AVORTUL

DR. Tîrnovanu Mihaela Camelia

Definiţie
Terminarea unei sarcini înainte de 24 săptămâni de gestaţie.
După OMS eliminarea unui produs de concepţie înainte de 20
săpt. de gestaţie sau sub o greutate de 500 gr.
Avort habitual (recurent) ≥ 3 avorturi consecutive.

Frecvenţă – 15-20% din sarcinule cunoscute se soldează cu avort

- prin determinări seriate de βHCG (sarcini “ oculte”
nerecunoscute clinic) frecvenţa este de 30-40%
- 80% din avorturi survin în trim I
Clasificare
- unic
- repetat (habitual, boală abortivă) ≥ 3 avorturi
Momentul în care survine – precoce până la 12 săpt
10% din sarcinile dg clinic;
reprezintă 80% din

totalul de avorturi

- tardiv după 12 săpt

În funcţie de evoluţia clinică – iminenţa de avort
- avort în evoluţie

- avort incomplet
Clasificare
 iminenţa de avort – sâgerare vaginală ± dureri abdominale, dureri
lombare
 avort în evoluţie – sângerare vaginală importantă, cu colul deschis,
cu fragmente ovulare în aria colului
 avort incomplet – sângerare vaginală, col închis, uter mai mic decât
vârsta de gestaţie

Avort infectat – cu sdr febril, avort septic

Modul de avortare
- Spontan

- terapeutic 1-2% UK pt. probleme genetice

sarcină oprită în evoluţie

- la cerere - legal până la 12 săpt.

Dg. etiologic
Anomalii cromozomiale cauza a 80 % din avorturile precoce (la 4-8 săpt);
trisomia 16 ¼ din anomaliile cromozomiale de
prim trimestru
Factori endocrini – cauză hormonală primitivă (insuficienţa fazei luteale,
deficit secreţie progesteron de către corpul gestativ)
implicată în primele 10 săpt de sarcină
- tulburări endocrine sau metabolice materne
1. DZ -indirect prin compromiterea fluxului sanguin uterin,
2.patologie tiroidiană - fenomene imunologice prin
producerea de Ac antitiroidieni,
3. dezordini androgene,
4. secreţie prolactină
- un studiu prospectiv Jayasena et al arată că la gravidele
asimptomatice ≥ 6 săpt, nivel scăzut plasmatic al hormonului
kisspeptin se asociază cu un risc crescut de avort spontan

Jayasena C, Abbara A, Izzi-Engbeaya C, et al. Reduced levels of plasma kisspeptin during the antenatal booking
visit are associated with increased risk of miscarriage. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug 15.
Factori imunologici 60% din avorturile recurente

• Anomalii imunitate celulară –limfocite T helper1, interesând citokinele (INF

gama şi TNF
- deficit celule supresoare
- activare macrofage
- expresii aberante ale determinanţilor
complexului major de histocompatibilitate
(HMC) la nivelul sinciţiotrofoblastului, cu
declanşare atac celule T citotoxice asupra
produsului de concepţie
• Anomalii ale imunităţii umorale – prezenţă Ac antifosfolipidici prin creşterea
sintezei de tromboxani şi scăderea sintezei de
prostacicline,cu adeziunea plachetelor în
vasele placentare; mai mult în trim II
Trombofilia - mutaţii factorul V Leiden
- mutaţii ale genei protrombinei (factor II)
- deficit proteina C
- deficit proteina S
- deficit antitrombină III
- heterozigot PAI

25% cu avort spontan, dintre acestea

5% cu ≥2 avorturi, şi 1-2% cu peste 3
avorturi consecutive
Anomalii uterine

Malformaţii uterine congenitale

Col uterin incompetent

Anomalii intrauterine dobândite
-Aderenţe
-Leiomoiam

Cauze infecţioase - Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma

5% - Listeria
- sifilis

Etiologie necunoscută
Înainte de avort
-Testare grup de sânge şi Rh
- consult ginecologic
- screening pentru PAP test
- ecografie pentru evaluare sarcină
- furnizare de informaţii legate de contracepţie
Modalităţi de realizare
1. Dilatare col uterin şi chiuretaj

2. Chiuretaj aspirativ

3. Avort medicamentos

Avort medicamentos cu Mifepristone + misoprostol (prostaglandine) la 24-48 ore

cu eficienţă 98% până la 8 săptămâni amenoree.

4. Întreruperea electivă a sarcinii

în sarcina multiplă
Motivaţia avortului la cerere
personală
- mânarea procreerii când este “momentul potrivit”
- imposibilitatea de a susţine costurile ce le implică un copil
- canalizarea energiei şi resurselor pentru copiii existenţi
- întreruperea educaţiei
- pierderea locului de muncă
- probleme cu partenerul
- lipsa de suport din partea tatălui sau a familiei pentru creşterea copiilor
- perceperea “prea tânără pentru a avea un copil”
- lipsa unui loc de muncă
- rezultatul unui viol sau incest
Socială
- Lipsa de acces sau respingerea metodelor contraceptive
- Efortul de controla populaţia – China un singur copil; avortul selectiv legat de
sexul copilului (şi în Taiwan, Coreea de Sud, India)

Boli materne
- diabet zaharat insulinodependent

- boli cardiovasculare decompensate

- insuficienţă renală
- dizabilităţi sau handicapuri grave
- cancer 0,02-1% din sarcini – cancer de col uterin
- cancer sân (hormonodependent)

Copil cu boli grave

Probleme de etică
- Este fătul o persoană înainte de a se naşte?
• de la concepţie pentru că are număr complet de cromozomi
• odată cu implantarea
• la primele mişcări fetale percepute
• când ţesuturile fetale se separă în tipuri diferite
• când începe activitatea creierului (fătul nu este conştient)
• viabilitatea fătului
• când se naşte

- mama are dreptul de a decide asupra

propriei persoane
- drepturile tatălui şi preocuparea faţă de
acesta rar discutate (o femeie are dreptul legal
de a-l priva pe un bărbat de dreptul de a
deveni părinte, sau de a-l forţa să devină în
ciuda voinţei lui)
Complicaţii avort
• hemoragie prin resturi 1:1000
• infecţie
• cale falsă 4:1000 avorturi clasice
• reacţie la anestezice
• deces (US deces postabortum 0,6 la 100.000 proceduri faţă de 8,8 la
100.000 de nou născuţi vii – de 14 ori mai sigur, dar riscul creşte cu
vârsta sarcinii)

• infertilitate secundară
• sarcină ectopică
• sinechie uterină
• afectarea colului 10:1000
• afectare emoţională
Iminenţa de avort – aproximativ 20 -30% din femei sub 20 săpt au
sângerări, dar 50% din acestea vor duce sarcina la termen
Cauze
- Infecţii bacteriene sau virale
- traumatisme abdominale
- diabet zaharat, obezitate
- expunere la medicamente/substanţe chimice
Diagnostic clinic
EVV – sânge în vagin sau lichid amniotic
- colul este închis
EVD uterul corespunde cu VG
Paraclinic – βHCG trim I cu repetare la 48 ore
- HLG
- ecografie
-Pg seric
Diagnostic diferenţial
- complicaţiile avortului
- sarcină extrauterină
- dismenoree
- hemoragii uterine disfuncţionale
- traumatisme pe sarcină
- apendicita
- torsiune ovar
- sarcina molară
- infecţie urinară
Tratament profilactic
 chirurgical – secţionare sept uterin, îndepărtate leiomioame
 cerclaj al colului uterin la sfârşitul trim I sau antepartum
 tratament boli materne DZ, HTA, afecţiuni tiroidiene (corectarea duce
la succes în >90% din avortul recurent determinat de factori endocrini)
 tratament infecţii(vaginale, urinare)
 tratament la început trim I cu HCG care stimulează şi optimizează
funcţia corpului gestativ şi poate influenţa unitatea fetoplacentară
 administrare de Aspenter la paciente cu sdr. antifosfolipidic
Recomandări:
- evitare efort fizic, eventual repaus la pat
- evitare duş intravaginal sau inserare de tampoane intravaginal
- repaus sexual
- reevaluare ecografică peste 7 zile
- va reveni la spital în caz de – sângerare abundentă
- febră
- eliminare ţesut din vagin
- dureri accentuate
Tratament trim I – progesteron
- antispastice
Prognostic
 Rata naşterilor cu făt viu la activitate cardiacă documentată la 5-6 săpt
de gestaţie cu ≥ 2 avorturi spontane neexplicate este de 77%.

 Când ecografia transvaginală estimează 8 săpt şi activitate cardiacă,

rata avortului pentru o pacientă sub 35 ani este 3-5%, iar peste 35 ani
8%.

 Factori ecografici de prognostic nefavorabil–rată cardiacă < 90băt/min

- SG formă anormală
- hematom subcorionic mare

 Rata totală de avort la femei peste 35 ani 14%, iar sub 35 ani 7%.