FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TEMA :
HISTORIA CLÍNICA
CURSO :
CATEDRATICO :
ALUMNA :
DOLLY AMASIFUEN FATAMA
CICLO : III
2017
Escuela Profesional de Enfermería
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Dedicatoria
Dedico este proyecto de tesis a Dios y a mis padres. A Dios porque ha estado
conmigo a cada paso que doy, cuidándome y dándome fortaleza para continuar,
a mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y
educación siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza
en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad. Es por ellos que soy lo que soy ahora. Los amo con
mi vida.
Dolly Amasifuen Fatama

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AGRADECIMIENTO
Primero y antes que nada, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que
doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino
a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de
estudio.
Agradecer hoy y siempre a mi familia por el esfuerzo realizado por ellos. El apoyo en
mis estudios, de ser así no hubiese sido posible. A mis padres y demás familiares ya
que me brindan el apoyo, la alegría y me dan la fortaleza necesaria para seguir
adelante.
Un agradecimiento especial al Lic. Enf , por la colaboración, paciencia, apoyo y

sobre todo por esa gran amistad que me brindó y me brinda, por escucharme y
aconsejarme siempre.
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INTRODUCCION
La historia clínica es un instrumento médico – legal, de gran utilidad para el

personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una
herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de
orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia
clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado
del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación
médico – paciente, el cual tendrán un an
álisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.
La historia clínica ha sido definida de muchas maneras se ha define como “un

documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa
de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los
pacientes”, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relación ordenada,
detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente
abandona el centro asistencial. Se llama expediente médico “...Por ser un documento
de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación
profesional que se le brindó a ese paciente, es que se transforma en un verdadero
expediente...”, es decir utiliza la palabra “expediente” para referirse al conjunto de
documentos que la conforman, pues la historia clínica siempre está acompañada de
radiografías, estudios de laboratorio, certificados, informes de interconsultas a otros
profesionales especialistas, modelos etc.
Rescatando otra definición, un doble significado: el objetivo de la historia clínica y el
punto de vista legal (Documento): “Podemos decir que el expediente médico de un
paciente es el documento o el conjunto de documentos en los cuales el médico consigna
y conserva las informaciones que asegurarán a su paciente la continuidad de los
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cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la

prolongación de la memoria del médico”. Se convierte así en la mejor fuente de
información para evaluar la calidad de la atención brindada al paciente siendo un
derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza.
.
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ÍNDICE GENERAL
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INTRODUCCION
INDICE
CAPÍTULO I - MARCO TEORICO 8

1.1 Concepto 8
1.2 Finalidad 8
1.3 Caracteristicas de la historia Clinica 10
1.4 Requisitos de la Historia Clinica 12
1.4.1 Veracidad 12
1.4.2 Exacta 12
1.4.3 Rigor Tecnico de los recursos 12
1.4.5 Coetaneidad de Registros 12
1.4.6 Identificacion del Profesional 12
1.5 Partes de la Historia Clinica 13
1.5.1 Anamnesis 13
1.5.2 Examen Clinico 19

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CONCLUSIONES 32
BIBLIOGRAFIA 33
ANEXOS 34
8
CAPITULO I - HISTORIA CLINICA
1.- MARCO TEORICO
1.1- CONCEPTO : La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida

pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil
generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica.
Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.1
La historia clínica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia
como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con
él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los
centros sanitarios donde el paciente acuda.2
1.2- Finalidad: La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo
que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo
largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte
del paciente.
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Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo
una visión completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no

pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios
e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria
prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad
asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión

de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal:
 Se trata de un documento público porque cualquier trabajador del ámbito de

salud o legal lo puede revisar y semipúblico por que la historia no puede ser
extraída del centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un
acceso limitado.
 Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
 Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios,
Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
 Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene
un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de
todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un
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documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias

la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad
asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para
verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de
forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
 Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos
clínicos y conducta profesional.
 Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes
médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio
de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia
clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de
todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica,
análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas
que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:
 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución,
a la administración
 Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental
en reclamaciones por malpraxis médica.3
1.3 Características de la historia clínica:

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1.3.1 Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen
remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su
vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que
más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es
absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber
de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del
derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres

cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el
soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente,
por lo que es el documento más privado que existe una persona.
El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la

intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
1.3.2.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
1.3.3 Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
1.3.4.- Única
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
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sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General

de Sanidad.
1.3.5.- Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.4
1.4.- Requisitos de la historia clínica:
1.4.1- Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo

un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
1.4.2.- Exacta
1.4.3.- Rigor técnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro
profesional o bien hacia la institución.
1.4.4- Coetaneidad de registros
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

prestada al paciente.
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1.4.5- Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,

debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de
la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
1.4.6- Identificación del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,

debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y
número de colegiado.5
1.5.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:
Existen diferentes tipos de fichas o historias clínicas según la especialidad del

odontólogo, sin embargo una historia clínica médica odontológica debe constar de:
1.5.1 ANAMNESIS:
Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,

circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la
enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio
directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo,
se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre),
y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes establecidas.
En esta parte se considerará

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Apellidos y nombres.
Domicilio.
 Edad
 Sexo
 Ocupación
 Estado civil
 Teléfono
 Grado de Instrucción
CUESTIONARIO DE PREGUNTAS:
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos

principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le
moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y
atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero se
pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente.
Antecedentes del estado de Salud General:
Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha
ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la
entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se
recomiendan anotar todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión
Ictus
Paro cardiaco
Fiebre reumática
Aneurisma
Angina de pecho
Cirugía o transplante
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RESPIRATORIO
Neumonía
Asma
Sinusitis
Enfisema
Alergias
TBC
HEMATOLOGICO
Anemia
Hemofilia
Leucemia
NERVIOSO
Glaucoma
Epilepsia
DIGESTIVO
Gastritis
Hepatitis
Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
GENITOURINARIO
Insuficiencia renal
VIH
Sífilis
Herpes
OTROS.
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia
que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá
que se explique mejor amablemente con la pregunta “¿podría hablarme más de ello?”
el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
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He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:
Inicio del síntoma.
¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.
¿Qué? Exactamente qué es lo que siente, apareció súbitamente o presento

algunos síntomas previos, su estado general desde la molestia.
¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia.
¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba
realizando cuando pasó.
Evolución.
¿Cómo? Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente.
¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma?
¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.
¿Qué más? Otros síntomas.
Estado actual.
¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros.
¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área.
¿Por qué? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.
Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del

paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente,
si no, deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista,
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las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas también lo sean.
Se obtendrá información sobre los siguientes parámetros.
Salud general y registro del peso corporal
Enfermedad de la niñez
Enfermedades de la edad adulta
Lesiones
Operaciones
Inmunizaciones
Medicamentos anteriores y actuales
Resumen de hospitalización previas
En niños y lactantes
Informes sobre el nacimiento
Registro obstétrico de la madre
La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2.

Enfermedades con “tendencias familiares”, como son asma, hipertensión, cardiopatía,
enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer, migraña, epilepsia, o locura.
Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas

se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas o afecciones.
Para cada una deberán determinar, por lo menos, cuando se presentaron y si dejo
efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.
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La historia personal es menos específicamente médica que las otras partes de la

historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener
completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio, por
lo mismo es más fácil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia, para
obtener una historia más completa se recomienda realizar el cuestionario de manera
organizada comenzando del nacimiento, cronológicamente hasta la actualidad.
Por último se deberá realizar una revisión de la historia clínica cada que se vea
al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se
intentarán cubrir los siguientes objetivos
a) Obtener información de la evolución del paciente.

b) Descubrir algún problema nuevo.
c) Mantener la relación con el paciente.
Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizará una historia
interina que es una historia inicial modificada.
Es importante también hacer preguntas sobre si alguna fue hospitalizado, si

esta bajo algún tratamiento médico y cual es, si le han realizado transfusiones
sanguíneas si está recibiendo medicación y porque.
 El motivo de estas preguntas es sin duda para reconocer si el paciente ha sufrido
alguna patología con anterioridad y cual era; y así tener en consideración al
momento del acto odontológico.
 Es básico saber cuál es el medicamento que toma en la actualidad para que no
interfiera con la medicación dada en cualquier procedimiento odontológico.
Para mujeres: es necesario saber si utiliza algún método anticonceptivo, si está

embarazada, si tiene hijos y cuantos, complicaciones de parto.
Antecedentes del estado de salud odontológica:

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En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontológicos realizados

anteriormente.
Hábitos nocivos: es necesario para saber a que nos podríamos estar enfrentando
Hábitos de higiene: en esta parte se anota la frecuencia de cepillado, si usa hilo
dental, cepillos interproximales y colutorios
1.5.2 EXAMEN CLÍNICO:
La evaluación o examen físico consiste en establecer un factor básico de

riesgo médico pero sin necesidad de llegar a un diagnóstico definitivo antes de
emprender un tratamiento dental.
El examen físico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las

condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los métodos, procedimiento o
técnicas que se utilizan son básicamente la palpación, percusión y auscultación.
El examen físico debe convertirse en una norma asistencial debido a los mayores
riesgos de morbilidad y mortalidad entrañan los tratamientos dentales
prolongados, así como la adopción de técnicas de sedación, anestesia general y
la atención de un mayor número de pacientes geriátricos con las múltiples
enfermedades que pueden presentar. La evaluación correcta nos evitará
complicaciones posteriores desagradables.
La finalidad de la evaluación física es determinar la aptitud física y emocional

del paciente para tolerar el tratamiento dental con relativa seguridad o si antes de
hacerlo debemos requerir consulta médica. El odontólogo tiene la
responsabilidad de consultar con el médico cuando esté indicado y de guiarse por
su asesoramiento, pero actuando con criterio amplio, analizando con él su plan
de tratamiento y los problemas que podrían ocurrir.
En gran parte la consulta con el médico introduce ligeras modificaciones en el

plan de tratamiento, pero a veces obliga inclusive a suspenderlo.
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El odontólogo debe realizar un examen físico completo detallado especialmente

si va a realizar tratamiento bajo anestesia general, pero un tratamiento rutinario
también puede conllevar complicaciones.
Cuando se realiza una consulta médica o interconsulta el odontólogo deberá:
Recibir la opinión del médico con criterio amplio.
Estar preparado para exponer su plan terapéutico y comentar los problemas que
se anticipan.
No consultar sin antes haber realizado una evaluación física completa.
El odontólogo es el único responsable de su plan terapéutico y de los riesgos del

tratamiento, es raro que esta responsabilidad se comparta con el médico. Si el
odontólogo sigue a sabiendas un consejo incorrecto, el responsable es él; ya que
el médico aconseja pero no dirige.
En si el examen clínico es un conjunto de procedimientos de exploración clínica que

se aplican al paciente una vez interrogado.
a) Inspección. Se hace por medio de la vista, y son la inspección general, por

medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a la zona
con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región observada;
inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática, se lleva a cabo
cuando el individuo esta en reposo; inspección dinámica, cuando el paciente
realiza alguna actividad
b) Palpación. Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en explorar
por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades
accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su
sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos
anormales. La palpación se divide en: palpación directa, se efectúa con la mano
directamente sobre el paciente; palpación indirecta, cuando es una zona poco
accesible al médico y realiza la auscultación con aparatos; palpación
superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpación profunda, a los
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elementos profundos como los viscerales, óseos, etc; palpación de cavidades o

tacto, se introduce el dedo índice o medio o ambos para apreciar el estado de
un órgano
c) Percusión. Se practica golpeando levemente una región determinada para
obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusión se
divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie
y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la
superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo especial.
d) Auscultación. es el método que consiste en estudiar los ruidos normales o
anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del
respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza directamente con el
oído pegado a la región a explorar; auscultación indirecta se realiza a través del
estetoscopio.
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Examen físico general:

a.- Signos vitales. :Los signos vitales universales son, la tensión arterial, pulso,
respiración y temperatura. Las cifras normales de la tensión arterial son, entre 110 y
120 mm de mercurio (Hg) de máxima o sistólica y de 60 a 80 mínimas o diastólicas.
Es la cantidad de sangre bombeada por el corazón en un minuto y la resistencia ejercida
por los vasos arteriales ante el flujo sanguíneo, la sístole es la fuerza con la cual la
sangre es expulsada de las arterias y corresponde l punto máximo audible por el
estetoscopio. La fase diastólica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido más tenue
o apagado. La tensión puede medirse en las arterias braquial, femoral, popitlea, tibia y
pedía.
La frecuencia del pulso es la traducción de la frecuencia cardiaca, la cifra
normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansión y
contracción de las paredes de los vasos arteriales producidos por el paso del flujo
sanguíneo originado por la sístole y la diástole. Se registra sobre una arteria superficial
como la radial, carótida, humeral, femoral y pedía.
En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar
que se compone de dos partes, inspiración fase en que entra el aire a los pulmones
expandiéndose así los músculos respiradores y el diafragma; espiración, es la salida del
aire de los pulmones, se desecha el CO2.
La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es el
resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo
de los alimentos y la actividad física, el centro termorregulador se localizan en el
hipotálamo.
Objetivos.
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- Se aprenderá el método correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la

historia clínica.
- Se manejarán los instrumentos necesarios para tomar signos vitales.
- Se adiestrará en la exploración bucal.
- Se conocerá el método clínico así como la historia clínica.
Material.
Termómetro
Estetoscopio
Lámpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla
Método
Tensión arterial:
- se coloca al paciente en una posición cómoda
- se le descubre el brazo
- se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulación
- se coloca el estetoscopio en la arteria
- se infla el brazalete
- se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones
Temperatura:
- se revisa que el termómetro tenga la temperatura baja
- se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra
el hombro si es axilar
- se coloca el termómetro
- se esperan tres minutos
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- se retira el termómetro
Frecuencia respiratoria:
- se mantiene al paciente en posición cómoda y relaja
- se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el
se dé cuenta, se le distrae.
Pulso:
- se toma la muñeca del paciente (en este caso)
- se localiza el pulso
- se cuentan por minuto
Exploración bucal:
- se le pide al paciente tomar asiento en la unidad
- se coloca uno su barreras de protección (guantes, mascarillas, lentes)
- se le infirma al paciente que se la va a hacer
- se observa en el paciente las características físicas
- se anotan observaciones
- se comienza la exploración en la cavidad bucal
- se le da una pastilla reveladora
- se cuenta el índice se placa dental
- se pasa el explorador buscando caries
- se cuentan las piezas ausentes y obturadas
- se le informo al paciente el resultado.
B.- El examen físico es general regional y local.
General.- Es el examen de la salud general del paciente
Regional.- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar atento, ya que desde la
entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el sillón dental, podemos
obtener datos sobre su actitud, problemas físicos que son obvios a la simple vista.
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Cara: Al observar y
palpar la cara, el operador
podrá apreciar si el
paciente presenta
asimetría facial producto
de patologías infecciosas,
de ganglios edematosos
híper o hipotonía
muscular, o traumatismos
En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones

pigmentadas (máculas, pápulas o placas), la presencia de úlceras, eritemas,
nódulos, quistes y cicatrices.
La presencia de ganglios edematosos, es señal evidente en procesos

inflamatorios, infecciosos y tumorales.
En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomáticas a la

palpación, siendo móviles o fijos a los tejidos adyacentes.
Para su exploración se recomienda la palpación bimanual, es importante practicar

la inspección completa sin obviar alguna
Cadena Ganglionar : se requiere saber la ubicación anatómica de las cadenas

ganglionares, y se procede de la siguiente manera:
• Palpación del lado izquierdo: el examinador se coloca delante del paciente, coloca la
mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según sea necesario al
palpar, haciendo que el paciente incline la cabeza hacia el lado izquierdo con el fin de
relajar el esternocleidomastoideo. (también es cómodo palpar los ganglios del cuello
colocándose detrás del paciente).
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• Con los dedos índice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente de
manera superficial cada región con un movimiento circular (occipital, retroauricular o
mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical posterior y anterior).
• Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano
izquierda.
Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir

tamaño, forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o superficiales,
y/o a otros ganglios.
• Palpación de laringe, traquea y tiroides: para la palpación de esta estructuras , el

paciente debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede aproximadamente
a la altura de los codos del medico, quien de pie, por detrás del paciente, procede a
palpar de la siguiente manera:
• El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y

que los dedos índice y medio (y anular a veces) en la línea media se palpe el cartílago
tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a la
vez la movilidad lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la horquilla
esternal.
• Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero
por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lóbulo derecho:
sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha
rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia
ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe
palparse del lado izquierdo.
• En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos
inmóviles sobre lo que se cree es la glándula y se le pide al paciente que trague saliva
o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glándula tiroides. Si lo que se palpa
asciende con la deglución, se confirma la sospecha.
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• Es necesario describir el tamaño, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o

no de nódulos o quistes y la sensibilidad a la palpación. 6
ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR
Para el examen de la articulación témporo-

mandibular. Proceemos de la siguiente manera:
Se ubica los dedos por delante del orificio auricular,

mientras se le pide al paciente que realice apertura y
cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares
que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que
repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente
posee.
En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos,

iatrogénias profesionales.
Una parte importante que a la mayoría siempre pasamos por alto, es la palpación
de la región tiroidea.
Podemos palparla colocando la mano en la línea media del cuello, se pide que el
paciente deglute, esta glándula se desplaza hacia abajo
Local.- Es el examen bucodentario.
Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos normales de los
anormales y determinar cual de los hallazgos anormales constituyen problemas
que requieren tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo parámetros
categóricos, difícilmente el odontólogo omitirá algún problema, ejemplo anotar:
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problemas periodontales, problemas endodónticos, protésicos etc. y en base a

ellos se elabora el plan de tratamiento.
LABIOS Y COMISURA LABIAL
En este momento a la exploración clínica uno busca la

presencia de cicatrices, esto indica traumatismo.
Pacientes con antecedentes de Labio leporino.
Se debe de observar tanto labio húmedo como seco, se deben de palpar para
descartar la presencia de quistes o nódulos de implantación superficial o
profunda, ulceras como aftas, además de vesículas, ulceras y costras como es en
el caso de Gingivoestomatitis herpética o Herpes simple, entre otros.
Para realizar la exploración se le pide al paciente que abra la boca y relaje los
labios, estos con una gasa húmeda se estiran.
Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas

o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como
candidiasis, deficiencias vitamínicas en caso de anemias o disminución de la
dimensión
CARRILLOS
Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal,
se aprecia la coloración y texturas de los mismos.
29
Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de pápulas de

color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carácter
benigno conocidas como Gránulos de Fordyce
ENCIAS.- Es importante verificar el

cambio de coloración, forma, tamaño y
textura de las encías, las características
no normales nos indican procesos
gingivales y periodontales letales en la
permanencia del diente en boca
MAXILARES.- De igual manera la inspección de los maxilares, los cuales a la

palpación deberán tener continuidad, descartando las asimetrías de los mismos,
siendo los casos de exostosis el único indicador de normalidad en ellos
PALADAR DURO Y BLANDO.- Para el paladar duro y blanco, la inspección

directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la
porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de
glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos. Existe de
igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual
se les diagnostica como Torus mandibular
30
En el paladar blando se visualiza la úvula, en esta zona existen tejidos

amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la inserción muscular de la zona
que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal.
PARED POSTERIOR BUCAL
La zona amigdalina conocida también como la pared posterior bucal, se aprecian

las amígdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las
amígdalas mayores son de mayor tamaño situadas a ambos lados del pliego
palatogloso y palatofaríngeo.
El aumento excesivo de las amígdalas palatinas se debe por procesos de

reactividad o tumoraciones.
Otras amígdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por
detrás de la úvula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia
delante y abajo, pidiéndole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la
exploración
31
LENGUA.- Con una gasa húmeda podemos estirar y así observar la lengua, es
vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas están tapizadas de
papilas filiformes, fungiformes, circunvaladas, foláceas.
PISO DE LA BOCA.- Si el paciente levanta la lengua podremos observar los

pliegues sublinguales o carúnculas que forman una "V" que apunta hacia los
dientes anteriores, terminando en una elevación de tejido, acá es donde se ubica
el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edéntulos, la mayoría
presenta este piso de boca edematoso
DIENTES Y OCLUSION.- Con respecto a los dientes descartamos las

patologías comunes como pérdida de sustancia descalcificación, anomalías en
tamaño, forma y número, oclusión7
32
V.- CONCLUSIONES.
La historia clínica es de gran ayuda para un médico ya sea en el aspecto general,

odontológico o psicológico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente
para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar un
record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del
paciente para poder saber sus posibilidades así como su grado de conocimiento para
saber cómo tratar a cada persona.
El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la salud
actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras
dependiendo del cuadro clínico que presenta.
Los signos vitales son importantes tanto para el método clínico como para la
historia clínica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma
importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al
cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontológica
puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple
miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.
33
VII.- BIBLIOGRAFIA:
 Manual de propedéutica médica - Abson - El manual moderno 2003

 http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
 http://www.slideshare.com
 Aulló Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clínica. Madrid, 1997.
 Http://www.scribd.com
34
VI .- ANEXOS
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS FECHA: 14/11/2014.
DATOS PERSONALES:
Número de Historia: 228001.

DNI: 12999568.
Apellido: Barraza Dora.
Nombre: Beatriz.
Edad: 55 años. Sexo: F.
Ocupación: Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Argentina.
Residencia Actual: Merlo.
Residencia Anterior: Villa Luro.
Grado de Instrucción: Primario incompleto.
Fecha de Internación: 04/11/2014.
Sala: 34. Cama: 111.
Procedencia: niega.
MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:
Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes de Hipertensión
Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash, ingresa en la
35
guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de inicio

súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia en forma hemicenturon, que no
cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor
se agranda por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posición decúbito lateral.
Presento síntomas acompañantes como vómitos y nauseas. Juntamente con
familiares, en la guardia, realizo estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografía
abdominal.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen, de
tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación, que duro algunas horas, no se
acompaño de vómitos e nauseas. El paciente relata haber tomado antiespasmódicos
(Buscapina) que con el cual cedió el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas.
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.
Infusiones: Niega.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Alimentación: Realiza 3 refecciones durante el día, en las cuales como alimentos sin
restricciones.
Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar.
Catarsis: normal.
Sueño: normal.
Sexualidad: casada, y 2 hijos.
Otros: su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.
ENF. DE LA INFANCIA:
Sin antecedentes.
36
ENFERMEDADES:
CV:
Paciente diagnostica en el hospital Eva Perón con hipertensión arterial hace 2
años, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realiza acompañamiento
cardiológico periódicamente.
RESPIRATORIO
Sin dados patológicos aparentes.
GASTROINTESTINALES:
NEFROUROLOGICOS:
NEUROLOGICOS:
HEMATOLOGICOS:
GINECOLOGICOS:
E: 3 P: 2 C: 0 A: 1
MAC: Uso por 1 año, por reaciones adversas del medicamiento dejo el mesmo.
FUM: No acuerda.
MENARCA: Fue a los 13 años, eumenorreica, tenía un ritmo de 28- 30 días, la
menstruación duraba cera de 5-7 días.
MENOPAUSIA: a los 45 años.
INFECTOLOGICOS:
ENDOCRINOLOGICOS:
37
QUIRÚRGICOS:
1 procedimiento quirúrgico: Curetagem uterina debido la un aborto.
TRAUMATOLÓGICOS:
ALÉRGICOS:
Paciente relata tener alergia a plantas.
SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, con buena
ventilación e iluminación, cuenta con sala- comedor, 1 baño completo, 2 dormitorios
y 1 cocina. Viví con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de higienes,
cuenta con servició de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre e madre sin antecedentes de hipertensión arterial y litiasis.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm Temperatura: 36.5ºC

Peso:……………………………………….Altura:………………IMC:……………
……
Impresión General: Bueno Estado General.

Constitución: Longilineo.
Facies: Normal.
Actitud: Decúbito dorsal.
Decúbito: Decúbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha: Normal.
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:

Aspecto: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica
y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar e el índice.
No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito,
alteraciones e lesione en las uñas .Presenta 3 cicatrices longitudinales en el abdomen
secundarias a las cirugías intestinales según el paciente hace 10 años. A la palpación,
38
piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad táctil y termica. Mucosas se

observan normales.
Distribución pilosa: Cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa.
Lesiones: Se aprecian lesiones cutáneas tales como maculas vasculares e algunas

pápulas en el piel de la espalda. No se observa turbéculos, nódulos, tumores,
vesículas, ampollas o flictena, escamas, pústulas, prurito, triquiasis, distriquias y
costra.
Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teñido), mala higiene,

pigmentación normal, larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de
acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uñas presentan espesor 0,3-0,65mm, superficie
lisa, consistencia elástica, de color uniforme, rosada, excepto en la lúnula
(blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 3 segundos y no se observan
lesiones.
Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado, prominencias óseas visibles, no

huella o godet a la presión. No a presentan edemas, enfisema celular subcutáneo,
linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. Panículo adiposo no
es abundante.
CABEZA:
Cráneo y cara: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en
piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la
lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de la
cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta.
Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos.
Región frontal: Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.
Región orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos
simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos mongólicos,
movimientos oculares sin limitaciones. Parpados íntegros acorde con la coloración
del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas, esocoricas.
Escleróticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea transparente, integra,
sin lesión, reflejos cornéales e luminosos presentes, cámara anterior limpia. La
palpación confirma buena implantación de cejas y pestanas, no hay seborreas. Bueno
tono ocular , sin dolor a palpación.
Nariz simétrico, en posición central, pequeño, color igual al resto del cuerpo, moco
escaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales. Se palpa huesos propio de la nariz, indoloro al papar, cartílago hialino
integro, narinas permeables, y senos paranasales también.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado
oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada, dientes
39
sujos, incompletos aparentemente lesiones e caries. Legua central, eucromica, lisa en

la región dorsal, , papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones,
úvula normal, central y pequeña.
Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros e simétricos, ni
signos de lesiones como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se
encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.
Prueba del reloj: simétrico, prueba del cuchicheo: simetrica, se confirma el buen
funcionamiento del par craneal VIII o Estatoácustico.
CUELLO:
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas,
hundimientos, nodulaciones, tráquea central.
Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor
a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.
Percusión: Sin particularidades.
Auscultación: No se ausculta soplos.
RESPIRATORIO:
Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se
palpan normales (+).
Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito
normal.
Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales,
no se ausculta ruidos respiratorios.
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de
punta no visible.
Palpación: Choque de punta palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo, por
dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal con extensión de 2-3
pulpejos. No presenta frémitos. .
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
soplos y ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1º e 2º
ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2º ruido. Focos tricúspides y
mitral presentan 1º y 2º ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1º ruido.
Ningún de los 5 focos presentan soplos asociados.
Pulsos: Palpables, simétricos.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirúrgicas,
cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal,
respiración predominantemente abdominal.
40
Palpación: nada anormal. Paciente presenta reacción de defesa, dolor y signo de

irritación peritoneal, Blumberg(+),punto de Burney(+), no presenta hipertesia,
reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o
masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hígado palpable, Bazo
no palpable. No se palpa riñones.
Percusión: Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No hay
organomegalia. Signo de Jordano (+).
Auscultación: Se encontra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios
suaves .
NEUROLOGICO:
GLASGOW: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el
interrogatorio, lucido y colaborador.
MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo
solicitan, no presenta parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia.
Maniobra de Barré (-) negativa.
Maniobra de Mingazzini (-) negativa.
MOTILIDAD PASIVA: El paciente a presenta movilización de los diferentes

segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al
movimiento. No a presentan hipotonía y hipertonía, sin rigidez.
Signo de Navaja: (-)
También no a presenta resistencia a los movimientos pasivos (Espasticidad).
MOTILIDAD REFLEJA: conservados.
PARES CRANEALES: sin particularidades.
SENSIBILIDAD: 1- profunda- dolor profunda: al aplicar la misma fuerza, se obtiene
igual dolor en miembros superiores e inferiores
- Vibratoria- perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores
41
2-superficial- Táctil: conservada en los miembros superiores e

inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos
corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los
segmentos corporales.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto: 37.5 %
Leucocitos 11.1 x 103/ μL. Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........
Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas: 249 x 103/ μL.
Glucemia: 140 mg/ dl.
Urea: 36 mg/dl. Creatinina: 0,58 mg/dl. Sodio.........Potasio..........Cloro........
GOT: 151 u/l. GPT: 58 u/l. FAL............... Bilirrubina Total: 0.5 mg/dl.
Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.........
Orina...............................................................................................................................
..................................................
Hemocultivo: - NO Urocultivo: - NO Otros:......................................
42
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: Sinusal FC: 60 lat/min. Eje: normal, 0-90 +. QRS: 0.1 seg.
Onda P: 0.1 seg, 2.0 mm de altura.
Onda T: 3 mm de altura, < a 1/3 de la altura de onda R. ST: isoelétrica. PR:
0.16 seg. QTc: 0.46 seg
Conclusión: ECG sin valores patológicos.
43
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas: sin particularidad.

Partes Óseas: sin particularidad.
Campos Pulmonares: sin particularidad.
Silueta cardiovascular: sin particularidad.
Índice cardiotoráxico: sin particularidad.
Conclusiones: sin particularidad.
44
OTROS ESTUDIOS: Realizo una Ecografia abdominal, que consta;

Hígado: con contornos regulares, tamaño normal, ECO genicidad normal,
ECO estructural homogéneas.
Vena porta e super hepática: conservados.
Via biliar: intra hepática(dilatada) ,extra hepática( dilatada).
Colédoco: 12 mm.
Vesícula Biliar: visible, com tamano distendida, pared engrosada 7 mm, a nível
infundibiliar,contenido litiasico, con cantidades multiples.
Pancreas: visible, tamano normal, diâmetro de la cabeza(33mm), cuerpo(11mm),
cola(19mm), ECO genicidad normal, bordes regulares, ECO estructural: homogêneas.
45
Bazo: contornos regulares, tamaño norma, ECO genicidad normal, ECO estructural
homogêneo.
46
47
DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:
1- Pancreatitis Aguda:
 Dolor abdominal que se irradia en forma de cinturón en la espalda.
 Trastornos digestivos (náuseas, vómitos).
 Dolor a la palpación en epigástrico y hipocondrio, signo de Grey- Turner.
 Hepatomegalia.
 Pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente).
 Diarrea con presencia de grasa y heces con color arcilla.
 Fiebre y sudoración.
 Llenura abdominal por gases.
 Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (icterícia).
 Erupción o ulcera (lesión) cutánea.
 Algunos casos pueden tener derrame pleural.
Es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por la necrosis de la

glándula por auto digestión ante la activación de sus profermentos, con atrapamiento
y descarrilamiento enzimático. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad
vascular y producen edematización de la glándula, y además puede producir
extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al peritoneo. Las alteraciones
iniciales intracelulares es el bloqueo en la secreción enzimática que favorece la
colocalización de las proenzimas digestivas con las hidrolasas lisosomales y la
activación de aquellas, lo que determina finalmente la destrucción celular. La
magnitud del daño pancreático determina la severidad de la enfermedad y también la
inducción de las respuestas inflamatorias y endoteliales a nivel local y sistémico. En
la Pancreatitis Aguda, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es
frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreáticas y citocinas
activadas y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado, no cual esa
inflamación genera dolor abdominal en forma hemicituron.
2- Coletiasis:
 Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdômen.
 Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del
esternón.
 Dolor de espalda entre los omoplatas.
 Dolor en el hombro derecho
 Indigestión, náuseas o vómitos.
 Ictericia.
 Coluria
 Acolia
. La Litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados

solutos( fundalmentamente colesterol y sales de calcio ) em estado soluble.
La sobresaturacion de la bílis com bilirrubina no conjugada favorece la
formacion de cálculos negros.
48
La sobresaturacion de la bílis con colesterolfavorece la formacion de cálculos

de colesterol.
La infeccion y la estasis biliar propician los cálculos marrones.
3- Abdômen agudo
 Dolor, inflamación, y/o sensibilidad persistentes o severos en la parte
superior, media o inferior del abdômen
 Contractura: contracción involuntaria de los músculos abdominales
 Rigidez: cuando los músculos del abdomen están tensos y rígidos
 Fiebre
*
Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal;

-Mecánicos: tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,
peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco
-Inflamatorios: Liberación de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto físico como infeccioso
-Isquémicos: El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de
determinados metabolitos tisulares.
DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS (POR SINDROME)
 Litíasis Biliar (40-50%): los cálculos en la ampolla de Vater obstruyen el
conducto pancreático,lo que condiciona que se acumule liquido rico en
enzimas.
 Alcohol: También producen uma obstruccion funcional porque contrae el
esfíncter em la Ampolla de Vater y aumenta la secreccion de proteínas
pancreáticas, ló que da origen a tapones de proteínas densos que bloquean los
conductos pequenos.
 Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo
desconocido.
2- Coletiasis:
49
 Tumores de las vias biliares.

 Síndrome de Alagille.
 Estrechamiento de la vía biliar (estenosis).
-Mecanismos desconocido. (no encontre)
3- Abdômen agudo
 Apendicitis aguda: La inflamación del apéndice produce, con el tiempo,

una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva una
acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de
la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se
comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana de
la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de
inmediato .
 Colecistitis aguda: La colecistitis aguda puede ser litiásica, cuando se

genera por la impactación de un cálculo en algún sitio del sistema de
drenaje de bilis (conducto cístico, y conducto hepato-coledoco); y alitiásica
cuando la anatomopatología no se acompaña de cálculo.
 Cetoacidosis diabética: el hígado realiza lipólisis y proteólisis en respuesta

a la falta de sustrato para la respiración aeróbica. El alcoholismo
prolongado también puede producir cetoacidosis
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
50
• Intra abdominales
– Colangitis
– Isquemia / Infarto mesentérico
– Obstrucción Intestinal
– Perforación de una víscera hueca
– Apendicitis
– Diverticulitis
– Rotura de quiste ovárico
– Embarazo ectópico
• Extra abdominales
– IAM
– Neumonía con derrame
– Saturnismo
– Púrpura de Henoch-Schonlein
2- Coletitiasis:
PATOLOGÍA TUMORAL
 Tumor benigno de vía biliar
 Quiste de colédoco
 Quiste pancreático
 Cáncer de cabeza de páncreas
 Cáncer de vesícula o vía biliar
 Carcinoma de la ampolla de Váter
3- Abdômen agudo:
 Apendicitis aguda.
 Colecistitis aguda
 Úlcera péptica aguda o complicada.
 Enfermedad diverticular complicada.
 Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica.
 Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos
extraños, etc.
 Hernia estrangulada.
 Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo
renal y traumatismo de vejiga.
PLAN DIAGNOSTICO(La impresión clínica debe complementarse con exámenes

de laboratorio y estudios de imagenología)
51
 Test de Laboratorio-Enzimas
- Hiperamilasemia
Incremento de amilasa sérica, no solamente corresponde
a una pancreatitis aguda; sino también a:
- Aumento de la amilasa sérica salival,
- Aumento de la amilasa sérica por injuria intestinal,
- Aumento de la amilasa sérica por pobre función
renal.
Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda presentan

nivel de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas.
- Lipasa
Un aumento de la lipasa sérica es más específico pero

menos sensible que la medida de la amilasa sérica.
La hiperlipasemia puede ser útil en la diferenciación de
pancreatitis de otras causas de hiperamilasemia. Es un test que
debe ser hecho tardíamente en el curso de la enfermedad.
 Radiografia Abdominal
- En una Rx de abdômen, existe lo que se ha denominado signo de

Cuttoff, el cual consiste en una abrupta terminación de gas por el colon
transverso, cerca de la flexura esplénica; determinación por la dilatación
del mesocólon transverso “atacada por la superficie anterior del pâncreas
inflamado”.
Además hay el signo del “asa centinela”, determinado por um asa

duodenal anormal dilatada.
Puede haber un halo radiolucente de la margen del riñón

izquierdo.
 La Ultrasonografía
Determina:
Páncreas grande edematoso y revela un área sonolucente

relativa al lugar donde está el edema o pseudoquiste.
Es más sensible que la TAC en identificar la enfermedad

52
litiásica y es usada en la evaluación inicial de pacientes con

pancreatitis aguda
 Tomografia Axial Computarizada (TAC)
La TAC es el mejor texto no invasivo que determina los cambios

morfológicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen
ensanchamiento y una imagen no homogenea del páncreas. Cambios
en la región peripancreática sugestiva de inflamación y acumulación
de líquidos. La TAC mejor estúdio para objetivar necrosis pancreticas.
La inyección rápida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada
T.C. dinámica) puede establecer la integridad de la microcirculación
en el pâncreas.
2- Coletiasis:
 Ecografia:
Es la exploración radiológica más utilizada de forma preoperatoria para
diagnosticar una litiasis biliar: permite valorar la vesícula, el grosor de su pared, su
contenido y las vías biliares intra y extrahepática. Es una exploración no invasiva,
rápida, barata, fácil de realizar e inocua para el paciente, pues evita la irradiación y
los medios de contraste. Por este motivo, debe ser la primera exploración
complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis. La ecografía tiene
una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis.
 Análisis de Sangre:
Los tests de función hepática pueden ser anormales en presencia de
coledocolitiasis, por lo que debe realizarse una analítica de forma rutinaria ante
cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstrucción al flujo biliar se
refleja en forma de elevación de las denominadas enzimas de colestasis:
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor
frecuencia de la bilirrubina. En casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño
celular hepático determina una elevación asociada de
las transaminasas (AST y ALT).
 Tomografia Axial Computarizada (TAC)
Permite identificar la dilatación de la Vía Biliar Principal (VBP) en el 90% de

los casos. Su principal indicación es el estudio y diagnóstico diferencial de la ictericia
obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal,
aunque también es útil en el estudio de la litiasis intrahepática. Las nuevas
generaciones de TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la exploración en
53
el futuro, pero no se considera una prueba de elección en la detección primaria de la

coledocolitiasis.
 Colangioresonancia
. Se trata de un método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una
muy alta sensibilidad y especificidad por lo que sus características la convierten en
una prueba ideal. Está limitada en los pacientes obesos y en los portadores
de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis de pequeño
tamaño. Su elevado precio hace que su disponibilidad sea escasa, por lo que no puede
ser considerada actualmente como una técnica de primera elección.
 Ecoendoscopia
Consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta frecuencia en el

duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisión
posibles lesiones en la ampolla de Vater, páncreas ycolédoco distal.
 Colangiografia intravenosa
Se trata de un método sencillo y barato que permite la exploración radiológica

de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta exploración no
consigue opacificar el árbol biliar en el 3-10% de los casos y presenta un porcentaje
de falsos negativos relativamente importante. A pesar de que los nuevos contrastes
han disminuido la incidencia de reacciones adversas, las limitaciones de la técnica (el
contraste no se excreta en aquellos pacientes con obstrucción biliar) y la falta de
resultados contrastados hacen que no se emplee de forma rutinaria.
3- Abdômen agudo
1- Bioquímica
 - amilasa (>330 UI): alterada procesos abdominales y

extraabdominales
 - CPK: diagnóstico diferencial con dolores referidos
 - ionograma: que han vomitado

54
 - gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, bili t

biliares,etc.
 - orina: si sospechamos patología renal o de vías urinarias.
 - test de embarazo: en mujeres jóvenes con cuadros de dolor

abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo
ectópico .
2- EXAMENES OMPLEMENTARIOS;
 ECG- dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica

cardiaca como causante de dolor referido y como estudio
preoperatorio.
 Exámenes de función hepática

 Ultrasonido : un examen que usa ondas sonoras para examinar el
abdomen.
 Tomografia computarizada : para tomar imágenes de las estructuras
internas del abdomen
 Imagen de resonancia magnética : usa ondas magnéticas para tomar
imágenes de las estructuras internas del abdômen
 Radiografía del riñón, el uréter y la vejiga
 Radiografía con bario
 Angiografía
 Cirugía
 Endoscopia: se inserta un tubo delgado
PLAN TERAPEUTICO
FIRMA MEDICO
MATRICULA…………………………………………………………
55

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - Docx - Trabajo de Dolly

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ESCUELA DE PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DOLLY AMASIFUEN FATAMA

a mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y

educación siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza

en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi

Dolly Amasifuen Fatama

Un agradecimiento especial al Lic. Enf , por la colaboración, paciencia, apoyo y

La historia clínica es un instrumento médico – legal, de gran utilidad para el

álisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica ha sido definida de muchas maneras se ha define como “un

cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la

CAPÍTULO I - MARCO TEORICO 8

1.3 Caracteristicas de la historia Clinica 10

1.4 Requisitos de la Historia Clinica 12

1.4.3 Rigor Tecnico de los recursos 12

1.4.5 Coetaneidad de Registros 12

1.4.6 Identificacion del Profesional 12

1.5 Partes de la Historia Clinica 13

1.5.2 Examen Clinico 19

CAPITULO I - HISTORIA CLINICA

1.- MARCO TEORICO

1.1- CONCEPTO : La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión

 Se trata de un documento público porque cualquier trabajador del ámbito de

documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

1.3 Características de la historia clínica:

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres

El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General

1.4.- Requisitos de la historia clínica:

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo

1.4.3.- Rigor técnico de los registros

1.4.4- Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,

1.4.6- Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,

1.5.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:

Existen diferentes tipos de fichas o historias clínicas según la especialidad del

Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,

En esta parte se considerará

El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos

He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:

Inicio del síntoma.

¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.

¿Qué? Exactamente qué es lo que siente, apareció súbitamente o presento

¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia.

¿Cómo? Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente.

¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma?

¿Qué más? Otros síntomas.

¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros.

¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área.

¿Por qué? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.

Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del

Salud general y registro del peso corporal

Enfermedades de la edad adulta

Medicamentos anteriores y actuales

Resumen de hospitalización previas