (e)
reevaluación de la respuesta clínica y ajuste adecuado de la estrategia de tratamiento.

La sepsis abdominal representa una respuesta inflamatoria a una infección intra abdominal. Sepsis es un
proceso dinámico que puede evolucionar a condiciones que varían en severidad. La respuesta inflamatoria en
pacientes con sepsis depende del patógeno causante y del huésped (características genéticas y enfermedades
coexistentes), con respuestas diferentes a nivel local, regional y sistémico. Si no es tratada, está puede llevar al
deterioro funcional de uno o más órganos vitales o sistemas. Anteriormente se definió que la gravedad de la
enfermedad y el riesgo de mortalidad inherente aumentan en escala a partir de la sepsis, sepsis grave, shock séptico
y falla multiorgánica. Sin embargo, diferencias en el espectro de etiología y factores del paciente, incluyendo la edad
y comorbilidades, hacen el curso de la sepsis diferente en cada paciente. Ilustrando la importancia de la edad, datos
recientes de un estudio de cohorte de pacientes con ulcera gastroduodenal perforada (PGDU), mostraron que los
octa-nona genianos con PGDU presentan pocos signos de peritonitis y tienen una respuesta inflamatoria atenuada.
Los pacientes con VIH, comunes en el África subsahariana, tienen un mayor riesgo de desarrollar sepsis debido a que
la infección con VIH afecta a varios componentes del sistema inmune implicados en la patogénesis de la sepsis. El
VIH causa una mayor susceptibilidad a las infecciones invasivas y afecta la patogénesis de la sepsis causada por la
activación preexistente y el agotamiento del sistema inmunitario, e incluso si los pacientes infectados con VIH con
terapia antirretroviral deben someterse a una cirugía abdominal con mayor, estos tienen resultados menos
alentadores, que las personas VIH negativas.
El tercer consenso internacional sobre sepsis y shock séptico (Sepsis-3) recientemente ha publicado y
actualizado las clasificaciones anteriores. Sepsis se define como una disfunción orgánica que compromete la vida
causada por una desregulación de la respuesta del huésped a la infección. La disfunción orgánica puede ser
representada por un incremento en la escala secuencial para la evaluación de la falla orgánica (SOFA) de 2 puntos o
más. El shock séptico debería ser definido como un subconjunto de la sepsis y debería ser identificado clínicamente
por la necesidad de usar vasopresores para mantener la presión arterial media en 65mmHg o más y los niveles de
lactato sérico mayores a 2mmol/L (>18mg/dL) en ausencia de hipovolemia. La definición de sepsis severa es aun
superflua. La nueva definición de sepsis sugiere que el paciente con al menos 2 de estas 3 variables clínicas: escala
de coma de Glasgow de 13 o menos, presión arterial sistólica de 100mmHg o menos, frecuencia respiratoria de
22min o más (quick SOFA –qSOFA) pueden ser propensos a un mal estado típico de la sepsis y los pacientes con
qSOFA positivo deben caracterizarse clínicamente como sépticos según el puntaje SOFA (Tabla 2). La escala SOFA
(Tabla 2) fue propuesta en 1996 por un grupo de trabajo relacionado a problemas con el tema de sepsis en la
sociedad europea de cuidados intensivos para describir objetivamente el grado de disfunción orgánica a lo largo del
tiempo y evaluar la morbilidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con sepsis. Esto demostró ser
un buen indicador para el pronóstico en pacientes críticos durante los primeros días de ingreso a UCI.
Algunos problemas con la nueva definición de sepsis han sido reportados.
Desde la primera clasificación en 1991, las definiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico, aunque
imprecisas, han proporcionado a los médicos una herramienta útil para el manejo clínico, haciendo énfasis en la
necesidad de un diagnóstico temprano. La nueva definición de sepsis requiere de la presencia de falla orgánica ha
perdido su potencial predictivo y puede dificultar la conciencia sobre la importancia del reconocimiento precoz y el
tratamiento de la sepsis, restando énfasis a la intervención en etapas más tempranas cuando es más tratable y
conduce a una mayor riesgo de retraso en el diagnóstico. El reconocimiento temprano de la sepsis es un principio
general del manejo y es muy importante en LMIC, donde las prioridades para mejorar la calidad de atención de los
pacientes críticos son diferentes.
Documentar la carga de la enfermedad crítica en entornos de bajos recursos es un desafío. En estas
configuraciones, un sistema de triage robusto que reconoce rápidamente a los pacientes críticos y los transfiere de
inmediato a una unidad de cuidados intensivos es un componente vital de los servicios de emergencia.
Además, en muchas áreas en todo el mundo, existen recursos limitados para investigaciones intensivas,
como consecuencia, cualquier proceso para mejorar la calidad de la atención de la sepsis a nivel mundial debe
centrarse en criterios diagnósticos simples basados en los hallazgos del examen físico que puedan reconocer a los
pacientes que necesitan cuidados críticos. En estos entornos, un método factible y de bajo costo para identificar
rápidamente a los pacientes que requieren cuidados críticos debe ser crucial.
La definición de Sepsis-3 introduce Quick SOFA (qSOFA) como una herramienta para identificar pacientes en
riesgo de sepsis con un mayor riesgo de muerte en el hospital, tanto dentro como fuera de las unidades de cuidados
intensivos. Sin embargo, qSOFA no define la sepsis y las nuevas definiciones de sepsis recomiendan usar un aumento
en la puntuación SOFA de dos puntos o más para representar la disfunción orgánica. El puntaje SOFA es
potencialmente no accesible en todas partes, especialmente por la PaO2, que requiere una medición de gases en
sangre arterial.
Las puntuaciones de alerta temprana utilizan parámetros fisiológicos y fáciles de medir, que evalúan
parámetros fisiológicos como la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la
temperatura, la saturación de oxígeno y el nivel de conciencia.
En pacientes con infecciones intra abdominales, los puntajes de advertencia temprana asociados con signos
y síntomas abdominales como dolor abdominal y rigidez abdominal pueden detectar pacientes que necesitan cirugía
de cuidados intensivos inmediatos.
Finalmente, aunque algunos pacientes con sepsis continua pueden no tener niveles elevados de lactato en la
presentación o durante su curso clínico, se recomienda la medición de lactato como un componente importante de
la evaluación inicial de los pacientes con sepsis. Los niveles elevados de lactato (incluso si >4mmol/l) ya no forman
parte de los criterios de disfunción orgánica para definir la sepsis. De acuerdo con la nueva definición de sepsis, los
niveles altos de lactato deben usarse solo como uno de los criterios para definir shock séptico.

Tabla 2 Score SOFA

PaO2/FiO2 (mmHg) Score SOFA
<400 1
<300 2
<200 y ventilación mecánica 3
<100 y ventilación mecánica 4
Escala de coma de Glasgow
13-14 1
10-12 2
6-9 3
<6 4
Presión arterial media O necesidad de
administración de vasopresores
PAM <70mmHg 1
Dop ≤5 o dob (cualquier dosis) 2
Dop >5 o epi ≤0.1 o nor ≤ 0.1 3
Dop >15 o epi >0.1 o nor >0.1 4
Bilirrubina (mg/dl) (umol/L)
1.2 – 1.9 (>20-32) 1
2.0 – 5.9 (33-101) 2
6.0 – 11.9 (102-204) 3
>12.0 (>204) 4
Plaquetas x 103
<150 1
<100 2
<50 3
<20 4
Creatinina (mg/dl) (umol/L) (gasto urinario)
1.2 - 1.9 (110-170) 1
2.0 – 3.4 (171-298, 305) 2
3.5 – 4.9 (300-440) o (<500ml/d) 3
>5.0 (>440) (o<200ml/d) 4

El reconocimiento temprano del paciente con sepsis abdominal es un paso esencial para un tratamiento efectivo.
La administración inmediata de líquidos por vía intravenosa para la reanimación es fundamental en
pacientes con sepsis. Esta reanimación inicial debe ajustarse a la respuesta clínica y no guiarse únicamente por un
protocolo predeterminado. Los agentes vasopresores pueden servir para aumentar y ayudar a la reanimación con
líquidos, principalmente cuando la terapia por si sola está fallando (Recomendación 1A).
Los datos del estudio WISS mostraron que la mortalidad estuvo afectada significativamente por la sepsis - - la
mortalidad fue: no por sepsis 1.2%, solo por sepsis 4.4%, sepsis severa 27.8% y shock séptico 67.8%.
 La identificación oportuna de pacientes con sepsis y la corrección de la disfunción microvascular de base
puede mejorar los resultados de los pacientes. Si no es corregida, la disfunción microvascular puede llevar a una
hipoxia tisular global, daño tisular directo, y finalmente, falla orgánica.
La fluido terapia puede mejorar el flujo sanguíneo microvascular e incrementar el gasto cardiaco es una
parte esencial del tratamiento de pacientes con sepsis. Las soluciones cristaloides deben ser la primera elección
debido a su buena tolerancia y precio. Estas deben ser administradas rápidamente para inducir una respuesta rápida
pero no tan rápido como para que se desarrolle una respuesta de estrés artificial. Se deben interrumpir cuando no
se produce una mejora en la perfusión tisular en respuesta a la carga de volumen. Las crepitaciones basales en los
pulmones pueden indicar sobrecarga de líquidos o deterioro de la función cardíaca. Recientemente, la medición del
diámetro de la vena cava inferior (VCI) por ultrasonido se sugirió como una nueva medida para orientar este enfoque
de reanimación.
La Campaña de supervivencia a la Sepsis (SSC) es una colaboración conjunta de la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos comprometidas a reducir la mortalidad
por sepsis grave y shock séptico en todo el mundo en 2002. En 2012, el SSC actualizó sus directrices. Las directrices
de SSC se han considerado como el estándar de atención en pacientes con sepsis grave y shock séptico en muchos
hospitales de todo el mundo. Sin embargo, la posibilidad de implementar las directrices de SSC se ha cuestionado en
los países de ingresos bajos y medios donde se debe enfatizar en las pruebas de laboratorio simples estandarizadas y
de bajo costo para permitir un diagnóstico, pronóstico y monitoreo precisos de la respuesta al tratamiento. Un
estudio realizado como una encuesta transversal anónima basada en cuestionarios entre los proveedores de
anestesia, sugirió que las directrices más recientes de SSC no pueden implementarse en África, principalmente en el
África Subsahariana, debido a la escasez de instalaciones hospitalarias, equipos y medicamentos necesarios así como
materiales desechables.
Recientemente, se publicaron las Directrices internacionales de la campaña 2016 para el tratamiento de la
sepsis y el shock séptico. Las iteraciones previas de estas guías tenían como objetivo tratar la fase hipovolémica
temprana de la sepsis proporcionando una reanimación apropiada de alto volumen dirigida a la presión venosa
central de 8-12 mmHg, presión arterial media (PAM)> 65 mmHg, gasto urinario > 0.5 ml/kg/h , saturación venosa
venosa central (vena cava superior) o venosa mixta >70 o >65%, respectivamente. Desde el primer borrador de las
directrices, el concepto básico de la reanimación inicial ha sido la terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)
descrita por Rivers en 2001, que informó que los pacientes con sepsis grave y shock séptico que acuden al servicio de
urgencias tenían una tasa de mortalidad menor, si recibían un paquete específico de reanimación de 6 horas de
EGDT. Los resultados de recientes ensayos controlados aleatorios (ProCESS, ARISE y ProMISe ensayos) han
cuestionado los resultados del protocolo de reanimación de River demostrando que el uso de terapia temprana
dirigida por objetivos para pacientes que acuden al servicio de urgencias con choque séptico temprano no redujo la
mortalidad comparada con la atención habitual.
Estos datos indican que es obligatoria una identificación temprana y una administración inmediata de
líquidos por vía intravenosa. Sin embargo, la reanimación inicial ya no debería basarse en un protocolo
predeterminado sino en puntos clínicos finales.
La hipotensión es el indicador más común de perfusión inadecuada. El SSC abogó por una presión arterial
media de objetivo de 65 mmHg durante las primeras 6 horas de tratamiento. Fue confirmado por un ensayo
controlado aleatorizado "Sepsis y presión arterial media" (SEPSISPAM) que examina objetivos de PAM altos versus
bajos en pacientes con shock séptico. Demostró que una presión arterial media de 80-85 mmHg, en comparación
con 65-70 mmHg, en pacientes con shock séptico sometidos a reanimación no produjo diferencias significativas en la
mortalidad a los 28 o 90 días.
Principalmente en pacientes con sepsis abdominal, que requieren intervención quirúrgica urgente, la
reanimación con líquidos demasiado agresiva puede aumentar la presión intra abdominal y empeorar la respuesta
inflamatoria, que se asocia con un alto riesgo de complicaciones. En pacientes con shock séptico, la reanimación con
fluidos, el edema intestinal, el cierre forzado de la pared abdominal pueden causar hipertensión intra abdominal y
síndrome compartimental abdominal que puede modificar la fisiología pulmonar, cardiovascular, renal, esplácnica y
del sistema nervioso central y causar morbilidad y mortalidad significativa. Los puntos clínicos finales en la
monitorización de las infusiones de volumen de líquidos deben incluir la presión arterial media, el color de la piel y el
llenado capilar, el estado mental o el gasto urinario. El acceso venoso central, donde esté disponible, puede ser útil
para controlar la presión venosa central. Los dispositivos no invasivos más simples como los monitores de perfusión
tisular pueden ser más prácticos pero aún no se usan ampliamente. Las mediciones repetidas del diámetro de la VCI
mediante ultrasonido pueden ser un método simple y útil para definir los requerimientos de líquidos.
Los agentes vasopresores deben administrarse para restaurar la perfusión del órgano si la reanimación con
líquidos falla al optimizar el flujo sanguíneo y si la hipotensión persiste después de la carga de líquidos. Estos agentes
deben estar disponibles globalmente. Los vasopresores y los agentes inotrópicos se han convertido cada vez más en
una piedra angular terapéutica para el tratamiento de la sepsis. Tienen acciones excitadoras e inhibitorias sobre el
corazón y el músculo liso vascular, así como importantes efectos metabólicos, en el sistema nervioso central y el
sistema nervioso autónomo presináptico. El momento óptimo de administración de los vasopresores en relación con
la infusión de líquidos ha sido debatido. Recientemente, en un gran análisis retrospectivo multicéntrico de 2849
pacientes con shock séptico, los investigadores encontraron que la mortalidad era más baja cuando los vasopresores
se retrasaron por 1 hora y se infundieron desde 1 a 6 horas después del inicio del shock. La norepinefrina es ahora el
agente vasopresor de primera línea utilizado para corregir la hipotensión en caso de shock séptico. La norepinefrina
es más eficaz que la dopamina y puede ser más eficaz para revertir la hipotensión en pacientes con shock séptico. La
dopamina puede causar más taquicardia y puede ser más arritmogénica que la norepinefrina, y como agente
vasopresor alternativo a la norepinefrina, debe usarse solo en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y
bradicardia absoluta o relativa.
La dobutamina es un agente inotrópico utilizado para tratar pacientes con shock séptico que aumenta el
gasto cardíaco, el índice de ictus y el suministro de oxígeno (DO2). Se ha sugerido que se administre a la terapia
vasopresora preexistente en presencia de disfunción miocárdica, definida como presión de llenado cardiaca elevada
y bajo gasto cardíaco. Sin embargo, la dobutamina aumenta el DO2 a valores por encima de los normales y en
pacientes críticos, ha planteado serias dudas con respecto a su seguridad en el tratamiento del choque séptico.
Debido a que la dobutamina proporciona estimulación directa de los receptores adrenérgicos β-1, se reconoce que
es más problemática con respecto a la taquicardia y la arritmia.
En los LMIC, puede ser aceptable el uso de infusiones de adrenalina como el inótropo de elección, dado que
está disponible, es barato y se ha demostrado que es equivalente a la noradrenalina en el choque séptico.
El aumento de la disponibilidad global de vasopresores junto con una mejor comprensión de sus
indicaciones, farmacodinamia y efectos adversos importantes son obligatorios para combatir la sepsis en todo el
mundo.

Diagnóstico
Se debe utilizar y adaptar a los recursos de los hospitales para obtener un diagnostico desde un enfoque clínico, de
laboratorio e imágenes. (Recomendación 1B)

El diagnóstico de infecciones intra abdominales se basa principalmente en la evaluación clínica. Típicamente,

el paciente ingresa al servicio de urgencias con dolor abdominal y una respuesta inflamatoria sistémica, que incluye
fiebre, taquicardia y taquipnea. La rigidez abdominal sugiere la presencia de peritonitis. Los signos de hipotensión e
hipoperfusión como acidosis láctica, oliguria y alteración aguda del estado mental son indicativos de sepsis en curso.

En muchos países del mundo, una gran proporción de pacientes con peritonitis difusa todavía se presentan
en el hospital con un retraso inaceptable. Este evento reduce el porcentaje de supervivencia en las tasas más bajas
del mundo. En los servicios de urgencias de hospitales con recursos limitados, el diagnóstico de infecciones intra
abdominales es principalmente clínico; respaldado por pruebas de laboratorio básicas como hemograma completo
(conteo sanguíneo completo). La ultrasonografía a veces se hace para ayudar al diagnóstico, si está disponible. Por lo
tanto, el médico debe mejorar el diagnóstico clínico al observar cuidadosamente los signos y síntomas. En áreas
rurales y remotas de países de ingresos bajos y medios, las imágenes para diagnóstico a menudo son insuficientes y,
en algunos casos, carecen por completo. En los últimos años, el uso de ultrasonido ha aumentado en todo el mundo,
gracias a que las máquinas de ultrasonido se vuelven más pequeñas, más confiables y menos costosas. El ultrasonido
es reproducible y puede repetirse fácilmente, pero sigue siendo altamente dependiente del usuario, y por lo tanto, la
experiencia debe tenerse en cuenta para la precisión y confiabilidad del diagnóstico.

En áreas rurales de países de bajos ingresos con acceso limitado a la atención quirúrgica y la tomografía
computarizada, el ultrasonido y los rayos X de abdomen pueden ayudar a identificar y diagnosticar emergencias
quirúrgicas de manera rentable, permitiendo un uso eficiente de los recursos.

La TC puede ser muy útil, especialmente cuando el diagnóstico es incierto. En los países de altos ingresos, se
ha convertido en el estándar de oro. En 2006, un metanálisis de Doria et al demostraron que las imágenes por TC
presentaron una sensibilidad y resolución significativamente más altas que la ecografía en estudios de niños y
adultos con apendicitis aguda.

Se propusieron algoritmos estadificados con un abordaje intensivo con tomografía computarizada (TC)
después de que un ultrasonido haya sido no concluyente o negativo en el contexto de la apendicitis aguda y la
diverticulitis aguda.
Fuente de control

El momento y la forma de abordaje para el control de la fuente son importantes en el tratamiento de las
infecciones intra abdominales; Los procedimientos tardíos y/o incompletos pueden tener consecuencias
severamente adversas en el resultado, especialmente en pacientes críticos.

IAI incluye varias condiciones patológicas diferentes y generalmente se clasifican en complicadas y no

complicadas. En las IAI no complicados, el proceso infeccioso involucra a un solo órgano y no pasa al peritoneo. Los
pacientes con tales infecciones pueden tratarse con un control de fuente por vía quirúrgica o solo con antibióticos.
En las IAI complicadas (cIAI), el proceso infeccioso se extiende más allá del órgano y causa peritonitis localizada o
peritonitis difusa. El tratamiento de pacientes con infecciones intra abdominales complicadas implica control
quirúrgico de la fuente y terapia con antibióticos.

La peritonitis se clasifica en peritonitis primaria, secundaria o terciaria. La peritonitis primaria es una

infección bacteriana difusa sin pérdida de integridad del tracto gastrointestinal en ausencia de una fuente
identificable de infección durante la exploración quirúrgica; esto es raro, y ocurre principalmente en la infancia y la
primera infancia, así como en pacientes cirróticos. La peritonitis secundaria, la forma más común de peritonitis, es
una infección peritoneal aguda que resulta de la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal o de las vísceras
infectadas. Es causado por la perforación del tracto gastrointestinal (por ejemplo, Úlcera duodenal perforada) por
invasión directa de vísceras intra abdominales infectadas (por ejemplo, Apendicitis gangrenosa). Las dehiscencias
anastomóticas son causas comunes de peritonitis secundaria en el período postquirúrgico. La peritonitis terciaria es
una infección recurrente de la cavidad peritoneal que sigue a la peritonitis primaria o secundaria. Es una
complicación de una peritonitis secundaria y también puede denominarse "peritonitis en curso" o peritonitis
"persistente".

Como principio general, la fuente de infección establecida debe controlarse por completo lo antes posible.
Sin embargo, el control de la fuente requiere anestesia general que puede no estar disponible en algunas partes del
mundo. En muchas áreas rurales, los pacientes pueden estar localizados en los centros urbanos con la pérdida de
mucho tiempo, en gran parte debido a retrasos en el transporte. Además, la urgencia de la intervención también se
ve afectada por la rapidez de la evolución de los síntomas clínicos.

El control de la fuente abarca todas las medidas adoptadas para eliminar la fuente de infección, reducir el
inóculo bacteriano y corregir o controlar los trastornos anatómicos para restablecer la función fisiológica normal. Los
objetivos principales de la intervención incluyen (a) determinar la causa de la peritonitis, (b) drenaje de las
colecciones de líquidos y (c) controlar el origen de la sepsis abdominal. Este esfuerzo generalmente involucra drenaje
de abscesos o colecciones de fluidos infectados, desbridamiento de tejidos necróticos o infectados y control
definitivo de la fuente de contaminación. El control de la fuente séptica puede lograrse por medios quirúrgicos o no
quirúrgicos. Los procedimientos intervencionistas no quirúrgicos implican drenajes percutáneos de abscesos, cuando
están disponibles. La ecografía y el drenaje percutáneo guiado por TC de abscesos abdominales y extraperitoneales
en pacientes seleccionados son seguros y efectivos. El control de la fuente quirúrgica incluye la resección o sutura de
una víscera enferma o perforada (por ejemplo, Perforación diverticular, perforación gastroduodenal), extracción del
órgano infectado (por ejemplo, Apéndice, vesícula biliar), desbridamiento del tejido necrótico, resección del
intestino isquémico y reparación/resección de perforaciones traumáticas con anastomosis primaria o exteriorización
del intestino.

En los últimos años, la laparoscopia ha ido ganando una mayor aceptación en el diagnóstico y tratamiento de
las infecciones intra abdominales. El abordaje laparoscópico en el tratamiento de la peritonitis es factible para
muchas condiciones de emergencia. Tiene la ventaja de permitir, al mismo tiempo, un diagnóstico y un tratamiento
adecuado con un abordaje abdominal menos invasivo. Sin embargo, la laparoscopia debido al aumento de la presión
intra abdominal por el neumoperitoneo, puede tener un efecto negativo en pacientes críticos que conduce a
alteraciones del equilibrio ácido-base, así como a cambios en la fisiología cardiovascular y pulmonar. La laparoscopía
aún no es común en muchas partes del mundo por varias razones, una de las principales es el costo. En estos países,
los desafíos planteados por la carga de las preocupaciones de la atención primaria de salud tienen un apoyo
gubernamental limitado para el desarrollo de instalaciones modernas de atención médica terciaria, y la cirugía
laparoscópica se practica solo en unos pocos hospitales terciarios. Los programas innovadores para formar cirujanos
y desarrollar equipos de bajo costo en estos países son alentadores. Algunos estudios en la literatura se han
centrado en la viabilidad de implementar procedimientos laparoscópicos en países de escasos recursos, y cómo
superar los desafíos involucrados.

Los factores etiológicos de la peritonitis muestran una amplia variación geográfica y un espectro diferente en
las diversas regiones del mundo. La Tabla 3 resume las fuentes de infección en el reciente estudio internacional
WISS.

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común, así como la causa más común de sepsis intra
abdominal en todo el mundo. El estudio WISS confirmó a la apendicitis aguda como la causa más frecuente de sepsis
intra abdominal y demostró que alrededor de un tercio de estos casos eran complicados. Curiosamente, la incidencia
de la apendicitis aguda varía: generalmente se cree que tiene una tasa de incidencia baja en el África subsahariana y
en muchas regiones de Asia y América Latina. Esta condición una vez se pensó que era rara en muchas regiones del
mundo, pero parece estar aumentando en muchos centros urbanos y también en (países de bajos y medios recursos)
PIBM, tal vez debido a cambios en el estilo de vida y la dieta. Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia de
apendicitis en muchas áreas del mundo debido a la deficiente conservación de registros médicos y al poco confiable
censo de población. En 2015, un estudio retrospectivo durante un período de 4 años en Sudáfrica informó que más
de la mitad (56%) eran del distrito urbano dentro de la ciudad de Pietermaritzburg y el 44% restante provenía del
distrito de salud rural. La duración media de la enfermedad desde el inicio hasta la atención definitiva fue de 4 días.
Sesenta por ciento de los apéndices se perforaron y se asociaron con contaminación intra abdominal. El cuarenta por
ciento de los pacientes requirió una nueva operación para controlar la sepsis intra abdominal. El diez por ciento
requirió el ingreso a la unidad de cuidados intensivos. La mediana de la duración total de la estancia hospitalaria fue
de 5 días. La tasa de mortalidad fue del 1%. Los pacientes rurales tenían una mediana de duración de la enfermedad
más larga (3 contra 5 días, p <0,001), así como un perfil de enfermedad más avanzado asociado con perforación y
sepsis intra abdominal grave (19 versus 71%, p <0,001).

Tabla 3 Fuentes de infección en 4553 pacientes de 132 hospitales en todo el mundo (15 octubre 2014-2015 febrero
2015)
Fuente de infección Número (%)
Apendicitis 1553(34.2)
Colecistitis 837 (18.5)
Postquirúrgico 387 (8.5)
Perforación no diverticular del colon 269 (5.9)
Perforaciones gastro-duodenales 498 (11)
Diverticulitis 234 (5.4)
Perforación de intestino delgado 243 (5.2)
Otros 348 (7.7)
EPI 50 (1.1)
Perforación post traumática 114 (2.5)
Total 4553 (100)

La historia natural de la apendicitis se ha descrito en tres etapas: (1) un apéndice normal, (2) apendicitis
aguda no complicada y (3) apendicitis complicada, según su aspecto macroscópico y microscópico y relevancia
clínica. La alta morbilidad y mortalidad ocasional asociada con la apendicitis aguda se relacionan con la demora en la
presentación a un establecimiento de salud por parte de los pacientes o a la demora en el diagnóstico por parte del
médico. Estas demoras pueden provocar complicaciones como gangrena, perforación, masa apendicular y
peritonitis, todo lo cual prolongaría la hospitalización y aumentaría el costo del tratamiento.

Desafortunadamente, la presentación clínica de la apendicitis a menudo es inconsistente. Si bien el

diagnóstico clínico puede ser claro en pacientes que presentan signos y síntomas clásicos, las presentaciones atípicas
pueden provocar un retraso en el tratamiento. Por lo tanto, se han descrito sistemas de puntuación diagnóstica con
el objetivo de proporcionar probabilidades clínicas de que un paciente tenga apendicitis aguda. El desarrollo de estos
puntajes puede contribuir al diagnóstico y mediante criterios clínicos fácilmente aplicables y simples pruebas de
laboratorio, se puede atribuir al paciente una puntuación que clasifique la probabilidad de diagnóstico. En 1986,
Alvarado publicó su propio método para el diagnóstico precoz de la apendicitis aguda. Una puntuación de cinco o
seis fue compatible con el diagnóstico de apendicitis aguda, una puntuación de siete u ocho indicó una probable
apendicitis, y una puntuación de nueve o diez indicó una apendicitis muy probable. Las únicas pruebas de
laboratorio que se necesitaron en la evaluación inicial para la apendicitis aguda fueron un conteo sanguíneo
completo para determinar si había un desplazamiento hacia la izquierda o un aumento de los neutrófilos
segmentados (más del 75%). La puntuación más reciente de respuesta inflamatoria a la apendicitis (AI) incorporó el
valor de la proteína C-reactiva en su diseño y se desarrolló y validó en una cohorte prospectiva de pacientes con
sospecha de apendicitis aguda. Se basó en valores similares al puntaje de Alvarado, pero también incluyó la proteína
C reactiva como una nueva variable.

Recientemente, se publicaron las guías WSES para el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda

La apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. La terapia antibiótica es una
medida segura para el tratamiento primario para pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero es menos
efectiva a largo plazo debido a las tasas significativas de recurrencia y la probabilidad de necesitar una TC para
diagnosticar una apendicitis no complicada. (Recomendación 1A)

Los antibióticos solos pueden ser útiles para tratar a pacientes con apendicitis precoz no perforada, incluso si
existe riesgo de recurrencia. En el ensayo APPAC (terapia antibiótica versus apendicectomía para el tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada) recientemente publicado en JAMA que incluyó a 530 pacientes con apendicitis no
complicada confirmada mediante una tomografía computarizada (257 terapia con antibióticos, 273 apendicectomía),
la tasa de recurrencia a 1 año y la apendicectomía en el grupo de antibióticos fue del el 27%. Aunque la terapia con
antibióticos puede ser exitosa en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada, el riesgo de recurrencia de
la enfermedad limita la aplicación de esta estrategia de tratamiento. Además de esta alta tasa de recurrencia, la
necesidad de certeza diagnóstica adicional con un diagnóstico probado por TC complica aún más este enfoque.
Finalmente, en esta era de resistencia a los antimicrobianos, el uso excesivo de antibióticos debe ser limitado. Por
todas estas razones, la apendicectomía se ha mantenido en las guías internacionales como el tratamiento estándar
para la apendicitis aguda en todo el mundo

La apendicectomía abierta y laparoscópica son enfoques viables para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis
aguda (Recomendación 1A)

El advenimiento de la laparoscopia ha modificado el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda en los

países de altos ingresos. En contraste, en muchas áreas del mundo, los desafíos planteados por la carga de
preocupaciones en atención primaria de salud tienen un apoyo limitado para el desarrollo de modernas
instalaciones terciarias de salud, y la cirugía laparoscópica se practica en solo unos pocos hospitales. En los últimos
años, se han publicado varios estudios prospectivos aleatorizados, metaanálisis y revisiones críticas sistemáticas
sobre los temas de la apendicectomía laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica es segura y efectiva, pero la
cirugía abierta aún confiere beneficios, en particular con respecto a la probabilidad de un absceso intra abdominal
postquirúrgico. En un metanálisis de Li et al incluidos 44 ensayos controlados aleatorios con 5292 pacientes con
apendicectomía laparoscópica (LA) proporcionaron beneficios considerables sobre la apendicectomía abierta (OA),
incluida una menor duración de la estancia hospitalaria, menos dolor postquirúrgico, recuperación postoperatoria
más temprana y una menor tasa de complicaciones. Sin embargo, LA se asoció con un ligero aumento en la
incidencia de absceso intra abdominal, hemorragia transquirúrgica e infección del tracto urinario. Sauerland et al
realizó un metanálisis que incluyó 67 estudios, de los cuales 56 compararon LA (con o sin laparoscopia diagnóstica)
versus OA en adultos, las infecciones de herida fueron menos probables después de LA que después de OA, pero la
incidencia de abscesos intra abdominales aumentó. En un estudio prospectivo publicado en 2010, Tzovaras et al
encontraron que la hospitalización postquirúrgica no difirió significativamente entre OA y LA para los hombres. La
apendicectomía laparoscópica requirió más tiempo y no ofreció ninguna ventaja en comparación con la OA en
hombres.

Los pacientes con un absceso periapendicular pueden tratarse con drenaje percutáneo guiado por imágenes en los
departamentos quirúrgicos con fácil acceso a la radiología diagnóstica e intervencionista. Cuando el drenaje
percutáneo no está disponible, se sugiere cirugía (Recomendación 1B).

En aproximadamente el 10% de los pacientes, un absceso periapendicular y un flemón inflamatorio están

presentes en el momento del diagnóstico. Esto se encuentra con más frecuencia en la situación de un diagnóstico
retrasado. Las características clínicas de la apendicitis complicada, así como del flemón y el absceso, pueden incluir
fiebre, taquicardia, palpación de masa y extensión del área de sensibilidad y rebote. El manejo quirúrgico varía
porque una proporción de estos casos evolucionará a una resección ileocecal o una hemicolectomía del lado derecho
si se opera en el contexto agudo. En los últimos años, se han reportado altas tasas de éxito del 76-97% y bajas
incidencias de complicaciones en pacientes con apendicitis asociada con abscesos y/o masa, después del manejo
conservador; por lo tanto, la realización de tratamientos no quirúrgicos, como la terapia con antibióticos y el drenaje
percutáneo, durante el período inicial se ha demostrado que son efectivos y seguros. Sin embargo, una condición
necesaria para el manejo conservador de estos pacientes es un acceso fácil a la radiología de diagnóstico e
intervencionista para realizar un drenaje percutáneo. Cuando no se dispone de drenaje percutáneo, se sugiere
cirugía

En pacientes tratados de forma conservadora, la apendicectomía de intervalo puede no ser necesaria después del
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis complicada. Sin embargo, las apendicectomías de intervalo
siempre se deben realizar en pacientes con recurrencia de los síntomas (Recomendación 2B)

Tradicionalmente, se ha ofrecido una apendicectomía de intervalo a los pacientes que inicialmente se

sometieron a un enfoque no quirúrgico de su masa apendicular. Sin embargo, el papel de la apendicectomía de
intervalo ha sido cuestionado, y la controversia continúa sobre si la apendicectomía de intervalo es apropiada para
adultos con un absceso apendicular. El debate principal gira en torno a la tasa de recurrencia, la tasa de
complicaciones de una apendicectomía de intervalo y la potencial malignidad subyacente. Los resultados de una
revisión de Andersonn y Petzold, basada principalmente en estudios retrospectivos, respaldaron la práctica del
tratamiento no quirúrgico sin apendicectomía de intervalo en pacientes con absceso apendicular o flemón. Sin
embargo, se debe informar al paciente sobre el riesgo de recurrencia, especialmente en presencia de apendicolito. El
riesgo de pasar por alto otra afección subyacente (cáncer o enfermedad de Crohn) es bajo, pero motiva a la
realización de una colonoscopia en pacientes mayores de 40 años.

La irrigación transquirúrgica de rutina no previene la formación de abscesos intra abdominales y debe ser evitada.

En 2011, una revisión retrospectiva de 176 apendicectomías consecutivas, abiertas (39%) y laparoscópicas
(61%), en un centro de atención terciaria afiliado a la universidad entre julio de 2007 y noviembre de 2008 investigó
el uso rutinario del riego transquirúrgico para apendicectomías. Los resultados no mostraron una disminución en la
aparición de un absceso intra abdominal postquirúrgico con el uso de irrigación transquirúrgica. Trece pacientes
desarrollaron absceso postquirúrgico: 11 con irrigación y dos sin irrigación. Diez de 13 pacientes que desarrollaron
abscesos fueron perforados; nueve con riego y uno sin el mismo.

Diverticulitis colonica izquierda

La diverticulitis sigmoidea aguda es una enfermedad común en el mundo occidental y resulta en un número
significativo de ingresos hospitalarios. Los datos de las poblaciones occidentales sugieren que hasta una quinta parte
de los pacientes con diverticulitis aguda tienen menos de 50 años de edad]. La evidencia reciente sugiere que el
riesgo de desarrollar diverticulitis aguda del colon izquierda (ALCD, por sus siglas en inglés) es solo de alrededor del
4% entre los pacientes con diverticulosis.

Se publicaron las guías WSES recientes para el manejo de la diverticulitis aguda en el contexto de emergencia.

Los hallazgos clínicos de los pacientes con ALCD incluyen dolor agudo o sensibilidad en el cuadrante inferior
izquierdo, lo que puede estar asociado con un aumento de los marcadores inflamatorios, incluida la proteína C
reactiva (PCR) y el recuento de leucocitos (WBC). Sin embargo, el diagnóstico clínico de ALCD carece de precisión: en
un análisis prospectivo realizado en 802 pacientes que presentaron dolor abdominal en un servicio de urgencias, los
valores predictivos positivos y negativos del diagnóstico clínico fueron de 0,65 y 0,98, respectivamente. Las imágenes
adicionales tuvieron un valor predictivo positivo y negativo de más de 0,95 y 0,99, respectivamente. Los exámenes
de radiología mejoraron la precisión diagnóstica en el 37% de los pacientes, aunque solo cambiaron la gestión en el
7%.

Se pueden evitar los antibióticos en pacientes con hallazgos tomográficos de ALCD no complicada y sin
comorbilidades significativas o signos de sepsis. Los pacientes deben ser monitorizados clínicamente para evaluar la
resolución del proceso inflamatorio (Recomendación 1A)
 La ALCD generalmente se divide en no complicada y complicada. La utilidad de la terapia antimicrobiana en
la diverticulitis aguda no complicada ha sido un tema de controversia en la comunidad médica internacional. En
términos de resolución clínica, investigaciones recientes demuestran que el tratamiento antimicrobiano no fue
superior a la suspensión de la terapia con antibióticos en pacientes con diverticulitis leve no perforada. Además, un
ensayo aleatorizado multicéntrico que involucró a diez departamentos quirúrgicos en Suecia y uno en Islandia
reclutó a 623 pacientes con diverticulitis aguda no complicada verificada mediante tomografía computarizada, y
concluyó que el tratamiento antibiótico para la diverticulitis aguda no complicada no aceleró la recuperación ni
previno complicaciones o su recurrencia. En estos estudios, la definición de ALCD no complicada se basa en
definiciones estrictas en base a TC: por ejemplo, los pacientes con gas libre pericólico o incluso fluido libre mínimo se
clasificaron como pacientes con enfermedad complicada y se los excluyó de la investigación.

Sobre la base de las condiciones clínicas, los pacientes con abscesos diverticulares pequeños pueden ser tratados solo
con antibióticos. (Recomendación 1C)

Pacientes con abscesos que tienen un gran diámetro deben ser tratados con drenaje percutáneo y antibióticos
intravenosos (Recomendación 1C)

Si el drenaje percutáneo del absceso no es factible o no está disponible, basados en la condición clínica del paciente
con abscesos grandes pueden ser inicialmente tratados solo con terapia antibiótica. Sin embargo, la monitorización
de cerca al paciente es obligatoria (Recomendación 1C)

Aproximadamente el 15-20% de los pacientes ingresados con ALCD tienen un absceso, y el tratamiento debe
ser antibioticoterapia con o sin drenaje percutáneo y/o cirugía. El uso de antibióticos y el drenaje percutáneo en el
tratamiento de los abscesos diverticulares facilita la operación en una sola etapa para realizar posteriormente una
sigmoidectomía electiva. El tamaño de 3-6cm ha sido generalmente aceptado, a pesar del bajo nivel de evidencia,
como un límite razonable entre los antimicrobianos y el drenaje percutáneo en el tratamiento de los abscesos
diverticulares.

Un estudio retrospectivo que evalúa la efectividad de los antibióticos como única terapia inicial en pacientes
con absceso diverticular de gran tamaño fue publicado en 2015 por Elagili et al. Treinta y dos pacientes fueron
tratados con antibióticos solos, mientras que 114 se sometieron a drenaje percutáneo.

El fracaso del tratamiento inicial requirió cirugía urgente en ocho pacientes con síntomas persistentes
durante el tratamiento solo con antibióticos (25%) y en 21 pacientes (18%) después del drenaje percutáneo inicial ( p
= 0,21). Los pacientes tratados con antibióticos tenían un diámetro de absceso significativamente más pequeño (5,9
frente a 7,1 cm, p = 0,001). Las complicaciones postquirúrgicas en pacientes tratados solo con antibióticos fueron
significativamente menos graves que después del drenaje percutáneo según la clasificación de Clavien-Dindo ( p =
0,04).

El procedimiento con la técnica de Hartman sigue siendo útil en el tratamiento de la peritonitis difusa en pacientes
críticos. Sin embargo, en pacientes estables, se puede realizar una resección primaria con anastomosis, con o sin una
estoma desviada. (Recomendación 1B)

El procedimiento de Hartmann se ha considerado el procedimiento de elección en pacientes con peritonitis

generalizada y sigue siendo una técnica segura para la colectomía de emergencia en peritonitis diverticular,
especialmente en pacientes críticos y en pacientes con comorbilidades múltiples. Sin embargo, la restauración de la
continuidad intestinal después del procedimiento de Hartmann se ha asociado con una morbilidad significativa. En
los últimos años, algunos autores han descrito el papel de la resección primaria y la anastomosis con o sin un estoma
desviado en pacientes estables sin comorbilidad, incluso en presencia de peritonitis difusa. Los estudios que
compararon la mortalidad y la morbilidad del procedimiento de Hartmann con la anastomosis primaria no mostraron
diferencias significativas. Sin embargo, la mayoría de los estudios tenían un sesgo de selección relevante como lo
demostraron cuatro revisiones sistemáticas.

El lavado y drenaje peritoneal laparoscópico puede no considerarse el tratamiento de elección en pacientes con
peritonitis difusa. (Recomendación 1A)
 Investigaciones continuas recientes para definir el papel del lavado peritoneal laparoscópico en el
tratamiento de la ALCD, el cual aún continúa sin esclarecerse. El último ensayo retrospectivo, incluía a los ensayos
SCANDIV, Ladies, y DILALA, no muestran superioridad en términos de morbilidad, pero la mortalidad no estuvo
comprometida. Un metaanálisis publicado en 2015 mostro que la diverticulitis aguda perforada con lavado
laparoscópico de la peritonitis purulenta es comparable a la resección sigmoidea en términos de mortalidad, pero
esta se asocia con una tasa significativamente más alta de re intervenciones y de abscesos intra abdominales. No se
encontraron diferencias en términos de mortalidad durante el seguimiento.

Perforación del carcinoma colonico

Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben estabilizar el estado de emergencia de la peritonitis
tanto como cumplir los objetivos técnicos de la intervención oncológica (Recomendación 1B)

Los pacientes con carcinoma de colon perforado tenían un pronóstico significativamente peor en
comparación con los pacientes con cáncer de colon no perforado. La perforación inducida por cáncer colorrectal se
considera una enfermedad en estadio avanzado debido al potencial de diseminación peritoneal de las células
tumorales en todo el sitio de la perforación.

La etapa de la enfermedad, la proximidad de la perforación al tumor y la cantidad de ganglios linfáticos

metastásicos se correlacionan positivamente con la reducción de las tasas de supervivencia al de cáncer y de
procedimientos.

El procedimiento de Hartmann ha sido ampliamente aceptado como un medio eficaz para tratar el
carcinoma del colon izquierdo (con resección R0 adecuada) en ciertos escenarios de emergencia.

Perforación colonica después de una colonoscopia

Los pacientes que presentan peritonitis difusa causada por perforación colonoscópica deben someterse a una
intervención quirúrgica inmediata, que generalmente implica la reparación o resección primaria (Recomendación 1B)

Recientemente, la frecuencia de perforación colonica ha aumentado debido a la realización de endoscopia

terapéutica avanzada de rutina. El reciente advenimiento de la disección endoscópica de la submucosa (ESD) ha
resultado en una alta incidencia de perforación, aunque la indicación para el tratamiento endoscópico de la
neoplasia colorrectal se ha ampliado.

Durante la última década, se han simplificado muchos avances para abordar mejor estas perforaciones,
aunque no existen pautas definitivas para su manejo óptimo.

El tratamiento endoscópico se usa generalmente para tratar las perforaciones asociadas a la colonoscopia si
se pueden cerrar mediante un clipaje endoscópico durante la colonoscopia.

Los estudios retrospectivos mostraron que el tratamiento conservador de la perforación colonoscópica

podría ser una opción para los pacientes sin síntomas manifiestos de peritonitis o con un tamaño de defecto
pequeño.

La laparotomía exploratoria temprana con cierre primario o resección intestinal ha sido el tratamiento
estándar de la perforación colonoscópica. En casos de contaminación extensa, por tejidos de mala calidad y una alta
tasa de complicaciones se debe realizar un estoma o desviación fecal después de la reparación.

Iqbal et al en un estudio retrospectivo indicó que los factores que predecían un resultado deficiente incluían
un diagnóstico tardío, contaminación peritoneal extensa y pacientes que usaban anticoagulantes ( p <0,05).

Un abordaje laparoscópico temprano puede ser una opción segura y efectiva para la perforación del colon
relacionada con la colonoscopia para cirujanos experimentados (Recomendación 2B)

La cirugía laparoscópica es un compromiso que puede minimizar los riesgos de la cirugía invasiva, así como
los de una terapia no quirúrgica suficientemente agresiva.
 En el estudio de Zhang et al, su experiencia en la sutura directa laparoscópica de las perforaciones del colon
indicó que la reparación de la perforación primaria laparoscópica era un método de reparación seguro y factible.

Si el área de perforación no puede localizarse por laparoscopia, el cirujano debe comenzar con una
laparotomía antes de continuar

Perforaciones de ulcera péptica

Las perforaciones de las úlceras gastroduodenales han disminuido en los últimos años, en gran parte debido
a la adopción generalizada de terapias médicas para la úlcera péptica y la disminución de la incidencia de la infección
por Helicobacter pylori en los países occidentales. Sin embargo, la enfermedad ulcerosa es una condición de
emergencia todavía común en todo el mundo y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 30%. Los principales
factores etiológicos incluyen el uso de medicamentos antiinflamatorios no estereoidales (AINE), esteroides,
tabaquismo, Helicobacter pylori (H. pylori) y una dieta alta en sal. Todos estos factores tienen en común que afectan
la secreción de ácido en la mucosa gástrica. Las úlceras por estrés con perforación pueden ocurrir en pacientes
críticos en cuidados intensivos, donde el diagnóstico puede quedar oculto debido a la falta de signos y síntomas en
un paciente inconsciente o sedado.

La cirugía es el tratamiento de elección para las ulceras pépticas perforadas (Recomendación 1A)

El cierre simple con o sin un parche omental es un procedimiento seguro y eficaz para las ulceras perforadas
pequeñas (<2cm) (Recomendación 1A)

La cirugía es el medio más eficaz de control de la fuente en pacientes con PPU. El principal tratamiento
quirúrgico para PPU se ha convertido en sutura simple del sitio de perforación con o sin la adición de un parche
omental.

En 2010, Lo et al realizó un estudio para determinar si un parche omental ofrece algún beneficio clínico que
no sea ofrecido solo por un cierre simple. El estudio demostró que, en términos de tasas de fuga y resultado
quirúrgico general, cubrir la úlcera péptica perforada reparada con un parche omental no conllevaba ventajas
adicionales en comparación con el cierre simple.

Los sistemas de puntuación para predecir la gravedad de la enfermedad o el resultado en pacientes con
perforaciones gastroduodenales no son confiables y no son precisos y no se pueden generalizar de una población a
otra

La reparación laparoscópica de ulceras pépticas perforadas puede ser un procedimiento seguro y eficaz para
cirujanos experimentados (Recomendación 1A)

Se ha informado de una reparación laparoscópica exitosa de úlceras gástricas y duodenales perforadas,

aunque la técnica aún no se ha aceptado universalmente. La literatura se resumió en una revisión sistemática
reciente. Los autores concluyeron que los resultados de la cirugía laparoscópica no son clínicamente diferentes de
los de la cirugía abierta. Se requieren más datos para investigar la curva de aprendizaje potencialmente larga
observada entre los cirujanos participantes.

El tratamiento conservador de PPU rara vez se informa y se restringe principalmente a informes de casos y
series,

Perforaciones de intestino delgado

Las perforaciones del intestino delgado son una fuente menos común de peritonitis en los países
occidentales, en comparación con los PIBM. En los países occidentales, la mayoría de las perforaciones del intestino
delgado se deben a isquemia intestinal no reconocida (mesentérica o estrangulación) o enfermedad inflamatoria del
intestino, como la enfermedad de Crohn. Este patrón de enfermedad es bastante diferente a los de los PIMB, donde
las perforaciones del intestino delgado generalmente se deben a la fiebre tifoidea. La fiebre tifoidea sigue siendo
endémica en Asia, África, América Latina, el Caribe y Oceanía. La perforación ileal como complicación de la fiebre
tifoidea y la enteritis es un importante problema de salud pública en muchas áreas del mundo debido a su
persistente alta morbilidad y mortalidad. Las perforaciones por tifoideas tienen una tasa de mortalidad de hasta el
60%. En el estudio CIAOW, de acuerdo con el análisis multivalente por pasos, la presencia de perforación del
intestino delgado fue una variable independiente predictiva de la mortalidad. La presentación clínica más común de
la perforación entérica es el dolor abdominal y la fiebre, si la perforación generalmente ocurre en la tercera semana
de la enfermedad. La falta de una base de datos sobre incidencia y escasez de recursos financieros impiden la
prevención adecuada de esta amenaza para la salud pública. El diagnóstico prequirúrgico de perforación
generalmente se basa en hallazgos de peritonitis en un paciente con antecedentes de enfermedad febril prolongada.
En un estudio prospectivo, 53 pacientes con perforación por tifoidea fueron tratados quirúrgicamente; la tasa de
morbilidad para esta serie de procedimientos fue del 49.1%, y las complicaciones postquirúrgicas más comunes
fueron infección de la herida, dehiscencia de la herida, estallido del abdomen, abscesos intra abdominales residuales
y fístulas entero-cutáneas. La tasa de mortalidad fue del 15.1% y se vio significativamente afectada por la presencia
de perforaciones múltiples, contaminación peritoneal severa y ruptura del abdomen.

La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con perforaciones del intestino delgado (Recomendación 1B)

En el caso de perforaciones pequeñas, se recomienda la reparación primaria (Recomendación 1B)

Existen muchos métodos para el tratamiento quirúrgico de la perforación del intestino delgado, incluido el
cierre primario, escisión y cierre, la resección y la anastomosis primaria, la hemicolectomía derecha limitada y la
creación de estomas. La reparación primaria debe realizarse en pacientes con síntomas menores y con hallazgos
transquirúrgicos de contaminación peritoneal mínima de la cavidad peritoneal. En el contexto de la perforación por
tifoidea, aunque el cierre en dos capas de una perforación única con tejido relativamente sano después parece una
opción aceptable, se recomienda la resección del segmento de tejido no saludable con anastomosis primaria de
bordes sanos de aproximadamente 10 cm en cada lado de la perforación.

En los casos diferidos con peritonitis difusa, puede haber una inflamación grave y edema del intestino, lo que
da como resultado un tejido friable que impide la anastomosis y, por lo tanto, debe realizarse una ileostomía como
medida de salvamento. Se informó sobre el manejo laparoscópico de las perforaciones pequeñas del intestino
delgado, pero no hubo un estudio comparativo con la cirugía abierta.

Otras infecciones que rara vez pueden causar perforación del intestino delgado en pacientes
inmunocomprometidos incluyen infección amebiana, Clostridium difficile, Citomegalovirus e Histoplasmosis. En raras
ocasiones, los medicamentos (AINE, cloruro de potasio y esteroides), la quimioterapia y la radioterapia contra el
cáncer pueden conducir a la perforación del intestino delgado.

Tuberculosis abdominal

La tuberculosis (TB) sigue siendo prevalente en todo el mundo. Es considerado como un problema de salud
mundial por la Organización Mundial de la Salud y se considera la enfermedad transmisible más importante del
mundo.

Aunque gran parte de la carga se concentra en Asia y África, la tuberculosis sigue siendo motivo de
preocupación en los países de altos ingresos. El número de casos de tuberculosis también ha aumentado en los
países de ingresos altos, principalmente a causa de la inmigración y como consecuencia del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y también debido a la utilización de fármacos inmunosupresores.

La afección abdominal en la tuberculosis es la forma extrapulmonar más común de esta infección.

El sitio más común de tuberculosis pulmonar extra es la región ileocecal y el íleon terminal.

La presentación clínica de la tuberculosis es variable y no específica, con signos y síntomas no

patognomónicos. Puede simular otras enfermedades patológicas infecciosas o inflamatorias, e incluso afecciones
neoplásicas.
 La complicación más común de la tuberculosis en el intestino delgado es la obstrucción debido al
estrechamiento de la luz por la tuberculosis ileocecal o la estenosis del intestino delgado y la perforación en el tipo
de tuberculosis ulcerosa.

En el caso de perforación por tuberculosis abdominal, la resección de la zona afectada y la anastomosis pueden ser el
tratamiento de elección en lugar del cierre primario (Recomendación 1C)

El tratamiento de la perforación del íleon depende del estado del intestino, del estado general del paciente y
del número de perforaciones. La resección del área afectada y la anastomosis pueden ser el tratamiento de elección
en lugar del cierre primario

Colecistitis, colelitiasis aguda

La colelitiasis es un trastorno común en todo el mundo. Su prevalencia varía ampliamente según la región:
en los países occidentales, la prevalencia de la enfermedad de cálculos biliares oscila entre aproximadamente el
7,9% en los hombres y el 16,6% en las mujeres; en Asia, oscila entre aproximadamente 3 y 15%, es casi inexistente
(menos del 5%) en África, y oscila entre 4,21 y 11% en China.

La colecistitis aguda se desarrolla en 1-3% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos.

En 2016, se publicaron las guías de WSES para el manejo de la colecistitis aguda calculosa (AAC).

El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en características clínicas como dolor en el cuadrante superior
derecho, fiebre y leucocitosis, y está respaldado por los hallazgos de estudios de imagen relevantes. La ecografía es
la investigación de elección en pacientes con sospecha de colecistitis aguda. El ultrasonido generalmente muestra
líquido pericolecístico (líquido alrededor de la vesícula biliar), vesícula biliar distendida, pared de la vesícula
edematosa y cálculos biliares, y el signo de Murphy puede obtenerse mediante un examen por ultrasonido. El
tratamiento es predominantemente quirúrgico, aunque el momento de la cirugía sin evidencia de gangrena o
perforación se ha debatido en los últimos años. Existen dos enfoques disponibles para el tratamiento de la
colecistitis aguda: la opción temprana, generalmente dentro de los 7 días del inicio de los síntomas, ofrece una
colecistectomía laparoscópica (LC) para proporcionar tratamiento quirúrgico definitivo inmediato después de
establecer el diagnóstico y la idoneidad quirúrgica del paciente en el mismo ingreso hospitalario, mientras que la
opción de tratamiento diferido se realiza en un segundo ingreso hospitalario después de un intervalo de 6 a 12
semanas, tiempo durante el cual se establece la inflamación aguda

La colecistectomía temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y generalmente da como resultado
un tiempo de recuperación y hospitalización más cortos en comparación con las colecistectomías tardías.
(Recomendación 1A)

Varios ensayos controlados aleatorios han investigado la colecistectomía laparoscópica temprana (ELC)
versus la colecistectomía laparoscópica diferida (DLC). Un metaanálisis reciente que comparó la colecistectomía
laparoscópica temprana versus tardía para la colecistitis aguda informó 16 estudios, con 1625 pacientes: para los
pacientes con colecistitis aguda, el ELC parece tan seguro y efectivo como el DLC. El ELC podría asociarse con costos
hospitalarios más bajos, menos días de trabajo perdidos y mayor satisfacción del paciente.

Entre los pacientes con colecistitis no complicada, si el control de la fuente es completo, no es necesaria una
terapia antimicrobiana postquirúrgica.

La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda (Recomendación 1A)
Es la primera opción para los pacientes con colecistitis aguda donde los recursos adecuados y la habilidad
para realizarse estén disponibles. Algunos factores de riesgo pueden predecir el riesgo de conversión a
colecistectomía abierta.

Múltiples ensayos prospectivos han demostrado que la colecistectomía laparoscópica es un tratamiento

seguro y eficaz para la colecistitis aguda. Como resultado, la colecistectomía laparoscópica inmediata se ha
convertido en la terapia de elección para la colecistitis aguda. Si bien el abordaje laparoscópico es habitual, se
informan varios factores de riesgo que predicen la necesidad de convertir a un abordaje abierto. En una evaluación
de los factores de riesgo prequirurgicos como marcadores de conversión, un metanálisis que resume 11 ECA que
contienen 14.645 pacientes, informó que la edad > 65 años, sexo masculino, colecistitis aguda, engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar, diabetes mellitus y cirugía abdominal superior previa, como riesgos significativos,
asociados a un mayor riesgo de conversión. Sin embargo, la colecistectomía abierta sigue siendo una opción factible,
particularmente en países de bajos ingresos, o en cualquier otra parte en el contexto de limitaciones de recursos. El
estudio CIAOW mostró que la colecistectomía abierta, entre los pacientes con colecistitis complicada, fue el
procedimiento más frecuentemente realizado.

En los LMIC, la cirugía laparoscópica está evolucionando en los centros terciarios. A pesar del bajo volumen
de pacientes y la ausencia de fluoroscopia en muchos hospitales, los resultados en el tratamiento de la colecistitis
aguda parecen ser comparables con los centros de alto volumen.

La colecistostomía es un tratamiento seguro y efectivo para la colecistitis aguda en pacientes críticos y/o con
múltiples comorbilidades y pacientes no aptos para cirugía (Recomendación 1B)

La colecistitis aguda en pacientes ancianos y críticos todavía hoy sigue siendo un verdadero desafío para
tratar. A pesar de la baja tasa de impacto quirúrgico del abordaje laparoscópico, muchos pacientes no son aptos para
ninguna cirugía. En este subgrupo de pacientes, la colecistostomía urgente con o sin colecistectomía laparoscópica
diferida parece ser el enfoque clínico correcto.

El diagnostico precoz de la perforación de la vesícula biliar y la intervención quirúrgica inmediata pueden disminuir
sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad (Recomendación 1C)

La perforación de la vesícula biliar es una complicación inusual; ocasionalmente, la colecistitis aguda, la

inflamación y la infección fulminante pueden progresar a necrosis isquémica y perforación de la vesícula biliar. La
intervención quirúrgica inmediata es importante para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a esta
situación. La incidencia de perforación de la vesícula biliar en la colecistitis aguda es 2-11%, y la mortalidad en tales
casos es tan alta que va del 12-16%.

La perforación de la vesícula biliar se clasifica en tres tipos: perforación aguda o tipo I con peritonitis
generalizada, absceso subagudo pericolecístico o tipo II con peritonitis localizada y fístula colecisto-entérica crónica o
tipo III. La perforación del fondo suele ser una perforación libre que conduce a la peritonitis generalizada, mientras
que la perforación en la región del cuerpo o del cuello se cubre con epiplón que conduce a la recolección localizada.
Se informa que las perforaciones tipo I y II ocurren en un grupo de menor edad (alrededor de 50 años), mientras que
las perforaciones tipo III se observan con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad. Las perforaciones de tipo I
se encuentran típicamente en pacientes con enfermedad sistémica grave (DM, cardiopatía aterosclerótica) sin
antecedentes de colecistitis aguda, mientras que los casos de perforación de tipo III generalmente tienen
antecedentes de ataques recurrentes de colecistitis. El diagnóstico es difícil y a menudo se retrasa, ya que la
presentación es muy similar a la colecistitis aguda. Los hallazgos ecográficos en estos casos también son similares a
los hallazgos de la colecistitis aguda, pero la visualización del "signo del orificio" ecográfico en la pared de la vesícula
biliar puede indicar el diagnóstico de vesícula biliar perforada. La tomografía computarizada es más confiable para
hacer el diagnóstico, ya que demuestra mejor el defecto en la pared de la vesícula biliar además de la recolección
pericolecástica y el líquido intraperitoneal libre.

La perforación rara vez se diagnostica en el prequirúrgico. La intervención quirúrgica tardía se asocia con
tasas elevadas de morbilidad y mortalidad, mayor probabilidad de ingreso a la UCI y hospitalización postoperatoria
prolongada

Colangitis aguda

La colangitis aguda es una enfermedad infecciosa caracterizada por inflamación aguda e infección en los
conductos biliares como resultado de una combinación de obstrucción biliar y crecimiento bacteriano en la bilis.

Las bacterias alcanzan el sistema biliar ya sea por ascenso del intestino o por el sistema venoso portal. La
causa más común de colangitis es la coledocolitiasis.
 Los elementos clave de la terapia en la colangitis aguda son el tratamiento antimicrobiano adecuado para
evitar o manejar las complicaciones sépticas y la descompresión biliar para restaurar el drenaje biliar en caso de
obstrucción. La presentación clínica varía, y la estratificación inicial del riesgo es importante para guiar el manejo
posterior.

En la colangitis severa, un enfoque intervencionista temprano es absolutamente esencial para la

supervivencia.

El tipo y el momento del drenaje biliar deben basarse en la gravedad de la presentación clínica y la
disponibilidad y viabilidad de las técnicas de drenaje, como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), la colangiografía transhepática percutánea (CTP) y el drenaje quirúrgico abierto.

La CPRE desempeña un papel central en el tratamiento de la obstrucción biliar en pacientes con colangitis
aguda.

La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección para la descompresión biliar

en pacientes con colangitis aguda moderada/grave. (Recomendación 1A)

Se realizó un ensayo controlado aleatorio (ECA) para comparar el drenaje endoscópico y el drenaje abierto
en 82 pacientes con colangitis aguda grave con hipotensión y conciencia alterada. Este ECA demostró que la
morbilidad y mortalidad del drenaje endoscópico naso-biliar (ENBD) + esfinterotomía endoscópica (EST, n=41)
fueron significativamente menores que las del drenaje con tubo en T bajo laparotomía (n = 41). Los autores
concluyeron que la morbilidad y mortalidad del drenaje naso-biliar endoscópico (ENBD) + esfinterotomía
endoscópica son menores que las del drenaje con tubo en T bajo laparotomía.

Hay varias opciones endoscópicas transpapilares disponibles, incluida la colocación de stent biliar o drenaje
nasobiliar por encima del sitio de obstrucción ± esfinterotomía, todas las cuales con sus indicaciones apropiadas
corresponden a la gravedad de la enfermedad y el contexto clínico.

La descompresión biliar endoscópica mediante catéter nasobiliar o stent permanente fue igualmente eficaz
en pacientes con colangitis supurativa aguda causada por cálculos biliares en un ensayo prospectivo aleatorizado
publicado en 2002. El stent permanente se asoció con una menor molestia postquirúrgica y evitó el problema
potencial de la extracción inadvertida del catéter nasobiliar.

El drenaje biliar percutáneo (PTBD) debe ser reservado para pacientes en los cuales la CPRE ha fallado
(Recomendación 1B)

Hay pacientes en los que falla la CPRE por una canulación biliar fallida o una papila inaccesible. En estos
casos, se requiere drenaje biliar percutáneo (PTBD). Sin embargo, PTBD puede conducir a complicaciones
significativas, incluyendo peritonitis biliar, hemobilia, neumotórax, hematoma, abscesos hepáticos y malestar del
paciente relacionado con el catéter.

En 2012, un estudio retrospectivo que comparó la seguridad y efectividad del drenaje biliar transhepático
endoscópico y percutáneo en el tratamiento de la colangitis aguda supurativa obstructiva. Confirmando la eficacia
clínica del drenaje endoscópico, así como su capacidad para facilitar la posterior intervención endoscópica o
quirúrgica

El drenaje abierto solo se debe utilizar en pacientes en los que el drenaje transhepático endoscópico o percutáneo
está contraindicado o en aquellos en los que se realizó sin éxito. (Recomendación 2C)

La indicación de operación abierta emergente para colangitis aguda está desapareciendo rápidamente. La operación
de emergencia para la colangitis severa conlleva altas tasas de mortalidad.

Dado el tiempo acortado de hospitalización y la rareza de complicaciones graves como la hemorragia

intraperitoneal y la peritonitis biliar, se prefiere el drenaje endoscópico en lugar del drenaje abierto.

Peritonitis postquirúrgica
 La peritonitis postquirúrgica (PP) es una infección intra abdominal adquirida en el hospital que pone en
peligro la vida y presenta altas tasas de mortalidad. La causa más común de PP es una fuga anastomótica. Es más
frecuente después de la resección rectal, pero puede complicar cualquier anastomosis gastrointestinal. El
tratamiento de pacientes con peritonitis postquirúrgica requiere terapia de apoyo para la disfunción orgánica,
control de la fuente de infección y terapia antimicrobiana intensiva. El diagnóstico de peritonitis postquirúrgica
puede ser difícil porque no hay signos clínicos y pruebas de laboratorio absolutamente específicas para rechazar o
confirmar el diagnóstico. La presentación clínica atípica puede ser responsable de un retraso en el diagnóstico y la re
intervención.

Sobre la base de las condiciones clínicas, el tamaño del absceso y el acceso a radiología intervencionista, los
antibióticos y/o drenaje percutáneo pueden sugerirse para tratar abscesos intra abdominales localizados en el
postquirúrgico cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recomendación 2C)

Los antibióticos y el drenaje pueden ser el medio óptimo para tratar los abscesos intra abdominales
localizados en el postquirúrgico cuando no hay signos de peritonitis generalizada. Varios estudios retrospectivos en
los campos de cirugía y radiología han documentado la efectividad del drenaje percutáneo en el tratamiento de
abscesos intra abdominales localizados en el postquirúrgico.

El control oportuno de la fuente quirúrgica debe realizarse luego del diagnóstico postquirúrgico de peritonitis. El
control inadecuado del foco séptico está asociado con una tasa de mortalidad significativamente alta
(Recomendación 1C)

El control completo de la fuente quirúrgica se debe realizar tan pronto como el paciente haya sido resucitado
al máximo. La incapacidad para controlar la fuente séptica se asocia con una mortalidad del paciente
intolerablemente alto. La falla orgánica y/o las posteriores laparotomías que se han retrasado por más de 24 horas
dan como resultado tasas de mortalidad más altas para los pacientes afectados por infecciones intra abdominales
postquirúrgicas. Las re-laparotomías tempranas parecen ser el medio más eficaz para tratar la peritonitis
postquirúrgica.

En 2009, un estudio retrospectivo de Chichom-Mefire et al analizaron aspectos de la cirugía abdominal re

intervencionista en un entorno económicamente desfavorecido con respecto a las indicaciones, los hallazgos
quirúrgicos, las modalidades de tratamiento y los resultados. La mortalidad en esta serie fue del 18%,
incrementando significativamente cuando el procedimiento quirúrgico inicial fue por peritonitis y la re-intervención
se debió a complicaciones sépticas. La re intervención quirúrgica basada en los hallazgos clínicos se consideró la
estrategia favorita.

Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección de la parte superior del aparato genital femenino,
incluyendo el útero, las trompas de Falopio y las estructuras pélvicas adyacentes, y puede diseminarse al abdomen y
causar peritonitis, causada por una infección bacteriana que se disemina desde el vagina y cuello uterino.
Ocasionalmente, el dolor en el cuadrante superior derecho que sugiere inflamación y formación de adherencias en la
cápsula hepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) puede acompañar a la enfermedad inflamatoria pélvica.

La Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis transmitidas sexualmente están presentes en muchos

casos; sin embargo, los microorganismos que incluyen la flora endógena vaginal y cervical también pueden causar
EPI. Los micoplasmas del tracto genital, principalmente Mycoplasma genitalium, también ha sido recientemente
como causa de EPI aguda. El perfil epidemiológico global de la enfermedad inflamatoria pélvica no ha sido bien
definido. Debido a razones financieras y logísticas, los programas de prevención de la enfermedad inflamatoria
pélvica que se basan en el cribado no están disponibles en la mayoría de los países, donde la carga de la enfermedad
inflamatoria pélvica puede ser la mayor

Pacientes con un absceso tubo-ovárico que no responde a los antibióticos debe someterse a drenaje quirúrgico
(Recomendación 1C)
 Los abscesos tuboováricos (ATO) pueden ser una complicación de la EPI. En mujeres en edad reproductiva, el
ATO es uno de los tipos más comunes de absceso pélvico. Los ATO se tratan clásicamente con antibióticos de amplio
espectro. Sin embargo, si la terapia con antibióticos no es suficiente, se debe realizar un drenaje quirúrgico

Perforaciones gastrointestinales traumáticas

El trauma continúa siendo un importante problema mundial de salud pública en todo el mundo, y se asocia
con una alta morbilidad y mortalidad en todo el mundo independientemente del estado socioeconómico. Tanto las
fuerzas contundentes como las penetrantes pueden provocar una lesión intestinal; los accidentes automovilísticos
siguen siendo los más comunes y son la causa más frecuente de traumatismos por golpes contundentes a nivel
mundial.

La lesión visceral hueca (LVH) tiene una presentación más insidiosa en este contexto, a menudo dando como
resultado un diagnóstico retrasado. Los signos clínicos pueden demorar en desarrollarse y las investigaciones por
imágenes no son completamente sensibles. Además, otras lesiones pueden distraer al paciente y al equipo clínico, y
el diagnóstico preciso y oportuno a menudo es difícil. Se informa un resultado mejorado en estos entornos, donde,
como resultado de los avances en las modalidades de imágenes, los dispositivos de monitorización de pacientes y la
intervención rápida son posibles, mientras que las instalaciones de diagnóstico deficientes, la presentación tardía y
la intervención tardía pueden afectar el resultado en otros entornos.

Se han documentado varios mecanismos de lesión intestinal a raíz de un traumatismo abdominal cerrado. La
lesión más común es el aplastamiento posterior del segmento intestinal entre el cinturón de seguridad y la vértebra
o pelvis. Puede provocar laceraciones locales de la pared intestinal, hematomas mesentéricos y murales, transección
del intestino, desvascularización localizada y contusiones de espesor total. La desvitalización de las áreas de
contusión puede dar como resultado una perforación tardía. Las lesiones del colon se produjeron con menos
frecuencia que las lesiones del intestino delgado, tal vez debido a su ubicación y la falta de redundancia, lo que
impide la formación de lazos cerrados. El trauma abdominal puede estar asociado con otras lesiones comórbidas
adicionales, lo que podría complicar el tratamiento y afectar el resultado. El retraso en el diagnóstico y tratamiento
del LVH puede dar lugar a peritonitis temprana, inestabilidad hemodinámica e incremento de la mortalidad y la
morbilidad.

La intervención quirúrgica temprana está recomendada en casos de LVH (Recomendación 1C)

Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones intestinales en todos los pacientes. Una desviación
completa de la corriente fecal podría considerarse en las lesiones colorrectales que involucran a todas las capas en el
contexto de lesiones múltiples o condiciones comórbidas (Recomendación 1C)

El reconocimiento clínico precoz y la intervención quirúrgica son importantes en casos de LVH. La precisión
de los signos de exploración clínica en este contexto sigue siendo deficiente. Los signos incluyen equimosis de la
pared abdominal, el aumento del dolor abdominal y la distensión están asociados con LVH. Se encuentra disponible
una variedad de modalidades de investigación, que incluyen técnicas de imágenes (rayos X simples, ultrasonido,
tomografía computarizada) y aspirado/lavado peritoneal diagnóstico. Sin embargo, en presencia de peritonitis
clínica, la exploración quirúrgica es obligatoria. Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones
intestinales en todos los pacientes. Debe considerarse una desviación completa de la corriente fecal en las lesiones
colorrectales que afectan a todas las capas en el contexto de lesiones múltiples y el compromiso fisiológico
resultante, las condiciones comórbidas desfavorables y quizás en el contexto de diagnósticos tardíos.

La laparotomía para el control del daño (DCL) en el contexto del LVH se acepta para la lesión del intestino
delgado en el contexto de una coagulopatía, mientras que la ligadura del colon se ha debatido debido a las altas
tasas de complicaciones y al aumento de la incidencia de pérdidas; sin embargo, la anastomosis tardía de las lesiones
del colon después del DCL puede evitar la creación de estomas en algunos pacientes que no son candidatos para la
anastomosis durante la intervención inicial

Estrategia de re-laparotomía

La infección grave puede estar asociada con respuestas inflamatorias marcadas, que en circunstancias
extremas pueden dar como resultado una respuesta inmune excesiva y disfuncional, con el consiguiente colapso
fisiológico. Estos pacientes conmocionados desarrollan disfunción orgánica y progresan a un síndrome de disfunción
orgánica múltiple (MODS). En este caso, un abordaje quirúrgico por etapas puede minimizar las lesiones fisiológicas
asociadas con una estrategia operatoria definitiva primaria de tiempo y esfuerzo intenso.

Además de un abordaje quirúrgico por etapas, el equipo clínico también puede emplear un abordaje de
laparotomía planificada para volver a examinar la patología y facilitar el desbridamiento repetido de los tejidos
contaminados. Sin embargo, decidir si realizar una nueva laparotomía y cuándo hacerlo en casos de peritonitis
secundaria sigue siendo difícil. Los factores indicativos de insuficiencia orgánica progresiva o persistente durante el
análisis de seguimiento postquirúrgico temprano son los mejores indicadores de infección en curso. Actualmente, se
emplean tres estrategias de re laparotomía para el tratamiento de la sepsis abdominal después de una laparotomía
inicial: (a) abdomen abierto, (b) re laparotomía planificada y (c) re laparotomía a demanda.

La re-laparotomía a demanda es recomendad para pacientes con peritonitis severa debido su capacidad para
optimizar los recursos de salud y reducir los costos médicos y prevenir la necesidad de futuras re-laparotomías.
(Recomendación 2A)

En 2007, van Ruler et al publicaron un estudio clínico aleatorizado que comparó las estrategias de re-
laparotomía planificada y bajo demanda para pacientes con peritonitis grave. Los pacientes en el grupo de re-
laparotomía bajo demanda no tuvieron una tasa significativamente más baja de muerte o mayor morbilidad
relacionada con la peritonitis en comparación con el grupo de re-laparotomía planificada, pero sí tuvieron una
reducción sustancial en las re-laparotomías, la utilización de la atención médica y los costos médicos. Más
recientemente, un estudio llevado a cabo durante un período de 30 meses en Sudáfrica analizó los datos reunidos
prospectivamente ingresados en un registro electrónico establecido que comparaba pacientes que requerían
laparotomía planificada (RP) con pacientes que requerían laparotomía a demanda. Se incluyeron un total de 162
pacientes, con una edad promedio de 36 años (desviación estándar de 17) y un 69% de predominio masculino. Los
pacientes seleccionados para la estrategia de PR tuvieron tasas de hospitalización más altas, puntuaciones más altas
del Sistema de Alerta Temprana Modificado (MEWS) y tasas significativamente más altas de sepsis intra abdominal
difusa en la laparotomía inicial.

El abdomen abierto puede ser una opción viable para el tratamiento de pacientes alterados fisiológicamente por
sepsis, facilitando la exploración subsecuente y control de contenido abdominal, y prevenir el síndrome
compartimental abdominal (Recomendación 1C)
Para definir el papel de la terapia OA con presión negativa para mejorar el aclaramiento de biomediadores y
mitigar la sepsis sistémica en pacientes con peritonitis severa, se necesita un ensayo prospectivo.

El concepto de OA está estrechamente relacionado con la cirugía de control de daños. En pacientes con
sepsis en curso, puede requerirse un enfoque OA para controlar cualquier fuente persistente de infección y prevenir
el síndrome compartimental abdominal.

OA facilita la exploración abdominal repetida en pacientes con peritonitis severa que permite una fácil
segunda mirada para controlar la fuente de infección y evacuar el contenido inflamado y tóxico, reduciendo la carga
de citoquinas peritoneales y otras sustancias inflamatorias y previniendo su producción al eliminar la fuente.

El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante el uso de gasas y vendajes de membrana grandes,
impermeables, autoadhesivos, mallas absorbibles y no absorbibles, y dispositivos de terapia de presión negativa. El
primer y más fácil método para realizar una laparostomía fue la aplicación de un silo de plástico (la "bolsa de
Bogotá"). Este sistema es barato. Sin embargo, no proporciona suficiente tracción a los bordes de la herida y permite
que los bordes de la fascia se retraigan lateralmente, lo que resulta en un cierre fascial difícil bajo una tensión
significativa, especialmente si el cierre se retrasa [ 243 - 247 ].

En la actualidad, las técnicas de presión negativa (NPT) se han convertido en los medios más ampliamente
empleados de cierre temporal de la pared abdominal.

En 1986, Schein et al describió una técnica de manejo de la herida abdominal abierta. Consistió en un
"sándwich" compuesto por una malla Marlex y un apósito para heridas Op-Site con interposición de tubos de
succión. Brock et al en 1995 describió la colocación de una lámina de polietileno fenestrada entre las vísceras
abdominales y el peritoneo parietal, seguida de una toalla húmeda, vendas de gasa Kerlix con drenajes de succión
cerrados o una esponja cubierta con un paño adhesivo oclusivo. Este método, definido como la "Técnica de
envasado al vacío", es económico, se aplica y cambia fácilmente, protege las vísceras, evita las adherencias, elimina
el exudado y previene algunas pérdidas de dominio. Se encuentran disponibles apósitos de presión negativa
preparados comercialmente, y el vendaje inicial se puede cambiar a vendaje comercial, si el cierre temprano es
imposible.

El cierre rápido con asistencia de la terapia con presión negativa debe ser el objetivo principal en el manejo de
pacientes con abdomen abierto, para prevenir morbilidades severas como fistulas, perdida de dominio, hernias
incisionales masivas. (Recomendación 1B)

En este procedimiento se pueden observar complicaciones graves, incluida la pérdida del dominio
abdominal, la formación de fístulas y el desarrollo de hernias incisionales gigantes. Luego de una nueva exploración,
el objetivo debería ser el cierre temprano y definitivo del abdomen, a fin de reducir las complicaciones asociadas con
un abdomen abierto. El cierre definitivo temprano (dentro de los 4 a 7 días posteriores a la laparostomía inicial) es la
base para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones.

En 2014 se publicó una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar si el cierre abdominal fascial
temprano tenía ventajas sobre el abordaje diferido. El estudio confirmó las ventajas clínicas del cierre fascial
temprano en comparación con el cierre diferido en el tratamiento de pacientes con abdomen abierto.

Si no puede cerrar el abdomen rápidamente, puede ser necesario un dispositivo de cierre progresivo.

Recientemente se publicó una revisión sistemática y un metanálisis de abdomen abierto y técnicas de cierre
abdominal temporal en pacientes sin traumatismos. Los mejores resultados en términos de lograr el cierre fascial
retrasado y la reducción del riesgo de fístula entero-atmosférica se mostraron para NPT con tracción fascial
continua. A pesar de eso, los autores concluyeron que la calidad general de la evidencia disponible era deficiente y
no se pueden hacer recomendaciones uniformes.

Terapia antimicrobiana

El uso juicioso de antimicrobianos es una parte integral de una buena práctica clínica. Esta actitud afecta la
eficacia terapéutica del tratamiento y minimiza los riesgos asociados con la selección de patógenos resistentes.

La resistencia a los antimicrobianos plantea un desafío global. Ningún país puede protegerse de la
importación de patógenos resistentes a través del viaje y el comercio.

La naturaleza global de la resistencia a los antimicrobianos requiere una respuesta global, tanto en el sentido
geográfico como en toda la gama de sectores involucrados. Nadie está exento del problema.

Aunque la mayoría de los cirujanos son conscientes del problema de la resistencia a los antimicrobianos, la
mayoría subestima este problema en su propio hospital. La necesidad de enfoques sistemáticos formales para la
optimización de la terapia con antibióticos para pacientes con infecciones intra abdominales en el contexto de
unidades quirúrgicas en todo el mundo se ha vuelto cada vez más urgente.

El conocimiento de las tasas regionales/locales de resistencia, cuando están disponibles, debe ser siempre un
componente esencial del proceso en la toma de decisiones clínicas al elegir el tratamiento empírico de la infección
(Recomendación 1C)

Los datos epidemiológicos regionales y los perfiles de resistencia son esenciales para seleccionar la terapia
antibiótica adecuada para IAI.

Sin embargo, mientras que los países de altos ingresos cuentan con sistemas de vigilancia extensivos para
vigilar la resistencia a los antimicrobianos, en los países de ingresos bajos y medianos, los sistemas de vigilancia en
realidad no se han establecido.

El Estudio para monitorear las tendencias de resistencia a los antimicrobianos (SMART) proporciona la mejor
evidencia disponible para el estado actual de las IAI en todo el mundo. El SMART ha monitoreado los patrones de
susceptibilidad in vitro de bacilos gram negativos clínicos a agentes antimicrobianos recolectados en todo el mundo
a partir de infecciones intra abdominales desde 2002. Los aislamientos en todo el mundo mostraron los niveles más
altos de resistencia antimicrobiana de las regiones globales, y una tendencia de resistencia creciente continúa año
tras año. Una causa particular de preocupación es la prevalencia de Enterobacterias que produce β-lactamasas de
amplio espectro (ESBL) en el entorno clínico. La prevalencia de las infecciones intra abdominales por BLEE ha
aumentado constantemente con el tiempo en Asia, Europa, América Latina, Medio Oriente, América del Norte y
Pacífico Sur.

Además del aumento esperado de la resistencia a los betalactámicos, la resistencia a las fluoroquinolonas
por Escherichia coli ESBL-positiva que causa infecciones intra abdominales oscila entre 60 y 93% en India, China,
Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Aunque la actividad de carbapenémicos contra aislamientos de K pneumoniae de
IAI también es alta, es ligeramente menor a la actividad contra aislamientos de Klebsiella pneumoniae en infecciones
del tracto urinario.

La predicción de los posibles patógenos y los posibles patrones de resistencia en una infección determinada comienza
por establecer si la infección es adquirida en la comunidad o en el hospital.
Para los pacientes con infecciones intra abdominales adquiridas en la comunidad, se prefieren agentes de
espectro reducido, sin embargo, en pacientes con infecciones hospitalarias con alto riesgo de infecciones por
Enterobacterias productoras de BLEE, se debe cubrir con agentes anti BLEE. Para pacientes con infecciones
hospitalarias se prefieren regímenes antibióticos de amplio espectro (Recomendación 1B)

La terapia antibiótica inicial para IAI es típicamente de naturaleza empírica porque un paciente con sepsis
abdominal necesita tratamiento inmediato, y los datos microbiológicos (resultados de cultivo y susceptibilidad)
pueden requerir hasta 48-72 h antes de que estén disponibles para un análisis más detallado. La selección de una
terapia antibiótica empírica apropiada es fundamental para prevenir la morbilidad y mortalidad innecesarias de las
IAI adquiridas en la comunidad. Los principales patógenos implicados en las infecciones intra abdominales adquiridas
en la comunidad son residentes habituales de la flora gastrointestinal, que incluyen Enterobacterias, estreptococos y
ciertos anaerobios (principalmente Bacteroides fragilis). Los agentes antimicrobianos de espectro más estrecho son
apropiados para estos pacientes.

En el contexto de las infecciones intra abdominales, el principal problema de resistencia lo plantean las
Enterobacterias productoras de ESBL, que son prevalentes en las infecciones adquiridas en el hospital, pero también
se observan en las CA-IAI.

Los factores de riesgo específicos para las bacterias productoras de BLEE en infecciones adquiridas en la
comunidad incluyen la exposición reciente a antibióticos (particularmente cefalosporinas de tercera generación o
fluoroquinolonas) dentro de los 90 días posteriores a la IAI o colonización conocida con enterobacterias que
producen BLEE.

Aunque el aumento se ha visto en todas partes, el transporte de Enterobacterias productoras de BLEE no

evolucionó con la misma dinámica y se observaron grandes variaciones intra e inter regionales. El escaso acceso al
agua potable, la contaminación del agua y una alta densidad de población son factores eficaces para la difusión de
enterobacterias productoras de BLEE, al igual que para cualquier enfermedad de transmisión fecal-oral. Los informes
de las regiones del Pacífico Occidental, Mediterráneo Oriental y Sudeste Asiático mostraron las tasas de transporte
más altas y las tendencias ascendentes recientes más llamativas, lo que explica por qué los viajeros en estas áreas
del mundo corren el riesgo de ser colonizados. Por el contrario, las tasas notificadas en Europa nunca superaron el
10%.

Los HA-IAI incluyen infecciones adquiridas en el hospital (que se desarrollan pasadas las 48 horas después
del control inicial de la fuente), pero también infecciones en pacientes que han sido hospitalizados recientemente,
los últimos 90 días, pacientes que han vivido en un centro especializado u otro centro de cuidados a largo plazo,
utilizando terapias médicas agresivas (terapia intravenosa , vendaje de heridas) en casa y terapias invasivas
(hemodiálisis, quimioterapia, radioterapia) en clínicas ambulatorias dentro de los 30 días desde la infección. Los HA-
IAI son comúnmente causados por una flora más resistente. Aquí, los regímenes polimicrobianos complejos pueden
ser necesarios para la terapia empírica de primera línea. Aunque la transmisión de organismos resistentes a
múltiples fármacos se documenta con mayor frecuencia en las instalaciones de cuidados agudos, todos los entornos
de atención médica se ven afectados por la aparición y transmisión de microbios resistentes a los antimicrobianos.
 La flora resistente puede incluir Pseudomona aeruginosa gram negativa no fermentadora, muy peligrosa en
la cavidad abdominal, o en la cirugía hepatobiliar y Acinetobacter spp, K. pneumoniae y E coli productoras de ESBL, y
enterococos resistentes a vancomicina (ERV).

Durante las últimas dos décadas, la resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en una amenaza
mundial para los sistemas de salud pública y algunas de las causas más comunes incluyen el uso erróneo de
antibióticos y la prevención y el control deficientes con respecto a las infecciones. En particular, las infecciones
causadas por bacterias gram negativas resistentes son cada vez más prevalentes y ahora constituyen una grave
amenaza para la salud pública en todo el mundo porque son difíciles de tratar y están asociadas con altas tasas de
morbilidad y mortalidad. Las bacterias que producen carbapenemasas, como K. pneumoniae, están emergiendo
rápidamente como una fuente importante de infecciones resistentes a múltiples fármacos en todo el mundo y
suponen una seria amenaza en situaciones clínicas donde la administración de antibióticos empíricos efectivos es
esencial para prevenir la mortalidad después de bacteriemias e infecciones en pacientes inmunocomprometidos. Las
bacterias gram negativas no fermentadoras (P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter
baumannii) han mostrado tasas de aumento alarmantes de resistencia a una variedad de antibióticos en los
establecimientos de salud de todo el mundo. Ambas especies son intrínsecamente resistentes a varios fármacos y
podrían adquirir resistencia adicional a otros agentes antimicrobianos importantes. La cobertura de P. aeruginosa
solo se recomienda generalmente para pacientes con HA-IAI.

Entre las bacterias gram-positivas, los enterococos juegan un papel importante en IAI. Algunos estudios han
demostrado resultados deficientes entre pacientes con infecciones documentadas de enterococos, principalmente
en aquellos con IAI postquirúrgicas donde siempre se debe considerar la cobertura para enterococos.

La adquisición de resistencia a glucopéptidos por enterococos ha afectado seriamente el tratamiento y

control de estos organismos. Los pacientes afectados suelen presentar comorbilidades múltiples y relevantes, con
estancias hospitalarias prolongadas y ciclos prolongados de antibióticos de amplio espectro.

La carga de infecciones por microorganismos resistentes a múltiples fármacos en países de bajos y medianos
ingresos es difícil de cuantificar porque en estos países no se realizan pruebas de sensibilidad y cultivos
microbiológicos de rutina, especialmente en hospitales rurales, debido a la falta de personal, equipo y recursos
financieros. Como consecuencia, la terapia antimicrobiana es empírica y una pequeña colección de antimicrobianos
puede ser usada en exceso. Este enfoque, aunque es relativamente económico, puede aumentar la aparición de
resistencia a los antimicrobianos y, por lo tanto, resultados clínicos subóptimos.

Por lo tanto, aunque las intervenciones de contención de la resistencia en los sistemas de salud se han
implementado principalmente en países de altos ingresos, existe una necesidad apremiante de intervenir en la
pandemia de resistencia también en países de ingresos bajos y medios.

En el contexto de HA-IAI, la peritonitis postquirúrgica (PP) es una infección intra abdominal adquirida en el
hospital que pone en peligro la vida, con altas tasas de mortalidad y alto riesgo de infecciones por organismos MDR y
candidiasis invasiva. La terapia antimicrobiana entre la intervención inicial y la re intervención parece ser un factor
de riesgo significativo para el surgimiento de organismos MDR en pacientes con PP. Un estudio de Augustin et al
incluyeron a todos los pacientes adultos con un diagnóstico de peritonitis postquirúrgica que requirieron ingreso a
una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos entre enero de 2001 y diciembre de 2004. Se cultivaron un total de
269 bacterias en 100 pacientes, incluidos 41 con organismos MDR. De acuerdo con el análisis de regresión logística,
el uso de antibióticos de amplio espectro entre la intervención inicial y la re intervención fue un factor de riesgo
significativo para el surgimiento de MDRO (Organismos Multi Drogo Resistentes).

En 2015, una revisión retrospectiva de pacientes con fuga anastomótica después de cirugía de cáncer
colorrectal informó que el uso de antibióticos durante más de 5 días antes del diagnóstico de fuga de sitio de
anastomosis y la diabetes mellitus se identificaron como factores de riesgo independientes para la adquisición de
organismos MDR según un análisis multivalente.

En pacientes críticos, la terapia antimicrobiana se debe iniciar lo más pronto posible.

 En estos pacientes, se debe asegurar la administración oportuna u efectiva de antibióticos, los médicos
siempre deben considerar el estado fisiopatológico del paciente así como las propiedades farmacocinéticas de los
antibióticos usados (Recomendación 1B)

Un régimen antimicrobiano inefectivo o inadecuado es una de las variables más fuertemente asociadas con
los resultados desfavorables en pacientes críticos.

La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes con disfunción
orgánica y shock séptico.

Sin embargo, aparte del momento oportuno de administración, es necesaria la selección de un agente
farmacológico con penetración en el sitio de presunta infección. Además, el estado fisiopatológico e inmunológico
del paciente y las propiedades farmacocinéticas de los fármacos elegidos merecen consideración. En el caso de
sepsis abdominal, los médicos deben saber que la farmacocinética de los fármacos puede alterarse
significativamente en pacientes críticos debido a la fisiopatología de la sepsis. Por ejemplo, en pacientes críticos,
deben administrarse dosis de carga de antimicrobianos hidrófilos superiores a las estándar, como los betalactámicos,
para garantizar una exposición óptima en el sitio de infección independientemente de la función renal del paciente
debido al efecto de dilución.

Se han descrito dos patrones de actividad bactericida para antibióticos: actividad dependiente del tiempo
(donde el tiempo que la concentración plasmática persiste por encima de la CIM del agente etiológico se considera
el principal determinante de la eficacia) y actividad dependiente de la concentración (donde la eficacia esta
principalmente relacionada con la concentración máxima plasmática en relación con la MIC del microorganismo). La
eficacia de los agentes antibacterianos dependientes del tiempo en pacientes gravemente enfermos se relaciona
principalmente con el mantenimiento de concentraciones suprainhibitorias, y por lo tanto, la dosificación diaria
múltiple o la infusión continua pueden ser apropiadas.

Por otro lado, algunos agentes que incluyen aminoglucósidos tienen actividad dependiente de la
concentración; por lo tanto, para esta clase de antibióticos, la dosis diaria completa debe administrarse una vez al
día (o con la menor cantidad posible de administraciones diarias) para alcanzar el nivel plasmático máximo más alto
y reducir la exposición de la corteza renal a los aminoglucósidos para reducir el riesgo de nefrotoxicidad.

En pacientes con IAI no complicada al igual que en la apendicitis no complicada y la colecistitis no complicada, donde
el foco de infección ha sido tratado definitivamente, la terapia antimicrobiana postquirúrgica no es necesaria
(Recomendación 1A)

En pacientes con IAI complicada sometidos a un adecuado proceso de control del foco, un curso corto de antibióticos
(3-5 días) se recomienda siempre (Recomendación 1A)

Pacientes que tienen signos de peritonitis o enfermedad sistémica (infección activa) por más de 5 – 7 días con
tratamiento antibiótico deben justificar mediante investigación diagnóstica (Recomendación 1C)

Los antibióticos deben usarse después de que se haya reconocido una infección tratable o si existe un alto
grado de sospecha de infección. En el contexto de IAH agudas no complicadas, como la apendicitis no complicada o
la colecistitis, las dosis únicas tienen el mismo impacto que las dosis múltiples y no es necesaria la terapia
antimicrobiana posquirúrgica si el control de la fuente es adecuado.

En el contexto de los cIAI, un tratamiento breve con antibióticos (3-5 días) después del control adecuado de
la fuente es una opción razonable. El reciente ensayo prospectivo de Sawyer et al demostraron que en los pacientes
con cIAI sometidos a un control de fuente adecuado, los resultados después de aproximadamente 4 días de duración
de terapia antibiótica fueron similares a los de un tratamiento prolongado que se extendía hasta después de la
resolución de las anomalías fisiológicas. Sin embargo, en pacientes críticos con sepsis, un abordaje individualizado
siempre debe ser obligatorio y la respuesta inflamatoria del paciente debe controlarse regularmente y las decisiones
de continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana deben tomarse sobre la base del juicio clínico.

Los pacientes que tienen signos recurrentes de peritonitis o enfermedad sistémica por más de 5-7 días a
pesar del tratamiento con antibióticos normalmente requieren una investigación diagnóstica para determinar si es
necesaria una intervención quirúrgica adicional para tratar una fuente continua de infección no controlada o un
fracaso del tratamiento antimicrobiano. El uso prolongado e inapropiado de antibióticos parece ser un factor clave
en el rápido aumento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo durante la última década. Un uso
racional y apropiado de antibióticos es particularmente importante tanto para optimizar la atención clínica de
calidad como para reducir la presión de selección sobre los patógenos resistentes. Se han descrito varias estrategias
que apuntan a lograr el uso óptimo de agentes antimicrobianos, pero es importante que los cirujanos conozcan los
requisitos mínimos de administración de antibióticos. Sin estos requisitos mínimos, los cirujanos de todo el mundo
aumentarán la probabilidad de fallas en el tratamiento y resistencia a los antibióticos.

La elección empírica de antibiótico en pacientes con IAI debe ser basada en la condición clínica del paciente, el riesgo
individual de infección por patógenos resistentes, y la epidemiologia de resistencia local (Recomendación 1C)

Las infecciones intra abdominales se pueden tratar con regímenes de antibióticos únicos o múltiples.

Las combinaciones de betalactámicos/inhibidor de betalactamasas tienen una actividad in vitro contra

organismos gram positivos, gram negativos y anaerobios. La amoxicilina/clavulanato sigue siendo una opción en IAI
leves adquiridas en la comunidad. La actividad de amplio espectro de la piperacilina/tazobactam, que incluye el
efecto anti- P. seudomonas y la cobertura anaeróbica, la convierten en una opción interesante para el tratamiento
de IAI graves. Sin embargo, el uso de piperacilina/tazobactam en pacientes con infecciones por bacterias
productoras de BLEE sigue siendo controvertido, aunque en pacientes estables, todavía puede ser una posibilidad
terapéutica.

Las cefalosporinas de tercera generación, que incluyen cefotaxima y ceftriaxona en asociación con
metronidazol, aún pueden ser opciones para el tratamiento de IAI leves. Ceftazidima y cefoperazona son
cefalosporinas de tercera generación con actividad contra P. aeruginosa. Cefepime, es una cefalosporina de cuarta
generación, con una actividad de espectro más amplia que las cefalosporinas de tercera generación y eficaz contra
organismos productores de AmpC. Para la terapia empírica, Cefepime también se debe combinar con metronidazol
porque no posee actividad antiaeróbica.

La ciprofloxacina y la levofloxacina ya no son una opción apropiada como tratamiento de primera línea en
muchas regiones geográficas debido a la prevalencia de la resistencia a las fluoroquinolonas. Sin embargo, cuando se
empleen, estos medicamentos deben usarse en asociación con metronidazol. En muchas guías actuales, las
fluoroquinolonas siguen disponibles para los pacientes que presentan alergia a los betalactámicos, con infecciones
intra abdominales leves.

Los carbapenémicos ofrecen un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra patógenos aerobios y
anaeróbicos gram-positivos y gram-negativos (con la excepción de cocos Gram positivos resistentes). Los
carbapenémicos del grupo 1 incluyen ertapenem. Este grupo tiene actividad contra patógenos productores de
betalactamasas de espectro extendido (ESBL), pero no es activo contra especies de P. aeruginosa y Enterococos. El
grupo 2 incluye imipenem/cilastatina, meropenem y doripenem, que comparten actividad contra bacilos
gramnegativos no fermentativos.

Durante más de dos décadas, los carbapenémicos se han considerado los agentes de elección para las
infecciones resistentes a múltiples fármacos causadas por Enterobacterias. La reciente y rápida propagación de la
resistencia a los carbapenémicos de K. pneumoniae se ha convertido en un problema crítico en los hospitales de
todo el mundo. El uso de carbapenémicos debe limitarse para optimizar la actividad de esta clase de antibióticos
debido a la preocupación por la resistencia emergente a los carbapenémicos.

Otras opciones incluyen aminoglucósidos, principalmente para infecciones sospechosas por bacterias gram
negativas. Son efectivos contra P. aeruginosa, pero son ineficaces contra bacterias anaeróbicas y necesitan
asociación con metronidazol. Debido a sus efectos secundarios tóxicos, algunas guías no recomendaron
aminoglucósidos para el tratamiento empírico de rutina de IAI adquiridas en la comunidad, reservándolos para
pacientes con alergias a agentes betalactámicos o en combinación con betalactámicos para el tratamiento de IAI con
sospecha de bacterias negativas MDR.

La tigeciclina es una opción de tratamiento viable, especialmente en terapia empírica, para IAI complicadas
debido a su actividad in vitro favorable contra organismos anaeróbicos, enterococos, varias ESBL y en asociación con
Enterobacterias productoras de carbapenemasas, especies de Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia. No
presenta actividad in vitro contra P. aeruginosa o P. mirabilis. Se recomienda precaución para su uso, en casos de
sospecha de bacteriemia y neumonía nosocomial.

Los recientes desafíos del tratamiento de las infecciones por gram negativas resistentes a múltiples
fármacos, especialmente en pacientes críticos, han renovado el interés en el uso de antibióticos "antiguos" como las
polimixinas y la fosfomicina, que se usan rutinariamente para el tratamiento infecciones por bacterias MDR en
pacientes críticos.

Ceftolozane/tazobactam y Ceftazidima/avibactam son nuevos antibióticos que han sido aprobados para el
tratamiento de cIAI (en combinación con metronidazol), incluida la infección por enterobacterias productoras de
BLEE y P. aeruginosa. Estos antimicrobianos serán valiosos para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias
gram-negativas (multidrogo resistentes) MDR con el fin de optimizar los carbapenémicos. Ceftolozane/tazobactam
tiene una excelente actividad in vitro contra P. aeruginosa MDR. Ceftazidima/avibactam parece tener una actividad
in vitro contra K. pneumoniae productora de carbapenemasas. Aunque se han escrito muchas revisiones, su papel
preciso como tratamiento empírico para IAI complicadas aún no se ha definido.

En la tabla 4, se ilustran los antibióticos para el tratamiento de pacientes con IPAI según lo propuesto por el
grupo de trabajo AGORA. Los Apéndices 1, 2, 3, 4 enumeran los regímenes antimicrobianos para el manejo de
pacientes con cIAI en diferentes escenarios en todo el mundo.

Los cultivos transquirúrgicos deben ser tomados en pacientes con infecciones hospitalarias o con riesgo de tener
patógenos resistentes o en pacientes críticos. Esto permite la expansión del régimen antimicrobiano si la elección
inicial es demasiado estrecha o para realizar una disminución de la escala si el régimen empírico es demasiado
amplio.
Cuando un organismo es identificado en los cultivos, se debe realizar siempre las pruebas de susceptibilidad y
reportar para guiar la terapia antibiótica. (Recomendación 1C)

Aunque se ha documentado una falta de impacto en los resultados del paciente por cultivos bacteriológicos
en pacientes con IAI adquiridas en la comunidad, especialmente en apendicitis, los resultados de las pruebas
microbiológicas pueden ser de gran importancia para la elección de la estrategia terapéutica de cada paciente, en
particular, en la adaptación del tratamiento antimicrobiano dirigido en pacientes con riesgo de organismos
impredecibles.

La obtención de resultados microbiológicos del cultivo transquirúrgico desde el sitio de la infección tiene dos
ventajas: (a) ampliar el régimen antimicrobiano si la elección inicial fue demasiado estrecha y (b) realizar una
disminución de la terapia antimicrobiana si el régimen empírico era demasiado amplio.

Cuando se identifica un microorganismo en cultivos clínicos, la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos

(AST) siempre debe realizarse para guiar la terapia antimicrobiana. Los datos se informan en forma de MIC, que es la
concentración más baja de un antibiótico que inhibe el crecimiento visible de un microorganismo.

El número de MIC, expresado como microgramos/ml, generalmente es informado por los laboratorios de
microbiología como una guía categórica para los médicos, es decir, como "susceptible", "resistente" o "intermedio",
según los criterios del Instituto clínico o estándar de laboratorio (CLSI) en USA o por los criterios del comité europeo
para evaluaciones de susceptibilidad (EUCAST) en Europa.

Conocer el mecanismo de secreción de los antibióticos dentro de la bilis puede ser útil para diseñar el régimen
terapéutico óptimo para los pacientes con infecciones intra abdominales relacionadas con la vía biliar
(Recomendación 1C)

Los microorganismos más frecuentemente aislados en infecciones biliares son aquellos aislados en
infecciones intra abdominales, incluidos los aerobios gramnegativos, E. coli y K. pneumoniae y anaerobios,
especialmente B. fragilis. El papel de los enterococos en las infecciones del tracto biliar sigue sin estar claro, y la
cobertura específica contra estos microorganismos no se sugiere de forma rutinaria para las infecciones biliares
adquiridas en la comunidad.
 Aunque no existen datos clínicos que respalden el uso de antibióticos con penetración biliar para estos
pacientes, la eficacia de los antibióticos en el tratamiento de las infecciones biliares puede depender de las
concentraciones efectivas de antibióticos alcanzadas en bilis. Obviamente en pacientes con conductos biliares
obstruidos, la penetración biliar de los antibióticos puede ser pobre y las concentraciones biliares efectivas se
alcanzan solo en una minoría de pacientes.

En la tabla 5 se ilustran los antibióticos comúnmente utilizados para tratar las infecciones del tracto biliar y su
capacidad de penetración biliar.

Se recomienda el tratamiento antifúngico empírico para especies de Cándida en pacientes con IAI adquiridos en el
hospital, especialmente en aquellos con cirugía abdominal reciente o filtración anastomótica (Recomendación 1C).

El perfil epidemiológico de Candida spp en el contexto de la peritonitis nosocomial está definido

incompletamente. Su presencia clínica generalmente se asocia con un mal pronóstico. La terapia antifúngica
empírica para Candida spp generalmente no se recomienda para pacientes con infecciones intra abdominales
adquiridas en la comunidad, con la notable excepción de pacientes críticos o inmunocomprometidos (debido a
neutropenia o administración simultánea de agentes inmunosupresores, como glucocorticosteroides, agentes
quimioterapéuticos, e inmunomoduladores). Recientemente, se desarrollaron las directrices de IDSA para el
tratamiento de la candidiasis invasiva y se abordaron las peritonitis por Candida. Las guías de IDSA sugirieron
considerar la terapia antifúngica empírica para pacientes con evidencia clínica de infección intra abdominal y
factores de riesgo significativos de candidiasis, incluida la cirugía abdominal reciente, fugas anastomóticas o
pancreatitis necrosante, que tienen una evolución poco favorable a pesar del tratamiento de infecciones
bacterianas.

La terapia empírica preferida en pacientes críticos o expuestos previamente a un azol es una equinocandina
(Caspofungina: dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg al día; Micafungina: 100 mg al día; Anidulafungina: dosis de
carga de 200 mg, luego 100 mg al día) .Sin embargo, fluconazol, con una dosis de carga de 600 mg (12 mg/kg), y
luego 400 mg (6 mg/kg) al día, debe considerarse como la terapia antimicótica de primera línea, en pacientes
hemodinámicamente estables que están colonizados por especies de Candida susceptibles a azol o que no tienen
exposición previa a un azol.

Tabla 5 Antibióticos comúnmente usados para tratar las infecciones del tracto biliar y su capacidad de penetración
Buena penetrancia Baja penetrancia
Piperacilina/tazobactam Ceftriaxona
Tigeciclina Cefotaxima
Amoxicilina/clavulanato Meropenem
Ciprofloxacina Ceftazidima
Ampicilina/sulbactam Vancomicina
Cefepime Amikacina
Levofloxacina Gentamicina
Imipenem

Conclusiones

Los IAI siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en la práctica quirúrgica moderna en
todo el mundo. Las piedras angulares del tratamiento eficaz de IAI incluyen un diagnóstico precoz y preciso,
reanimación inmediata, control temprano y eficaz de la fuente e inicio de la terapia antimicrobiana apropiada. Los
IAI provienen de diferentes enfermedades y tienen diversos espectros clínicos en todas las regiones del mundo, y sus
factores etiológicos muestran una amplia variación geográfica. Promover estándares de cuidado en el manejo de los
IAI en todo el mundo debería ser obligatorio para otorgar directrices de manejo a todos los cirujanos.
Tabla 4 Antibióticos para el tratamiento de pacientes con IAI en función de la susceptibilidad

a) Imipenem/cilastatina es más efectivo contra enterococo susceptible a ampicilina que ertapenem, meropenem y doripenem.
b) Ciprofloxacina es más efectivo contra pseudomona que levofloxacina
c) No actividad contra proteus, morganella y providencia
d) No actividad contra morganella, proteus, providencia, salmonella, serratia, shigella y yersinia (enterocolitica)
Apéndice 1
Regímenes antibióticos empíricos para pacientes no críticos con IAI adquiridas en la comunidad. Función renal
normal
IAI adquiridos en la comunidad
Pacientes no críticos
Amoxicilina/ácido clavulánico 1.2-2.2gr cada 6 horas
O
Ceftriaxona 2gr cada 24 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
O
Cefotaxima 2gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
O
En pacientes con alergia a los betalactámicos
Ciprofloxacina 400mg cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
O
Moxifloxacina 400mg cada 24 horas
En pacientes con riesgo de infección con Enterobacterias productoras de BLEE adquiridas en la comunidad
Ertapenem 1gr cada 24 horas
O
Tigeciclina 100mg dosis inicial, luego 50mg cada 12 horas

Apéndice 2

Regímenes antibióticos empíricos para pacientes críticos con IAI adquiridos en la comunidad. Función renal
normal
IAI adquiridos en la comunidad
Pacientes críticos
Piperacilina/tazobactam 4.5gr cada 6 horas
O
Cefepime 2gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
O
En pacientes con riesgo de infección con Enterobacterias que producen BLEE adquiridas en la comunidad
Meropenem 1gr cada 8 horas
O
Doripenem 500mg cada 8 horas
O
Imipenem/cilastatina 1gr cada 8 horas
En pacientes con alto riesgo de infección con enterococos, incluidos pacientes inmunocomprometidos o pacientes
con exposición recientes a antibióticos, considerar el uso de ampicilina 2gr cada 6 horas si los pacientes no están
siendo tratados con Piperacilina/tazobactam o Imipenem-cilastatina (activa contra enterococos susceptibles a la
ampicilina)

Apéndice 3
Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes no críticos con IAI asociados a la asistencia sanitaria. Función
renal normal (CrCL>90ml/min)
IAI asociadas a la asistencia sanitaria
Pacientes no críticos
Piperacilina/tazobactam 4.5gr cada 6 horas
O
En pacientes con mayor riesgo de infección por MDRO, incluida la exposición reciente a antibióticos, pacientes que
viven en un asilo o que han pasado mucho tiempo con un catéter permanente, o IAI postquirúrgica.
Meropenem 1gr cada 8 horas + ampicilina 2gr cada 6 horas
O
Doripenem 500mg cada 8 horas + ampicilina 2gr cada 6 horas
O
Imipenem/cilastatina 1gr cada 8 horas
O
Con un régimen que optimiza los carbapenémicos
Piperacilina/tazobactam 4.5gr cada 6 horas + Tigeciclina 100mg dosis inicial, luego 50mg cada 12 horas
+/-
En pacientes con alto riesgo de candidiasis invasiva
Fluconazol 800mg LD luego 400mg cada 24 horas
En pacientes con alergia a betalactámicos, considerar el uso de combinación de antibióticos con amikacina 15-
20mg/kg cada 24 horas.

Apéndice 4
Regímenes antimicrobianos empíricos para pacientes críticos con IAI asociada a los cuidados sanitarios. Función
renal normal
IAI asociada a la asistencia sanitaria
Pacientes críticos
Meropenem 1gr cada 8 horas
O
Doripenem 500mg cada 8 horas
O
Imipenem/cilastatina 1gr cada 8 horas
O
Con un régimen optimizador de carbapenémicos
Ceftolozane/tazobactam 1.5gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
O
Ceftazidima/avibactam 2.5gr cada 8 horas + metronidazol 500mg cada 6 horas
+
Vancomicina 25-30mg/kg dosis de carga luego 15-20mg/kg/cada 8 horas
O
Teicoplanina 12mg/kg cada 12 horas por 3 días de carga luego 12mg/kg día cada 24 horas
O
En pacientes con riesgo de infección por enterococos resistentes a la vancomicina, incluidos pacientes con infección
o colonización previa por enterococos, pacientes inmunocomprometidos, pacientes con estancia prolongada en UCI
o exposición reciente a vancomicina
Linezolid 600mg cada 12 horas
O
Daptomicina 6mg/kg cada 24 horas
+/-
En pacientes con alto riesgo de candidiasis invasiva
Equinocandinas: caspofungina (70mg LD, luego 50mg diarios), anidulafungina (200mg LD, luego 100mg
diarios), micafungina (100mg diarios) o anfotericina B liposomal 3mg/kg/dosis cada 24 horas.
En pacientes con sospecha o infección comprobada con pseudomona aeruginosa (no productora de
betalactamasas), considerar el uso de combinaciones de antibióticos con Ceftolozane/tazobactam.
En pacientes con infección presumible o comprobada con klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas,
considerar el uso de combinaciones de antibióticos con cetfazidima/avibactam.
En pacientes con alergia a los betalactámicos, considerar el uso de combinaciones de antibióticos con
amikacina 15-20mg/kg cada 24 horas.

Apéndice 5
Recomendaciones WSES para el manejo de las infecciones intra abdominales
Principios del control de sepsis

Enunciado 1
El reconocimiento temprano del paciente con sepsis abdominal es un paso esencial para un tratamiento efectivo.
La administración inmediata de líquidos por vía intravenosa para la reanimación es fundamental en pacientes con
sepsis. Esta reanimación inicial debe ajustarse a la respuesta clínica y no guiarse únicamente por un protocolo
predeterminado. Los agentes vasopresores pueden servir para aumentar y ayudar a la reanimación con líquidos,
principalmente cuando la terapia por si sola está fallando (Recomendación 1A)

Diagnostico
Enunciado 2
Se debe utilizar y adaptar a los recursos de los hospitales para obtener un diagnostico desde un enfoque clínico, de
laboratorio e imágenes. (Recomendación 1B)

Fuente de control
Enunciado 3
La apendicectomía continúa siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. La terapia antibiótica es una
medida segura para el tratamiento primario para pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero es menos
efectiva a largo plazo debido a las tasas significativas de recurrencia y la probabilidad de necesitar una TC para
diagnosticar una apendicitis no complicada. (Recomendación 1A)

Enunciado 4
La apendicectomía abierta y laparoscópica son enfoques viables para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis
aguda (Recomendación 1A)

Enunciado 5
Los pacientes con un absceso periapendicular pueden tratarse con drenaje percutáneo guiado por imágenes en los
departamentos quirúrgicos con fácil acceso a la radiología diagnóstica e intervencionista. Cuando el drenaje
percutáneo no está disponible, se sugiere cirugía (Recomendación 1B).

Enunciado 6
En pacientes tratados de forma conservadora, la apendicectomía de intervalo puede no ser necesaria después del
tratamiento no quirúrgico inicial de la apendicitis complicada. Sin embargo, las apendicectomías de intervalo
siempre se deben realizar en pacientes con recurrencia de los síntomas (Recomendación 2B)

Enunciado 7
La irrigación transquirúrgica de rutina no previene la formación de abscesos intra abdominales y debe ser evitada.

Enunciado 8
Se pueden evitar los antibióticos en pacientes con hallazgos tomográficos de ALCD no complicada y sin
comorbilidades significativas o signos de sepsis. Los pacientes deben ser monitorizados clínicamente para evaluar la
resolución del proceso inflamatorio (Recomendación 1A)

Enunciado 9
Sobre la base de las condiciones clínicas, los pacientes con abscesos diverticulares pequeños pueden ser tratados
solo con antibióticos. (Recomendación 1C)

Enunciado 10
Pacientes con abscesos que tienen un gran diámetro deben ser tratados con drenaje percutáneo y antibióticos
intravenosos (Recomendación 1C)

Enunciado 11
Si el drenaje percutáneo del absceso no es factible o no está disponible, basados en la condición clínica del paciente
con abscesos grandes pueden ser inicialmente tratados solo con terapia antibiótica. Sin embargo, la monitorización
de cerca al paciente es obligatoria (Recomendación 1C)

Enunciado 12
El procedimiento con la técnica de Hartman sigue siendo útil en el tratamiento de la peritonitis difusa en pacientes
críticos. Sin embargo, en pacientes estables, se puede realizar una resección primaria con anastomosis, con o sin una
estoma desviada. (Recomendación 1B)

Enunciado 13
El lavado y drenaje peritoneal laparoscópico puede no considerarse el tratamiento de elección en pacientes con
peritonitis difusa. (Recomendación 1A)

Enunciado 14
Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben estabilizar el estado de emergencia de la peritonitis
tanto como cumplir los objetivos técnicos de la intervención oncológica (Recomendación 1B)
Enunciado 15
Los pacientes que presentan peritonitis difusa causada por perforación colonoscópica deben someterse a una
intervención quirúrgica inmediata, que generalmente implica la reparación o resección primaria (Recomendación 1B)

Enunciado 16
Un abordaje laparoscópico temprano puede ser una opción segura y efectiva para la perforación del colon
relacionada con la colonoscopia para cirujanos experimentados (Recomendación 2B)

Enunciado 17
La cirugía es el tratamiento de elección para las ulceras pépticas perforadas (Recomendación 1A)

Enunciado 18
El cierre simple con o sin un parche omental es un procedimiento seguro y eficaz para las ulceras perforadas
pequeñas (<2cm) (Recomendación 1A)

Enunciado 19
La reparación laparoscópica de ulceras pépticas perforadas puede ser un procedimiento seguro y eficaz para
cirujanos experimentados (Recomendación 1A)

Enunciado 20
La cirugía es el tratamiento de elección para pacientes con perforaciones del intestino delgado (Recomendación 1B)

Enunciado 21
En el caso de perforaciones pequeñas, se recomienda la reparación primaria (Recomendación 1B)

Enunciado 22
En el caso de perforación por tuberculosis abdominal, la resección de la zona afectada y la anastomosis pueden ser
el tratamiento de elección en lugar del cierre primario (Recomendación 1C)

Enunciado 23
La colecistectomía temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y generalmente da como resultado
un tiempo de recuperación y hospitalización más cortos en comparación con las colecistectomías tardías.
(Recomendación 1A)

Enunciado 24
La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda (Recomendación 1A)
Es la primera opción para los pacientes con colecistitis aguda donde los recursos adecuados y la habilidad
para realizarse estén disponibles. Algunos factores de riesgo pueden predecir el riesgo de conversión a
colecistectomía abierta.

Enunciado 25
La colecistostomía es un tratamiento seguro y efectivo para la colecistitis aguda en pacientes críticos y/o con
múltiples comorbilidades y pacientes no aptos para cirugía (Recomendación 1B)

Enunciado 26
El diagnostico precoz de la perforación de la vesícula biliar y la intervención quirúrgica inmediata pueden disminuir
sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad (Recomendación 1C)

Enunciado 27
La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CEPRE) es el tratamiento de elección para la descompresión
biliar en pacientes con colangitis aguda moderada/grave. (Recomendación 1A)

Enunciado 28
El drenaje biliar percutáneo (PTBD) debe ser reservado para pacientes en los cuales la CEPRE ha fallado
(Recomendación 1B)
Enunciado 29
El drenaje abierto solo se debe utilizar en pacientes en los que el drenaje transhepático endoscópico o percutáneo
está contraindicado o en aquellos en los que se realizó sin éxito. (Recomendación 2C)

Enunciado 30
Sobre la base de las condiciones clínicas, el tamaño del absceso y el acceso a radiología intervencionista, los
antibióticos y/o drenaje percutáneo pueden sugerirse para tratar abscesos intra abdominales localizados en el
postquirúrgico cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recomendación 2C)

Enunciado 31
El control oportuno de la fuente quirúrgica debe realizarse luego del diagnóstico postquirúrgico de peritonitis. El
control inadecuado del foco séptico está asociado con una tasa de mortalidad significativamente alta
(Recomendación 1C)

Enunciado 32
Pacientes con un absceso tubo-ovárico que no responde a los antibióticos debe someterse a drenaje quirúrgico
(Recomendación 1C)

Enunciado 33
La intervención quirúrgica temprana está recomendada en casos de HIV (Recomendación 1C)

Enunciado 34
Se debe considerar la reparación o la anastomosis de las lesiones intestinales en todos los pacientes. Una desviación
completa de la corriente fecal podría considerarse en las lesiones colorrectales que involucran a todas las capas en el
contexto de lesiones múltiples o condiciones comórbidas (Recomendación 1C)

Enunciado 35
La re-laparotomía a demanda es recomendad para pacientes con peritonitis severa debido su capacidad para
optimizar los recursos de salud y reducir los costos médicos y prevenir la necesidad de futuras re-laparotomías.
(Recomendación 2A)

Enunciado 36
El abdomen abierto puede ser una opción viable para el tratamiento de pacientes alterados fisiológicamente por
sepsis, facilitando la exploración subsecuente y control de contenido abdominal, y prevenir el síndrome
compartimental abdominal (Recomendación 1C)
Para definir el papel de la terapia OA con presión negativa para mejorar el aclaramiento de biomediadores y
mitigar la sepsis sistémica en pacientes con peritonitis severa, se necesita un ensayo prospectivo.

Enunciado 37
El cierre rápido con asistencia de la terapia con presión negativa debe ser el objetivo principal en el manejo de
pacientes con abdomen abierto, para prevenir morbilidades severas como fistulas, perdida de dominio, hernias
incisionales masivas. (Recomendación 1B)

Terapia antimicrobiana

Enunciado 38
El conocimiento de las tasas regionales/locales de resistencia, cuando están disponibles, debe ser siempre un
componente esencial del proceso en la toma de decisiones clínicas al elegir el tratamiento empírico de la infección
(Recomendación 1C)

Enunciado 39
La predicción de los posibles patógenos y los posibles patrones de resistencia en una infección determinada
comienza por establecer si la infección es adquirida en la comunidad o en el hospital.
Para los pacientes con infecciones intra abdominales adquiridas en la comunidad, se prefieren agentes de
espectro reducido, sin embargo, en pacientes con infecciones hospitalarias con alto riesgo de infecciones por
Enterobacterias productoras de BLEE, se debe cubrir con agentes anti BLEE. Para pacientes con infecciones
hospitalarias se prefieren regímenes antibióticos de amplio espectro (Recomendación 1B)
Enunciado 40
En pacientes críticos, la terapia antimicrobiana se debe iniciar lo más pronto posible.
En estos pacientes, se debe asegurar la administración oportuna u efectiva de antibióticos, los médicos
siempre deben considerar el estado fisiopatológico del paciente así como las propiedades farmacocinéticas de los
antibióticos usados (Recomendación 1B)

Enunciado 41
En pacientes con IAI no complicada al igual que en la apendicitis no complicada y la colecistitis no complicada, donde
el foco de infección ha sido tratado definitivamente, la terapia antimicrobiana postquirúrgica no es necesaria
(Recomendación 1A)

Enunciado 42
En pacientes con IAI complicada sometidos a un adecuado proceso de control del foco, un curso corto de
antibióticos (3-5 días) se recomienda siempre (Recomendación 1A)

Enunciado 43
Pacientes que tienen signos de peritonitis o enfermedad sistémica (infección activa) por más de 5 – 7 días con
tratamiento antibiótico deben justificar mediante investigación diagnóstica (Recomendación 1C)

Enunciado 44
La elección empírica de antibiótico en pacientes con IAI debe ser basada en la condición clínica del paciente, el riesgo
individual de infección por patógenos resistentes, y la epidemiologia de resistencia local (Recomendación 1C)

Enunciado 45
Los cultivos transquirúrgicos deben ser tomados en pacientes con infecciones hospitalarias o con riesgo de tener
patógenos resistentes o en pacientes críticos. Esto permite la expansión del régimen antimicrobiano si la elección
inicial es demasiado estrecha o para realizar una disminución de la escala si el régimen empírico es demasiado
amplio.
Cuando un organismo es identificado en los cultivos, se debe realizar siempre las pruebas de susceptibilidad
y reportar para guiar la terapia antibiótica. (Recomendación 1C)

Enunciado 46
Conocer el mecanismo de secreción de los antibióticos dentro de la bilis puede ser útil para diseñar el régimen
terapéutico óptimo para los pacientes con infecciones intra abdominales relacionadas con la vía biliar
(Recomendación 1C)

Enunciado 47
Se recomienda el tratamiento antifúngico empírico para especies de Cándida en pacientes con IAI adquiridos en el
hospital, especialmente en aquellos con cirugía abdominal reciente o filtración anastomótica (Recomendación 1C).