FICHA DE DATOS PERSONALES

PARA SER LLENADO POR CUNA MAS:

PLANILLA: FOTO (el trabajador

FECHA DE INGRESO CAS N° debe pegar aqui su
foto actual)

UNIDAD TERRITORIAL

CARGO SUELDO

PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR :

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: SEXO

F M

Fecha Nacimiento
Nacionalidad : día mes año Lugar de Nacimiento: DNI /Carnet de Extranjeria Edad:

Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito Provincia Departamento

CORREO ELECTRONICO :_________________________________________________________________

Estado Civil: Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se

Soltero Viudo RUC encuentra afiliado:

Soltero con hijos Divorciado Automóvil AFP ONP

Casado Separado Motocicleta CUPSS :
Conviviente N° Autogenerado EsSALUD N°
Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique:

Indique con quienes vive : Tipo de Vivienda :

Padres Propia BANCO:

Conyuge Alquilada
Hijos Familiares Nº Cuenta Bancaria:
Abuelos / tios Pension
Amigos Temporal Pensionista: SI NO
Indique el Banco en que desea De marcarde"SI",
su depósito CTS:indicar de que sector/institución:
SI NO
Teléfonos: EPS
Teléfono casa: Desea Afiliarse al Seguro de EPS?
Teléfono celular: Persona a contactar en caso de emergencia:
Teléfono emergencia 1 Persona a contactar en caso de emergencia:
Teléfono emergencia 2

DATOS FAMILIARES
Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios Fecha Nac. DNI / P. Nac ESSALUD

Esposo(a)
Conviviente
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Hijos
Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios
Padre
¿ Su esposa o conviviente
Madre
e hijos menores de edad
Hermanos
estan asegurados en
Hermanos EsSALUD?
Hermanos
Hermanos
 INFORMACION ACADEMICA
Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar
Institución Fecha Inicio Fecha Fin Carrera Profesional Grado / Nivel alcanzado
Primaria Primaria
Incompleta Completa
Secundaria Secundaria
Incompleta Completa
Técnica
Técnica Completa
Incompleta
Universitaria Universitaria
Incompleta Completa

INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD

Estudios : Indicar estudios de Post-grado.

Estudios de Post-grado Institución Fecha Inicio Fecha Fin Nivel alcanzado

EXPERIENCIA LABORAL

Institución/empresa
Cargo
Tiempo laborado
Ultima remuneración (monto en soles)

Modalidad (permanente, fijo, otros)

Motivo de retiro (renuncia, cese, no
renovacion, otros)
Fecha de Inicio de Contrato
Fecha de Fin de Contrato
Jefe Inmediato
Dirección
Teléfono

DATOS DE SALUD
Alergias: SI NO Enfermedades: Medicamentos:
BETALACTAMICOS DIABETES SI NO Indique que medicamentos toma
(Penicilina - Cefalosporinicos) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO actualmente:
ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS ASMA SI NO
(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) EPILEPSIA SI NO
OTRAS ALERGIAS:
OTRAS:

Grupo Sanguineo:

Registre información adicional que considere Importante en relación a su salud:

ANTECEDENTES PERSONALES
Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia.
1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales? Si No 2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales? Si No

3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales? Si No 4. ¿Ud. Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público? Si No

DECLARACION JURADA :
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresada que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la información
remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que Cuna Más convenga.Asimismo, declaró que actualmente no cuento con contrato vigente con ninguna
Institución del Estado, bajo ninguna modalidad contractual. (Salvo labor docente)

Apellidos y Nombres Firma

Lima, de del 2015 Huella digital