EXPLORAREA SI EVALUAREA SOMATOSCOPICA A BAZINULUI SI A MEMBRELOR INFERIOARE (COAPSE,

GENUNCHI, GAMBA , GLEZNE , PICIOR )

BAZINUL

Examenul clinic al bazinului trebuie facut in stransa legatura cu examenul clinic al soldului si al coloanei vertebrale,
deoarece multe afectiuni cu localizare pe aceste segmente ale aparatului locomotor au rasunet asupra bazinului .

Examinarea se face in ortostatism cat si in decubit , studiindu-se bazinul atat in plan frontal cat si in plan sagital .

In plan frontal bazinul normal se prezinta cu punctele sale principale de reper ( spine iliace si creste iliace ) dispuse
simetric. Unindu-se aceste repere se obtin linii care se mentin paralele cu planul solului .

In plan sagital trebuie controlata regula celor trei planuri ( Piollet ). In mod normal , cele 3 linii orizontale care trec prin
spina iliaca antero-superioara , spina iliaca postero-superioara si ombilic sunt sensibil echidistante . Basculatra bazinului
inainte sau inapoi face sa varieze dispozitia celor 3 planuri .

Odata determinata pozitia bazinului se aseaza balonul in decubit pe un pat dur si incepe INSPECTIA :

Centura pelvina va fi observata de jur imprejurul ei , incepandu-se cu regiunea pubiana si continuandu-se cu regiunea
soldului de os porte , regiunea fesiera de aceeasi parte , regiunea L-S-C , regiunea fesiera de partea opusa , regiunea
soldului de partea opusa , revenindu-se la regiunea pubiana .

Se pot constata urmatoarele aspecte patologice :

- deformitati : in fracturi de bazin

 - echimoze ( traumatisme )
- scurtarea aparenta a membrului inferior de partea afectata ( in afectiuni ale articulatiei sacro-iliace , din cauza
atitudinii vicioase antalgice a bazinului )
- contractura vaselor lombo-sacrate + o lordoza ( accentuata + turtirea regiunii fesiere -> in spondilolistesis
- hipertricoza regiunii L-S -> in spina bifida

PALPAREA

Ajuta sa constatam modificarile de tonus muscular ( hipotenia fesierilor frecvente in leziunile centurii pelvine ), raporturile
reperelor osoase , nivelul durerilor provocate , existenta impastarii fluctuentei si a modificarilor de topotermometrie
cutanata .

Raporturile reperelor osoase

Este important de cunoscut ROMBUL lui MICHAEL delimitat de apofiza spinoasa L5 , superior , varful sacrului la unirea
lui cu coccisul , inferior , iar la dreapta si la stanga spinele iliece postero-superioare . El apare evident numai la femei iar
modificarile lui au o importanta deosebita in obstretica . La bazinele normale, cele doua segmente ale diagonalei
orizontale ar trebui sa fie egale , deci ariile celor 2 triunghiur laterale ( dr si stg ) sa fie echivalate .

Formarea rombului se modifica in urmatoarele afectiuni :

- diformitati ale bazinului

- scolioza ( rombul e asimetric si lateral de partea convexitatii rahidiene fiind mai mic )
- lordoza ( triunghiul superior se deformeaza , devenind obtuz prin coborarea apofizei spinei L5
- spondilolistezis : triunghiul superior se inverseaza
- luxatia congenitala de sold unilaterala rombul este inclinat lateral
- in luxatia s. Bilaterala : triunghiul superior este foarte coborat .
SOLDUL – cea mai mare articulatie portanta din corp , cu rol esential in ortostatism si mers

Examinarea se face cu bolnavul in decubit dorsal pe un pat dur ( membrele inferioare sunt intinse si apropiate unul de altul
) . La omul normal , in aceasta pozitie membrele inferioare sunt simetrice fata de o linie dreapta ce corespunde planului
medio-sagital al corpului , liniile orizontale care unesc proeminentele osoase simetrice ale celor doua membre inferioare ,
vor fi perpendiculare , iar intre ele vor fi paralele .

INSPECTIA furnizeaza elemente importante in ce priveste 3 mari categorii de afectiuni : diformitati congenitale ,
diformitati castigate si traumatizante.

Diformitati congenitale :

- focomelie ( laba piciorului este anexata direct bazinului )

- displazii de extremitate superioare de femur sau de os iliac
- luxatia congenitala de sold
- coxa vara congenitala

In general toate apar sub forma asemanatoare : coapsa este mai scurta , se gaseste in flexiune , abductie si usoara rotatie
externa .

Diformitatile castigate :

Atitudinile vicioase ale coapsei pe bazin : sunt de obicei combinate .

Frecvent se intalneste flexiunea :

- flexiunea pura ( cu coapsa la 90 grade ) rar poate fi semnul unei psoite

 - usoara flexiune cu abductie si rotatie externa ( in artrite acute de sold , soldu poliomielitic , coxa vaga a
adolscentului in prima faza a osteoartritei tuberculoase de sold )
- flexiunea cu adductia si rotatie interna ( in coxa vaga a adultului , faza a 2 a a osteoartritei tuberculoase de sold )

Scurtarea sau alungirea membrului inferior , asociate atitudinilor vicioase pot fi virale sau aparente .

- scurtari reale -> in luxatiile soldului si distructii intinse de extremitati superioare a femurului ( artrite acute ,
distrofii , tumori )
- scurtare aparenta in atitudine vicioasa de adductie care compenseaza printr-o ridicare a crestei iliace de partea
bolnava
- alungire aparuta in abductie

Atrofia musculara in special a regiunii fesiere cu stergerea plicii fesiere si a coapsei – insoteste afectiunile soldului

In locul reliefurilor musculare normale apar mult mai evidente reliefurile osoase :

- in coxa vara : trohanterul este mai evident pe fata externa a coapsei

- in coxa valga : soldul interesat este sters si mai putin proeminent decat cel sanatos
- in luxatii : soldul proemina posterior si mai rar inainte si in afara

RETRACTURA

Contractura musculara , in special a m. adductori apare in artritele acute .

Tumefactia regiunii

Modificarea aspectului tegumentelor

Leziunile traumarice ( luxatii , fracturi ) se exprima si ele prin atitudini vicioase ale coapsei pe bazin insotite de scurtarea
sau alungirea membrului inferior .

PALPARE se constata : modificarile de tonus muscular, straturile reperelor osoase , nivelul durerii provocate ,
modificarile de temperatura cutanata .

GENUNCHIUL

Examenul clinic al genunchiului se incepe cu bolnavul in pat , in decubit dorsal , cu membrele inferioare in extensie si
genunchii apropiati – ii examinam comparativ simetric .

INSPECTIE

Diformitati si devieri

- anomaliile congenitale ( ex: absenta congenitala a rotului )

- devierile axiale ale genunchiului se impart in 4 tipuri : - genu flexum / genu recurvatum – in plan sagital
-genu varum / genu valgum – in plan frontal

a) Genu flexum se caracterizeaza printr-un anumit grad de flexie al gambei pe coapsa , extensia completa fiind incompleta.

Apare in : poliartrita cronica evolutiva , gonartroza , artrite acute cronice , sechele de poliomielita , paralizii spastice ,
traumatisme , angiomatoza .

b) Genul recurvatum : reprezinta acea diformitate a genunchiului in care gamba nu prelungeste coapsa in timpul extensiei
maxime , ci face cu acestea o arcuire cu convexitatea inapoi .

Apare in : hiperlaxitatile capsulo-ligamentare congenitale sechele de poliomielita , posttraumatica , in neuropatii .

c) Genu varum : reprezinta o deviere in plan frontal a genunchilor cu proeminenta in afara acestuia , membrul inferior
formand o curba cu concavitatea interna bilateral formeaza un O .

Apare in : rahitism , acondroplazie , artropatia diabetica , leziuni traumatice .

d) Genu valgum : deviere in plan frontal cu proeminarea genunchiului inauntru , membrul inferior formand o curba cu
concavitatea externa . In formele bilaterale membrele inferioare formeaza un X .

Apare in : genu valgum de crestere (rahitism ), luxatia recidivanta a rotulei , ankiloza vicioasa a soldului .

PALPAREA aduce date importante in ce priveste modificarea de temperatura locala crescuta cu infectie , inflamatie ,
hipertonia , hipotonia musculara .

COAPSA SI GAMBA

Le inspectam simetric comparativ dreapta cu stanga cautand modificarile pe care le putem gasi la nivelul :

- tegumentelor – modificari de culoare –paliditate ( artrite )

-roseata pana la cianoza ( in abcese , tromboflebite )
-modificari de temperatura – crescuta in abcese , artrite , tromboflebite
-scazuta :ex artrite , sechele de poliomielite , hemiplegii , paralizii
-evidentierea dilatatiilor varicoase ale venelor superficiale in special pe partea mediala a coapsei si
parte externa a gambei

- modificari ale lungimii segmentelor : scurtarea in fracturi , luxatii

Crestere si curbare ca in tibia vara

- diformitati din anomalii congenitale

 - modificari ale circumferintei : - marirea : in boli congenitale , tromboflebite
-micsorarea in atrofii musculare

- prezenta formatiunilor pseudotumorale sau femurale la nivelul acestei regiuni

- modificarile circulatorii de origine arteriala sau venoasa ( cautarea pulsului la artera femurala , tibiala anterior , pedioasa
la picior )

GLEZNA SI PICIORUL

Vom urmari aceleasi aspecte ca si la segmentele studiate anterior avand in vedere ca piciorul are particularitati atat din
punct de vedere structural si functional cat si fiziopatologic .

In continuare precizam cateva din aspectele particulare intalnite la examenul somatoscopic al acestei regiuni :

Diformitatile din anomaliile congenitale :

- polidactilia ( prezenta unui degete supranumerar )

- halomegalia ( degete gigantice )
- camptodactilie ( degetele sunt deviate in plan sagital si in stare permanenta de flexie -> frecvent a nivelul halucelui
„halus flexus ”)
- clinodactilie: falangele distale sunt deviate lateral fata de axul falangelor proximale
- macropodie ( cresterea exagerata a intregului picior )
- amputatiile congenitale

Higromele ( bursitele ) : se datorea microtraumatismelor repetate , exercitate de incaltaminte asupra unei proeminente
osoase prin intermediul tesuturilor moi . Sediul lor poate fi : pe fetele degetelor fata interna sau dorsala a articulatiei
metatarso-falangiene a halucelui , fata externa a articulatiei metatarso-falangiene a degetului V , fata posterioara a regiunii
calcaneene .

Durioamele : pot aparea pe oricare din fetele piciorului , ex : fata plantara .

Diformitati ungheale ( unghia incornata , hematom subungheal )

Diformitatile digitale :

- hallux valgus consta in inchiderea mai mult sau mai putin accentuata a unghiului format de axa longitudinala a
halucelui cu axa longitudinala a primului metatarsian
- degete in ciocan datorate compresiunii exercitate de incaltaminte . Apar frecvent la : degetul V si la degetul II si III
datorita inclinarii halucelui in valgus
- modificari ale degetelor : degete in „M” in „Z” asociate cu hallux valgus si picior plat din poliartrita reumatoida .

Diformitatile si derivatiile piciorului

Privit din spate in mod normal axa piciorului prelungeste axa longitudinala a gambei .

- daca axa verticala a piciorului faca cu axa longitudinala a gambei un unghi deschis in afara -> picior valgus
- daca unghiul este deschis inauntru diformitatea se numeste picior varus

Privit dinspre fata interna piciorul prezinta in mod normal o bolta plantara .

- prabusirea acestei bolti face ca marginea interna a piciorului sa ia contact cu pamantul -> picior plat
- accentuarea boltii -> picior scobit

In timpul sprijinului , contactul pe sol se face in mod normal pe calcai , marginea externa a piciorului si fata plantara a
antepiciorului , sprijinul fiind deci plantigrad
Daca sprijinul se realizeaza numai pe fata plantara a antepiciorului si nu e posibil pe calcai ( sprijin digitigrad ) ,
diformitatea se numeste picior ecvin .

Daca sprijinul se efectueaza numai pe calcai restul piciorului ramanand nefolosit -> picior talus .

Frecvent toate aceste modificari apar asociate ( ex : picior plat valg )