Nr …………… / ………………

Catre
UNIQA ASIGURARI SA ............................

Subsemnatul / subscrisa ________________________________

CI .........................................................................
Domiciliat / cu sediul in localitatea ________________, str ___________________, nr ____,
bl. ____, ap _____, sector ______
Posesor al contractului de asigurare seria ____, nr ____________.
Solicit restituirea primei de asigurare ramase pana la expirarea contractului ca urmare a
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Plata se va face
 in contul .....................................................................
deschis la banca ........................................................
 numerar
 mandat postal

Anexez - ____________________________________________________
- ____________________________________________________
Declar pe proprie raspundere ca nu au fost platite despagubiri in baza politei mai sus
mentionate .

Data Semnatura

Telefon _________________

Serviciul Daune
prezinta \ nu prezinta daune inregistrate pana la aceasta data.

Data Nume prenume, semnatura