PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

PUSKESMAS SEI BAMBAN

Jln. Kwala Sawit Desa Sei Bamban Kec. Batang Serangan

SURAT PERMINTAAN HARGA

ALAT TULIS KANTOR

Nomor :

Hal :

Kepada Yth Foto Hikmah

Jl.K.H.Z.Arifin (depan) Kantor Camat Stabat

Dengan Hormat :

Bersama ini kami sampaikan permintaan daftar harga Alat Tulis Kantor ( ATK ) dari Puskesmas Sei Bamban
sebagai barikut :

No Uraian Keterangan
1 Kertas HVS
2 Kertas Foto
3 Box Container
4 Materai 6000
5 File Folder
6 Map Plastik
7 Note Book
8 Ball Point
9 Amplop Putih Kecil
10 Anak Hekter
11 Buku Agenda
12 Karet Penghapus

Demikian surat ini di buat, untuk dapat ditindak lanjuti, atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sei bamban

Kec. Batang Serangan

dr.Endang Toto Kaban

NIP. 19710805 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
PUSKESMAS SEI BAMBAN
Jln. Kwala Sawit Desa Sei Bamban Kec. Batang Serangan

SURAT PESANAN ( SP )

Nomor :

Hal :

Kepada Yth Foto Hikmah

Jl.K.H.Z.Arifin (depan) Kantor Camat Stabat

Dengan Hormat :

Bersama ini kami sampaikan dafar pemesanan barang dari Puskesmas Sei Bamban sebagai berikut :

No Uraian Merk Volume Satuan

1 Kertas HVS Sinar Dunia 10 Rim
2 Kertas Foto Avines 5 Bungkus
3 Box Container Ct 1 Bh
4 Materai 6000 - 20 Bh
5 File Folder Bambi 6 Bh
6 Map Plastik Joyco 150 Bh
7 Note Book Standart 150 Bh
8 Ball Point Nevada 150 Bh
9 Amplop Putih Kecil AA 2 Kotak
10 Anak Hekter Kangaro 8 Kotak
11 Buku Agenda Volta 6 Bh
12 Karet Penghapus - 3 Bh

Demikian surat ini di buat, untuk dapat ditindak lanjuti, atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sei bamban

Kec. Batang Serangan

dr.Endang Toto Kaban

NIP. 19710805 200502 1 003
Nomor : Sei Bamban, 2017

Sifat : Biasa Kepada Yth :

Lampiran : Pejabat Pembuat Komitmen

Hal : Penawaran Harga Barang Puskesmas Sei bamban

Di –

Tempat

Dengan Hormat

Bersama surat ini kamo Foto Hikmah selaku supplier alat tulis kantor mengajukan penawaran harga barang
sebagai berikut :

No Nama Barang ATK Merk Satuan Harga

1 Kertas HVS Sinar Dunia Rim 47.000
2 Kertas Foto Avines Bungkus 25.000
3 Box Container Ct Bh 350.000
4 Materai 6000 - Bh 7.500
5 File Folder Bambi Bh 32.500
6 Map Plastik Joyco Bh 5.000
7 Note Book Standart Bh 3.500
8 Ball Point Nevada Bh 1.500
9 Amplop Putih Kecil AA Kotak 18.000
10 Anak Hekter Kangaro Kotak 1.000
11 Buku Agenda Volta Bh 25.000
12 Karet Penghapus - Bh 908

Demikian penawaran harga ini kami sampaikan, atas kebijaksanaan dan perhatian yang diberikan saya
mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami

Foto Hikmah

Ucok
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
PUSKESMAS SEI BAMBAN
Jln. Kwala Sawit Desa Sei Bamban Kec. Batang Serangan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini kamis tanggal Enam Bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Panitia Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Puskesmas Sei Bamban

No Nama NIP Jabatan

1 Dr.Endang Toto Kaban 197108052005021003 Kepala Puskesmas
2 Juniatita Br. Sitepu 197006282006042001 Bendahara Jampersal
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Lelly Lubis

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Besilam
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini menerangkan bahwa pihak pertama telah menyerahkan barang Alat Tulis Kantor sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang pada hari kamis tanggal Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kepada pihak kedua, maka dengan ini pihak kedua telah menerima barang tersebut dengan keadaan cukup dan
lengkap.

No Uraian Merk Volume Satuan

1 Kertas HVS Sinar Dunia 10 Rim
2 Kertas Foto Avines 5 Bungkus
3 Box Container Ct 1 Bh
4 Materai 6000 - 20 Bh
5 File Folder Bambi 6 Bh
6 Map Plastik Joyco 150 Bh
7 Note Book Standart 150 Bh
8 Ball Point Nevada 150 Bh
9 Amplop Putih Kecil AA 2 Kotak
10 Anak Hekter Kangaro 8 Kotak
11 Buku Agenda Volta 6 Bh
12 Karet Penghapus - 3 Bh
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami perbuat dengan sebenarnya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Panitia Penerima Barang Bendahara barang

1. Nama : dr.Endang Toto Kaban Puskesmas sei Bamban

Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………
2. Nama : Juniatita Br. Sitepu
Jabatan : Bendahara jampersal …………………… Lelly Lubis
NIP. 197502202010012010
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
PUSKESMAS SEI BAMBAN
Jln. Kwala Sawit Desa Sei Bamban Kec. Batang Serangan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini kamis tanggal Enam Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di puskesmas Sei
Bamban berdasarkan keputusan Kepala Puskesmas Sei Bamban Kecamatan Batang Serangan Kabupaten
Langkat, yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama NIP Jabatan

1 Dr.Endang Toto Kaban 197108052005021003 Kepala Puskesmas
2 Juniatita Br. Sitepu 197006282006042001 Bendahara Jampersal
Masing – masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan dan telah menerima barang Alat Tulis Kantor yang dipesan ini :

a. Toko : Foto Hikmah

b. Alamat : Jl.K.H.Z.Arifin (depan) Kantor Camat Stabat
c. Surat Pesanan : / PSB / JPS / SP / VII / 2017

No Uraian Merk Volume Satuan

1 Kertas HVS Sinar Dunia 10 Rim
2 Kertas Foto Avines 5 Bungkus
3 Box Container Ct 1 Bh
4 Materai 6000 - 20 Bh
5 File Folder Bambi 6 Bh
6 Map Plastik Joyco 150 Bh
7 Note Book Standart 150 Bh
8 Ball Point Nevada 150 Bh
9 Amplop Putih Kecil AA 2 Kotak
10 Anak Hekter Kangaro 8 Kotak
11 Buku Agenda Volta 6 Bh
12 Karet Penghapus - 3 Bh
Bahwa barang sudah diterima dalam kondisi cukup dan lengkap.

Demikian Berita Acara pemeriksaan Barang ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui PANITIA PENERIMA BARANG

Foto Hikmah 1. Nama : dr.Endang Toto Kaban

Tanda Tangan

(……………..)

(……………..)
Ucok 2. Nama : Juniaita Br. Sitepu
Tanda Tangan
 FOTO HIKMAH
SURAT PENGANTAR BARANG

No : Sei Bamban, 2017

Hal : Kepada Yth :

Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Sei Bamban
Di -
Sei Bamban

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan daftar barang yang saudara pesan berdasarkan pesanan saudara.

No Uraian Volume Satuan Merk Jumlah Jumlah Harga

1 Kertas HVS 10 Rim Sinar Dunia 47.000 470.000
2 Kertas Foto 5 Bungkus Avines 25.000 125.000
3 Box Container 1 Bh Ct 350.000 350.000
4 Materai 6000 20 Bh - 7.500 150.000
5 File Folder 6 Bh Bambi 32.500 195.000
6 Map Plastik 150 Bh Joyco 5.000 750.000
7 Note Book 150 Bh Standart 3.500 325.000
8 Ball Point 150 Bh Nevada 1.500 225.000
9 Amplop Putih Kecil 2 Kotak AA 18.000 36.000
10 Anak Hekter 8 Kotak Kangaro 1.000 8.000
11 Buku Agenda 6 Bh Volta 25.000 150.000
12 Karet Penghapus 3 Bh - 908 2..724
Jumlah Total 2.986.724

Demikian kami sampaikan, atas kebijaksanaan dan perhatian yang di berikan kami mengucapkan banyak
terima kasih

Diketahui :
Foto Hikmah Kepala Puskesmas Sei bamban

Ucok dr.Endang Toto Kaban

NIP. 19710805 200502 1 003