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La cantidad de hierro total del organismo es de unos 2-4 g en individuos sanos y se mantiene
dentro de esos límites durante toda la vida, gracias a que su absorción intestinal se
encuentra sometida a un estrecho control. En los pacientes con HH esta cantidad está
aumentada al menos unas 10 veces, lo que representa unos depósitos corporales de hierro
de unos 20-40 g de promedio.(4)
Genética
Una de las cosas que publicaron Feder y colaboradores en 1996 es que aproximadamente
un 80% de los pacientes diagnosticados de hemocromatosis eran homozigotos para una
mutación en el gen recien encontrado por ellos. Es lo que se conoce como mutación C282Y,
consistente en una sustitución decisteína por tirosina en el aminoácido 282 de
la proteína codificada por el gen mutado. La mutación responsable de esto consiste en la
sustitución del nucleótido guanina por adenina en el nucleótido de la posición 845 del exón 4
del gen.
La proteína resultante de la transcripción del gen, llamada proteína HFE, va a ser como
resultado de la mutación, incapaz de unirse a la beta 2 microglobulina y por ello, existirá un
descontrol en la captación de hierro por el enterocito mediada por la unión al receptor de la
transferrina, lo que finalmente hará que aumente la absorción del hierro a través de las
criptas de dicha célula en el duodeno (para comprender esto mejor vease a continuación los
apartados de homeostasis del hierro y patogénesis de la hemocromatosis). La regulación del
grado de expresión de la proteína HFE no es igual a la de otras moléculas MHC,
permaneciendo aún a día de hoy desconocidos los factores que regulan su transcripción
genética. Por supuesto, el principal sospechoso es el hierro, pero aún no hay nada
determinantemente claro.
Hoy en día sabemos que un 80-90% de los pacientes con hemocromatosis hereditaria son
homozigotos C282Y/C282Y, un 3,6% heterozigotos C282Y, un 5% son heterozigotos dobles,
C282Y/H63D un 1,5% son homozigotos H63D y un 5,2% heterozigotos H63D
HERENCIA
Si los dos PROGENITORES llevan una sola copia del gen mutado en uno de sus dos
cromosomas 6, la probabilidad de que tengan un hijo homozigoto para la mutacion es
del 25%, la probabilidad de que el hijo no lleve ninguna copia de la mutacion en sus
cromosomas 6 es tambien del 25% y la probabilidad de que el hijo sea portador de
una sola copia de la mutación C282Y es del 50%. (6)
2) Un progenitor es heterozigoto para C282Y y el otro normal
Factores ambientales
El consumo excesivo de alcohol contribuye a la progresión de la hemocromatosis
sintomática. Los efectos oxidativos hepáticos del hierro y el alcohol son acumulativos. El
consumo de más de 60 g de alcohol por día se asoció con cifras mucho mayores de hierro y
ferritina plasmáticos. La esteatosis hepática también es un cofactor en la lesión hepática de
la hemocromatosis y se puede relacionar con el exceso de alcohol, la obesidad, el síndrome
metabólico y la infección. Por último, se comunicó que los homocigotos p.Cys282Tyr con
hepatitis C concomitante sufren cirrosis más temprana que los individuos sin hepatitis C.
1. Tipo 1 o HFE-HH
El tipo más común de HH está asociada con mutaciones en el gen de la proteína
HFE. Ésta es la enfermedad hereditaria con más alta incidencia en la población
occidental, afecta, aproximadamente, a uno de cada 250 individuos. La mayor
prevalencia estimada se localiza, mediante controles poblacionales, en Cataluña,
Guipúzcoa e Italia central.
Se ha descrito que más del 80% de los pacientes de HH es de tipo 1, la mayoría son
caucásicos y la frecuencia de esta mutación decrece desde el noroeste al suroeste
de Europa, paralelamente al asentamiento de los Celtas. Se trataría de una mutación
con una ventaja en la supervivencia de las personas con una dieta muy pobre en
hierro (Vujić, 2014). Ya que este defecto genético no afecta a la reproducción (incluso
puede conferir ventajas para la deficiencia de hierro o para defenderse de una
infección patógena) ha ocasionado que se extienda en la población (Pietrangelo,
2015). Existen diferentes tipos de mutaciones en el gen HFE relacionados con una
sobrecarga de hierro en el organismo y que vamos a describir a continuación.(1)
Fisiopatología
Los valores de saturación de transferrina incrementados, la anormalidad bioquímica más
tempranamente detectable en la hemocromatosis hereditaria clásica, reflejan la gradual
pero progresiva expansión del compartimiento plasmático del hierro, un cambio
tradicionalmente atribuido al aumento de la absorción intestinal. La transferencia duodenal
de hierro al plasma es inadecuadamente elevada para los depósitos corporales de hierro.
En las personas normales, la flebotomía desencadena aumentos inesperados y transitorios
del índice de absorción del hierro (desde 1 a 2 mg/día hasta 5 mg/día), lo que contribuye a
asegurar los aportes de hierro a la médula ósea. En la hemocromatosis hereditaria esta
respuesta es exagerada, con índice de absorción del hierro que alcanza hasta 8 a 10
mg/día y permanece elevado durante años. Los requerimientos eritropoyéticos se
satisfacen totalmente, pero los enterocitos continúan transfiriendo hierro innecesario desde
los alimentos digeridos hacia la corriente sanguínea, en lugar de retenerlo en forma de
ferritina. Este desplazamiento puede reflejar una anormalidad patogénica primaria de los
propios enterocitos, o una disrupción de las señales regulatorias originadas en otro lugar.
En cualquier caso, es responsable del fenotipo relativamente deficiente en hierro observado
en esas células, que contienen mucha menor ferritina que otras células epiteliales tales
como los hepatocitos, en un determinado individuo. Esto podría también explicar por qué el
desprendimiento fisiológico de esos enterocitos reduce escasamente el hierro corporal. El
resultado final es la absorción intestinal de hierro que por lo general excede la pérdida de
hierro en aproximadamente 3 mg/día.
Se ha documentado la acción de la hepcidina, un péptido que desempeña un papel clave
en el metabolismo del hierro humano, en 2 variantes de la hemocromatosis hereditaria, lo
que condujo a la atractiva hipótesis de que podría ser un denominador patogénico común
en todas las formas de este síndrome. Si bien la función de una HFE2 denominada
hemojuvelina (HJV) es desconocida, los niveles de hepcidina están disminuidos en
personas con mutaciones de HJV, lo que sugiere que aquélla sería probablemente una
moduladora de la hepcidina. Dada la gravedad fenotípica de la hemocromatosis hereditaria
relacionada con una mutación en el gen HAMP que codifica para la hepcidina y para la
HJV, ésta probablemente desempeñe un papel importante en ese aspecto. La pérdida de la
regulación mediada por la HJV puede producir síntesis aumentada de hepcidina en
respuesta al aumento del hierro plasmático, lo que produce resultado similar al causado por
la pérdida de hepcidina.(5)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. Enfermedad hepática
Aunque la hemocromatosis es clasificada como enfermedad hepática, realmente es una
enfermedad sistémica con compromiso de muchos órganos. El exceso de hierro se
deposita en el hígado en forma de ferritina en los hepatocitos, en las células de Kupffer y en
las células del epitelio ductal. El hierro produce daño hepático por varios mecanismos:
estimula la síntesis de colágeno por medio de peroxidación de los lípidos, aumenta el estrés
oxidativo, la liberación de radicales libres y produce daño directo sobre las organelas y el
DNA generando así más riesgo de carcinogénesis. La hepatomegalia es el signo más
común pero no siempre está presente, sobre todo en personas jóvenes asintomáticas. Las
enzimas hepáticas pueden ser normales aun en condiciones avanzadas de la enfermedad,
y la elevación de las aminotransferasas es más evidente con el uso concomitante de
alcohol. En un estudio de 355 homocigotos en Canadá y Francia, se observó que el 15%
tenía cirrosis y de éstos el 18% tenía hepatocarcinoma. El riesgo relativo para
hepatocarcinoma es de 200 veces, que es similar a los pacientes con cirrosis por hepatitis
virales.(2)
2. Diabetes
Aunque la hemocromatosis es usualmente relacionada con la presencia de enfermedad
hepática, muchos pacientes con cirrosis tienen intolerancia a la glucosa o diabetes. Estudios
metabólicos han demostrado altos niveles circulantes de insulina: resistencia a la insulina,
secundario a enfermedad hepática. Los pacientes obesos con resistencia a la insulina tienen
alta prevalencia de hiperferritinemia. Cuando se detectan pacientes diabéticos y
homocigotos C282Y, generalmente tienen una enfermedad hepá- tica irreversible.(2)
3. Enfermedad cardíaca
En ésta se incluyen cardiomiopatías de tipo restrictivo y arritmias como bloqueos
fasciculares o enfermedad del nodo sinusal por la infiltración de hierro. La disnea es el
síntoma más común de la cardiomiopatía, y las biopsias de endocardio por medio de
cateterismo generalmente no excluyen la enfermedad debido a que las concentraciones de
hierro en el corazón son significativamente menores comparadas con las encontradas en el
hígado. Muchos de estos pacientes requieren colocación de marcapasos y del uso de
medicamentos antiarrítmicos; en general, la clase funcional y tolerancia al ejercicio mejoran
luego de las flebotomías.(2)
4. Artropatía
Las artralgias son el síntoma más común de la hemocromatosis estando presente en el
32% de los casos probables y 21% de los casos comprobados. Se afectan principalmente
las articulaciones interfalángicas proximales de las manos; pero las caderas, hombros y pies
también se pueden comprometer. Los hallazgos radiológicos no son específicos y pueden
confundirse con artrosis o pseudogota.(2)
5. Anormalidades endocrinas
El síntoma mas común de disfunción endocrina es la impotencia en el hombre (cerca del
40%) y amenorrea, infertilidad y predisposición a osteoporosis en la mujer. Muchos
pacientes tienen disminución de la hormona luteinizante, estimulante de folículo (FSH) y
testosterona. El efecto de andrógenos incrementa el riesgo de hepatocarcinoma en
pacientes con cirrosis.(2)
6. Pigmentación de la piel
La característica coloración pigmentada de la piel en pacientes con hemocromatosis es
causada por la melanina y no por el hierro con una prevalencia de cerca del 47% de los
casos probables. En estados avanzados se ha encontrado acúmulo de hierro en las
glándulas sudoríparas y en la membrana basal de la epidermis.(2)
7. Infecciones
Las infecciones en hemocromatosis se han relacionado con disminución de la fagocitosis de
los macró- fagos por estar cargados de hierro, predisponiendo a la infección por virus de la
hepatitis B, C, Vibrio vulnifucus, Yersinia enterocolitis, Y. pseudotuberculosis y Listeria
monocitogenesis. La sepsis es la principal causa de muerte luego del trasplante hepático.(2)
CONCLUSIONES:
Es una enfermedad más frecuente en las personas con ascendencia europea.
Tiene un patrón de herencia autosómico recesivo y se caracteriza por una elevada
absorción de hierro a nivel de las criptas intestinales como consecuencia de una
alteración del metabolismo de este mineral, lo que provoca su depósito progresivo en
distintos órganos, como el hígado, páncreas, corazón, articulaciones y otros.
Los hombres tienen mayor tendencia a sufrir Hemocromatosis con respecto a las
mujeres.
La Hemocromatosis tipo I es la más común.
BIBLIOGRAFÍA:
http://bioquimicasegundosemestre.blogspot.pe/2016/05/universidad-latinoamericana-
bioquimica.html
https://sites.google.com/site/hemocromatosishereditaria/home