Capitolul 13. FIZIOLOGIA PERIOADEI NEONATALE 13.1. Particularitatile starii fatului in perioada neonatalé precoce Din momentul nasterei si separarea de mamé, pentru copil incepe perioada neonatala, care dureaza 28 de zile (primele 4 saptamani de viata). Procesul de nastere este chiar si pentru copilul sinatos un examen serios al vitalitatii sale. Fatul reactioneaza la toate modificarile produse de catre contractile uterine, intensitatea lor si durata travaliului, scurgerea lichidului amniotic, durata perioadei alichidiene, momentele mecanismului de nastere, medicamentele ad- ministrate parturientei etc. Sistemul hipofizocorticosuprarenal este hiperexcitat, fatul se aflA in stare de stres, mai ales in perioada de expulsie. . Imediat dupa nastere copilul nimereste intr-un mediu absolut nou, la care trebuie sa se adapteze. Toate functiile vitale (schimbul de gaze, toate varietitile de metabolism, asigurarea energici necesare, nutritia etc.) care timp de 40 de saptamani de sarcini erau indeplinite de catre placenti, din momentul nasterii trebuie sa se realizeze in organismul copilului. Sa nu uitim, insa, cd organele si sistemele nou-nascutului nu sunt pe deplin dezvoltate, nu au capacitatea necesari de a-gi indeplini functiile respective. Tesuturile sunt foarte sensibile i vulnerabile. De aici gi cerinfa principala fafa de personalul medical, care asist4 nasterea, care primeste copilul gi care ingrijeste de el: toate manevrele sa fie executate cu blandefe si finefe, in conditii aseptice. Prima inspiratie a unui nou-nascut la termen si sinatos apare la 30-90 secunde dupa nastere, expiratia se asociaz& cu primul strigat. Primele migcari respiratorii sunt haotice, apoi se instaleaz4 ritmul de inspiratie-expiratie, care ramane de tip periodic. in perioada intrauterina caile respiratorii sunt pline de lichid, produs de celule epiteliale. In procesul nasterii are loc comprimarea mecanica a cutiei toracice si eliminarea lichidului fetal din traseul respirator. in urma contractiei reflectorii a musculaturii respiratorii, in primul rand a diafragmului, prima inspiratie este insofiti de o presiune negativa in spatiul toracic, egali cu 1,96-6,87 kPa (20-70 cm, H,O), ceea ce permite inhalarea aerului atmosferic in cdile respiratorii. Frecvenja miscarilor respiratorii in prima saptamana de viata postnatalé variaza intre 30-60 de respirafii pe minut, in functie de starea copilului gi modificarile metabolice din organism. in primele ore de viata echilibrul dintre aportul si necesitatea de oxigen este instabil; la nou-nascutul “practic sénatos” se depisteaza 0 acidoza si diminuarea pO, in serul sangvin. Dupa desfacerea plamAnilor stabilitatea alveolclor este mentinuta de catre surfactanti. Diminuarea cantitagii sau activitaqii lor, mai ales pe fundal de patologie perinatala sau prematuritate, - duce la un colaps alveolar si aparitia detresti 152respiratorii. Prin maturitatea functionald si organic’ a mecanismelor de adaptare se explicd vulnerabilitatea organelor de respiratie si dereglarea schimbului gazos. Patologia organelor respiratorii este cauza principala a mortalitatii neonatale (pneumopatii, pncumonii intranatale si neonatale, infectii respiratorii acute). Dupé legarea cordonului ombilical si Separarea de la mami, are loc cresterea presiunii in circulatia sistemica mare (din cauza excluderii circulatiei placentare). Concomitent cu debutul respiratici pulmonare dispare in mod reflector spasmul arteriolelor pulmonare, scade presiunea in circulatia mica pulmonard, fluxul sangvin pulmonar creste de 5-10 ori comparativ cu cel intrauterin. Cresterea presiunii in jumatatea sting a cordului contribuie la inchiderea foramenului oval (inchiderea functional are loc timp de cAteva ore). Iinchiderea ductului arterial are loc prin ingustarea lumenului siu. fn unele cazuri, in primele ore de viafi ductul arterial poate si persiste. La o presiune inaltd in aorta, sangele trece din aorta in artera pulmonara prin ductul deschis. Acest sunt (in sensul de la sténga spre dreapta) poate sa persiste in perioada de tranzitie a hemocirculatiei pana la 4 zile; se manifest& clinic printr-un suflu continuu in partea stanga a toracelui, concomitent cu tonul al Il-lea al cordului. Volumul sangelui in circulatie la nou-nascut este de 300-400 ml; viteza de circulatie sangvina este de 2 ori mai mare decat la omul matur. Sistemul nervos al nou-nascutului este insuficient dezvoltat, atat din punct de vedere morfologic, cat si functional. Tesuturile encefalului confin © cantitate mai mare de lichid, de aici si greutatea creicrului nou-nascutului (300-400 2), constituie 1/8 din masa corporala (la adulfi acest raport este de 1/40). Bariera hematoencefali are o permeabilitate sporiti, de aceea o hiperhidratare moderati se poate solda la nou-nascut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu poseda inca posibilitatea controlului functional al celorlalte structuri subcorticale. Prin aceasta se explica reactiile imprevizibile ale nou-nascutilor la excitanti externi: convulsii, dispnee, diverse dereglari ale homeostazei. Patologia materna, complicatiile hasterii, hipoxia se soldeazi cu diverse afectari ale sistemului nervos, incepand cu dereglari ugoare functionale si pana la cele mai grave forme de traumatism (encefalopatii posthipoxice, sindrom convulsiv, traume spinale si ale encefalului, hidro-, microcefalie etc.). Hemopoieza nou-ndscutului este asigurati de cdtre mAduva osoasa. Se observa o hiperhemoglobinemie (180-240 g/l), dintre care 80% il constituie hemoglobina fetal’. Numarul hematiilor este peste 5:10'7/1 (reactie compensatorie ca rispuns la hipoxia in nastere). Numarul leucocitelor este de 25-30:10°/1, dar timp de 7 zile se micsoreazi de dou ori $i mai mult. Numarul trombocitelor este, in medie, de 20010°/, timpul de coagulare a sdngelui este de 4-10 min., durata singerarii - 2-4 min. in prima sAptimana de viafaé numarul bazofilelor si cozinofilelor creste pana la 4-5%, a monocitelor — pana la 10-12%. Hipoglicemia nou-nascutului este tot urmare a reactiilor de stres 1a nastere, dar este legati gi de particularitatile sistemelor fermentative si de interactiunea hormonal (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul). Sistemul digestiv al nou-ndscutului are si el un sir de particularitati: activitatea fermentativa redusd sau absenta total’ a fermentilor, imaturitatea morfofunctionala 153a tractului gastrointestinal. De aceea, alimentatia corect& cu laptele matern este 0 condifie principala pentru cresterea si dezvoltarea normala a nou-nascutului. Prima alaptare se face imediat dupa nastere, in salonul de travaliu. in prezent, aliptarca copilului nu se mai face ca in trecut (dupa un regim strict la fiecare 3 ore, cu pauza nocturna de 6 ore). Frecvenja alimentarii este dictaté de necesitatile si starea nou-nascutului. Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bil&, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice). Alaptarea copilului este urmata de aparifia scaunului de tranziie (verde, mucos) cAtre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid. Sistemul urinar catre momentul nasterii este in general format. Greutatea rinichilor nou-nascutului la termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat dupa nastere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat, in trei zile acest volum se dubleaza, iar in 5 zile creste de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml. Copilul ndscut la varsta gestayionald intre 38-41 de siptamani (266-287 zile) are o greutate corporala medie 3500,04500 g cu variatii, incepand de la 2500 grame si mai mult, lungimea 50+2 cm. Capul fatului constituie a patra parte din trunchi. Craniul, in functie de specificul mecanismului de nastere, poate avea o forma dolicocefalicd sau brahicefalic’. Circumferinta craniului este de 34-36 cm, circumferinta cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mica. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici pana la 0,5 cm. F&tul nascut la termen poseda un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate in roz (dar pot fi si putin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distanté egala intre simfiz& si procesus xifoideus. La baiefei testiculele sunt coborate in scrot, iar la fetite labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari. Tonusul muscular este bun; predomina tonusul flexorilor (poza flexorie tipicd a nou-nascutului sin&tos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, insi, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc in primele 8-12 ore de viata. Strigitul nou-nascutului sinatos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigat dureros. Copiii nascuti la termen pot avea o greutate corporali de peste 4000 grame (in 5-11% cazuri). Acesti copii sunt numi{i macrosomi sau supraponderali. Existi si o categorie de copii nascufi la termen, cu unii sau tofi parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici decat cele indicate. Aceasta se intampla in caz de hipotrofie fetala (sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, nascut intre 22 si 37 de saptamani de gestatie are o greutate mica (sub 2500 grame) gi un sir de particularitati legate de imaturitatea organelor si sistemelor sale. Exist’ si nou- ndscufi supramaturati (sau suprapurtati), cu o varstd gestationalé de peste 41 de saptamani si semne specifice de dereglari trofice (turgor cutanat scazut, descuamatia pielei, “mainile” si “picioarele-spalatoresei”, oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor gi suturilor, “manichiura” la unghii, sau unghii “rupte” etc). Starea nou-ndscutului este apreciaté dupa scorul Apgar. 15413.2. Starile tranzitorii ale nou-ndscutului in perioada neonatal intalnim un sir de stiri speciale tranzitorii, asa-numitele “stari fiziologice” sau “stdri parafiziologice” ale nou-nascutului, legate de procesele de adaptare. Acestea sunt: - Pierderea “fiziologicd” a greutdfii (pana la 10% din masa corporala la nastere), care dureazi timp de 3-4 zile (se explica prin pierderi de lichid gi predominarea proceselor catabolice). La o alimentatic corecté greutatea se restabileste cdtre ziua a 6-a 8-a de viafa postnatala. - Mumificarea si detagarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ingrijire corecta), iar epitelizarea completa a plagii ombilicale are in 10-20 zile dupa nastere. - Criza hormonald a nou-nascutului este o serie de manifestari legate de trecerea hormonilor materni la fat si de oprirea brusca a acestei treceri in momentul nasterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Atat la fetife, ct si la baietei, in zilele a 8-10 poate s apara tumefierea glandelor mamare, insofitd de o usoara secretie de colostru. La circa 10% din fetife, in zilele a 4-6 se observa 0 congestie vulvara, insofita de o secretie vaginal, filanta, mucoasa, rareori sangvinolenta. Aceste stari nu necesita tratament special. - Hiperbilirubinemia, care se manifesta in zilele a 2-3 de viafa prin asa- numitul “icter fiziologic” al nou-nascutului se datoreazi acumularii in fesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format in urma degradarii hemoglobinei fetale, imaturitatii functionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile pentru conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei in sistemul reticulo- endotelial. - “Eritemul fiziologic” cutanat apare in primele 2-3 zile de viaf& si este urmat de descuamarea pielei “in solzi”. Eritemul toxic se manifest’ prin eritem si erupfii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule) situate pe fata, partile externe ale membrelor, dar pot fi si pe spate, fese si partea piloasd a capului. Aceste manifestari dispar timp de 24-72 ore fara tratament special. Starea generali a copilului nu este afectata. Mentionim ca reactiile de adaptare ale nou-nascutului sunt insuficiente; copilul este absolut dependent de condifiile mediului: daca ¢ frig — se raceste, daci e cald — se incdlzeste, daca se afla intr-un mediu uscat — se deshidrateaza; nou-nascutul are rezistenja slaba fafa de infectii. Deci, crearea unui mediu ambiant corespunzator (temperatura, umiditate, aerisire, spatiu necesar), alaptarea la san, ingrijirea adecvata, respectarea regulilor de igiena, aseptica, ingrijirea plagii ombilicale, blandetea si dragostea fata de nou-nascut sunt premisele cresterii si dezvoltarii normale ale copilului. 155