Universidad nacional del altiplano

Medicina Humana

HISTORIA CLINICA
1. FILIACION
Apellidos y Nombres : Luque De La Riva MadeleinAsuncion

Edad : 51 Años

Sexo : Femenino

Raza: Mestiza

DNI: 01264165

Celular: 952485155

Lugar De Nacimiento : Puno

Lugar De Procedencia : Puno

Dirección: Jr Velasco Astete 363

Nacionalidad: Peruana

Estado Civil : Divorciada

Grado De Instrucción : Superior Completa

Ocupación : Empleada En EMSA Puno

Idioma : Español

Religión: Católica

Informante: Directo

Fecha De Ingreso : 03-05-18

Persona Responsable : Paciente

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad : aproximado de 2 semanas

Forma de inicio : insidioso

Curso : progresivo

Signos y síntomas principales : dolor abdominal

Eventración en región umbilical

Relato cronológico :

Paciente refiere inicio de cuadro clínico de hace aproximadamente 2 meses ,de inicio
insidioso y de curso progresivo con la presencia de eventración en cicatriz umbilical la
cual es reductible e incoercible y no presentaba signo flogosicos ,en decúbito dorsal
desaparece completamente que luego de 1 semana este empieza a presentar dolor a
nivel de cicatriz umbilical en una intensidad de 7 / 10 según la escala EVA , que llega a
irradiar a nivel del hombro derecho cuando se ejerce presión a nivel d este ,al realizar
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esfuerzo ,la cual se relacionaría a intervención quirúrgica pasada de COLELAP ,es por lo
que decide acudir a consultorio de cirugía general donde se decide su hospitalización y
preparación por MOPRI para cirugía .

Funciones biológicas :

 Apetito: disminuido
 Sed: aumentada
 Sueño: aumentado
 Heces: de consistencia dura en frecuencia reducida
 Orina : aspecto conservados ,frecuencia regular

3. ANTECEDENTES
Antecedentes personales

Fisiológicas:

 Desarrollo psicomotriz: aparentemente normal

 Alergias : niega
 Transfusiones :niega
 Inmunizaciones: completa

Patológico

 27-10-81 hiperémesis gravídica

 29-03-93 Sinovitis
 05-04-94 Síndrome de túnel Carpiano Bilateral
 19-10-94 Rinitis Alérgica
 19-04-95 Litiasis Vesical
 07-11-95 Síndrome Vertiginoso / Lumbalgia
 26-06-97 Varicela Zoster
 20-11-03 Acv
 05-05-05 ValvulopatiaMitroaortica
 05-01 -06 Ansiedad
 03-04-08 Tenosinovitis de Quervain
 08-10-08 EPI
 07-06-16 colecistitis crónica calculosa

Quirúrgicos

 05-05-05 Apendicetomía
 07-06-16 COLELAP

Traumatismos

 27-01-94 esguince de tobillo

 10-05-11 contusión torácica

Antecedentes Familiares

 HIJOS: 1 varón 1 mujer, aparentemente sanos

 HERMANOS: 1 varón, 4 mujeres, aparentemente sanos
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 PADRE: fallecido a los 49 años por NM de estomago

 MADRE: fallecido a los 58 años por NM de colon

Antecedentes Socioeconomicos

 Casa propia de material noble, cuenta con todos los servicios básicos
 Crianza de animales: 2 perros

Habitos Nocivos

 TE: Ocasional
 CAFÉ: Ocasional
 ALCOHOL: En eventos especiales
 TABACO: Niega
 DROGAS: Niega

4. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES

 PA: 100/70 mmHg

 FR: 20 rpm
 T: 36.6 °C
 SatO2: 89%
 FiO2: 21%
 MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
 PESO: 78 Kg
 TALLA: 165 cm
 IMC: 28.7 kg/m2 (sobrepeso)

 Paciente despierta, activa, lucida, orientada en tiempo espacio y persona,

colabora con el interrogatorio, en posición decúbito dorsal activo,
aparentemente en buen estado general, regular estado de nutrición, buen
estado de hidratación, piel tibia, seca, turgencia y elasticidad conservada,
llenado capilar menor a 2 segundos, TCSC de regular cantidad a predominio
abdominal.

EXAMEN FISICO POR REGIONES

CABEZA

Normocefalo, no se palpan tumoraciones, no depresiones, cabellos de

tamaño largo castaño-negro, con raíces blancas de buena cantidad.
Ojos: Simétricos, móviles color pardo, cejas negras, regular distribución,
bien implantados, pestañas negras en regular cantidad, parpados
simétricos, móviles sin edema, globos oculares móviles, conjuntiva
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palpebral rosada, pupilas isocóricasfotorreactivas, agudeza visual
conservada en ambos ojos.
 Nariz: Central, simétrica, fosas nasales permeables.
Oídos: pabellones auriculares simétricos bien implantados, conductos
auditivos externos permeables, no presenta hipoacusia
Boca: mucosas orales húmedas, piezas dentales en buen estado de
conservación e higiene, legua central móvil, orofaringe no congestiva.

CUELLO:

Central, cilíndrico móvil, no se palpa depresiones ni adenopatías, no se

evidencian tumoraciones, no ingurgitación yugular, no se palpa tiroides
móvil a la deglución, no se palpa tumoraciones.

TORAX:

 INSPECCION: Simétrico, móvil a la respiración, amplexación y elasticidad

conservadas, no evidencia de cicatrices.
 PALPACION: Vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares.
 PERCUSION: Sonoridad conservada.
 AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no crépitos ni subcrepitos.

CARDIOVASCULAR:

Región precordial móvil a la respiración, no se palapa choque de punta en

el quinto espacio intercostal, ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos, no
se ausculta soplos ni sobreagregados.

ABDOMEN:

 INSPECCION: Simétrico globuloso, no circulación colateral, cicatriz umbilical

presente con masa de aproximadamente 1-2cm, blanda, reductible, e
incoercible, TCSC en aumentada cantidad, con presencia de cicatrices.
 AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y
frecuencia.
 PALPACION: Blando, depresible, abdomen doloroso a la palpación
profunda, en epigastrio y zona umbilical, no signos peritoneales.
 PERCUSION: Matidez hepática conservada, Submatidez abdominal.

GENITOURINARIO:

Puño percusión derecha e izquierda (-), puntos renoureterales superior y

medio (-). Genitales de sexo femenino acorde a su edad.

COLUMNA VERTEBRAL:

Columna vertebral sin desviación, con curvaturas normales de la columna.

EXTREMIDADES:

Miembros superiores: Fuerza, tono y trofismo conservado sin edemas.

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Miembros inferiores: Fuerza, tono y trofismo conservado, Hoffman (-), sin
edemas, dilatación venosa a nivel de zona interna a nivel de rodilla de
miembro inferior derecho.

NEUROLOGICO:

Paciente despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, activo,

colabora con el interrogatorio, reflejos osteotendinosos (++/++), movilidad
coordinada de las cuatro extremidades, fuerza muscular 5/5, pares
craneales no comprometidos en su función, no signos meníngeos ni de
focalización, Glasgow 15/15, Lassege (-), Dandy (-).

5. EXAMENES AUXILIARES.
HEMOGRAMA

Leucocitos: 6.620 mm3

Monocitos: 0,34%

Linfocitos: 44,3%

Hemoglobina: 17,2gr/dl

Hematocrito: 52,6%

Plaquetas: 389,000 u/mm3

Tiempo de coagulación y sangría: 7’00’’/2’30’’

Tiempo de protrombina: 11.1”

Grupo y factor: O “+”

BIOQUIMICO

Glucosa: 89 mg/dl

Urea: 19mg/dl

Cratinina: 0.63 mg/dl

Colesterol: 235mg/dl

Trigliceridos: 212 mg/dl

6. DIAGNOSTICO:
1. EVENTRACION UMBILICAL CIE 10: K42.X
2. SOBREPESO CIE 10: E66.9
3. DISLIPIDEMIA MIXTA CIE 10: E78.X

7. PLAN DE TRABAJO:
- NPO MINIMO 8 HORAS ANTES DE OPERACIÓN
- TRATAMIENTO POSTOPERATORIO SEGÚN HALLAZGOS
- CSV + BH
- ALTA MEDICA SEGÚN EVOLUCION