Evaluación de la deglución

El estudio del paciente difásico exige:

• Acabado conocimiento anatomofisiológicos y fisiopatológicos de la deglución.

• Abordaje multidisciplinario.
• Rigurosidad en el proceso evaluativo.

Abordaje multidisciplinario:

• Auxiliares de enfermería.
• Médico.
• T.O.
• Kinesiólogo.
• Nutricionista.
• Fonoaudiólogo.

El proceso evaluativo contempla:

• Recopilación de antecedentes.
• Observación del paciente.
• Examen oral.
• Examen del proceso de la deglución.
• Utilización de procedimientos instrumentales complementarios (VFC o FEES).

Objetivos de la evaluación clínica:

• Determinar presencia de disfagia.

• Identificar el mecanismo de la alteración (etapa afectada, reflejo deglutorio, etc.).
• Establecer el grado de severidad.
• Definir riesgos para el paciente.
• Planear el manejo terapéutico.
• Proyectar la evolución.
• Indicaciones de evaluación instrumental.

EVALUAMOS DEGLUCIÓN NO DISFAGIA

Recopilación de antecedentes:

• Datos personales.
• Antecedentes mórbidos.
• Historia medica del paciente.
• Antecedentes de otros profesionales.

Observación del paciente:

• Estado de vigilia.
• Memoria/atención.
• Impulsividad.
 • Vías de alimentación.
• Vía respiratoria.

Exámen oral:

• Observación de la anatomía oral.

• Control motor oral.
• Presencia de reflejos.
• Sensibilidad oral.
• Función laríngea.

Exámen del proceso de la deglución:

• Etapa anticipatoria.
• Etapa preoral.
• Etapa oral.
• Etapa faríngea.

Pruebas o protocolos para evaluar deglución:

• The 3-oz wáter test.

• Blue dye test.
• Método de degluciones consecutivas de McKaig.
• Protocolo de evaluación de la deglución.

Escalas de utilidad pública:

• FOIS.
• Escala de Fujishima.
• Mann assessment of swallowing ability.
• Dysphagia outcome.
• Function outcome and severity.
• Quality of life in swallowing.
• Escala de severidad de la disfagia (ASHA): evalúa de 0 a 7.

Protocolo de libre ingesta del agua:

• Si el paciente tiene buena higiene oral no hay riesgo de neumonía aspirativa.

EL ARROZ Y EL OLLEJO SON LOS PEORES ENEMIGOS EN PACIENTES LEVES

Evaluación del proceso de alimentación:

• Después de la deglución:
✓ Residuos (presencia y capacidad de identificación).
✓ Calidad de la voz.
✓ Presencia de fatiga o cansancio.
✓ Cambios en el nivel de saturación de oxígeno (respecto a nivel basal establecido
previamente). La saturación debe ser superior al 92% de oxígeno.
Evaluación de los procesos de alimentación y deglución

Etapas de la deglución:

• Anticipatoria.
• Preparatoria oral.
• Oral.
• Faríngea.
• Esofágica.

Procesos de alimentación:

• Utensilios.
• Forma de presentación del alimento.
• Necesidad de asistencia (características del alimentador).
• Entorno: distractores, ambiente familiar.
• Tiempos.
• Compensaciones espontáneas.
• Masticación (uso de placa o no).

Evaluación instrumental de la deglución:

No imagenológicos:

• Electromiografía.
• Auscultación cervical.
• Manometría faríngea.
• Oximetría de pulso.

Imagenológicos:

• VFC.
• VEC:
• Ultrasonido.
• Resonancia magnética.

VEC

• Endoscopia flexible que baja hasta el paladar blando.

• No se recomienda uso de anestésico local, si se puede usar lubricante.
• Ambulatoria o directamente en la cama.

Se observa:

• Primero valoración estructural.

• Anatomía oral.
• Observación de secreciones.
• Deglución en seco.
• Observación de la vía aérea superior.
 • Producción de sonidos.
• Función sensoriomotora.

Observación de secreciones:

• Consistencia: tiempo.
• Ubicación: sensibilidad.

Se observa:

• Elevación y cierre velofaríngeo.

• Anatomía base de la lengua y movilidad lingual.
• Contractibilidad faríngea.
• Movimiento de las CV.
• Manejo de secreciones.
• Tos
• Escape posterior.

Acumulación de secreciones:

• Grado 1: escasas, ocupan <10% valleculas y senos piriformes.

• Grado 2: abundantes, acumuladas en recesos.
• Grado 3: ingreso a vestíbulo laríngeo, sin aspiración.
• Grado 4: aspiración de secreciones.

Complicaciones:

• Disconfort.
• Reflejo de arcada.
• Laceración/herida de mucosa.
• Respuesta vagal.
• Reacción adversa a la anestesia.

VFC:

Propósitos:

• Estructuras vía aérea superior.

• Describir patrones de movimientos.
• Inferencia acerca de la integridad fisiológica.
• Efectividad y seguridad.
• Identificar y describir compromisos de la vía aérea.
• Impacto de las maniobras deglutorias.
• Secreciones y habilidades para mezclarlas.
• Anatomía y funcionamiento esofágico.
• Identificar dificultades con distintos tipos de alimentos.
• Recomendaciones específicas.

*Apnea deglutoria min 0,75 s.

*Reflejo deglutorio tiempo máximo: 1 s.

¿Cuándo es necesaria una VFC?

• Cuando la evaluación clínica no es capaz de responder las interrogantes que motiva la
evaluación.
• Cuando las características de la disfagia requieren confirmación (residuos, voz húmeda, etc).
• Cuando alteraciones respiratorias o nutricionales orientan hacia una posible disfagia.
• Para comprobar el efecto de estrategias de rehabilitación.

Intervención fonoaudiológica del paciente con disfagia

Objetivo general

Restablecimiento de la alimentación oral, que permita mantener una adecuada hidratación y

nutrición, en donde el paciente pueda alimentarse de forma segura.

(American Dietetic Association, 1980)

Restablecimiento de la ingesta por vía oral, que permita una adecuada hidratación, nutrición y
medicación; manteniendo a la vez patrones de seguridad para la vía aérea.

Seguridad apunta a disminuir los riesgos de aspiración.

Eficiencia apunta a que no queden residuos.

Consideraciones para la planificación del tratamiento, enfocados en las

características del paciente

• Diagnóstico: según la fisiopatología yo debo saber si mantener o reactivar la deglución

(segura y eficiente).
• Pronóstico: para saber si mantener o reactivar.
• Severidad de la disfagia: para saber si el paciente es candidato a terapia.
• Habilidades cognitivas: considerar memoria, atención, motivación (funciones ejecutivas).
• Capacidad respiratoria: función glótica, tos y fonación.
• Estrategias.
• Sistema de alimentación: vía oral, sonda.
• Nivel nutricional: fatiga.
• Factor económico.
• Factores relacionados con el cuidador.

A partir de estos puntos, se plantea la terapia para el paciente.

Orientaciones para el manejo del paciente con disfagia

Tratamiento médico quirúrgico

El tratamiento en el contexto del paciente con disfagia hace referencia a dos grandes categorías:
 1. Modificaciones nutricionales.
2. Manejo farmacológico.

Procedimientos médicos más utilizados:

1. Modificaciones nutricionales:
1.1 Dietas especiales.
1.2 Regulación de la nutrición e hidratación.
1.3 Posible interacción con la vía de alimentación (oral vs nasal).
2. Manejo farmacológico:
2.1 Medicación anti-reflujo.
2.2 Agentes prekinéticos.
2.3 Manejo de las secreciones salivales.

Procedimientos quirúrgicos más utilizados:

1. Procedimiento para incremento del cierre glótico:

1.1 Tiroplastía para la medialización.
1.2 Inyección de biomateriales (teflón, grasa, colágeno).
2. Procedimientos para aumentar protección de la vía aérea:
2.1 Separación laringotraqueal.
2.2 Laringotomía.
2.3 Tubos de traqueostomía.
2.4 Tubos de alimentación.
3. Procedimientos para incremento de la apertura del esfínter esofágico superior:
3.1 Dilatación esfínter esofágico superior.
3.2 Miotomía de esfínter esofágico superior.
3.3 Inyecciones de BOTOX.

Tratamiento conductual

1. Manejo compensatorio:
1.1 Bajo el control del fonoaudiólogo.
1.2 Menos colaboración/participación del paciente.
1.3 Puede ser implementada en pacientes con compromiso cognitivo o en ejecución
de órdenes.
2. Manejo reactivador:
2.1 Diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución.
2.2 Requieren mayor colaboración/participación del paciente.
2.3 Requieren de mayor indemnidad cognitivo.

Ejemplos de manejo compensatorio: uso de espesantes, cambiar cuchara (modificar/disminuir

cantidad de alimento ingerido).

Manejo Compensatorio

Afecta los síntomas del trastorno de la deglución sin necesariamente cambiar la fisiología de la
deglución.
 I. Aumento en la entrada sensorial
• Aumentar presión de la cuchara sobre la lengua.
• Trabajar aumentando cantidades (3 ml).
• Trabajar con temperaturas frías.
• Trabajar con sabores ácidos.
• Preferir utensilios de metal vs plásticos.
• Se recomienda en: apraxia de la deglución, agnosia táctil para los alimentos,
retardo en el inicio de la etapa oral (Parkinson), retardo en el inicio del reflejo
deglutorio, reducida sensibilidad oral.

II. Cambios posturales

• Afectan principalmente el tránsito del bolo a través de las cavidades oral y
faríngea.
• Los cambios en la postura de cabeza o cuerpo de los pacientes con disfagia
pueden reducir entre un 75% a un 80% el riesgo de aspiración.
• Son útiles en sujetos con trastorno cognitivo.
• El objetivo de la terapia no es la implementación de cambios posturales.

Si el paciente tiene una propulsión ineficiente Cabeza hacia atrás.

del bolo alimenticio. Debe existir reflejo deglutorio.
Si el paciente tiene escape posterior por Chin Down.
retraso en el desencadenamiento del reflejo
deglutorio.
Si el paciente tiene reducidos movimientos Chin Down.
posteriores de la base de la lengua.
Si el paciente tiene reducida contracción Inclinación de cabeza hacia el lado
faríngea durante el reflejo deglutorio. conservado.
Si el paciente tiene parálisis de la CV unilateral Rotación de cabeza hacia el lado dañado.
Si el paciente tiene sensibilidad unilateral oral Rotación de cabeza hacia el lado más débil.
y faríngea (residuos en boca y faringe del
mismo lado).

III. Cambios en el volumen del bolo

La reducción del volumen del bolo permite:

1. Mejorar el control del alimento en la cavidad oral.

2. Facilitar el procesamiento de los alimentos en la cavidad oral.
3. Mejorar la insalivación.
4. Disminuir la cantidad de residuos orales.
5. Reducir las posibilidades de acumulación en recesos faríngeos.
6. Disminuir las posibilidades de penetración/aspiración.
La selección del tamaño del bolo no es azarosa, un volumen muy pequeño puede no ser capaz de
activar el reflejo deglutorio.

IV. Cambios en la velocidad del proceso deglutorio

• Por lo general va de la mano con la implementación de modificaciones en el
volumen del bolo.
• Implica la redistribución del volumen total de alimentos de las 4 comidas
principales, segmentándolas en 6, agregando las colaciones.
• Depende de:
❖ Capacidad cognitiva del paciente.
❖ Condición motora del paciente.
❖ Capacidad deglutoria del paciente.
❖ Implementación de subdegluciones (tragar saliva luego de tragar el
alimento).

V. Cambios en la viscosidad del alimento

• Las diferentes viscosidades hacen variar la velocidad del tránsito del bolo
alimenticio.
• A mayor viscosidad, menor es la cantidad de agua que contiene el alimento.
• A menor viscosidad, menor es la adherencia en las paredes de la cavidad
orofaringea.

Tipos de alimentos

Alimentos líquidos:

Métodos utilizados para sustituir un líquido por otro, en base a sus características de viscosidad,
mejorando así el control sobre el bolo.

• Líquidos delgados:
➢ Líquidos claros, jugo en polvo, leche, café o té, sopas a base de caldo.
• Líquidos gruesos:
➢ Sopas tipo crema, néctar (Watts durazno), yogurt.
• Líquidos espesados:
➢ Líquidos delgados o gruesos pueden requerir agentes espesantes para asegurar
una apropiada consistencia.

❖ Los espesantes me permiten dar 3 consistencias:

1. Néctar
2. Miel
3. Papillla

Alimentos sólidos:

• La consistencia de los alimentos sólidos es modificada en la dieta, de acuerdo con los

progresos del paciente y la eficiencia de las maniobras compensatorias.
 • Tipo puré / licuificado:
➢ Alimentos regulares que pueden ser ablandados, pasados por licuadora y, si es
necesario, adicionados con agua.
• Alterado mecánicamente:
➢ Alimentos molidos o “machacados”. Incluye las pastas.
• Suave o blando:
➢ Alimentos naturalmente suaves, que requieren una mínima cantidad de
masticación.
VI. Cambios en el procedimiento de la deglución

Modificaciones conductuales:

• Controlar impulsividad.
• Graduar cantidad de ingestas.
• Controlar velocidad de alimentación.

Modificaciones ambientales:

• Forma de alimentación: asistida/independiente.

• Reducir distractores.
• Potenciar condiciones de alimentación.

Manejo reactivador

1 Ejercicios de control motor oral.

2 Estimulación quimio-termo-táctil.
3 Maniobras deglutorias.

I. Ejercicios de control motor oral

• Permiten mejorar la extensión de los movimientos orales.
• La selección de los ejercicios debe estar centrada en los componentes del
movimiento necesarias y funcionales para la deglución.
• Contenido de tratamiento:
❖ Tono muscular.
❖ Rango de movimiento.
❖ Resistencia.
❖ Control del bolo: Se utiliza mucho los suflés de papa y queso, y gasa. Se le
pide al paciente que movilice el bolo en la cavidad oral según se le vaya
indicando.
II. Estimulación quimio-termo-táctil (práctica más utilizada en fonoaudiología, importante)
• Indicada para retardos o ausencia del reflejo deglutorio.
• Se utiliza un espejo laríngeo o cucharita enfriada en hielo y jugo de limón.
• Se realizan palpaciones en pilares anteriores para desencadenar reflejo faríngeo.
• Tras cada estimulación se le solicita deglutir.
• Lo ideal sería 3 veces al día, por 10 minutos, durante un mes, MÁXIMO.
 • Es importante tomar el tiempo que demora el paciente en deglutir post
estimulación.

III. Maniobras deglutorias

• Diseñadas para trabajar aspectos específicos de la etapa faríngea bajo control
voluntario.
• Se describen 4 maniobras clásicas:
❖ Deglución supraglótica: busca que se cierren las cuerdas vocales durante
la deglución. Tomar aire, mantener, deglutir y toser.
❖ Deglución supersupraglótica: similar a la supraglótica, pero agrega fuerza
afirmándose de la silla. Cierra todos los esfínteres laríngeos gracias a la
fuerza ejercida.
❖ Maniobra de Mendelson: busca abrir el esfínter esofágico superior
manteniendo elevada la laringe. Se busca mediante tacto la laringe, se
presiona levemente y se eleva.
❖ Deglución con esfuerzo.
• No indicadas para pacientes con:
❖ Impedimento cognitivo y/o lenguaje.
❖ Se fatigan fácilmente.
❖ Alteraciones cardíacas.
• Las maniobras deglutorias deben realizarse cada vez que el paciente se alimente
por vía oral.
• Cada maniobra tiene un objetivo específico.
• Cambios en los componentes de la deglución trabajados pueden ser observados o
medidos.
• Medir:
❖ Seguridad de la deglución: disminuir presencia de aspiración.
❖ Eficiencia de la deglución: disminuir presencia de residuos.

1. Deglución supraglótica

Objetivo:

Aumentar cierre de la vía aérea de las CV. Para ello se detiene la respiración antes y durante la
deglución.

Indicado para:

• Reducido cierre de CV.

• Retardo en el inicio del reflejo.

Indicaciones al paciente:

• Inhalar y mantener el aire.

• Posicionar el bolo.
• Deglutir manteniendo el aire.
• Toser después de deglutir para eliminar todos los residuos que pudiesen haber quedado.
Deglución supersupraglótica

Objetivo:

Cerrar la entrada de la vía aérea (por cierre de las CV y de los repliegues aritenoepiglóticos) antes y
durante la deglución. No recomendado para pacientes espásticos.

Indicado para:

• Reducido cierre de la vía aérea.

Indicaciones:

• Tomar aire y mantenerlo.

• Mantener aire y empujar (tragar con fuerza).
• Toser al finalizar (en caso de residuos).

2. Deglución con esfuerzo

Objetivo:

• Aumentar la presión de la cavidad oral por movimiento de la base de la lengua.

• Mejora el clearence del bolo al nivel de la vallecula.
• Aumenta la presión que ejerce la lengua en el paladar (mayor presión faríngea).
• Aumenta relajación de EES.
• Siempre que el caso clínico presente residuos en vallecula, ésta será la mejor maniobra.

Indicado para:

• Movimiento reducido en la base de la lengua.

• Reducida contracción faríngea.
• Presencia de residuos en faringe después de la deglución.

Indicaciones:

• Cuando trague apriete fuertemente todos sus músculos.

• También aumenta la amplitud de la peristalsis esofágica.

3. Maniobra de Mendelson

Objetivo:

• Aumentar la duración y extensión de la elevación laríngea.

• Aumentar la duración de la apertura del EES

Indicaciones:

• Trague saliva varias veces, prestando atención al movimiento de la tiroides.

• Cuando trague saliva mantenga la laringe elevada.

U otra forma:
• Trague saliva y mantenga la lengua presionada fuertemente contra el paladar duro
(dependerá de la condición motora que presente el paciente).