A.

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny EM
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 10 November 2011
Tanggal Pengkajian : 12 November 2011 Jam 20.00
No Medrec : 126234
Diagnosa Medis : DM TYPE I + Ganggren Diabetikum
Alamat : Jl.Raya Ujungberung KM 12 RT 01
RW 01 Pasangrahan Ujungberung

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hub.dengan klien : Anak
Alamat : Cigending, RT 01/08 Kel.Cigending,
Kec.Ujungberung Kota Bandung

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit
Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh ada
luka di kaki kemudian klien membawanya ke dokter spesialis
penyakit dalam. Menurut dokter, karena terdapat luka dikaki
tersebut sehingga klien harus dirawat.

b) Keluhan Utama Saat Dikaji

Pada saat dikaji tangal 20 Juli 2010 pukul 15.10 WIB klien
mengeluh nyeri, nyeri bertambah jika klien bergerak dan
berkurang bila diistirahatkan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
terasa seperti urat yang ditarik tiba-tiba, nyeri dirasakan di
area luka ulkus pada kaki dan tidak menyebar dengan skala nyeri
3 dari skala 0-5 (McGill), yaitu nyeri sedang. Nyeri dirasakan
sepanjang hari namun hilang timbul. Akibat nyeri tersebut klien
tidak dapat tidur dengan tenang dan karena luka tersebut klien
mengalami kesulitan dalam berjalan/ beraktifitas.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan klien + 5 tahun yang lalu klien sudah mederita
sakit diabetes mellitus. Klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit yang berat, klien mengalami luka yang tidak sembuh
pada kakinya sejak sebulan sebelum masuk Rumah Sakit.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya ada yang memiliki penyakit
seperti yang diderita oleh klien sekarang ini, yaitu orang tua klien (
Ayah Klien). Klien juga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak
ada yang memiliki penyakit TBC, Hepatitis maupun penyakit
menular lainnya.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung tampak terlihat simetris, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, tidak ada cynosis, sinus tidak nyeri, tidak ada
deviasi trakhea, tidak terpasang selang oksigen pada hidung,
dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
pada dinding dada, tidak ada masa, pengembangan paru simetris,
pada perkusi dada dihasilkan bunyi paru resonan, pada auskultasi
terdengar suara vesikuler di perifer paru, respirasi 24 x / menit.

2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, tidak terdapat peninggian vena
jugularis, kuku klien tampak bersih, akral perifer teraba hangat,
CRT kembali < 3 detik, TD = 140/90 mmHg, pada palpasi arteri
radialis teraba berdenyut cukup kuat dan reguler dengan
frekuensi 68 x/ menit, bunyi jantung murni regular dan tidak ada
bunyi jantung tambahan. Klien mengeluh sering merasa
kesemutan pada tangan dan kakinya.

3) Sistem Gastrointestinal
Bentuk mulut simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir
tidak kering, lidah bersih, tidak terlihat adanya stomatitis, letak
tonsil simetris dan berwarna merah muda, mulut dan gigi terlihat
sedikit bersih, terdapat gigi berlubang, susunan gigi tidak lengkap,
abdomen klien datar dan lembut, bising usus 10x/ menit, tidak
teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, hepar
tidak teraba/ tidak ada pembengkakan hepar.

4) Sistem Urinaria
Tidak ada nyeri pada area ginjal, pada saat palpasi ginjal kanan-
kiri tidak teraba, tidak terpasang kateter pada genital..
5) Sistem Muskuloskeletal
Tingkat aktivitas klien terbatas, aktivitas klien dibantu sebagian
oleh keluarga. Postur tubuh klien tidak ada kelainan. Kepala
simetris, bentuk proporsional, tidak ada massa, tidak terdapat
nyeri tekan, krepitasi (-), pembengkakan (-). Fleksi leher bebas,
klien sulit bergerak untuk berjalan karena ada luka pada kakinya
sebelah kanan.
– Ekstremitas Atas
Tangan kanan dan kiri klien tampak simetris keduanya, pada
tangan kiri terpasang infus RL 20 gtt/menit, pada tempat
pemasangan infus tidak adanya pembengkakan ataupun
kemerahan, kekuatan otot 4/4, tonus otot kuat, ROM kedua
ekstremitas atas dapat digerakan dengan bebas, deformitas (-),
tidak terdapat kontraktur sendi dan tidak terdapat atrofi otot tidak
ada nyeri tekan pada tulang. Terdapat bekas luka pada tangan,
kuku pendek dan bersih. klien mengatakan sering merasa
kesemutan pada tangannya.

– Ekstremitas Bawah
Kaki bentuk simetrister dapat luka pada kaki kanan bagian bawah
sehingga klien sulit berjalan, kekuatan otot 5/3. Kulit kaki terlihat
kering.

6) Sistem Integumen
Kulit klien tampak terlihat kering dan kasar serta banyak terdapat
bekas luka, rambut dan kulit kepala tidak tampak kotor,rambut
tidak tampak kusut, bersih, suhu 36,8 °C, kuku klien tampak
kuning dan menebal serta pendek, turgor kulit baik dan dapat
kembali dalam 3 detik.

»» Lihat Askep Diabetes Melitus Secara Lengkap