CASO 4

ACCIDENTE DE LA APLANCHADORA

Héctor J. Muñoz Wilkinson

Al llegar a su oficina el lunes por la mañana, el Dr. Valdés Director del

Hospital San Roque, saludó sonriente a la señora Bermúdez, su secretaria.
Su agenda incluía revisión y firma de documentos de fácil trámite y algunas
entrevistas sobre asuntos de rutina. Así, el nuevo día de trabajo se
presentaba tranquilo para el Dr. Valdés y esto le parecía justo y razonable.
Durante tres jornadas de intenso ajetreo administrativo, se había ocupado
personalmente de balancear el presupuesto de gastos del hospital. Los
frecuentes pedidos de compra de suministros, que los jefes de
departamentos clínicos hacían a fines de mes, le habían demandado
excesivo tiempo extra.

El Director y su secretaria jamás imaginaron que tan temprana tranquilidad

presagiaba un doloroso suceso. A las 2:40 pm, una llamada urgente desde el
Departamento de Lavandería del Hospital, fue comunicada en el acto a
través del aparato de intercomunicación del Director. Entre sollozos y frases
entrecortadas, la voz trémula de una mujer informaba a cerca de un grave
accidente sufrido por una empleada. El Dr. Valdés concurrió allí de
inmediato.

La señora González, Supervisora de la Sección de Aplanchado, se apresuró

con extremo nerviosismo a recibir al Director. Abriéndose paso a través de
una decena de personas atraídas por la curiosidad, le condujo hasta el lugar
del accidente.

En un ambiente humano sobrecogedor –mezcla de histeria y de sensación de

impotencia colectiva- la señorita Melva, ya desfallecida por el dolor, tenía la
mano izquierda aprisionada entre los rodillos candentes de la única máquina
aplanchadora instalada en la Sección. En tanto otra empleada la sostenía a
duras penas entre sus brazos, personal médico y de enfermería esperaba
expectante para atender la emergencia. Todos aguardaban ansiosos. El
atribulado señor Candia mecánico jefe de la Sección de Calderas, trataba en
vano de desmontar uno de los rodillos, única forma de liberar a la señorita
Melva de la trampa que le trituraba la mano.

El Dr. Valdés impartió instrucciones apremiantes para la oportuna atención

médica de la accidentada. También ordenó al personal de enfermería ir en
ayuda de las empleadas del Departamento de Lavandería, varias de la cuales
habían sufrido desmayos al presenciar el suceso.

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Sólo al cabo de veinte minutos, y tras fallidos intentos, el señor Candia logró
desmontar un rodillo, En rápida acción el personal médico y de enfermería
-prevenido ya de camilla y otros elementos de atención clínica- condujo a la
señorita Melva hasta el pabellón de operaciones. Para ella y sus
compañeros de trabajo, los veinte minutos fueron una eternidad. Para el
señor Candia fue el tiempo más largo de su vida laboral; por instantes sintió
que su vasta experiencia parecía nula y su habilidad manual entorpecida para
enfrentar la emergencia.

El suceso originó comentarios y rumores adversos respecto de las

actividades de mantenimiento y del estado material de las maquinarias y
equipos del Hospital. Para el Dr. Valdés y para el señor Julio Lepe –Jefe del
Departamento de Lavandería- era sólo el comienzo de profundas reflexiones.
Más aún al saber que a la accidentada se le habían amputado tres dedos,
intervención que fue quirúrgicamente indispensable.

El señor Lepe sólo se enteró del accidente cuando regresó a las 3:15 pm,
luego de ausentarse del hospital durante una hora sin autorización ni aviso
alguno. La señora González se encargó de ponerle al corriente y de
transmitirle una orden verbal del director que le pedía informar con urgencia
acerca de lo ocurrido.

El escueto informe recibido por el Dr. Valdés una hora después, era
prácticamente una información periodística. Reconstituía el suceso a través
de opiniones e impresiones de empleados que aseguraban haber
“presenciado el accidente”. El documento anexo 1 versión formal del Sr.
Lepe, fue el punto de partida para la investigación que el Dr. Valdés
encomendó al Señor Luis Castro, Jefe del Departamento de Contabilidad.
Aunque el señor Castro desconocía el funcionamiento del Departamento de
Lavandería, se confiaba en su objetividad y acuciosa forma de trabajo.

Las primeras indagaciones dieron a entender al investigador que el accidente

se había producido a causa de mal estado del mecanismo de seguridad de la
máquina de aplanchar. Esta pista sugería la hipótesis de “falla material” como
factor causal; se insinuaba, también, descuido en el mantenimiento.

Sin embargo el señor Candia –a cuyo cargo estaba la revisión mecánica-

demostró técnicamente el buen funcionamiento de la máquina y, en especial,
del mecanismo de seguridad. De paso reveló que las empleadas
aplanchadoras solían levantar ese mecanismo, a fin de hacer pasar la ropa
con mayor facilidad. Aunque carecía de programa de mantenimiento
preventivo, el señor Candia atendía los pedidos de reparación cuando se los
permitía su puesto de operador de calderas, agregado a su responsabilidad
como Jefe de Sección. Además, otro hallazgo: según los registros de
inventarios, la vida útil de la máquina se había agotado dos años atrás.

2
Descartando la hipótesis inicial el señor Castro exploró una segunda: “falla
humana”. Sobre esta base y luego de confirmar objetivamente algunos de
los datos del informe del señor Lepe, logró acumular las siguientes
evidencias:

A. El trabajo del Departamento de Lavandería se desarrollaba en dos

turnos, de lunes a sábado para satisfacer el promedio de 3.600 libras
de ropa enviadas a lavado diariamente. El 90% de esta ropa provenía
de las 300 camas de hospitalización.

B. El horario del primer turno es desde las 8:00 am hasta las 4:00 pm El
segundo turno se inicia a las 12:00 am y termina a las 8:00 pm La
superposición de los turnos entre las 12:00 pm y 4:00 pm tiene por
objeto la distribución equitativa de trabajo en el horario de mayor
recargo.

C. Cada turno está integrado por: 2 operadoras de máquinas de lavar, las

cuales se alternan para recibir la ropa para lavado; 2 operadores de
máquinas hidroextractoras y secadoras; 4 empleadas aplanchadora y
1 empleada encargada de distribuir ropa limpia. Sólo en el segundo
turno hay una supervisora para la Sección de Aplanchado.

D. El señor Lepe trabaja de lunes a viernes y su jornada es desde las

8:30 am hasta las 5:30 pm.

E. El accidente se produjo el lunes 2 de noviembre a las 2:35 pm En ese

momento el señor Lepe estaba ausente del hospital, sin justificación
alguna. A su vez, la supervisora se encontraba ordenando el
archivador de pedidos de ropa en la oficina del jefe.

F. Siguiendo una norma tradicional, el señor Lepe asignaba la tarea de

aplanchar en la máquina, a empleadas con una mínimo de dos meses
de trabajo en el Departamento de Lavandería.

G. La ficha personal de la señorita Melva señala como fecha de

nacimiento el primero de enero de 1968. Tiene 27 años de edad
ocurrir el accidente. Es soltera. Además, según la ficha, ha trabajado
durante siete meses en el hospital, y sólo 15 días en el Departamento
de Lavandería. Anteriormente había trabajado como auxiliar de
servicio en el Departamento de Enfermería. No registra otras
experiencias laborales.

3
El décimo día del periodo post-operatorio de la señorita Melva –y casi en el
límite del plazo de la investigación- el señor Castro logró entrevistarla y
obtener los siguientes datos:

1. En el momento del accidente se encontraba sola, realizando la tarea

que habitualmente debía ejecutarse entre dos personas. Su
compañera de labores una empleada de vasta experiencia en el
puesto- se había ausentado momentáneamente para dirigirse al
retrete.

2. El señor Lepe le había asignado el puesto en la máquina de aplanchar

hacía sólo una semana, recomendando a su compañera la instruyera
acerca de la forma de realizar su tarea.

3. Había recibido instrucciones acerca del aplanchado de ropa en

general, pero ignoraba cómo se procedía con los pantalones blancos,
de uso médico, que tienen la pretina gruesa. Precisamente, al tratar
de hacer pasar un pantalón por la maquinaria, su mano izquierda
quedó atrapada.

4. Desconocía instrucciones de seguridad. Ignoraba que la rejilla

ubicada de extremo a extremo y por encima del rodillo superior de la
maquinaria, era el mecanismo de protección para las manos, calibrado
también como parada automática ante cualquier manipulación
inapropiada. A este respecto, recordó que la rejilla fue levantada un
poco en ambos extremos mediante sendas gasas dobladas y
colocadas a manera de cuñas. La intención era –dijo- aplanchar la
ropa gruesa con mayor facilidad.

5. Sentía satisfacción en su puesto. Le agradaba el horario del primer

turno, a pesar del habitual recargo de trabajo de los lunes y viernes,
días de mayor demanda de ropa en el hospital.

6. Aseverando inexistencia de toda preocupación o problema de

cualquier índole, atribuyó el accidente sólo al hecho de haber
introducido la mano para presionar el pantalón que aplanchaba.

7. Estimaba que la maquinaria debería tener un mecanismo para levantar

los rodillos en un caso de emergencia como el suyo. Indicó también la
necesidad de reemplazar la maquinaria.

El señor Lepe se mostró bastante cooperador, aunque preocupado, cuando lo

entrevistó el señor Castro. Explicó que efectivamente había salido del
hospital sin aviso alguno, porque –afirmó- era el procedimiento habitual
seguido por todos los jefes de departamento, en casos de ausencias breves.
Sin mediar pregunta laguna, agregó que el trabajo del Departamento de
Lavandería no se había alterado. Sin embargo, la realidad era otra.

4
 El segundo turno sólo pudo iniciar sus actividades a las 3:00 pm La
conmoción provocada por el accidente había tenido un efecto paralizante en
los trabajadores. Esto se vió reflejado en el volumen de trabajo de ese día
lunes: sólo se había procesado 2.050 libras de ropa, de las 3,200 recibidas
para lavado.

Ante la pregunta del Señor Castro acerca de la política de orientación y

capacitación del personal incorporado a su Departamento, el señor Lepe
adoptó una actitud defensiva y respondió: “yo aquí no hago política; sólo trato
de hacer mi trabajo lo mejor posible cumpliendo las instrucciones que recibo
directamente del Dr. Valdés”.

La ficha personal del señor Lepe revela una vasta experiencia en el

Departamento de Lavandería. Trabaja allí desde su ingreso al hospital, como
operador de máquinas de lavar. Llegó a ocupar su actual puesto en
consideración a su antigüedad y experiencia laboral.

En opinión del señor Castro –y según las evidencias- la causa inmediata del
accidente era el “involuntario error de procedimiento” cometido por la señorita
Melva. Por otra parte, imputaba al señor Lepe un “irresponsable desempeño
de su puesto de Jefe”. Ilustraba este cargo con el abandono de funciones
advertido a raíz del accidente.
Finalmente, el señor Castro incluyó sus consideraciones en el informe final
para el Dr. Valdés. La investigación se cerraba con la siguiente conclusión:
“El responsable principal y directo es el señor Lepe. Su impropia conducta y
la falta de idoneidad como jefe, han propiciado el accidente de la señorita
Melva, a consecuencia del cual fue necesario amputarle tres dedos de la
mano izquierda”.

El Dr. Valdés ordeno al Jefe del Departamento de Personal iniciar trámites

para obtener del sistema de seguridad social, “indemnización por accidente
laboral” a favor de la señorita Melva.

No le fue tan fácil enfrentar los demás aspectos planteados por la

investigación. Por un instante pensó pedir consejo al Dr. Vergara, Director
Regional ante quien reportaba. Sin embargo, su autoestima y su experiencia
de diez años dirigiendo el hospital San Roque, le hicieron desechar la idea.

Releyendo el informe del señor Castro, el Dr. Valdés recordó el estudio

realizado un año y medio atrás por un grupo de algunos de la Escuela de
Postgraduados en Administración (ver anexo 2). En el cajón de su escritorio
halló un duplicado. Y confrontando su contenido con los datos de la
investigación, percibió con mayor nitidez las opciones que podría explorar.

5
 ANEXO 1

HOSPITAL SAN ROQUE

Departamento de Lavandería
OFICIO Nº: 13/89

REF: Informe sobre accidente sufrido por la Lavandera-Aplanchadora (grado 13º) D.

MELVA PAVEZ SORIA

COLINA, 3 de noviembre de 1996.

PARA: DIRECTOR DEL HOSPITAL

DE: JEFE DEPARTAMENTO DE LAVANDERÍA

Se informa a esa Dirección que hoy lunes, a las 14:·5 horas, en el

Departamento de Lavandería la Lavandera – Aplanchadora (grado 13º) D. MELVA
PAVEZ SORIA, en los momentos en que pasaba un pantalón por el rodillo de
aplanchar, el reloj-pulsera que portaba se enredó, al parecer, en la especie de ropa
y la mano izquierda le quedó aprisionada entre el primer cilindro y la peineta del
rodillo. Ante este hecho, la lavandera-Aplanchadora (grado 13º) INES VALDES
ARAGON desconectó la máquina, sin lograr librar a la accidentada. Fue necesario
recurrir al personal de calderas y otros, para desmontar algunas piezas del rodillo.
Al cabo de más a menos 20 minutos, la accidentada pudo se conducida al Pabellón
de Operaciones.

Se hace presente que la funcionaria PAVEZ SORIA realizaba su turno de

8:00 am a 4:00 pm, con la tarea de aplanchar ropa, parte de la cual debe pasar por
el rodillo.

Concurrieron al lugar del accidente los Dres. Venegas Segovia, Tignado,

Barbieri; personal auxiliar del Pabellón de Operacions, funcionarios de la Portería y
los Servicios auxiliares del Establecimiento, y el jefe que suscribe.

Testigos del hecho fueron las Lavanderas-Aplanchadoras INES VALDES

ARAGON, que también trabajaba en el rodillo en el momento del accidente y
MAGDALENA TREJO; además el personal de turno en la Lavandería.

La maquinaria ha quedado funcionando en condiciones normales.

JULIO LEPE
Jefe

6
 ANEXO 2
ESTUDIO ADMINISTRATIVO
DEL DEPARTAMENTO DE LAVANDERIA
HOSPITAL SAN ROQUE, MAYO 1996

ALUMNOS: Srta. Katya Vergara S,

Sr. John Wayne
Sr. Miguel Sagies

A. INTRODUCCIÓN

Este estudio corresponde al período de práctica en el Hospital San

Roque, de colina. Presenta la situación administrativa actual del
Departamento de Lavandería, sintetizada en los aspectos más relevantes.

El gráfico anexo muestra el perfil obtenido a través del método de

auditoria aplicado a once factores administrativos. Los resultados se
complementan con la información básica contenida en el anexo 3.

B. DESCRIPCIÓN

El nível administrativo global observado em de 26%. Los factores

administrativos auditados muestran individualmente, los siguientes
niveles:

1. Política administrativa (Pol.) : 0%

2. Personal (Per.) : 33%
3. Planta Física (P.F.) : 43%
4. Maquinarias y equipos (M y E) : 17%
5. Insumos (Ins.) : 56%
6. Organización (Org.) : 44%
7. Programación (Prog.) : 0%
8. Procedimientos (Proc.) : 0%
9. Presupuesto (Pto.) : 0%
10. Información y Comunicaciones (L y C) : 33%
11. Coordinación (Cd.) : 10%

C. ANÁLISIS

1) Política Administrativa (0%)

Hay desconocimiento de las políticas generales del hospital y
carencia de normas internas del departamento.

2) Personal (33%)
Falta descripción y especificación de cargos. El jefe está ajeno a las
actividades de reclutamiento y selección. Personal sin capacitación
sistemática. Inexistencia de normas sobre control de riesgos.
Ausencia de programas de orientación, supervisión y desarrollo de
personal.

7
 3) Planta Física (43%)
Techo y paredes en mal estado. Falta bodega para almacenar
suministros. Inexistencia de programa de mantenimiento.

4) Maquinarias y equipos (17%)

Falta de estudio sobre dotación. Carencia de programas de
reemplazo, de renovación y de mantenimiento preventivo. Ausencia
de instructivos de operación. Personal sin capacitación específica.

5) Insumos (56%)
Falta catálogo de suministros específicos. Jefe marginado de las
actividades de especificación programación, distribución y control.

6) Organización (44%)
Carencia de manual de organización y organigrama. Se advierte
predominio de procedimientos informales de trabajo.

7) Programación (6%)
Las actividades operativas y de gestión se desarrollan sin base de
programa alguno. El trabajo se realiza según demanda espontánea y
de rutina.

8) Procedimientos (0%)
El déficit total de este factor se debe a carencia de normas operativas
para el quehacer específico y de gestión. El trabajo está guiado por
hábitos adquiridos por tradición.

9) Presupuesto (0%)
Carencia de presupuesto propio. Jefe excluido de participar en
actividades presupuestarias.

10)Información y comunicaciones (33%)

Las comunicaciones siguen de preferencia canales informales. Falta
información estadística de todo tipo. El jefe basa sus decisiones en
su experiencia y su sentido común.

11) Coordinación (10%)

La interacción del Departamento con sus usuarios es rutinaria.
Carencia de un sistema expeditado y de procedimientos eficientes de
coordinación.

D. RECOMENDACIÓN

En nuestra opinión parece conveniente solucionar el déficit de los factores

administrativos más críticos.

Especial atención requieren los factores clave, de los cuales depende el

óptimo funcionamiento del Departamento de Lavandería.

8
 UNIDAD ORGANICA: LAVANDERIA
HOSPITAL SAN ROQUE-COLINA 1996

9
 ANEXO 3

INFORMACIÓN BÁSICA
HOSPITAL SAN ROQUE – COLINA
1996

1. Hospital General

2. Su construcción se inició en 1968. Se inauguró oficialmente en 1977 y

entró en funciones sólo en 1979. Edificio sólido, monoblock, de 6 pisos.
Se desconocen la superficie de terreno y la superficie construida.

3. La estructura orgánica se muestra en el organigrama adjunto, construido

de acuerdo a descripción hecha por el director.

4. El personal está constituido por las siguientes categorías y cantidad.

Médico director 1
Médicos jefes de departamentos 10
Médicos distintas especialidades 73
Enfermeras 15 (1 jefe departamento)
Matronas 7
Dietistas 5 (1 jefe de departamento)
Farmacéuticos 2 (1 jefe de departamento)
Trabajadores sociales 7
Bibliotecária 1
Inspector sanitario 1
Auxiliares de enfermería 125
Practicantes 6
Auxiliares de laboratorio 10
Auxiliares de farmacia 4
Personal de mantenimiento 16 (1 jefe de departamento)
Choferes 6 (1 jefe de departamento)
Encargados de almacén 2 (1 jefe de departamento)
Empleados de sala 40
Telefonistas 4
Ascensoristas 4
Personal de lavandería y ropería 24 (1 jefe departamento lavandería,
1 jefe departamento ropería y
1 supervisora)
Empleados de cocina 20
Personal de limpieza 11 (1 jefe departamento)
Personal administrativo 60 (1 jefe departamento personal, 1 jefe
departamento contabilidad y 1 jefe
departamento registros médicos).

5. Utilización de camas año 1985:

Dotación de camas : 300

Promedio estancia : 9,8 días
Indice ocupacional : 81,7%

10
6. Atenciones prestadas año 1995

Hospitalizaciones 9.478
Consultas externas 73.225
Exámenes Laboratorio 73.936
Exámenes Radiológicos 21.713
Intervenciones quirúrgicas 2.574
Atención de partos 2.053

7. El hospital cuenta sólo con presupuesto de operación. Aunque fue

imposible obtener información sobre el monto ingresos y gastos previstos
para 1986, habrá déficit al 30 de noviembre. El presupuesto de inversión
para adquisiciones de bienes de capital (maquinarias ye quipos) está
congelado desde 1995, por un plazo de 3 años. Esta decisión ha
paralizado un proyecto de expansión para aumentar en 25% la dotación
de camas.

11
 ANEXO 4

ORGANIGRAMA HOSPITAL SAN ROQUE-COLINA

DIRECCIÓN

MEDICINA CONSULTORIO ENFERMERIA ALIMENTACIÓN

EXTERNO PERSONAL DIETA

CIRUGIA FARMACIA
CONTABILIDAD
LABORATORIO Y TESORERIA LAVANDERIA
BANCO DE SANGRE
OBSTETRICIA REGISTROS
GINECOLOGIA MEDICOS
ALMACEN MANTENIMIENTO
RADIOLOGIA

PEDIATRIA SANEAMIENTO
AMBIENTAL LIMPIEZA
ANESTESIA
PAB. QUIRURGICO
TRAUMATOLOGIA
ORTOPEDIA TRANSPORTE

EMERGENCIA

12