DISFAGIA (BLEECKX)

Fisiología de la alimentación
FASE ORAL: consiste en tomar el alimento y llevarlo a la boca. Es voluntaria pero una comenzada no se puede
interrumpir.
 Fase oral preparatoria: los alimentos llevados a la boca son cortados, desgarrados y triturados por los dientes:
es la masticación, realizada por 4 músculos masticadores. La lengua, por su flexibilidad y agilidad permite
llevar el alimento a los dientes.
 Fase oral propulsiva: el bolo es empujado por un movimiento de elevación del ápex (punta lengua) y de
propulsión anteroposterior. El alimento alcanza el istmo de las fauces (delimitado por los pilares post del velo,
constituidos por los músculos faringoestafilinos, delimita el paso de la fase bucal a la fase faríngea). El velo
del paladar está descendido en esta fase y asegura la continencia bucal con la base de la lengua.
FASE FARINGEA: Es automática refleja, comienza por el reflejo de deglución. Cuando se desencadena este reflejo:
- El velo del paladar abandona su posición para elevarse y cerrar la parte nasal de la faringe.
- La función respiratoria se interrumpe. Esta apnea esta sincronizada con la deglución
- La raíz de la lengua retrocede para proteger más la laringe y propulsar los alimentos que han penetrado en la
parte oral de la faringe.
- El peristaltismo se pone en marcha, empujando así el alimento hacia el esófago. El bolo se presenta a nivel de
las valleculas epiglóticas, que son una especie de sacos formados por la base de la lengua y la epiglotis, se
desliza por los senos piriformes antes de penetrar en EES.
- La epiglotis desciende para asegurar la estanquidad de la laringe. (Las cv se juntan para cerrar la glotis, la
laringe se eleva, el EES se dilata).
FASE ESOFÁGICA: es esencialmente refleja. Comienza con el paso del alimento al esófago. El peristaltismo esofágico
propulsa el bolo hacia su parte distal, donde el EEI regula la entrada en el estómago. Con esa fase da comienzo a la
digestión.
LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO Y DEL ADULTO
NIÑOS: la nutrición se efectúa con la ayuda de captación de los labios sobre la tetina o pezón. La lengua realiza el
movimiento de vacío intrabucal y los músculos suprahioideos aseguran la estabilidad del suelo de la boca conservando
una ligera apertura bucal. Cuando la tetina se coloca sobre la lengua, el orbicular asegura una coaptación que va a
permitir una depresión intrabucal y la aspiración de la leche. Las ondas peristálticas hacen progresar el contenido de
la boca hacia la raíz de la lengua donde comienza la fase faringea.
En el embarazo el niño ingiere hasta 3 litros de líquido amniótico al día, se
considera que hacia la sem 37, el feto es capaz de coordinar succión, deglución y
respiración.
En el adulto, el contacto bilabial es pasivo: los músculos masticadores permiten
a los dientes cortar y desgarrar los alimentos. La lengua asegura la propulsión del
bolo al itsmo de las fauces. El músculo estilogloso desempeña un importante
papel en la elevación de la lengua. Las mandíbulas están en contacto con oclusión
de las arcadas dentarias.
La información se transforma en potenciales de acción nerviosos captados por:
 - El nervio facial (VII) para los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio lingual (rama de trigémino V)
transmite la sensibilidad táctil.
- El nervio glosofaríngeo (IX) para el tercio posterior de la lengua en lo que se refiere al gusto y al tacto
- El nervio vago o neumograstico (X) inerva la pared faríngea posterior, epiglotis y la faringe.

MANDO NEUROLÓGICO DE LA DEGLUCIÓN

Desde la 7ma semana embrionaria, el tronco encefálico recibe aferencias sensitivas de la esfera orofaríngea. Al
comienzo del tercer mes, aparecen los reflejos de succión y deglución. Hacia la 15 semana, el feto se chupa el dedo y
deglute. Al final del embarazo el bebe ingiere por deglución una cierta cantidad de liquido amniótico.
Seis pares de nervios craneales intervienen en el transcurso de la nutrición:
En el tronco encefálico los centros
implicados en la deglución se
sitúan en la parte media, en el
rombencéfalo. Hay un centro por
hemibulbo.
Los núcleos de los nervios
craneales relacionados se
distribuyen en dos grupos:

- El núcleo del tracto

solitario (región dorsal):
esta zona es responsable
de la iniciación y la
organización de la
secuencia motora de la
deglución.
- El núcleo ambiguo (región
ventral), cuyos núcleos
transmiten las ordenes
motoras del tracto
solitario.

LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN: las lesiones pueden situarse a cada nivel de mando. Los déficits de la
alimentación aparecen en:
- Los daños del tronco encefálico: la lesión afecta a los núcleos de los nervios craneales y provoca un cuadro de
patología periférica con síntomas tales como arreflexia, parálisis e hipotonía. La causa puede ser un ACV, un
tumor, enf degenerativa o traumática. Por ej: un daño del nervio hipogloso produce una parálisis de la
hemilengua y parálisis unilateral de faringe. Una lesión en el nervio vago produce una parálisis de paladar, en
el nervio glosofaríngeo una agenesia del tercio posterior de la lengua y abolición unilateral del reflejo de
 deglución, en el nervio facial: babeo, ausencia de gestos y en nervio trigémino produce un déficit sensitivo en
la cara, parálisis de los músculos masticadores y de una parte del velo del paladar.

- Las lesiones supranucleares: la vía corticonuclear puede dañarse en el opérculo rolándico, capsula interna,
pedúnculos, protuberancia. La causa puede estar en un ACV, un traumatismo craneal o una afección
degenerativa. Los trastornos observados son: reflejos arcaicos, no hay activación voluntaria de la deglución,
movilidad de la lengua reducida, alteración del peristaltismo faríngeo, disminuye velocidad de deglución.
- Las patologías de los núcleos grises
- Lesiones subcorticales: la enfermedad de Parkinson: en la fase oral la propulsión es insuficiente, el babeo es
característico, la lengua puede presentar fasciculaciones, la trituración es deficiente y el reflejo activador de
la deglución puede estar mal activado.
- Los síndromes cerebelosos: imposibilidad para coger los alimentos del plato, dificultad para introducir el
alimento en la boca, problemas de coordinación motora, retraso del reflejo de deglución.
- Las lesiones periféricas de los nervios craneales
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN: EN ADULTOS
 Ficha de evaluación
 Anamnesis: formulación de quejas por el paciente o su familia
 Antecedentes
 Evaluación de mecanismos de control
 Análisis de los reflejos nauseoso, de deglución, del velo del paladar
 Diagnóstico provisional
Examen funcional:
- Comunicación: se evalúa la calidad de la expresión oral, la presencia de afasia, parálisis facial, trastornos de
movilidad lingual.
- El aspecto cognitivo: condiciona la aptitud para alimentarse. La negativa de tomar alimento o la confusión son
frecuentes.
- El mantenimiento de la cabeza: podrá adaptarse en la reeducación para favorecer un paso correcto de los
alimentos (flexión, rotación, inclinación).
- La posición sentada o semisentada: condiciona una alimentación correcta y una deglución más segura.
- La obstrucción bronquial: se opone a la nutrición correcta del paciente. Se deberá levantar antes de empezar
cualquier comida.
- La parálisis facial: favorece la dispersión intrabucal y el babeo. Aumenta las dificultades del paciente disfagico.
EXPLORACION DE LA FASE ORAL: EXPLORACIÓN DE LA FASE FARINGEA:
Apertura y cierre de la boca: Posición de la úvula:
Babeo: Movilidad del velo:
Integridad/sensibilidad/motricidad labial: Calidad de la voz:
Posición de la mandíbula: Degluciones múltiples:
ATM: Elevación laríngea:
Forma del paladar: Coordinación de la respiración/deglución:
Praxias:
Saliva:
ANALISIS DE LOS REFLEJOS:
- REFLEJO DEL VELO: explora la integridad del nervio glosofaríngeo mediante una estimulación en la base de la
campanilla.
- REFLEJO NAUSEOSO: se pone en manifiesto estimulando la base de la lengua o la pared posterior de la faringe.
- REFLEJO DE DEGLUCIÓN: no suele reaccionar al estímulo del itsmo de las fauces.
- Se investiga la presencia de reflejos arcaicos.
ANALISIS DE LA FUNCIÓN DE ALIMENTARSE:
- La apertura bucal
- La eficacia del esfínter bucal anterior: su integridad evita el babeo y condiciona una deglución segura.
- La lengua: la movilidad, la fuerza y la calidad de las praxias son indisociables.
- La masticación: (coordinación).
- La calidad del bolo: su homogeneidad y salivación.
- El reflejo de la deglución: se evalúa la presencia de tos, de residuos intrabucales, coordinación
respiración/deglución, voz mojada, carraspera, tos, vómitos.

EXPLORACIÓN CLINICA DEL NIÑO:

Se analizan el tipo, la calidad y el tono de los movimientos del lactante, ya que la motricidad global del niño va a
condicionar su motricidad manual y como consecuencia su motricidad oral.
- Modo ventilatorio: respiración nasal o bucal, ampliación torácica, ritmo respiratorio, apneas, saturación de
oxígeno.
- Examen de las capacidades alimentarias
- Modo de nutrición: oral (pecho, mamadera, cuchara), sonda
- Insuficiencia del mando voluntario o automático -Paladar duro
- Calidad de las percepciones -Tamaño de lengua
- Expresión de la cara: tristeza, satisfacción, inexpresivo. -Saliva
- Babeo - Tamaño del velo y úvula
- Tono de las mejillas -Calidad del llanto
- Maxilares
- Reflejo de búsqueda: se visualiza durante la tetada o la mamadera.
- Reflejo de succión: se desencadena mediante una estimulación táctil de la lengua.
- Reflejo de deglución
- Reflejo nauseoso: en el niño este reflejo es mucho más anterior
- Reflejo tusígeno
EVALUACIÓN DEL MODO DE ALIMENTACIÓN
Modo succión: los labios aprietan el pezón o tetina (con los maxilares ligeramente entreabiertos), la lengua se ahueca
en forma de canal, la fuerza de aspiración es suficiente, los buccinadores son eficaces.
Modo masticación: el niño puede morder y a continuación aflojar la presión de los masticadores (mov vertical), la
lengua lleva los alimentos a los molares, se forma y se propulsa un bolo homogéneo.
SINTOMAS DE UNA DISFAGIA
Síntoma Posible causa Solución a plantear
BABEO PARÁLISIS FACIAL REEDUCACIÓN
FALTA DE PROPULSIÓN TRAST DE PRAXIAS LINGUALES SEMILIQ/LIQ- EXTENSION CABEZA
MOCOS REFLUJO NASAL AUMENTAR LA VISCOCIDAD
TOS FALSA VIA ESPESAR
RESIDUOS EN BOCA ALIMENTO MÁS COMPACTO
CARRASPERA PROBL PERISTALTISMO LARINGEO DEGLUCIONES MULTIPLES
VÓMITOS FALTA DE APERTURA EES SEMILIQ/LIQ
DISNEA ASPIRACION ESPESAR
VOZ MOJADA PENETRACION ESPESAR

REEDUCACIÓN
¿cuál es la mejor posición para alimentar al paciente? Por lo general, debe estar bien erguido y sentado en la cama.
La cabeza está flexionada sobre el esternón para aumentar y hacer más lento el paso de los alimentos a este nivel
(CHIN DOWN), también son de utilidad otras posturas:
- La rotación favorece el paso del bolo al lado opuesto, la rotación de cabeza hacia la derecha favorece el paso
del bolo a la hemifaringe y viceversa.
- La inclinación lateral favorece el paso del bolo hacia el mismo lado.
Técnicas de facilitación:
 Maniobra de mendelson: el sujeto debe tragar tratando de prolongar al máximo la elevación de la laringe
consecutiva al reflejo de deglución. Se le pide al paciente que coloque un dedo sobre el cartílago tiroides para
notar la elevación de la laringe y trate de mantenerla durante unos intentes.
 Resistencia frontal asociada a la deglución: se le pide al paciente que trague al mismo tiempo que empuja la
frente hacia adelante. El terapeuta con su mano ofrece resistencia a este empuje. Provoca elevación de laringe
que contribuye a una mayor protección de vías respiratorias.
 Deglución forzada: el paciente fuerza el movimiento de deglución a fin de estimular el retroceso de la raíz de
la lengua y de aumentar la presión ejercidas sobre estas zonas. (debilidad de propulsión)
 Deglución supraglótica: inspirar, retener el aire(apnea), tragar y luego espirar.
 Bebidas frias, burbujeantes (que refuercen la sensación en la boca), y de sabor fuerte constituyen una
facilitación de reflejo de deglución.
ANÁLISIS DE LA FASE ORAL
Dificultad para llegar a la boca: hay que recurrir a ayudas técnicas, se requiere de la estabilización de la extremidad
superior y de la cintura escapular.
Falla de estabilidad de la cabeza y cuello: tonificación
Disminución de la apertura bucal: movimientos de apertura y cierre
Falta de cierre labial: praxias
Trastornos de la movilidad y de la coordinación lingual: estimulaciones propioceptivas (vibraciones) y exteroceptivos
(masajes, alimentos de sabor fuerte, praxias).
Dificultad de masticación: apertura y cierre, uso de chicle.
Falta de estabilidad mandibular: se trabajan los músculos masticadores (con resistencia)
Propulsión lingual deficitaria: ostias
ANÁLISIS FASE FARINGEA:
Retraso o ausencia del reflejo deglutorio: ralentización del bolo mediante la adaptación de las texturas, espesar
alimentos, estimulación del reflejo realzando el sabor (jarabe o salsas), adaptación de la posición.
Déficit funcional del velo del paladar: estimular el movimiento con ayuda de la respiración, inspirar por la nariz, espirar
por la boca, realizar una apnea, soplar por un tubo introducido en una botella de agua, apagar una vela, beber con
pajita.
Trastorno del peristaltismo faríngeo: adaptar las texturas alimentarias (bolo más fluido, alternar solidos y liquidos),
degluciones en seco favorecen a la propulsión, extensión de la nuca, maniobra de mendelson.
Hemiparesia faríngea: rotación de cabeza al lado lesionado, inclinación de cabeza hacia el lado sano.
Falta de apertura del EES: vibrador de baja frecuencia alrededor del cartílago tiroides.
Elevación insuficiente de la laringe: apertura bucal con resistencia del terapeuta, deglución supraglótica, sostener
cartílago y levantarlo, adaptación de posiciones y posturas.
MODO DE ALIMENTACION EN NIÑOS: si todavía se alimenta de pecho, su mamá lo tiene de brazos como canguro,
consiste en colocar al niño sobre en el vientre, ligeramente inclinado. A 40° con la cabeza en ligera flexión para
proteger las vías respiratorias.
¿qué adaptaciones se consideran? En niños que tragan mucho aire son preferibles las mamaderas chicas o con un
determinado tipo de tetina. Las cucharas de plástico evitan el contacto desagradable del metal y reflejo de mordedura.
Reflejo de búsqueda: con tetina o dedo desplazada alrededor de la boca.
Cierre insuficiente de labios: con el dedo estimular el orbicular
Dificultad para apertura bucal: tetina aplastada, dedo adentro de la boca, en encías, en mejillas.
Problemas de succión: pulgar e índice sobre el buccinador llevando las mejillas hacia adelante