SINDROME BRONQUIAL

OBSTRUCTIVO
(SBO)

Es un conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la vía

respiratoria intratorácica en niños menores de 3 años de edad.

Los síntomas y signos fundamentales son: tos, espiración prolongada y

sibilancias. Estos signos corresponden a una variedad de patologías respiratorias.

Un S.B.O. puede presentarse como episodio único, pero generalmente se

presenta en episodios de duración variable, que se repiten. La presentación de
más de tres episodios de obstrucción bronquial, que requieran tratamiento médico,
se considera “Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante (SBOR)”.

Factores de riesgo de SBO: Se pueden clasificar en exógenos y endógenos.

1. Exógenos

• Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza,

Adenovirus, Rinovirus).
• Nivel socioeconómico o cultural bajo
• Hacinamiento, asistencia a sala cuna
• Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbón o
leña)
• Contaminación atmosférica
• Lactancia materna insuficiente
• Temperatura ambiental baja

2. Endógenos

• Sexo masculino
• Características de la vía aérea del lactante (calibre más pequeño;
hiperreactividad bronquial)
• Respuesta inmune alterada
• Antecedentes de prematuridad
• Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentarias.
• Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alérgica) en familiares
de primer grado.

SBO agudo
Cuadro clínico:

Se caracteriza por tos, aumento del diámetro antero – posterior del tórax,
hipersonoridad a la percusión, espiración prolongada y sibilancias.

Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicardia.

En los casos más severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los
menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea.

El primer episodio de obstrucción bronquial en un lactante desencadenado por una

infección por VRS, por sus características anatomopatológicas, fisiopatológicas y
clínicas, se denomina bronquiolitis. Otros virus respiratorios con menor frecuencia
(20 %) pueden desencadenar un cuadro semejante.

Tratamiento del SBO agudo:

• Broncodilatador: salbutamol

En un episodio obstructivo leve (Tal: 0 –5) administrar salbutamol en aerosol

presurizado de dosis medida (MDI) con aerocámara, 2 “puff” c/ 4-6 horas por 7
días y control según necesidad.
En crisis obstructiva moderada o grave (score ≥ 6 ):

Administrar oxígeno con mascarilla o naricera. Objetivo: lograr una

SaO2 entre 94 y 95%.

Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara, 2 “puff” (200 mcg)

cada 10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxígeno,
nebulización de solución de salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ),
diluido en suero fisiológico, hasta completar volumen de 4 ml : una nebulización
cada 20 minutos hasta 3 veces.

a) Técnica para la administración de salbutamol en aerosol presurizado de dosis

medida con aerocámara:
• Aerocámara de 450 ml de volumen y 18 cm de longitud.
• Aplicar aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado.
• Agitar el inhalador presurizado y usarlo en posición
• Administrar un “puff” y esperar 10 segundos sin retirar la aerocámara, para que el
niño inhale el aerosol; intentar que el niño no llore.
• Esperar 3 minutos y aplicar un segundo “puff”.

b) Técnica para la administración de salbutamol mediante nebulización:

Nebulizador Hudson, con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto 4
(flujómetro).

• Salbutamol en solución 0,5%, dosis de 0,05 ml/Kg/dosis, con tope 1 ml, diluido
en suero fisiológico hasta completar 4 ml.
• No usar agua destilada (riesgo de broncoconstricción)
• La nebulización no debe durar más de 10 minutos (cambios pH y osmolaridad).
El excedente que quede en el nebulizador: se elimina.

Síndrome bronquial obstructivo recidivante (SBOR):

Las causas de SBOR en el niño menor, permiten distinguir tres grupos :

• Sibilancias asociadas a infección viral

• Asma Bronquial

• SBO secundario a otras etiologías

Sibilancias asociadas a infección viral: constituye el grupo más frecuente,

alrededor de 2/3 de los lactantes sibilantes. Se trata de episodios de obstrucción,
que se presentan en concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio,
que tienden a desaparecer después de los 3 años de edad. El virus asociado más
frecuente es el Sincicial Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 %
de los episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidémica de VRS, los
Rinovirus son también causa importante; menos frecuentes: Parainfluenza 1,2,3; y
Adenovirus.
Asma del lactante:
Aproximadamente 1/3 de los lactantes con episodios de sibilancias repetidas,
continúan con ellos después de los 3 a 4 años de edad, correspondiendo a niños
con manifestaciones precoces de Asma Bronquial. Esta forma de S.B.O. se asocia
con antecedentes de atopia personal / familiar de primer grado (asma, rinitis
alérgica, dermatitis atópica, urticaria), con niveles elevados de IgE sérica y con
test cutáneos que generalmente se positivizan a los 4 – 5 años de edad. El inicio
es indistinguible del grupo anterior, pero los antecedentes y la evolución clínica,
permiten plantear el diagnóstico de Asma.

Síndrome Bronquial Obstructivo Secundario:

Aproximadamente un 10% de los niños pequeños con SBOR, tienen como causa
alguna patología determinada, que debe tenerse presente en el diagnóstico
diferencial para la iniciación de un tratamiento específico.

Clasificación del SBOR:

• La evaluación de la gravedad del paciente debe incluir la evolución en el tiempo,

severidad de las crisis (consultas en servicios de urgencia, uso de esteroides
sistémicos y hospitalización o ingreso a UTI), número de episodios, su duración y
frecuencia; presencia de síntomas y signos en los intervalos intercríticos,
presencia de síntomas nocturnos. Se debe considerar grave a todo lactante que
haya requerido hospitalización en algún episodio.

La apreciación clínica de la severidad de un SBOR requiere de un período de

observación mínimo de 3 meses.
El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe tener
presente que incluso pacientes clasificados como SBOR leve pueden presentar
una exacerbación grave. Dado la variación en el tiempo de la sintomatología, la
clasificación es siempre dinámica.

• SBOR leve:

Exacerbaciones agudas de frecuencia menor de 1 vez/ mes, intensidad leve (Tal :

0 – 5), que no alteran la calidad de vida del paciente.

• SBOR moderado:

Exacerbaciones agudas más de 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1 mes o

más.
Exacerbaciones agudas de intensidad moderada.
Presencia de tos nocturna, con despertar ocasional, tos con llanto, risa o esfuerzo,
sin antecedentes de dificultad en la alimentación.
Sin antecedentes de consultas en Servicio de Urgencia.
Antecedentes de uso de corticoides sistémicos, no más de 1 vez en los últimos 6
meses.

• SBOR severo:

Síntomas permanentes: presencia de tos y sibilancias casi todos los días.

Exacerbaciones agudas graves.
Tos nocturna con despertar frecuente.
Tos con el llanto, risa, alimentación o ejercicio.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia.
Uso de corticoides sistémicos más de 2 veces en los últimos 6 meses.
Antecedente de más de 1 hospitalización por SBO.
Antecedente de hospitalización en UTI por SBO.

Diagnóstico diferencial:

En atención primaria todo niño con SBOR debe plantearse descartar causas
específicas: SBOR secundario, por lo que se debe evaluar cuidadosamente la
anamnesis y el examen físico y solicitar una radiografía de tórax Ap y lateral. Si la
sospecha se mantiene, debe ser presentado al médico coordinador IRA.

Tratamiento del SBOR:

SBOR leve: debe efectuarse en el Nivel Primario

• Manejo ambiental estricto

• Exacerbación aguda: Salbutamol aerosol presurizado: 2 “puff” c/4-6 horas por 7

días.

• No requiere tratamiento medicamentoso de mantención.

• KTR en etapa de hipersecreción bronquial.

SBOR moderado y severo:

• Según evaluación de médico coordinador de IRA, derivación a nivel secundario.

• Médico IRA podrá iniciar estudio y tratamiento desde el nivel primario, según
orientación etiológica (Tabla Nº 3).

• Registro (tarjetero de crónicos) para el control y entrega de medicamentos en

nivel primario, siguiendo las pautas indicadas por especialista.

• Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atención:

SBOR moderado: control en nivel primario c/2 ó 3 meses

SBOR severo: control mensual en nivel primario.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION POR OBSTRUCCION AGUDA:

1. Apnea

2. Paciente con score ≥ 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de

conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento.

3. Persistencia de obstrucción moderada , sin mejoría con tratamiento inicial ( 1 a

2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3
meses.

4. Consideraciones adversas del hogar: falta de acce sibilidad a la atención

médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las
indicaciones.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO :

1. Posición Fowler 30°

2. Hidratación adecuada, alimentación según tolerancia.
3. Oxigenoterapia para lograr una saturación mayor o igual a 94%.
4. Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 “puff” (200 mcg.) con
aerocámara o nebulización con solución de salbutamol al 0,5% 0,5 ml. diluído en
3,5 ml. de suero fisiológico, con un flujo de oxígeno de 8 lt x´ durante 10 minutos,
cada 4 –6 horas.
5. En el caso de SBO severo que no responde, considerar uso de corticoides
(hidrocortisona 5 mg/Kg/dosis ev. controlar respuesta) Evaluación por especialista.
6. Kinesioterapia respiratoria en fase hipersecretora.
7. En caso de insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento, considerar traslado
a UTI.

Introducción
El desarrollo de este consenso fue una experiencia muy interesante, ya que el
trabajo se realizó en un ambiente grato, de mucha tolerancia y con altura de miras
entre todos los broncopulmonares infantiles unidos en torno a un objetivo común.
A pesar de que hubo algunas discrepancias mínimas, se llegó finalmente a un
acuerdo que se resumirá a continuación.

Definición de síndrome bronquial obstructivo (SBO)

Es un conjunto de manifestaciones clínicas que se caracterizan por sibilancias,
espiración prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta
en forma común a distintas etiologías en el lactante.

Este cuadro clínico se explica por una reducción del diámetro de la vía aérea
debido a distintos mecanismos: inflamación de la vía aérea del tejido peribronquial,
contracción del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal por secreciones o
por cuerpo extraño, anomalías estructurales o compresión extrínseca, que a su
vez pueden deberse a distintas causas.

Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante (SBOR) en el lactante

Uno de los principales aportes del consenso fue establecer tres categorías para el
SBOR del lactante.

El primer grupo corresponde a aquellos lactantes que presentan sibilancias

transitorias en los primeros meses de vida, debido a infecciones virales. Distintos
trabajos de investigación apoyan la definición de este grupo, especialmente los
trabajos de seguimiento del Dr. Fernando Martínez, que demostraron la existencia
de un grupo de lactantes que nacían con una vía aérea de menor tamaño,
comprobado por estudios de función pulmonar, pero que con el crecimiento
normalizaban los parámetros de función pulmonar y después de cierta edad
dejaban de sibilar, por lo que habría sido un error catalogarlos de lactantes
asmáticos. Dos tercios de los pacientes con SBOR, aproximadamente, mejoran al
tercer año de vida. Estos pacientes presentan una inflamación en la vía aérea,
asociada a infección viral, y, como ya se mencionó, al nacer presentan una vía
aérea de menor desarrollo.
Un segundo grupo de lactantes está conformado por los que desarrollan un asma
que se está expresando ya desde el primer año de su vida y que corresponden a
un tercio, aproximadamente. En general, estos pacientes presentan una historia
personal o familiar de atopia, pueden tener una elevación en la IgE total y se
puede documentar algún grado de hiperreactividad bronquial cuando son
mayores. Ellos presentan riesgo de deterioro de la función pulmonar.

Por último, está el grupo minoritario de obstrucción bronquial secundaria, que

corresponde a 5-10% de la población.

Epidemiología de los factores de riesgo del SBO recidivante (SBOR)

Se excluye el SBO secundario. Setenta por ciento de las consultas, en menores
de dos años, son por causa respiratoria y entre 5% y 32% del total de las
consultas, en menores de dos años, según la metodología usada, la época del año
y otros factores, corresponden a SBO.

En un trabajo muy interesante, publicado por las Dras. López, Sepúlveda y Valdés
del Area Norte de la Región Metropolitana, se siguió a una cohorte de 437
lactantes y se observó que, en los 18 primeros meses de vida, 45% de ellos
presentó SBO; 75% durante el primer año, en promedio, 2,4 episodios; y más de
la mitad de los pacientes que tenían SBO presentaron uno o dos episodios (Rev
Chil Pediatr 65 ( 3 ); 154 - 157, 1994).

Factores de riesgo exógenos y endógenos

Entre los factores de riesgo exógenos están las infecciones virales (VRS,
parainfluenza, influenza, adenovirus), el nivel socioeconómico o cultural bajo, el
hacinamiento, la sala cuna, la contaminación atmosférica e intradomiciliaria, el
tabaquismo pasivo, que ha sido documentado con la medición de cotinina en orina
o en otros fluidos corporales, el uso de parafina, carbón o leña como combustible
dentro del hogar, la lactancia materna insuficiente y la temperatura ambiental baja.

Entre los factores endógenos están el sexo masculino, las características de la vía
aérea en cuanto al calibre (ya se mencionó que el grupo de lactantes sibilantes
transitorios tiene un calibre inferior), la presencia de hiperreactividad bronquial, las
alteraciones inmunológicas, la prematurez, los antecedentes personales de atopia
y alergia alimentaria, y los antecedentes familiares de asma.

Evaluación del paciente con SBO recidivante

Frente a un paciente con SBO recidivante se deben evaluar sus características
clínicas, antecedentes epidemiológicos, antecedentes personales y familiares, y la
radiografía de tórax y estudios de laboratorio tendientes a descartar infección o
causas secundarias.

Entre las características clínicas se busca la presencia de sibilancias, espiración

prolongada, tos, retracción, hipersonoridad, aumento del diámetro anteroposterior
del tórax y la presencia de algún grado de dificultad respiratoria.

Entre los antecedentes epidemiológicos interesa la época del año en que estos
episodios son más frecuentes, la presencia de contaminación ambiental, la
asistencia a sala cuna, la presencia de una epidemia viral en ese momento y la
existencia de aeroalergenos.

Entre los antecedentes personales y familiares destacan la edad gestacional, el

estado nutritivo, la duración de la lactancia materna, la presencia de atopia,
malformaciones congénitas y el sexo.

En un paciente que sibila en forma recurrente, en algún momento se debe tomar

una radiografía de tórax. La radiografía de tórax en el SBOR permite descartar
varias causas de SBO secundario, lo que no significa que en cada nuevo episodio
haya que hacer una radiografía, salvo que se sospeche una neumonía o algún
otro tipo de complicación. La radiografía del paciente con obstrucción bronquial
muestra hiperinsuflación, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma,
aumento del espacio retroesternal, peribronquitis y, eventualmente, algunas
atelectasias.

En cuanto al laboratorio, frente a un episodio agudo en el cual se sospecha una

infección agregada se debe realizar un hemograma y PCR. Es discutible si en el
paciente ambulatorio se debe solicitar una inmunofluorescencia viral, la que tiene
más valor en los cuadros más avanzados, en pacientes hospitalizados. La
saturometría se solicita cuando la crisis es importante y los gases se solicitan más
en el paciente hospitalizado, o cuando la saturometría es persistentemente baja.

Si se sospecha la presencia de un SBO secundario, se deben solicitar los

exámenes de laboratorio compatibles con esa sospecha. Por ejemplo, en un
paciente prematuro que necesita oxígeno durante más de cuatro semanas, que
estuvo con ventilación mecánica y que tiene infiltrados pulmonares radiológicos
persistentes, se debe plantear el diagnóstico de displasia broncopulmonar y
solicitar la radiografía de tórax, la oximetría de pulso y, eventualmente, una
evaluación cardiológica.

Si el paciente tiene SBO recurrente, neumonías recurrentes, desarrollo

pondoestatural pobre, diarrea crónica o recurrente, y desnutrición se debe pensar
en la posibilidad de una fibrosis quística, por lo que se debe solicitar test del sudor,
radiografía de tórax y cultivo de secreción bronquial, buscando los
microorganismos que se asocian con esta patología.

Si hay soplos cardíacos y se sospecha un shunt por el aumento de la circulación

pulmonar en la radiología, se debe solicitar electrocardiograma, ecocardiografía y
evaluación por el especialista.

En un paciente con daño neurológico y neumonías recurrentes, en el que se

sospeche reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar, se deben solicitar
exámenes radiológicos, estudio de deglución, pHmetría, cintigrafía y estudio de
aspiración.

En pacientes con infecciones a repetición, desnutrición o diarrea crónica se debe

buscar la inmunodeficiencia por medio del estudio pertinente.

Si se sospecha una compresión extrínseca, se deben solicitar exámenes

radiológicos, TAC y fibrobroncoscopía, y si se piensa que puede ser de origen
vascular se debe solicitar esofagograma, endoscopía, etc.

A continuación se resumen las características y las recomendaciones de manejo

según grado del SBOR.

SBOR leve o infrecuente

Se clasifica de esta forma cuando las exacerbaciones son menos de una por mes,
de carácter leve, y no alteran la calidad de vida del paciente. El tratamiento
consiste solamente en manejar la exacerbación con broncodilatadores y
kinesiterapia sólo en caso necesario.

No estamos hablando de SBO, primer episodio, asociado a una infección por VRS
o bronquiolitis, porque esto es más discutible, sino de aquel lactante con cuadros
recurrentes; en este caso, no se necesita tratamiento de mantención y
corresponde a la gran mayoría de los lactantes con obstrucción bronquial
recurrente.

SBOR moderado
Este cuadro clínico se cataloga de moderado cuando las exacerbaciones son más
de una por mes, de intensidad moderada, o bien si el paciente presenta sibilancias
persistentes simples, sin gravedad, durante un mes o más, originando un cuadro
persistente o permanente.
Corresponde a 10% de los casos y se caracteriza por tos nocturna, despertar
ocasional y tos con el llanto, la risa, la alimentación o el ejercicio, sin presentar
dificultad en la alimentación en forma permanente. Puede haber consultas en el
servicio de urgencia o en sala de manejo abreviado; en algún momento puede
haber necesitado esteroides sistémicos; y puede tener el antecedente de
hospitalizaciones previas, pero no en unidades de cuidados intensivos.

Los pacientes pertenecientes a esta categoría deben ser derivados al especialista.

Se debe hacer manejo de la exacerbación con broncodilatadores inhalatorios y
kinesiterapia, y manejo ambiental de la contaminación intradomiciliaria y
atmosférica, cuando sea factible. Es necesario evitar la sala cuna y, dentro de lo
posible, los alergenos.

Sólo si lo anterior no funciona y el lactante mantiene esta tendencia a obstruirse

en forma recurrente o persistente se deben agregar esteroides inhalados, en dosis
equivalentes a 400 microgramos diarios de beclometasona, evaluar en tres meses
y, cada cierto tiempo reclasificar la severidad, porque es un hecho dinámico, y
reformular el tratamiento.

SBOR avanzado o grave

Esta categoría es equivalente a 1% de los SBOR y corresponde a los casos con
síntomas permanentes, o que se presentan más de una vez a la semana, con
exacerbaciones agudas graves (puntaje sobre 8), síntomas nocturnos, despertar
frecuente, dificultad en la alimentación, tos con el llanto, la risa, el ejercicio y la
alimentación. Tiene necesidad frecuente de recurrir al servicio de urgencia y tiene
antecedente de hospitalizaciones, algunas incluso en cuidados intensivos, y de
haber necesitado esteroides sistémicos más de dos veces en los seis últimos
meses. Al examen hay signos de hiperinsuflación torácica casi permanente y
compromiso pondoestatural.

En este tipo de pacientes se deben extremar todos los medios para descartar la
posibilidad de un SBOR secundario. Ellos siempre se deben derivar al
especialista, quien maneja las exacerbaciones, hace control ambiental y usa
corticoides inhalados en dosis equivalentes a 400 a 800 µg de beclometasona al
día, con control mensual o más frecuente si es necesario.

En el consenso se mencionó el score de Tal y colaboradores modificado (la

modificación se refiere a la frecuencia respiratoria, cuyos rangos para otorgar el
puntaje correspondiente son distintos en el menor de seis meses y en el mayor de
esa edad). Este score tiene defectos, por ejemplo, el hecho de que un paciente
con una cianosis generalizada en reposo recibe el mismo puntaje que un lactante
de siete meses que tiene 62 respiraciones por minuto; esto no tiene la misma
connotación, pero otorga el mismo puntaje. Sin embargo, aunque sea una vara
defectuosa, si se aplica varias veces en el mismo paciente tiene utilidad en
términos de establecer si está más grave o menos grave. También permite
clasificar el episodio en la categoría de leve, moderado o grave: leve con 0 a 5
puntos, moderado con 6 a 8 puntos y grave con 9 a 12 puntos, lo que se
correlaciona con la saturometría sobre 95%, entre 91 y 95%, o menor de 91%,
respectivamente.

Manejo
Para la toma de decisiones frente a un paciente con una exacerbación se debe
considerar si presenta factores de riesgo especiales, como ser menor de tres
meses, tener hospitalización previa por obstrucción bronquial severa, tener
antecedentes de ventilación mecánica por SBO o prematurez, ser portador de un
SBOR secundario, por ejemplo, a una cardiopatía con shunt izquierda a derecha o
a una inmunodeficiencia.

También es preciso considerar la necesidad previa de esteroides sistémicos, la

falta de cumplimiento del tratamiento, etc. Si hay conflicto con los padres con
relación al tratamiento y éste no se cumple, podría ser un paciente de más riesgo.

En el consenso de asma se estableció el manejo, en la unidad de emergencia, de

un lactante que se presenta con obstrucción bronquial grave y que tiene
antecedente de cuadros previos. El laboratorio no debe retrasar el inicio del
tratamiento; la saturometría, si es posible, siempre es útil; la radiografía de tórax
se solicita sólo si se sospecha neumonía u otra complicación; y los gases, sólo si
la saturometría es inferior a 91%, en forma persistente, después del inicio del
tratamiento.

El tratamiento inicial con O2 debe lograr que la saturometría sea por lo menos de
95% y, si no se cuenta con saturómetro y el paciente tiene dificultad respiratoria,
se debe administrar O2 de todas maneras, durante un tiempo corto, mientras se
recupera.

Se deben administrar broncodilatadores (beta dos agonistas de acción corta, como

salbutamol) en aerosol de dosis medida, 2 puff cada 10 minutos por 5 veces, o en
nebulización de la solución al 0,5% en las dosis recomendadas, cada 20 minutos
por 3 veces. Sólo en el paciente grave o que presente una saturometría baja,
inferior o igual a 90%, se debe preferir la nebulización. Este consenso no refleja la
conducta que se sigue habitualmente, si se analiza lo que sucede en las clínicas
privadas o en la mayoría de los servicios de urgencia.
En cuanto a los esteroides sistémicos, se recomienda su uso sólo si no hay
respuesta en una hora de manejo o si el paciente se presenta con una obstrucción
grave con un puntaje de 10 puntos o más. Se usa prednisona, prednisolona,
hidrocortisona o metilprednisolona, que pueden ser endovenosos si el paciente no
lo tolera o no es conveniente administrárselo por vía oral.

Criterios de hospitalización
Debe hospitalizarse todo paciente que se presenta con 10 o más puntos, que tiene
insuficiencia respiratoria global, compromiso de conciencia, convulsiones,
sospecha de agotamiento, SBO asociado a apnea, persistencia de obstrucción
grave o saturometría baja después de dos horas de manejo.

La respuesta insuficiente, aun cuando no se agrave después de dos horas, es una

indicación relativa, ya que va a depender de los cupos y de las condiciones
adversas para su manejo en el hogar.

Manejo intrahospitalario
El laboratorio pocas veces avala la presencia de una infección bacteriana, por lo
que el uso de antibióticos debe ser mínimo; son más importantes la
oxigenoterapia, la hidratación y los broncodilatadores.

Si la situación es grave o si hay gran necesidad de oxígeno, se prefiere el uso de

broncodilatadores en nebulización. También se puede administrar aerosol de dosis
medida: 2 puff cada 10 minutos por 5 veces de nuevo, para luego ir reduciendo
paulatinamente a cada una hora, y después ir titulando según la respuesta clínica.

Si la respuesta no es satisfactoria, desde el punto de vista broncodilatador, se

puede intentar el uso de bromuro de ipatropio más el beta dos agonista de acción
corta.

En pacientes menores de seis meses en que se sospecha que se puede tratar de

una bronquiolitis podría existir alguna ventaja con el uso de la epinefrina racémica.

Los esteroides sistémicos inicialmente deben ser administrados por vía i.v. y luego
se debe completar 5 a 7 días con esteroides orales.

La kinesiterapia es útil en los periodos de hipersecreción, pero no se aconseja su

uso en la etapa aguda. Este es un tema discutible y el consenso estableció que la
kinesiterapia no es aconsejable en la etapa aguda en un paciente obstruido grave,
sino en el paciente en etapa más secretora, en recuperación. Sin embargo, existe
una vasta experiencia de kinesiterapia respiratoria en el SBO agudo en el
programa nacional de IRA.

Se establecieron como criterios de ingreso a la UCI la insuficiencia respiratoria

global por clínica o por laboratorio, el riesgo de fatiga, la crisis de apnea y el
episodio grave que no responde al manejo intrahospitalario.

Programas de SBO
También se habló del manejo programático del SBO recidivante, cuyos objetivos
son pesquisar, clasificar, tratar y referir oportunamente a estos lactantes. Las
estrategias que se plantearon fueron: capacitar a un equipo de salud e incorporar
especialistas en el nivel primario, racionalizar el uso de medicamentos, redestinar
los recursos, educar a los padres en la prevención y tratamiento de la enfermedad,
y evaluar y monitorear el desarrollo del programa.

Las actividades de este programa están destinadas a asegurar los recursos y los
medicamentos, hacer seminarios y talleres aplicando nueva metodología de
capacitación, incluir este programa para el manejo del SBO en los planes de
estudio de pregrado, y llevar un adecuado registro y control de los pacientes en las
crisis.

La normativa para tratarlos o derivarlos estableció que los casos leves se atienden
en el nivel primario; en cambio, los casos moderados deben tener una evaluación
inicial hecha por el especialista broncopulmonar y luego se les debe citar cada tres
meses, según evolución, con control mensual en su policlínico. En el caso de los
pacientes graves, siempre deben ser controlados por la especialidad y deben
tener acceso a control según necesidad.

Las normas pueden ser criticadas, pero si alguien que se dedica al tema quiere
cambiar algunos aspectos es perfectamente válido, sobre todo si es de la
especialidad o si está suficientemente instruido en la materia. Para efectos del
manejo, muchos prefieren hacerlo con su propio estilo, pero en la salud pública el
uso de normas tiene sus ventajas y, de hecho, el programa ha demostrado, pese a
todas las críticas que se puedan hacer, una reducción en las hospitalizaciones por
SBO, menor estadía hospitalaria y ahorro de recursos. Por otra parte, aunque no
está demostrado, si se aplican las normas puede haber un mejor tratamiento
después del alta, se pueden comparar distintas modalidades de tratamiento y se
puede lograr una mejor pesquisa del SBO de causa secundaria.

Los aspectos más controvertidos del consenso fueron los broncodilatadores en

aerosol de dosis medida o nebulización, si se justifica o no el uso de esteroides
inhalados y el tema de la crisis de asma.

Hay muchos trabajos antiguos en lactantes, hechos con buena metodología:

aleatorios, doble ciego, placebo controlado, etc., que demuestran la utilidad de los
broncodilatadores. Sin embargo, la mayor confusión se ve en el lactante con SBO
recidivante o que presenta una bronquiolitis.

Se sabe que las nebulizaciones tienen un efecto paradójico, pero a pesar de esto
se utilizan bastante. Si se ve una pletismografía, se encuentra que hay una
reducción en la conductancia específica o un aumento de la resistencia de la vía
aérea etc., y se puede documentar demostrando que el paciente efectivamente
desatura más con la nebulización
que con el aerosol de dosis medida, y además hay más taquicardia, en caso de
que no esté necesitando oxígeno por un cuadro grave. Además, el paciente se
angustia bastante, algunos lactantes la toleran muy mal y lloran mucho, y en
aquellas instituciones donde se reutilizan los equipos, hay por cierto un riesgo de
infección nosocomial.

A la luz de la evidencia, es mejor el aerosol de dosis medida, que ha demostrado

mejor efecto en distintas investigaciones. Recientemente, Rubilar y Castro
comparan la nebulización con el aerosol de dosis medida mediante una evaluación
ciega y obtienen menos taquicardia y un efecto broncodilatador por lo menos
similar; además es más simple y más barato administrar aerosol de dosis medida
que nebulizar.

Sin embargo, hay un grupo minoritario de pacientes en los cuales es mejor la

nebulización: son los que necesitan una FiO2 alta y que se van a hospitalizar, tal
vez en una unidad de cuidados especiales. Si el paciente tiene un volumen
corriente pequeño también será preferible nebulizar.

Uso de esteroides
Muchos trabajos demuestran su utilidad en el asma infantil y además se ha
demostrado que, en aquellos pacientes asmáticos que inician tardíamente el uso
de esteroides inhalados, la función pulmonar se va deteriorando. Algunos autores
señalan que se produce entre 1% y 3% de deterioro de la función pulmonar, por
año, en el paciente asmático que sólo se trata con broncodilatadores, sin
esteroides, en comparación con los pacientes que sí usan esteroides.

El grado de inflamación está relacionado con la gravedad del asma y con la

hiperreactividad de la vía aérea. El uso de esteroides reduce el infiltrado de células
inflamatorias en la lámina propia, controla la reactividad de la vía aérea y reduce el
grosor de la línea reticularis, la presencia de eosinófilos activos, linfocitos T y
fibroblastos, la expresión de factores de crecimiento tipo insulina, correlacionados
con el grosor del colágeno y los fibroblastos, y reduce también el depósito de
colágeno subepitelial en fluidos histopatológicos.

SBOR y asma
No se puede decir que todo paciente con SBOR es asmático, pero por lo menos
hay un mayor riesgo. Según un seguimiento de 1 a 2 años de pacientes con
bronquiolitis, éstos tienen 76% de probabilidad de seguir sibilando, versus 9% de
los controles; a los 2 a 3 años sibilan un 58% versus 16%, respectivamente.

En otro seguimiento, a los 7 y 8 años, 15% de los pacientes que habían tenido
bronquiolitis presentaron asma, contra 2% del grupo control, y en 62% de ellos se
documentó hiperreactividad bronquial, contra 45% en el grupo control; no es tanta
la diferencia, pero por lo menos fue significativa. Luego, 9 a 10 años después,
presentan 34% de sibilancias contra 13%, y un tercio de ellos necesitaron
broncodilatadores 9 o 10 años después, contra sólo 3% en el grupo control, y se
documentó una reducción de la función pulmonar.

Lo importante de estos datos es que demuestran que hay un pequeño grupo de

lactantes con bronquiolitis que evolucionan en forma más grave porque son
asmáticos de base.

Al estudiar los signos de inflamación asociados a SBO, se encuentra que el grupo

que tiene proteína eosinofílica catiónica alta (mayor de 16 microgr/L) sigue
teniendo sibilancias en 86% de los casos, contra 43% en el grupo que tiene este
marcador de inflamación bajo; también se correlaciona con más hospitalizaciones
posteriores.

Lo mismo sucede con la presencia de óxido nítrico: los pacientes que tienen SBO
recidivante tienen más elevado el óxido nítrico que los niños sanos y los niños que
presentan un cuadro único asociado a virus.

La conclusión de este autor es que, en el lactante con SBOR, la inflamación de la

vía aérea está presente en etapas muy precoces. Otros autores van más allá y
plantean que hay evidencia de remodelación de la vía aérea, en lactantes con
sibilancias recurrentes, pero no en todos, sino solamente en los que son
asmáticos, y ahí está el desafío: detectarlos precozmente.

Hay muchas experiencias clínicas con el uso de esteroides en el SBOR en

lactantes que demuestran mejoría clínica, reducción de las crisis, de la necesidad
de esteroides y de los síntomas diarios, mejoría en la pletismografía, etcétera,
pero también hay trabajos, algunos bien hechos y otros no tanto, que demuestran
que no sirven, pero no hay que confundirse.

En un estudio en el que se administró budesonida nebulizada a un grupo de

pacientes con bronquiolitis y cromolín, y placebo a otro grupo, no se logró
demostrar mucha diferencia en la prevalencia de asma un año después, aunque
es demasiado ambicioso pensar que por el solo hecho de usar budesonida en un
cuadro de bronquiolitis se pueda evitar el asma; más bien se podría plantear que
en los pacientes en que se sospecha asma podría ser beneficioso.

Asimismo, hay algunos trabajos en los que el crecimiento, en términos de la talla

final, no tiene compromiso, pero en algunos metaanálisis se demuestra que puede
haber un compromiso, según la dosis y el tipo de esteroide que se use.

En una publicación de Fernando Martínez se menciona que en lactantes y

preescolares se puede detectar una inflamación de tipo asma, con aumento de
células inflamatorias y engrosamiento de la membrana basal del pulmón, y que la
función pulmonar del sibilante persistente a los seis años es significativamente
menor que la del niño sin sibilancias, lo que señala que la inflamación de la vía
aérea en niños pequeños con asma se asocia a deterioro irreversible de la función
pulmonar. Sobre esta base postula que el uso precoz de esteroide inhalado, al
comienzo de los síntomas, podría prevenir el compromiso irreversible a largo plazo
de la función pulmonar.

En resumen, el esteroide inhalado en el lactante con SBOR está indicado en los

casos moderados a severos que no se logran controlar con broncodilatadores,
control ambiental, kinesiterapia, etc., en presencia de signos de atopia personal o
familiar, IgE elevada y eosinófilos aumentados en secreción bronquial.

Es importante descartar el SBOR secundario, hacer un control del crecimiento,

evaluar cada dos o tres meses la necesidad del uso de esteroides y su dosis, y en
todo momento pensar si “es peor el remedio o la enfermedad”.

Kinesiterapia respiratoria
En nuestro medio se indica, tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados,
pero la verdad es que prácticamente no se publica nada, o muy poco. Al revisar el
tema no se encuentra mucha información y sólo aparece como aconsejable su uso
en lactantes hipersecretores, con tos ineficiente o, por supuesto, con atelectasias,
o en los que presentan una evolución estacionaria. Estaría contraindicada en
pacientes que están muy obstruidos en etapa inicial, o en pacientes inestables.
Aerocámaras
Hay algunos sistemas con doble válvula que serían más aconsejables, pero,
probablemente, en algunos casos no se justifica el gasto para el beneficio que
otorgan. Hace un par de años se discutió el tema de la atracción electrostática del
plástico, por eso se preconizaron las cámaras metálicas, de las cuales nosotros no
disponemos, pero sí se puede usar una solución detergente en la cámara de
plástico para evitar esta atracción electrostática y mejorar el paso del aerosol a la
vía aérea.

De acuerdo al protocolo de Montreal, los propelentes que actualmente se usan en

Chile deberán cambiar en el corto plazo. Los hidrofluorocarbonos se deben
reemplazar por los hidrofluoroalcanos, que son ventajosos no sólo en el aspecto
ecológico, porque no dañan la capa de ozono, sino también porque generan una
masa de aerosol más homogénea, monodispersa, con partículas de menor
tamaño, lo que permite obtener menos depósito en la orofaringe y mayor depósito
en la vía aérea. Cuando se disponga de los nuevos propelentes será necesario
reformular las dosis.