Parte III

Tratamiento ACT para la ansiedad

Capítulo 6

Componentes principales del tratamiento y habilidades del terapeuta

Estamos llegando a entender la salud no como la ausencia de enfermedad, sino como el proceso por el
cual los individuos mantienen su sentido de que la vida es comprensible, manejable y significativa, y su
capacidad de funcionar frente a los cambios en sí mismos y en sus relaciones con el medio ambiente.

Aaron Antonovsky

En capítulos anteriores, nuestra intención era sentar las bases para este capítulo y los capítulos de
tratamiento restantes. Este trasfondo es crítico cuando usted comienza su viaje de practicar ACT con
personas que sufren de trastornos de ansiedad. Podría decirse que parte del material anterior es difícil,
incluso contrario a la intuición, y requiere que usted, el terapeuta, se comprometa a repensar algunas
de las suposiciones probadas y verdaderas acerca de la psicopatología y la psicoterapia. Uno de ellos,
como enfatiza la cita anterior, tiene que ver con lo que constituye el bienestar psicológico o, más
ampliamente, una vida bien vivida.

Hayes, Strosahl y Wilson (1999) han enfatizado la importancia de luchar con el material conceptual y
teórico que subyace a la buena terapia ACT. Estamos de acuerdo. De hecho, si lo que dijimos en
capítulos anteriores le pareciera intuitivamente obvio, entonces le sugeriríamos que regrese y lo relea,
lidie con sus implicaciones conceptuales y aplicadas, e intente relacionarlo con su propia experiencia y la
de los clientes con los que tiene contacto. No hay necesidad de hacerlo de inmediato, siempre y cuando
te comprometas con el proceso de comprensión. Para facilitar este proceso, nuestra intención aquí es
proporcionar una breve descripción general de los componentes centrales de un enfoque ACT para el
tratamiento de personas que sufren de ansiedad y otros problemas emocionales. Al hacerlo, también
nos ocupamos de las habilidades y competencias de los terapeutas que subyacen a la buena práctica de
ACT, descritas en detalle por Strosahl, Hayes, Wilson y Gifford (2004). Las competencias que esbozamos
son, en cierto sentido, aspiratorias, lo que significa que describen un proceso de comportamiento
coherente con la ACT. Las competencias, por lo tanto, son acciones que los terapeutas deben hacer y
trabajar para hacerlo mejor, no algo que tengan o logren en un sentido absoluto. Esto es similar al
proceso de convertirse en un buen escritor. La mayoría de los buenos escritores nunca están satisfechos
con lo que escriben. En lugar de eso, se sienten humillados por ello, tratando de hacerlo mejor la
próxima vez. Lo mismo ocurre con el proceso de vivir bien la vida o de convertirse en un buen terapeuta.
Ambos son procesos que llevan toda una vida.

Panorama general

Abraham Maslow definió la psicoterapia como la búsqueda de valor. ACT también retoma este tema.
Dentro de ACT, las acciones que se interponen en el camino de una vida valorada son conceptualizadas
como obstáculos o barreras, y representan los problemas que merecen atención clínica. Muchos de
estos obstáculos, como hemos dicho, tienen que ver con clientes que actúan para evitar experiencias
privadas no deseadas. Tales acciones, a su vez, pueden consumir fácilmente la vida de uno. El P. Alfred
D'Souza llegó a una conclusión similar, y compartimos el siguiente comentario suyo para ilustrar que
ACT tiene por objeto fomentar el desarrollo y el crecimiento de los seres humanos en pleno
funcionamiento:

Durante mucho tiempo me había parecido que la vida estaba a punto de comenzar: la vida real. Pero
siempre había algún obstáculo en el camino. Algo que hay que superar primero, un asunto pendiente,
tiempo que queda por cumplir, una deuda que hay que pagar. Entonces la vida comenzaría. Por fin me
di cuenta de que estos obstáculos eran mi vida.

Dentro de ACT, ciertamente no queremos que nuestros clientes continúen haciendo lo que no ha
funcionado para ellos, o que actúen de manera impracticable. ACT se trata de ayudar a los clientes a
reconocer que sus historias personales, pensamientos, sentimientos y recuerdos no son obstáculos para
vivir plenamente y con riqueza. En cambio, son, en un sentido real, parte de una vida bien vivida. Los
obstáculos reales para vivir una existencia valorada tienden a ser acciones dirigidas a no tener aspectos
de nuestra experiencia psicológica. Estas acciones, a su vez, se interponen en el camino de la vida y
resultan en sufrimiento innecesario. Un enfoque de ACT para el tratamiento de los trastornos de
ansiedad consiste en aflojar el control de tales acciones sobre nuestros clientes, creando así espacio
para que los clientes hagan lo que más les importa. Cuando la lucha con pensamientos y sentimientos de
ansiedad no necesita ser peleada, la ansiedad y el miedo ya no son obstáculos para vivir. En última
instancia, esperamos que las vidas de nuestros clientes lleguen a definirse haciendo más de lo que
consideran que vale la pena y de lo que tiene sentido para ellos, y que traten menos de controlar, evitar
o escapar de sus miedos y ansiedades.

Enfoque de ACT para el tratamiento de la ansiedad

Hemos notado desde el principio que muchos de los obstáculos para vivir son producto del lenguaje
humano. Evaluamos. Nosotros juzgamos. Reflexionamos. Planeamos. Tales acciones pueden dirigirse a
nosotros mismos, a las acciones de los demás y al mundo en el que vivimos. Gran parte de la experiencia
humana está cargada de procesos simbólicos verbales que es difícil imaginar un evento no verbal en los
seres humanos. Por ejemplo, los humanos pueden literalmente golpearse a sí mismos en el presente
debido a lo que han hecho en el pasado o a eventos pasados que pueden haber ocurrido fuera de su
control (por ejemplo, trauma, mala educación, mala crianza de los hijos). Con la ayuda del lenguaje,
luchan con experiencias emocionales y psicológicas que no desean tener (por ejemplo, ansiedad, miedo,
pensamientos angustiosos, recuerdos) y crean pesimismo y pesimismo sobre un futuro que aún no ha
ocurrido. Actuar únicamente sobre la base de tales construcciones verbalmente derivadas, y no de
experiencias reales, inéditas y tal como son, es tanto una tendencia humana natural como una trampa
potencial. Esta tendencia natural, cuando se lleva al extremo, crea muchos problemas en la vida.

De hecho, los clientes ansiosos pasan una buena cantidad de tiempo absortos en numerosas batallas
para no tener sus experiencias psicológicas y emocionales desagradables. Esto es tanto una trampa
como una lucha que no se puede ganar. Esta trampa, a su vez, es lo que hemos denominado el lado
oscuro del lenguaje, y específicamente la fusión del lenguaje evaluativo con la experiencia (es decir, los
eventos a los que se refiere el lenguaje). Usted puede pensar en esto como una tendencia generalizada
a reaccionar a sus propias evaluaciones. Esta tendencia, a su vez, suele ir acompañada de formas obvias
(o sutiles) de evasión y evitación para no tener la experiencia evaluada negativamente. Tales acciones,
cuando se aplican de manera rígida e inflexible, a menudo se interponen en la forma de vivir y hacer lo
que más importa a los clientes que sufren de trastornos de ansiedad. Una tecnología de tratamiento
basada en ACT busca socavar la tendencia de los clientes ansiosos a responder a sus evaluaciones del
mundo y a sus experiencias privadas en ese mundo de una manera literal e inflexible.

Simplemente es notoriamente difícil dedicar porciones sustanciales de tiempo y esfuerzo cada día a
evitar y minimizar los sentimientos y pensamientos de ansiedad, al mismo tiempo que se vive la vida
plenamente. Sin embargo, muchos clientes con problemas de ansiedad ven tales acciones como
soluciones sensatas y lógicas a sus problemas y esperan algo similar de la psicoterapia (por ejemplo,
alivio de los síntomas = restauración de la salud = poder vivir felices para siempre). Desde la perspectiva
de ACT, las soluciones intentadas, por razonables y sensatas que sean, son problemas en sí mismos y
funcionan para perpetuar el sufrimiento relacionado con la ansiedad y el sufrimiento humano en
general. Por esta razón, un enfoque ACT para el tratamiento de problemas relacionados con la ansiedad
tiene como objetivo fomentar la flexibilidad psicológica, la aceptación experiencial y, en última
instancia, el movimiento en la dirección de los valores y objetivos del cliente.

El ACT es un enfoque para vivir mejor

En el fondo, el ACT consiste en ayudar a los seres humanos que sufren a vivir mejor, lo que significa más
plena, profunda y significativamente. Se trata de ayudar a nuestros clientes a usar las manos, los pies, la
boca y la mente al servicio de los objetivos y valores que les importan. Se trata de ayudar a nuestros
clientes a tomar contacto con lo que realmente les importa y a hacer lo que es importante para ellos. El
tratamiento no se trata de deshacerse de pensamientos y sentimientos de ansiedad, ni de enseñar a los
clientes maneras nuevas o más elegantes de controlar su ansiedad. Tales estrategias son elementos
comunes de muchas terapias cognitivas conductuales para los problemas de ansiedad y sólo tienen
sentido desde la perspectiva de que (a) la ansiedad es un problema, (b) la ansiedad es una causa de
sufrimiento humano y otros problemas de la vida, y (c) para vivir una vida, uno debe controlar o reducir
la ansiedad. Un enfoque de aceptación y atención plena para el tratamiento de la ansiedad opera desde
una postura diferente:

La ansiedad es lo que es, en muchos casos una respuesta perfectamente adaptable y en otros casos una
molestia - de cualquier manera, es parte de ser un ser humano en pleno funcionamiento.
La ansiedad es parte de la vida más que una causa de no vivir.

Para vivir una vida valorada, uno debe estar dispuesto a llevar la totalidad de la experiencia humana
durante el viaje.

Adoptar esta postura significa que uno no necesita luchar para manejar la ansiedad primero para vivir
con significado y propósito después. Más bien, uno puede vivir con ansiedad y tener una vida que sea
rica y significativa. Por lo tanto, el enfoque de ACT hacia la ansiedad se centra en fomentar el desarrollo
de seres humanos en pleno funcionamiento, con el objetivo de ayudar a los clientes ansiosos a vivir de
manera coherente con los valores elegidos. Vivir la vida al máximo, incluso ante las dificultades y
dificultades, es lo que la mayoría de las personas asocian en última instancia con una vida bien vivida.
Para hacer esto, sin embargo, requiere que los clientes renuncien a las estrategias viejas e inviables, y en
su lugar usen sus manos y pies al servicio de vivir mejor, no simplemente sentirse mejor. Los
procedimientos que describimos en la parte 3 están diseñados para ayudar a fomentar dicho
movimiento, y realmente se trata de ayudar a nuestros clientes a pasar su precioso tiempo todos los
días haciendo lo que es importante para ellos.

El ACT no es una nueva bolsa de trucos

Los magos son famosos por su habilidad para meter la mano en una bolsa de trucos y sacar una nueva
ilusión. La eficacia de la ilusión, sin embargo, no depende del truco. Más bien, depende de la habilidad
del mago en la entrega apropiada del truco para lograr la ilusión deseada. Un truco de magia en las
manos de alguien que carece de habilidades en el arte de la ilusión probablemente no producirá el
efecto deseado. Lo mismo ocurre con la aplicación de tecnologías de tratamiento psicosocial, como el
enfoque que estamos describiendo aquí para quienes sufren de ansiedad y otros trastornos
emocionales.

Recordarán que el ACT es un enfoque para aliviar el sufrimiento humano y promover el crecimiento y el
valor humanos, uno con una sólida base filosófica, conceptual y empírica. ACT también tiene una
tecnología de tratamiento relevante. Sólo recientemente esta tecnología ha aparecido en forma de
manuales y guías de tratamiento (por ejemplo, Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Hayes y Strosahl, 2004).
En los capítulos 7 al 11, describimos esta tecnología en detalle para facilitar su trabajo con clientes
ansiosos.

Un peligro al especificar cualquier tratamiento en forma manualizada es que uno puede perder de vista
el enfoque y los fundamentos del tratamiento, y en su lugar empantanarse en la aplicación de la
tecnología y tratar el manual como si fuera un libro de cocina. Le instamos encarecidamente a que no
caiga en esta trampa por dos razones. En primer lugar, un enfoque centrado en la tecnología tiende a
reducir a los terapeutas y a la psicoterapia a la mera aplicación de técnicas de tratamiento. Por
consiguiente, los terapeutas no son más que técnicos. Sin embargo, cada vez más estamos aprendiendo
que la psicoterapia efectiva depende de terapeutas efectivos, no simplemente de la aplicación de
tecnologías de intervención. En nuestra opinión, usted será mucho más efectivo usando la tecnología de
tratamiento que describimos aquí si también mantiene sus ojos firmemente puestos en los procesos a
los que desea dirigirse y las razones subyacentes para hacerlo. En segundo lugar, un enfoque centrado
en la tecnología se presta a un excesivo seguimiento de las normas. Las reglas no son necesariamente
malas, incluso en un contexto de psicoterapia. Sin embargo, sabemos por innumerables estudios que el
comportamiento gobernado por reglas tiende a resultar en insensibilidad a las contingencias actuales,
especialmente aquellas que pueden contradecir la regla. En un contexto terapéutico, esto significa que,
al centrarse únicamente en la aplicación de la tecnología de tratamiento, los terapeutas pueden
volverse inflexibles e insensibles a las necesidades únicas de los clientes y a los momentos clínicos que
surgen durante la terapia.

La eficacia de cualquier tecnología de tratamiento depende en gran medida de la eficacia de su

aplicación. Esto, a su vez, requiere una comprensión profunda de la lógica estratégica para el uso de la
tecnología (es decir, ¿qué pretende lograr utilizando un componente de intervención en particular?), así
como la habilidad en su entrega apropiada. A lo largo de las secciones de tratamiento, encontrará
descripciones de las técnicas y procedimientos, pero también una buena cantidad de información sobre
los fundamentos conceptuales para usarlos. Tómese su tiempo para entender las razones de los
componentes de intervención que describimos, y trabaje para adaptar la intervención a las
preocupaciones y necesidades únicas de sus clientes. Este enfoque individualizado es una buena práctica
de todos modos, y debería ayudarle a trabajar de manera efectiva y significativa con sus clientes
ansiosos usando un enfoque ACT. Recuerde, ACT no es una bolsa de trucos!
 Componentes principales del tratamiento y estrategias del terapeuta

Como se indicó en el capítulo 1, una de las mejores maneras de describir los componentes centrales del
tratamiento de la ACT es dividir el acrónimo ACT en sus tres componentes funcionales: Aceptar, Elegir
Instrucciones y Tomar Acción. En las siguientes secciones le ofrecemos una visión general de cómo se
pueden capturar los principales objetivos y componentes de ACT con este acrónimo. Además de la
competencia en la comprensión de los procesos centrales, los terapeutas también deben tener
suficiente conocimiento técnico en la selección e implementación de intervenciones tales como
ejercicios experienciales, metáforas, estrategias paradójicas, tareas conductuales y práctica en el hogar.
Por lo tanto, después de describir cada uno de los componentes básicos, también describimos algunas
competencias y habilidades que los terapeutas deben desarrollar para administrar el ACT de manera
efectiva. Hay varias posturas y habilidades del terapeuta que son parte de las estrategias típicas de
intervención ACT. Estas acciones del terapeuta también están relacionadas con los tres componentes
principales del tratamiento. Debido a que tales posturas son transparentes, simplemente las
enumeramos bajo los tres temas centrales de ACT en formato de tabla. Proporcionamos instrucciones
más detalladas y ejemplos para guiarlo en la entrega de técnicas específicas en los capítulos de
tratamiento (del 7 al 11) que siguen.

Acepte lo que tiene y lo que no puede cambiar

Recuerde que la aceptación es un proceso activo. No se trata de una resignación pasiva, ni de rendirse.
Más bien, la aceptación se trata de reconocer y conectar con quienes somos (el paquete completo)
mientras reconocemos aspectos de nuestras vidas que pueden y deben ser cambiados y aquellos que no
necesitan o no pueden ser cambiados. La aceptación es importante dentro de ACT porque proporciona
un contexto para vivir en y dentro del mundo que va en contra de la agenda de lucha y control con la
que los clientes ansiosos están muy familiarizados. Crea espacio para hacer algo diferente de lo que se
ha hecho en el pasado. Para vivir con propósito y significado, los clientes no necesitan primero alterar
experiencias privadas no deseadas. Abandonar la lucha para hacerlo allana el camino para un cambio
fundamental en la vida y un enfoque renovado en lo que se puede cambiar. Cuando los clientes aceptan
donde están, no es necesario resistirse a aspectos de su experiencia psicológica. La aceptación es un
proceso continuo que se nutre y desarrolla dentro de ACT a través de las siguientes estrategias.

DESARROLLAR LA DESESPERANZA CREATIVA

La desesperanza creativa es un proceso que se inicia en ACT. El objetivo es que el terapeuta y el cliente
exploren las soluciones anteriores del cliente a sus problemas, teniendo en cuenta lo bien que han
trabajado (tanto a corto como a largo plazo) y si son viables en absoluto. Recuerda, no se trata de
sentirse desesperado. Más bien, la desesperanza creativa consiste en ayudar a los clientes a tomar
contacto con la inviabilidad de las estrategias anteriores y las soluciones a sus problemas relacionados
con la ansiedad. Este proceso es creativo y fortalecedor porque deja espacio para que los clientes hagan
otra cosa que puede ser más factible, a la vez que crea espacio para que los clientes actúen de una
manera consistente con lo que les importa.

El objetivo más general de esta fase es socavar y debilitar el dominio de lo que pueden sonar como
soluciones razonables y socialmente aceptables a los problemas (por ejemplo, "Una vez que me sienta
menos ansioso, entonces podré tener una relación más íntima con mi pareja"), al tiempo que se aclara
cómo esas soluciones anteriores son, de hecho, problemas en sí mismas. En el proceso, el terapeuta
aborda lo que el cliente quiere, lo que el cliente ha intentado, y qué tan bien han funcionado esos
esfuerzos. Los terapeutas necesitan estar atentos a las estrategias que denotan señales sutiles y obvias
de falta de voluntad, lucha y control de pensamientos y sentimientos ansiosos. Los terapeutas necesitan
alertar a los clientes sobre las consecuencias de tales acciones en términos de la calidad de vida, valores
y metas del cliente.

El siguiente es un breve ejemplo de un extracto de un terapeuta y el intercambio de clientes durante

esta etapa de la terapia. El enfoque está en entender lo que esta clienta en particular ha hecho para
manejar su ansiedad social.

Terapeuta: Usted ha estado sufriendo de ansiedad en situaciones sociales durante algún tiempo.
¿Puedes decirme qué has intentado hacer para superarlo?
Cliente: Bueno, he probado tantas cosas... No estoy muy seguro por dónde empezar.

Terapeuta: ¿Qué tal si durante una semana típica... Cuéntame algunas de las cosas que probaste la
semana pasada?

Cliente: Normalmente, me mantengo alejado de la gente tanto como puedo. Por ejemplo, la semana
pasada fui de compras al supermercado a las 2 a.m. También revisé todas mis llamadas telefónicas para
que no me pillaran con la guardia baja sin saber qué decir. Estoy bastante mal.

Terapeuta: ¿Cómo ha funcionado esto para usted?

Cliente: No muy bien. Es difícil hacer las cosas cuando constantemente tienes que esquivar y tejer
alrededor de otras personas. Me siento como un bicho raro. Está afectando mi trabajo escolar, mi
trabajo, mi vida entera. Dios, tengo veinticinco años y no he tenido una relación cercana con alguien que
no sea mi familia.

Terapeuta: Por lo tanto, una buena parte de su día se pasa dirigiendo a través de un laberinto de
personas con el fin de evitar...?

Cliente: Estar avergonzado, decir algo estúpido, y luego ponerse nervioso y entrar en pánico. Sólo quiero
sentirme mejor.
Terapeuta: Así que, si te escucho bien, has intentado varias estrategias razonables para lidiar con tu
ansiedad. Ahora, ¿qué le dice su experiencia acerca de lo bien que estas estrategias están funcionando
para usted? ¿Te están ayudando a vivir la vida que quieres tener?

Cliente: Bueno, a veces funcionan, pero luego la ansiedad vuelve de nuevo. Si tan sólo pudiera controlar
mi ansiedad, entonces creo que podría ser más normal.

¿Es esto lo que quieres fuera de la terapia? ¿Una forma de controlar tu ansiedad, una forma de ser más
normal y como otras personas?

Cliente: Sí. Quiero ser como la mayoría de la gente... ya sabes, normal.

Terapeuta: Así que, si te escucho correctamente, has probado una serie de estrategias para controlar tu
ansiedad, y la mayoría de ellas no han funcionado realmente. También suena como si tu mente te dijera
todo tipo de cosas... como si estuvieras siendo observado, como si hicieras algo vergonzoso, como si
fueras un monstruo, como si tu vida fuera un desastre, como si la mayoría de la gente no fuera como tú,
y así sucesivamente. Estos pensamientos o preocupaciones siguen volviendo a perseguirte a pesar de
tus mejores esfuerzos para superarlos. Y, estás aquí conmigo ahora mismo sintiéndote miserable. Me
gustaría que consideraras la posibilidad de que las estrategias sensatas que has probado en este punto
nunca funcionen de la manera en que tú quieres que funcionen. Tu mente te está diciendo que lo harán,
pero ¿qué te dice tu experiencia acerca de todo lo que has intentado hasta ahora para controlar tu
ansiedad y tu vida? ¿Está funcionando? ¿Es así como quieres vivir tu vida?

Cliente: No, por eso estoy aquí. Me siento muy atascada.

La desesperanza creativa es un proceso continuo que está diseñado para socavar el dominio del
lenguaje evaluativo y su relación con acciones que en la superficie parecen razonables, pero que en
última instancia mantienen al cliente atascado y miserable. Si se hace apropiadamente, la desesperanza
creativa debe dejar a los clientes con la sensación de que lo que han estado haciendo no funcionará y no
puede funcionar, al mismo tiempo que se fomenta la voluntad de abandonar la vieja agenda de cambio
y hacer algo nuevo. Esa nueva dirección, así como la voluntad de hacer algo nuevo, son las partes
creativas de la desesperanza. La tendencia de los clientes a justificar su propio comportamiento en
términos cognitivos y emocionales también se explora desde el principio, así como durante todo el
tratamiento. Lo mismo se aplica a los esfuerzos para controlar, suprimir o eliminar los pensamientos y
sentimientos de ansiedad no deseados. La credibilidad de las razones como causas de acción e inacción
se aborda mediante el uso estratégico de metáforas terapéuticas y declaraciones paradójicas.

SOCAVAR EL DAR RAZÓN Y EL PENSAMIENTO LITERAL

Recuerde que muchos clientes ansiosos tienden a justificar su propio comportamiento en términos
cognitivos y emocionales. "No puedo volar en avión porque podría entrar en pánico" y "No puedo salir
con amigos porque podría estar avergonzado" son sólo dos ejemplos de razones que implican eventos
privados indeseables como causas de inacción. Tales razones razonables por lo general implican
pensamientos, sentimientos, sensaciones físicas y recuerdos no deseados como causas y son apoyadas
por la familia, los amigos, los maestros, los empleadores y la comunidad social en general. No es de
sorprender que muchos clientes ansiosos lleguen a creer sus razones y se sientan obligados a actuar en
consecuencia. Por consiguiente, tiene mucho sentido que los clientes ansiosos traten de controlar o
eliminar las causas no deseadas que están conectadas con la inacción o la acción. Por lo tanto, para
poder volar en un avión, primero hay que controlar el pánico. Este es el sistema más general que un
enfoque ACT busca socavar.

Las estrategias de defusión que debilitan el significado literal del lenguaje y su conexión con el yo y las
acciones conductuales incluyen el uso de metáforas, historias y declaraciones paradójicas (por ejemplo,
la única manera de cambiar es aceptar primero lo que es). Las metáforas no son más que historias.
Debido a que no se pueden tomar al pie de la letra, permiten a los clientes hacer contacto experiencial
con un aspecto de su experiencia que puede ser aterrador para ellos contactar directamente. De este
modo, ayudan a crear distancia entre el cliente y la forma en que se están acercando a su ansiedad, a la
vez que abren la puerta para que surjan nuevas soluciones. Los estudios han demostrado que el
lenguaje metafórico figurativo es emocionalmente más significativo, y por lo tanto más propenso a
impactar el comportamiento abierto de una persona, que la simple charla racional lógica (Hayes &
Wilson, 1994; Samoilov & Goldfried, 2000). De manera similar, en un estudio con niños preescolares
comparando instrucciones metafóricas con instrucciones literales de relajación, encontramos que los
niños inequívocamente preferían las metáforas a las instrucciones literales (Heffner, Greco y Eifert,
2003). Esta puede ser también una de las razones por las que, durante siglos y a través de diferentes
culturas, los autores han utilizado los cuentos de hadas para enseñar valores ("la moraleja de la
historia") a niños y adultos en lugar de simplemente decirle a su audiencia qué hacer o qué abstenerse
de hacer.

El objetivo terapéutico de las estrategias de defusión no es confundir a los clientes. Más bien, la
intención es debilitar la fusión del lenguaje, la experiencia y las acciones conductuales, particularmente
cuando involucra pensamientos y sentimientos que no pueden y no necesitan ser cambiados para vivir
una vida con sentido y propósito. En cierto sentido, el objetivo es debilitar el dominio de lo que la mente
dice que "es" o que "debería" ser, y en su lugar permitir que el cliente experimente directa y
plenamente lo que es, por lo que es, mientras hace lo que le importa. Los clientes no son sus trastornos.
La ansiedad no es mala. Uno puede vivir rica y significativamente con una gama completa de contenido
psicológico y emocional.

EXPERIMENTAR ANSIEDAD CON LA ACEPTACIÓN

Experimentar la ansiedad desde una postura amable, abierta y de aceptación es probablemente lo

último que cualquier persona ansiosa esperaría de una intervención psicosocial. Sin embargo, esta
postura es precisamente la postura que un enfoque ACT para el tratamiento de los problemas de
ansiedad trata de establecer. La aceptación, usted recordará, es antitética a la agenda de lucha y control
que los clientes ansiosos conocen muy bien en el momento en que ingresan a la terapia. En el fondo, la
aceptación representa una postura deliberada y valiente por parte de un cliente para abordar aspectos
de su experiencia psicológica (lo bueno, lo malo y lo feo) tal como son, completamente y sin defensa. El
objetivo no es crear clientes sacerdotales, sino crear seres humanos plenamente funcionales que estén
en contacto íntimo con el mundo de su experiencia. La aceptación se trata de experimentar lo que es,
por lo que es, sin actuar sobre la experiencia para cambiarla, particularmente cuando la experiencia no
puede y no necesita ser cambiada. Paradójicamente, esta postura permite a los clientes estar donde
están y quienes son, y así desactiva la tendencia a hacer algo con respecto a sus pensamientos y
sentimientos.

Tenga en cuenta que desarrollar y fomentar la aceptación es un proceso de aprendizaje continuo que
requiere una gran cantidad de práctica experimental y compromiso. Las técnicas de atención plena,
incluyendo ejercicios similares a la exposición experiencial, se incluyen a lo largo de las secciones de
tratamiento como un medio para ayudar a los clientes a aprender a estar con pensamientos y
sentimientos ansiosos de una manera aceptante y voluntaria y a fomentar una postura de aceptación
más general. Como hemos enfatizado, la aceptación de la ansiedad no es en sí misma una meta
terapéutica, sino un proceso que libera a los clientes para que trabajen para vivir consistentemente en la
dirección de metas valiosas.

La Tabla 1 enumera un número de estrategias y conductas del terapeuta que pueden fomentar el
desarrollo de una mayor aceptación y disposición (Hemos adaptado esta tabla de una lista más completa
proporcionada por Strosahl et al., 2004). Estas habilidades están relacionadas con la inducción de la
desesperanza creativa y el debilitamiento del control de la experiencia, el fomento de la defusión del
lenguaje de la experiencia, y el desarrollo de un yo observador que se centra en hacer contacto con el
momento presente de una manera no crítica.

Tabla 1. Estrategias del terapeuta (T) para desarrollar la aceptación y la buena voluntad

Debilitando el Control Experiencia

 T ayuda al cliente a detectar estrategias de control emocional y a examinar la experiencia

directa en su lugar.
 T ayuda al cliente a hacer contacto directo con el efecto paradójico de las estrategias de control
emocional.
  T detecta los intentos de control emocional del cliente durante la sesión y enseña a los clientes
también a detectarlos.
 T utiliza el concepto de "trabajabilidad" para ayudar a los clientes a evaluar los costes de los
esfuerzos de evitación y control experienciales.
 T comunica que el cliente no está quebrado, sino que está usando estrategias inviables.
 T anima activamente al cliente a experimentar con el abandono de la lucha por el control
emocional y sugiere la buena voluntad como una alternativa.
 T ayuda al cliente a investigar la relación entre los niveles de voluntad y la sensación de
sufrimiento.
 T ayuda al cliente a hacer contacto experiencial con el costo de no estar dispuesto a alcanzar
metas de vida valiosas.
 T utiliza ejercicios y metáforas para ayudar al cliente a contactar la disposición -la acción- en
presencia de material difícil.
 T identifica las barreras emocionales, cognitivas, conductuales o físicas del cliente a la buena
voluntad.
 T estructura pasos graduados o ejercicios para que la cliente practique su buena voluntad.
 T modela la disposición en la relación terapéutica.

Debilitando la Fusión Cognitiva

 T ayuda al cliente a desactivar la experiencia de las evaluaciones y dirige la atención al momento

presente.
 T contrasta activamente lo que la mente del cliente dice que funcionará con lo que la experiencia
del cliente dice que está (no) funcionando.
 Utiliza herramientas lingüísticas (por ejemplo, dejar los "peros"), metáforas y ejercicios
experienciales para crear una separación entre la experiencia real y la conceptualizada del
cliente.
 T utiliza varios ejercicios, metáforas y tareas conductuales para revelar las propiedades "ocultas"
del lenguaje que pueden servir como trampas y callejones sin salida para el cliente.
 T sugiere que el "apego" al significado literal y la evaluación de las experiencias hace que la
buena voluntad sea difícil de sostener.
  Ayuda al cliente a dilucidar su propia "historia" y le ayuda a ponerse en contacto con la
naturaleza arbitraria de las relaciones causales dentro de la historia.
 T ayuda al cliente a tomar contacto con las propiedades evaluativas y razonadoras de la historia
del cliente (por ejemplo, no importa nada).
 T detecta la "mente" y la fusión (por ejemplo, intelectualizar, evaluar, juzgar, dar razón) en
sesión y enseña al cliente a detectar tales juegos mentales también.

Desarrollándose como Observador: Poniéndose en Contacto con el Momento Presente

 T enseña al cliente a darse cuenta de los eventos con una simple conciencia y sin evaluar el
contenido.
 Ayuda al cliente a separar las autoevaluaciones de la autoevaluación que evalúa (por ejemplo,
"agradece a tu mente por ese pensamiento", llamando pensamiento a un pensamiento,
etiquetando pensamientos o sensaciones).
 Emplea metáforas y ejercicios de prestar atención para ayudar al cliente a tomar contacto con el
yo como contexto ("yo observador").
 T ayuda al cliente a experimentar con "tener" y observar estas experiencias, usando la buena
voluntad como postura.
 T detecta la deriva del cliente hacia el pasado y el futuro, y los modelos que regresan al
momento presente.

Elija direcciones para una vida con valor

Las trampas de evaluación verbal que hemos estado describiendo todo el tiempo, junto con la evitación
y el escape experienciales, tienden a enmascarar la capacidad de los clientes para elegir y seguir una
dirección de la vida que es importante para ellos. Un enfoque ACT consiste en quitar estas y otras
anteojeras para revelar lo que los clientes son capaces de hacer ya, es decir, definir una dirección en la
vida (Wilson & Murrell, 2004; Dahl et al., 2004). De hecho, cuando se despoja a los clientes de sus
preocupaciones sobre el pasado, las ansiedades sobre el contenido emocional o cognitivo indeseable, la
angustia sobre los estados corporales no deseados, y cosas por el estilo, lo que le queda es un ser
humano con una vida que no está funcionando. El objetivo general de ACT es redirigir la atención y el
esfuerzo lejos de las metas inútiles y costosas (por ejemplo, la disminución de pensamientos o
sentimientos desagradables) hacia acciones que definen, en un sentido real, lo que los clientes desean
que sus vidas representen. Todo lo que describimos dentro de nuestro enfoque de tratamiento es, en
esencia, ayudar a los clientes a aclarar cómo desean vivir sus vidas, y ayudarles a hacer precisamente
eso. Por lo tanto, las acciones que se interponen en el camino de las elecciones basadas en valores son
vistas como barreras para vivir y objetivos de nuestros esfuerzos terapéuticos. Estos ganchos o trampas
son evaluados y puestos sobre la mesa durante el tratamiento, ya que pueden hacer que los clientes se
desvíen fácilmente y se queden atascados en la misma vieja agenda de lucha y control que los llevó
finalmente a la terapia para empezar.

La Tabla 2 enumera algunas estrategias y conductas del terapeuta relacionadas con ayudar a los clientes
a elegir y definir sus direcciones valoradas y sus metas de vida relacionadas con dichos valores (ver
también Strosahl et al., 2004). En los capítulos 9 y 10 se ofrecen más detalles sobre técnicas específicas.

Tabla 2. Estrategias del terapeuta (T) para elegir y definir direcciones valiosas

T ayuda al cliente a clarificar las direcciones valiosas de la vida por medio de la hoja de trabajo de
valores y otros ejercicios (por ejemplo, las hojas de trabajo de Valued Directions y Values Compass).

T ayuda a los clientes a comprometerse con lo que quieren que sus vidas representen y a hacer terapia
al respecto.

T enseña al cliente a distinguir entre valores y objetivos.

T pone sus propios valores relevantes para la terapia en la habitación y modela su importancia.

T respeta los valores del cliente y, si no puede apoyarlos, encuentra referencias u otras alternativas.

Tome medidas

Elegir una dirección valorada es el primer paso en el camino hacia vivir bien. Es un paso importante y
necesario, pero elegir no es suficiente. En última instancia, los valores se definen por lo que las personas
hacen, no simplemente por lo que dicen que quieren que representen sus vidas. Por ejemplo, si una
persona valora ser un cónyuge amoroso, entonces esperaríamos que esa persona tome acciones que
sean consistentes con comportamientos amorosos hacia su cónyuge. Decir "Te amo" de vez en cuando
es una de esas acciones, pero no es suficiente. Debemos demostrar que amamos a los demás por lo que
hacemos con nuestras manos y pies. Tantas acciones humanas pueden ser conectadas a este formato
básico. Los valores se definen, en un sentido muy real, por lo que dedicamos nuestro tiempo a hacer.
Aceptar este tópico puede ser una píldora dolorosa de tragar.

Los alcohólicos, por ejemplo, ejercen una enorme cantidad de tiempo y esfuerzo (y dinero) cada día para
obtener e ingerir alcohol. En cierto sentido, se podría decir que un alcohólico valora la bebida y el
subidón que conlleva. Sus vidas son consumidas por ello, y no es de extrañar que la vida del alcohólico
típicamente sufra como consecuencia. La lucha, el control y la trampa de evasión en la que se
encuentran muchos clientes ansiosos es similar en muchos aspectos a la vida del alcohólico. Las vidas de
las personas ansiosas tienden a girar alrededor de sus ansiedades, miedos, y sensaciones y
pensamientos físicos relacionados, y particularmente alrededor de no tenerlos. A juzgar por lo que
hacen los clientes más ansiosos, se podría decir que entran en terapia con una vida definida por el valor
de no tener ansiedad. Aquí, es importante notar que los clientes ansiosos no deben ser culpados por
actuar de esta manera. El problema es que las facetas más importantes de sus vidas típicamente sufren
como consecuencia. Ningún cliente ansioso desearía que su epitafio de la lápida dijera: "Jane pasó
veinte años de su vida al servicio de no tener ataques de pánico, y murió sin ganar la pelea". El enfoque
que describimos está diseñado para ayudar a los clientes a fijar firmemente sus corazones y mentes en
lo que les importa. Es por eso que primero ayudamos a nuestros clientes a clarificar sus valores y cómo
quieren vivir sus vidas. El segundo objetivo, más importante, es ayudarles a empezar a poner en práctica
esas palabras.

Recuerde que la mayoría de las acciones guiadas por valores no es un asunto de todo o nada (es decir,
usted lo logra o no). Más bien, la vida valorada se trata de comprometerse a tomar pequeñas acciones
que sean consistentes con lo que a uno le importa. No importa si los valores se enfocan en ser un buen
padre o un cónyuge cariñoso, comer bien, ayudar a otros que son menos afortunados, cuidar el medio
ambiente, o ser un buen vecino o ciudadano. Lo importante es que los clientes tomen acciones que los
muevan en la dirección de lo que valoran, reconociendo al mismo tiempo que la vida valorada es un
proceso que no tiene un punto final claro. Vivir coherentemente con los valores, por lo tanto, a menudo
requiere pequeñas acciones cada día. Para los clientes con trastornos de ansiedad, esto casi
invariablemente significa involucrarse en comportamientos que antes evitaban porque estaban
asociados con la ansiedad. Estas acciones, con el tiempo, se suman a lo que la mayoría de la gente
consideraría una vida bien vivida. Nuestra experiencia de trabajar con clientes nos dice que, con el
tiempo, la ansiedad ya no será un problema para los clientes, ya sea porque se debilita en frecuencia o
intensidad como resultado de ejercicios de exposición "naturalistas", impulsados por valores, y/o
porque se vuelve menos importante para los clientes en relación con la búsqueda de objetivos.

Nótese que el compromiso de emprender pequeñas acciones en el camino hacia una vida valiosa es en
sí mismo un valor. Implica el cuidado y el respeto por uno mismo y la valentía de vivir como uno
desearía vivir. Para facilitar dicho movimiento, la activación conductual es un componente clave en las
secciones posteriores del tratamiento, y le animamos a implementar este enfoque con entrenamiento,
aliento compasivo y tanto humor como sea posible. Recuerde que los valores no son ni buenos ni malos.
Se definen por acciones. Estas acciones serán idiosincrásicas para cada cliente que vea en la terapia.

La Tabla 3 enumera varias estrategias y conductas del terapeuta relacionadas con ayudar a los clientes a
construir patrones de acción comprometida hacia metas de vida valiosas y para mantener dicha acción
frente a reveses y adversidades (ver también Strosahl et al., 2004).

Tabla 3. Estrategias del terapeuta (T) para crear patrones de acción comprometida

 T ayuda al cliente a construir un plan de acción basado en valores de vida identificados.

 T anima al cliente a dar pequeños pasos y a observar la calidad de la acción comprometida.
 T anima al cliente a moverse con barreras y a hacer y mantener compromisos.
 T utiliza ejercicios y usos no tradicionales del lenguaje para revelar fuentes ocultas de
interferencia en las acciones cometidas.
 T integra los resbalones o las recaídas en el proceso en curso de volver a comprometerse con una
acción efectiva en el futuro.
 Competencias básicas en la postura terapéutica básica del ACT

En la sección anterior, identificamos una serie de competencias y habilidades específicas que los
terapeutas deben desarrollar para administrar el ACT de manera efectiva. La siguiente sección describe
las competencias y conductas básicas del terapeuta que caracterizan una postura terapéutica
consistente con el ACT (ver también Strosahl et al., 2004). Como muchas tradiciones de tratamiento,
ACT enfatiza la importancia de la calidez y autenticidad del terapeuta, pero también enfatiza la
importancia de la compasión. Esta postura es un factor especialmente importante para la buena práctica
del ACT. Surge con toda naturalidad de la comprensión básica del sufrimiento humano desde la
perspectiva de la Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o
Degradantes. Cuando vemos a nuestros clientes atrapados por el lenguaje y los patrones de evasión
experiencial, también nos vemos a nosotros mismos y a las trampas que generan nuestro propio dolor.
La perspectiva del "yo y tú" es el precipitante natural de este reconocimiento. La postura psicológica
básica del terapeuta ACT consiste en ser capaz de tomar contacto con el "espacio" desde el que ACT
fluye naturalmente, así como en modelar la flexibilidad psicológica que buscamos ayudar a nuestros
clientes a (re)ganar.

Lo que sigue a continuación es un resumen de las competencias básicas de una postura terapéutica ACT,
tal y como lo esbozaron Steven Hayes, Kirk Strosahl y Kelly Wilson en consulta con un grupo de
terapeutas formadores de ACT de los que somos parte (se puede encontrar una descripción detallada de
estas competencias en Strosahl et al., 2004). Aunque todavía en desarrollo, las siguientes características
capturan gran parte de la esencia de una postura terapéutica ACT y lo que significa hacer terapia ACT.
Estas competencias y posturas se relacionan con los procesos terapéuticos centrales, la entrega efectiva
del ACT mismo, y todas las etapas y aspectos de la terapia. Los terapeutas deben hacer un esfuerzo para
volver a esta sección con frecuencia, ya que es bastante fácil recurrir a una postura terapéutica que no
sea de tipo ACT. Le animamos a que pase algún tiempo con el material que sigue a continuación.
Piénsalo y aplícalo. Juega con él.

 Ser compasivo-El terapeuta se da cuenta de que está en la misma situación que el cliente y le
habla desde un punto de vista igualitario, vulnerable, genuino y de compartir.
Consecuentemente, el terapeuta toma una postura compasiva y humanizadora hacia el
sufrimiento del cliente y evita la crítica, el juicio, o tomar una posición de una sola vez.
Este es, con mucho, el punto más importante, y no podemos exagerar su importancia. Es fácil utilizar los
procedimientos descritos en este libro desde una posición dominante, controladora, y no desde una
posición compasiva, cuidadosa y de igual nivel. Por ejemplo, los terapeutas pueden fácilmente deslizarse
en el uso de metáforas de una manera similar a la de un examen al comprobar si el cliente "lo
entendió". Esto no es útil, y los clientes sienten que están siendo puestos en el lugar y en una posición
de una por una. Si usted siente mucha resistencia por parte de un cliente, entonces probablemente está
violando esta regla básica. ACT no se trata de convencer a los clientes de que su análisis es el correcto.
No se trata de reemplazar un conjunto de creencias ("La ansiedad debe ser controlada") con otro
conjunto ("Controlar la ansiedad no funciona y sólo empeora las cosas"). Se trata de hacer contacto con
el sufrimiento -de un ser humano a otro- para ayudar a facilitar un cambio fundamental.

Aplicación de técnicas de manera creativa y flexible: el terapeuta adapta las intervenciones para que se
ajusten al lenguaje del cliente y a su experiencia de vida inmediata, y evita el uso de intervenciones ACT
"enlatadas". El terapeuta secuencializa y aplica intervenciones específicas de ACT en respuesta a las
necesidades y experiencias del cliente, y está listo para cambiar el curso para adaptarse a esas
necesidades en cualquier momento. Por ejemplo, se permite que nuevas metáforas, ejercicios
experienciales y tareas conductuales surjan de la propia experiencia y contexto del cliente.

Este punto se refiere a la flexibilidad y la adaptación de la intervención a las necesidades únicas de sus
clientes, un punto en el que ya hemos insistido varias veces. Las metáforas, por ejemplo, no son más
que historias que pueden ayudar a no tomar la mente literalmente. No se deben entregar enlatados. En
su lugar, embellézcalos, ajústelos y modifíquelos según corresponda, dependiendo de las respuestas de
la cliente. De hecho, los clientes suelen comentar las metáforas expandiéndolas o modificándolas. Esta
es una buena señal de que los clientes están participando activamente en la terapia. Su tarea como
terapeuta es correr con tales comentarios y modificaciones y hacerlos girar a lo largo del camino que su
cliente le indique. No caiga en la trampa de corregir de alguna manera los cambios del cliente y hacer
que vuelvan a su versión o a la que leyó en este libro. Los cambios realizados por los clientes son
probablemente el reflejo de su experiencia y, como tal, son más valiosos y poderosos terapéuticamente
que cualquier cosa que usted podría hacer por sí mismo.
  Modelar la Aceptación y la Buena Voluntad-El terapeuta modela la aceptación de la experiencia
y la voluntad de sostener ideas, sentimientos, memorias y similares contradictorios o difíciles sin
necesidad de resolverlos.

Muchas tradiciones terapéuticas ven la resolución de conflictos internos como una meta. No es así con
el ACT. Es muy natural que los seres humanos experimenten múltiples ideas contradictorias o difíciles.
Nuestra tendencia natural es muy a menudo buscar algún tipo de resolución. Esto es innecesario desde
el punto de vista del ACT. Recuerde que estamos tratando de fomentar la apertura y la buena voluntad
de nuestros clientes. Como tal, los terapeutas deben modelar lo que están pidiendo a sus clientes en la
sesión. Esto significa que usted permite que los clientes experimenten ideas contradictorias o difíciles
por lo que son, mientras se resiste a la tentación de resolver conflictos aparentes para el cliente. Estas
facetas de la experiencia humana son bastante normales. Las ideas difíciles no necesitan ser
interpretadas, arregladas o resueltas. Ayude a los clientes a experimentarlos por lo que son.

 Enfocarse en la Experiencia del Cliente - El terapeuta siempre trae el asunto de vuelta a lo que la
experiencia del cliente está mostrando, y no sustituye sus opiniones por esa experiencia genuina.

Las opiniones son simplemente otra forma de comportamiento evaluativo verbal que puede
interponerse en el camino del conocimiento experiencial. Esto es particularmente importante en el
contexto de la desesperanza creativa, donde uno de los objetivos es facilitar al cliente el contacto con la
inviabilidad de la agenda de cambio. Queremos que los clientes contacten plenamente con la
experiencia de su experiencia, inédita, tal y como es. Nuestro objetivo es fomentar la flexibilidad
psicológica y un comportamiento menos regido por reglas, a la vez que promovemos un
comportamiento más experiencial y directo en forma de contingencia. Los clientes ya tienen opiniones
más que suficientes sobre sus experiencias y lo que hay que hacer al respecto. No necesitamos añadir
más opiniones.

 No discutir, persuadir o convencer: el terapeuta no discute, sermonea, coacciona ni intenta

convencer al cliente de nada. Si usted se encuentra tratando de cambiar la opinión de un cliente,
por favor deténgase, porque usted no está haciendo ACT.

Recuerde que el ACT no se trata de quién tiene razón o no y no de convencer al cliente de que su análisis
es de alguna manera superior al del cliente. No se trata de reemplazar una regla ("La ansiedad debe ser
controlada") por otra ("Puedo estar ansioso y hacer lo que quiera"). El ACT es mucho más radical y
apunta a un cambio más fundamental. ACT cuestiona el dominio de la lengua y las normas,
especialmente cuando no funcionan para un individuo. El ACT no se trata de lo que usted piensa como
terapeuta. Se trata de la capacidad de trabajo: lo que funciona para el cliente y lo que no. Se trata de no
comprar la mente de nadie, incluyendo la del terapeuta. Es por eso que los terapeutas de ACT dicen
cosas aparentemente extrañas como, "No creas lo que te digo" o "No escuches a mi mente". En cambio,
queremos que los clientes presten atención a sus propias experiencias, porque todas las soluciones
están ahí. Así que cuando usted se encuentra dando conferencias, o incluso discutiendo con sus clientes
tratando de convencerlos de algo, usted está en el camino equivocado. No trates de "vender" ACT - no
hay necesidad de eso. En su lugar, regrese a la experiencia del cliente con soluciones anteriores y
permítale experimentar qué tan bien funcionaron esas soluciones. Además, pregunte si es probable que
una solución en particular que los clientes estén considerando ahora los acerque a sus metas de vida o
los aleje de ellas.

 El terapeuta generalmente no explica el "significado" de las paradojas o metáforas para

desarrollar la perspicacia.

Recuerde que uno de los objetivos de usar la paradoja y la metáfora es aflojar la regulación verbal rígida
e inflexible de la conducta del cliente. Las explicaciones son simplemente un comportamiento más
verbal que puede socavar el proceso de aflojar la regulación verbal. Lo que nos gustaría ver es a un
cliente relacionando sus experiencias de manera diferente a través de la paradoja y la metáfora. No se
requiere una explicación detallada de las metáforas para que esto suceda. Es suficiente que el terapeuta
y el cliente discutan las reacciones del cliente a la metáfora y su mensaje para ellos. Después de que los
clientes ven un punto, también es común ayudarles a expresarlo verbalmente. La perspicacia, o un
sentido de distancia y perspectiva, puede llegar a medida que los clientes descubren que su calidad de
vida está empezando a mejorar cuando no siempre hacen lo que su mente les dice que hagan. Sin
embargo, este conocimiento no es un requisito para que se produzca un cambio significativo.

 Auto-revelación del terapeuta - El terapeuta está dispuesto a auto-revelar acerca de asuntos

personales cuando ilustra un punto terapéutico.

Este punto debería ser obvio para la mayoría de los terapeutas experimentados. El uso sensato de la
auto-revelación ayuda a transmitir al cliente que usted, como terapeuta, es humano y por lo tanto sufre
y a veces lucha. Esto, por cierto, puede incluir la divulgación de sus experiencias durante la sesión que
ocurren en función de lo que el cliente pueda decir o hacer. Por ejemplo, usted puede experimentar
ciertos pensamientos o emociones en función de lo que el cliente dice o hace en la terapia.
Dependiendo del contexto, puede ser apropiado reconocer esa experiencia tal como es (por ejemplo,
"Estoy experimentando tristeza en respuesta a lo que acabas de decir..."). Tal revelación puede ayudar a
fomentar una estrecha relación de trabajo terapéutico, al mismo tiempo que modela la conveniencia de
ser honesto y abierto acerca de uno mismo y de sus propias experiencias e historia personal.

 El enfoque en los procesos clínicamente relevantes del comportamiento-ACT relevantes se

reconocen en el momento y, en su caso, se dirigen directamente en el contexto de la relación
terapéutica.

Huelga decir que los clientes buscan terapia debido a los problemas que están teniendo en el mundo
fuera de la terapia. Normalmente no buscan terapia debido a los problemas que ocurren en la terapia.
Sin embargo, es fácil para los terapeutas enfocarse en los problemas que los clientes están teniendo
fuera de la terapia, mientras que no ven los comportamientos y procesos clínicamente relevantes a
medida que aparecen durante la terapia.

Algunas acciones de los clientes durante la sesión son clínicamente relevantes y, cuando ocurren, los
terapeutas deben reconocerlas y apoyarlas. Lo mismo se aplica a los procesos clínicamente relevantes
en los que se desea influir. Este enfoque es característico de la Psicoterapia Analítica Funcional (FAP;
Kohlenberg & Tsai, 1991), y es común que los terapeutas ACT usen métodos FAP para dirigirse a
comportamientos clínicamente relevantes que ocurren durante la sesión. La fusión, la evaluación, la
evasión, la evasión y el dar razones son algunos de los procesos generales que probablemente
aparecerán en la sesión mientras usted trabaja con clientes ansiosos. No hay mejor manera de moldear
e influenciar tales comportamientos y procesos clínicamente relevantes que hacerlo de manera directa,
suave y en el momento en que ocurren durante la terapia (para una descripción más detallada de las
técnicas, ver Kohlenberg & Tsai, 1991).

Descripción general del programa de tratamiento

Antes de esbozar el programa de tratamiento en los capítulos siguientes, permítanos proporcionarle una
visión general de los objetivos y componentes principales del programa sesión por sesión.
El programa de tratamiento ACT para los trastornos de ansiedad que presentamos en este libro consiste
en doce sesiones que duran aproximadamente una hora cada una. Al colocar el tratamiento en este
formato de doce sesiones, con límites de tiempo sugeridos para las distintas secciones, no queremos
insinuar que usted debe implementar el programa de esa manera. Tanto el número de sesiones como
los límites de tiempo sugeridos para las secciones tienen la intención de servir de guía. Con algunos
clientes usted puede ser capaz de moverse un poco más rápido, mientras que con otros usted puede
necesitar más sesiones y más tiempo para lograr lo que usted y su cliente necesitan hacer. No hay nada
malo en tomar más tiempo, y le advertimos que no se apresure con el tratamiento. Los humanos son
organismos con una historia. Los procesos en los que se está trabajando aquí tienen una larga historia
de desarrollo que no se puede deshacer rápida o superficialmente. Además, a falta de una lobotomía,
los humanos no se deshacen de las funciones automáticas previamente establecidas, sino que añaden
otras nuevas (Wilson & Roberts, 2002). Toma tiempo para que este nuevo aprendizaje ocurra y se
consolide.

La sesión 1 busca proporcionar a los clientes una comprensión general de la naturaleza y el propósito de
la ansiedad y lo que puede hacer que la ansiedad se convierta en un trastorno. La sesión también
introduce a los clientes a la naturaleza activa, experiencial y participativa de este tratamiento y su
énfasis en vivir una vida rica y significativa en lugar de enfocarse en la reducción de la ansiedad.

Las sesiones 2 y 3 revisan y evalúan las estrategias que las clientes han usado en el pasado para lidiar
con la ansiedad. El objetivo es socavar la agenda de control de la ansiedad del cliente y crear una
motivación de tratamiento específica de ACT (desesperanza creativa) permitiendo que los clientes
experimenten (a) la inviabilidad e inutilidad de los esfuerzos pasados de evitación y control y (b) que
nada cambiará a menos que los clientes estén dispuestos a hacer algo diferente sobre y con su ansiedad,
y por lo tanto cómo están viviendo sus vidas. La sesión 3 introduce la noción de comportamiento basado
en valores como una alternativa al manejo de la ansiedad.

Las sesiones 4 y 5 se centran en la aceptación y la atención como formas de aprender a observar

plenamente las respuestas no deseadas relacionadas con la ansiedad por lo que son. El objetivo es
proporcionar a los clientes más opciones de respuesta cuando experimentan ansiedad, es decir, ampliar
el limitado conjunto actual de respuestas del cliente (por ejemplo, escape, evitación, supresión) para
que la respuesta sea más flexible. Los clientes también aprenden a diferenciar lo que pueden controlar
de lo que no pueden controlar en sus vidas. Las sesiones 4 y 5 continúan desarrollando y afirmando una
vida valorada como una alternativa a la agenda de control y manejo de la ansiedad. Esta agenda
alternativa funciona para ayudar a los clientes a enfocarse en lo que realmente importa en sus vidas,
eligiendo direcciones valoradas e identificando metas específicas así como barreras potenciales. En
resumen, las Sesiones 1 a 5 están diseñadas para crear un contexto más flexible orientado a la
aceptación que establezca el escenario para las sesiones de tratamiento restantes, donde los clientes
aprenden a estar y a moverse con ansiedad desde una perspectiva de observador atento mientras se
involucran en una acción basada en valores en su entorno natural.

Las sesiones 6 y 7 introducen ejercicios de exposición experiencial durante la sesión, defusión, acción
guiada por valores y compromisos para avanzar en direcciones valiosas de la vida. Los ejercicios de
exposición durante la sesión están diseñados para permitir a los clientes practicar la observación atenta,
la aceptación y la defusión cognitiva en presencia de respuestas relacionadas con la ansiedad. Deben
hacerse inicialmente en un ambiente seguro con la guía del terapeuta. Las técnicas de defusión cognitiva
no apuntan al contenido o validez de las evaluaciones negativas de los clientes (de sí mismos, de sus
reacciones, pensamientos, historias, etc.), sólo al proceso de evaluación en sí mismo. Es decir, estas
técnicas enseñan a los clientes a responder a su experiencia tal cual es más que a la evaluación de su
experiencia. El objetivo de estos ejercicios durante la sesión es fomentar una nueva postura cuando las
respuestas relacionadas con la ansiedad aparecen al participar en actividades de la vida real elegidas por
los clientes que los mueven en la dirección de sus valores. La reducción de la ansiedad no es una meta
establecida. Sin embargo, es probable que ocurra como un subproducto de los ejercicios durante la
sesión y entre sesiones.

Las porciones restantes del tratamiento (Sesión 8 y más allá) se enfocan en avanzar y hacer. La
activación conductual se utiliza aquí para ayudar a los clientes a hacer lo que más les importa, con un
enfoque particular en hacer y mantener compromisos guiados por el valor, así como moverse con
barreras para una acción valiosa. Aunque nuestro programa de tratamiento difiere en varios aspectos
importantes del programa de terapia cognitiva basado en la atención plena para la depresión
desarrollado por Segal y sus colegas (2002), una de las habilidades básicas que se aprenden en el
programa ACT es muy similar a la de ellos: cómo salir y permanecer fuera de las rutinas de
autoperpetuación y autodestrucción emocional, cognitiva y conductual:

Dejar ir significa renunciar a la participación en estas rutinas, liberarse de la aversión que impulsa
las[rutinas]; son los continuos intentos de escapar o evitar la infelicidad, o de alcanzar la felicidad, los
que mantienen los ciclos negativos girando. El objetivo del programa es la libertad, no la felicidad, la
relajación, etc., aunque estos pueden ser subproductos bienvenidos. (Segel et al., 2002, p. 91)
 Resumen: ACT como un Enfoque de Proceso Central

Existe un vínculo claro entre los componentes de la ACT y los procesos clínicos básicos y los objetivos del
tratamiento. Por esta razón, volvemos a enfatizar que ACT no es otra o más sofisticada bolsa de trucos
que contiene muchas técnicas ingeniosas tales como metáforas lindas y jugar con trampas de dedos
chinas. Es fundamentalmente diferente porque su elección de objetivos de tratamiento se basa en
procesos disfuncionales identificados que subyacen a los trastornos de ansiedad y al sufrimiento
psicológico en general. En lugar de centrarse estrictamente en la reducción y el control de los síntomas,
ACT se centra en los objetivos de expansión de la vida: debilitar la evitación experiencial y los esfuerzos
de los clientes para reducir o controlar su ansiedad, aflojar el dominio de las formas verbales y
evaluativas de comportamiento, promover la flexibilidad psicológica y experiencial, y fomentar acciones
que muevan a los clientes en la dirección de sus valores. Esto es lo que los terapeutas de ACT quieren
decir cuando dicen de una manera asombrosamente sencilla: "El tratamiento ACT no se trata de
síntomas de ansiedad, sino de la vida y de lo que el cliente quiere que signifique".
 Capítulo 7

Orientación Psicoeducativa y de Tratamiento

Sesión 1

Tu vida es un viaje sagrado. Y se trata de cambio, crecimiento, descubrimiento, movimiento,

transformación, expansión continua de tu visión de lo que es posible, estirando tu alma, aprendiendo a
ver clara y profundamente, escuchando tu intuición, tomando desafíos valientes en cada paso del
camino. Estás en el camino... exactamente donde estás destinado a estar ahora mismo... Y desde aquí,
sólo puedes seguir adelante, dando forma a la historia de tu vida en una magnífica historia de triunfo, de
curación, de valor, de belleza, de sabiduría, de poder, de dignidad y de amor.

-Caroline Adams

Objetivos y Tema
La sesión 1 tiene cuatro objetivos: (1) establecer una buena relación con los clientes; (2) proporcionarles
una comprensión general sobre la naturaleza y función de la ansiedad; (3) presentarles la naturaleza
activa, experiencial y participativa de este tratamiento; y (4) introducir suavemente la acción impulsada
por valores en la vida real como el objetivo principal del tratamiento, al tiempo que se es sensible a los
objetivos de los clientes que, en esta etapa, probablemente todavía se centran en la reducción de la
ansiedad y el control de los síntomas.

Esta primera sesión está diseñada para sentar las bases de lo que vendrá. Una buena parte de ella está
dedicada al desarrollo de la relación y a disipar los conceptos erróneos comunes sobre el miedo, la
ansiedad y la psicoterapia en general (por ejemplo, la ansiedad es mala, la psicoterapia se trata de
arreglar los síntomas). La ansiedad y el miedo son adaptables en muchas circunstancias, y no necesitan
ser monstruos. Son parte de la totalidad de la experiencia humana y sólo se convierten en monstruos, y
por lo tanto desordenados, cuando actuamos para evitarlos y escapar de ellos. De ello se deduce que el
objetivo de este tratamiento es vivir una vida rica y significativa, plenamente y sin defensa.

La terapia se enmarca como una oportunidad para aprender y practicar formas nuevas y más flexibles
de responder cuando se experimenta ansiedad. La idea básica es que los clientes aprendan maneras de
no dejar que la ansiedad sea un obstáculo para hacer lo que quieren hacer. Por consiguiente, el
terapeuta se compromete a hacer que el tratamiento tenga en cuenta todo lo que realmente les
importa a los clientes y lo que más importa en sus vidas: ayudar a los clientes a aceptar lo que necesita
ser aceptado y cambiar lo que se puede cambiar para hacer cambios significativos y mejoras en su vida.

ESQUEMA DE LA SESIÓN

1. Información Introductoria (5 min.)

2. Discusión del Problema Inicial (5 min.)

Formulario de clasificación de peligro e invalidez

3. Naturaleza y Función del Miedo y Ansiedad Normal (15 min.)

 ¿Qué son el miedo y la ansiedad?

 ¿Cuál es el propósito de la ansiedad: sirve para algo?
  ¿La ansiedad y el miedo son peligrosos?
 ¿Qué tan generalizados son los problemas con la ansiedad y el miedo?

4. ¿Cómo se ha convertido la ansiedad en un problema en la vida del cliente? (10 min.)

5. Enfoque del Tratamiento/Metas y Compromiso del Terapeuta (10 min.)

6. Adquisición de Nuevas Habilidades a través de la Experiencia Directa (5 min.)
7. Ejercicio de Centrado (5 min.)
8. Razones para los Ejercicios de Realce de la Vida Experiencial (5 min.)

 Formularios de Monitoreo Experiencial

9. Materiales y folletos de la sesión

 Formulario de clasificación de peligro e invalidez

 Forma de Vivir en Plena Experiencia (LIFE)
 Formulario de Calificaciones ACT diarias

AGENDA

1. INFORMACIÓN INTRODUCTORIA (5 MIN.)

Dedique unos momentos a las introducciones y procedimientos generales, cubriendo los siguientes
temas:

 El malestar inicial es natural y generalmente disminuye a medida que el cliente se familiariza con
el proceso de la terapia.
 Toda la información se mantendrá confidencial, aunque usted está obligado a informar cuando
un cliente representa un peligro para sí mismo o para los demás; también indique si las sesiones
serán grabadas en audio y video con fines de supervisión y capacitación.
  Proporcione al cliente números de emergencia las 24 horas del día

2. DISCUSIÓN INICIAL DEL PROBLEMA (5 MIN.)

En este punto, el terapeuta debe referirse a la información recopilada del contacto inicial o formulario
de admisión del cliente y preguntarle qué fue lo que principalmente lo llevó a la terapia. Pregunte a los
clientes sobre el área de miedo y ansiedad que actualmente es más angustiante y discapacitante y que
ha sido una preocupación importante durante al menos un mes. Pida a los clientes que describan un
episodio reciente de miedo o ataques de pánico, anticipación fóbica o preocupación por eventos en el
futuro, y comportamiento de evitación o escape en relación con el episodio. Evite largas descripciones
de los síntomas o presentaciones de la historia de sus trastornos.

Discuta cada uno de los principales dominios de la ansiedad (fobia social, trastorno de estrés
postraumático, trastorno de pánico/agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobias específicas,
trastorno obsesivo-compulsivo) con sus clientes utilizando descripciones comunes de los principales
trastornos de ansiedad en lugar de las etiquetas DSM. Enfóquese en cuánto están angustiados por cada
uno y cuánto interfiere cada uno con el funcionamiento de su vida, usando la escala de 0 a 8 que se
muestra a continuación (el formulario también está disponible en el CD adjunto). Facilite la evaluación
de la angustia y la discapacidad de los clientes al inducirlos a considerar cuestiones tales como qué parte
del día están preocupados por un conjunto específico de problemas de ansiedad, en qué medida su vida
diaria está influenciada por los problemas de ansiedad, qué tanto se les impide hacer lo que quieren
hacer debido a la ansiedad y con qué frecuencia experimentan ansiedad y miedo agudos en relación con
cada área de ansiedad. Los terapeutas deben escribir las calificaciones numéricas en el formulario en
lugar de entregárselas a los clientes.
 3. NATURALEZA Y FUNCIÓN DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD NORMALES (15 MIN.)

El propósito de esta sección es ayudar a los clientes a entender la naturaleza y función de la ansiedad
normal y lo que puede hacer que la ansiedad se convierta en "trastorno". Los terapeutas deben explicar
a los clientes que esta primera parte de la terapia será bastante "educativa", lo que significa que usted
estará hablando y explicando mucho y buscando la opinión del cliente a medida que avanza. A
continuación sólo resumimos la información que se cubrirá en esta sección. Consulte el capítulo 2 para
una descripción más detallada de estos temas.

Empiece por pedirle al cliente que describa cómo es el miedo, o tener miedo, para ellos. Aquí usted
estará buscando tres componentes que pensamos que comprenden las emociones, el miedo y la
ansiedad, a saber, las sensaciones fisiológicas (por ejemplo.., (o lo que los clientes piensan cuando
tienen miedo), y comportamiento abierto (es decir, lo que los clientes hacen durante e inmediatamente
después de un episodio de miedo o ansiedad, como escapar o evitarlo). Para un relato más detallado de
este "modo de triple respuesta" de la ansiedad, véase Eifert y Wilson (1991).

¿Qué son el miedo y la ansiedad?

Recordemos que el miedo se caracteriza por una oleada abrupta y aguda de la rama simpática del
sistema nervioso autónomo, acompañada de sensaciones fisiológicas amplias e intensas (por ejemplo,
aumento de la transpiración, latidos cardíacos rápidos, falta de aire, mareos) y una poderosa tendencia
a luchar o huir de los signos ambientales y corporales percibidos o reales de amenaza o peligro (véase
Barlow, 2002). El miedo es un estado de ánimo orientado al presente que ocurre en respuesta a un
peligro o amenaza real o imaginaria. En muchas circunstancias, el miedo es perfectamente adaptable
porque nos motiva y moviliza para actuar. La ansiedad, por el contrario, es un estado de ánimo
orientado hacia el futuro que va acompañado de ansiedad, preocupación y actividad aumentada y
sostenida del sistema nervioso simpático (por ejemplo, aumento de la tensión muscular, opresión en el
pecho). Típicamente estamos ansiosos por algo que pueda suceder en un futuro cercano o lejano.

Use las descripciones del cliente de su experiencia con el miedo y la ansiedad para delinear la diferencia
entre miedo y ansiedad. Pídales que tomen un ejemplo de su miedo y lo conviertan en ansiedad y
viceversa. Por ejemplo, un ataque de pánico es un buen ejemplo de miedo, mientras que la
preocupación por un ataque futuro representa ansiedad. La respuesta que uno puede experimentar al
recordar un recuerdo traumático puede estar cerca del miedo, mientras que la preocupación de que el
recuerdo pueda resurgir de nuevo caracteriza la ansiedad. Preocuparse por un incendio en la casa es
ansiedad, mientras que estar en su casa mientras se quema hasta los cimientos es miedo. La reacción al
ver un oso en el bosque es miedo, mientras que preocuparse por la posibilidad de ver un oso en el
bosque en una fecha posterior es ansiedad.

¿Cuál es el propósito de la ansiedad: sirve para algo?

La mayoría de los clientes con problemas de ansiedad tendrán dificultades para pensar en el propósito
de la ansiedad, por no hablar de responder a la pregunta de para qué puede ser bueno. Después de
todo, la ansiedad es aversiva, y los eventos aversivos causan sufrimiento, ¿verdad? El propio dolor y
sufrimiento de su cliente sobre su ansiedad les dirá lo mismo. Así que pueden preguntarse con razón,
¿cómo podría la ansiedad ser buena para algo?

Tómese un momento para explorar los beneficios prácticos de la ansiedad y el miedo. Pregunte a los
clientes si pueden pensar en casos en sus vidas en los que ellos o alguien cercano a ellos
experimentaron miedo y esta reacción, a su vez, les ayudó a mantenerse vivos, seguros y fuera de
problemas. La mayoría de los clientes podrán recordar por lo menos una de esas situaciones. Si no,
puedes dar uno o dos ejemplos de tu propia vida. Los ejemplos probablemente mostrarán que el miedo
les hizo tomar algún tipo de acción defensiva u ofensiva cuando su salud o seguridad parecía estar
amenazada. Esto puede ayudar a los clientes a descubrir que responder a las amenazas reales con
miedo y, a veces, con ansiedad, permite tomar las medidas adecuadas. Ambas tendencias han
funcionado bien para nosotros como individuos y como especie porque sin tales acciones inducidas por
el miedo, probablemente no habríamos sobrevivido.

Además, los efectos beneficiosos de cantidades moderadas de ansiedad y preocupación se conocen

desde hace mucho tiempo (Yerkes & Dodson, 1908). Estas emociones nos ayudan a motivarnos a
responder a amenazas reales y potenciales, y a tomar medidas para manejar nuestra vida diaria (por
ejemplo, salud, trabajo, tareas/planes futuros). En este sentido, el miedo y la ansiedad son
motivacionales. Note también que los tres componentes del miedo y la ansiedad (sensaciones físicas,
pensar y hacer) no son inusuales o desordenados - sentimos, pensamos y hacemos cosas todo el tiempo.
Sería difícil imaginar vivir sin estos tres aspectos de la experiencia humana.

¿La ansiedad y el miedo son peligrosos?

Para abordar la pregunta común de si la ansiedad y el miedo son peligrosos, regrese a la discusión sobre
los beneficios adaptativos del miedo y la ansiedad. Aunque la tentación puede ser grande, no responda
simplemente con un no a esta pregunta y siga adelante. Recuerde que la mayoría de los clientes han
llegado a ver la ansiedad y el miedo como peligrosos de alguna manera. Por esta razón, es importante
reiterar que no hay nada desordenado en las emociones como la ansiedad y el miedo. Son
perfectamente adaptables y no son peligrosos por sí mismos. Todos tenemos el potencial humano
dentro de nosotros para estar extremadamente ansiosos, temerosos y tristes. También tenemos el
potencial de estar alegres, llenos de vida y en paz con nosotros mismos y con el mundo en el que
vivimos.

La ansiedad y el miedo típicamente se vuelven peligrosos si no estamos dispuestos a experimentarlos, y

por lo tanto vivimos al servicio de evitar esta faceta de lo que significa ser un ser humano en pleno
funcionamiento. Por lo tanto, el peligro de la ansiedad y el miedo no es que los tengamos o que
tengamos demasiados. La ansiedad y el miedo se vuelven peligrosos cuando dejamos que tales
emociones gobiernen nuestras vidas. Como consecuencia, fallamos en vivir. Comprometemos lo que es
verdaderamente importante en nuestras vidas. Y, dejamos que la ansiedad y el miedo lleguen a definir
quiénes somos y de qué se trata.
¿Qué tan generalizados son los problemas con la ansiedad y el miedo?

Muchos clientes con trastornos de ansiedad sienten que están solos con sus problemas. Por lo tanto, los
terapeutas deben señalar que los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psicológicos
más prevalentes, afectando hasta un 25 por ciento de la población general en algún momento de su vida
(Eaton, Dryman y Weissman, 1991; Kessler et al., 1994). Informar a los clientes que típicamente
aprendemos los procesos que contribuyen a tales desórdenes (es decir, evitar, escapar, controlar las
tendencias para manejar emociones desagradables) al principio de la vida. Por ejemplo, de niños
aprendemos a evitar tocar una estufa al rojo vivo porque nos duele. Es posible que hayamos aprendido
esto de la manera difícil o escuchando a nuestros padres o cuidadores advirtiéndonos sobre las
consecuencias.

Estamos socializados para usar el dolor y el sufrimiento físico y psicológico como razones razonables
para nuestro comportamiento y el de los demás. También aprendemos a aplicar las mismas estrategias
de gestión a nuestros pensamientos, recuerdos y emociones que son desagradables o dolorosos. Sin
embargo, esas estrategias sensatas de tratar con la estufa caliente y otras fuentes de daño y dolor reales
no funcionan bien cuando se aplican a nuestras emociones. No podemos evitar los sentimientos de
ansiedad y miedo de la misma manera que mantenemos nuestras manos alejadas de la estufa caliente.
Pregunte a los clientes si pueden encender o apagar sus emociones de la misma manera que pueden
mover la mano para encender o apagar una estufa caliente. Pregunte a los clientes si pueden sentirse de
una manera u otra sólo porque quieren. Pregunte a los clientes si han notado que sus sentimientos van
con ellos sin importar hacia dónde corran. ¿Podría ser que no podamos escapar o evitar nuestros
sentimientos de ansiedad, aprehensión e inseguridad porque simplemente son parte de nosotros?
Recuerda, "¡Puedes correr, pero no puedes esconderte de ti mismo!"

4. ¿CÓMO SE HA CONVERTIDO LA ANSIEDAD EN UN PROBLEMA EN LA VIDA DEL CLIENTE? (10 MIN.)

En este punto, los terapeutas deben llevar la discusión a la pregunta importante de qué puede hacer
que la ansiedad normal sea problemática o desordenada. En lugar de simplemente explicar el problema
a los clientes, sugerimos que se les permita explorar cómo la ansiedad o el miedo se ha convertido en un
problema en sus propias vidas. Pida a los clientes que busquen un ejemplo obvio de cómo la evitación
relacionada con la ansiedad se ha convertido en un problema en sus vidas, y cómo dicha evitación
puede haber reducido su espacio de vida (lo que hacen). De acuerdo con el modelo que describimos en
los capítulos 3 al 5, pida a los clientes que evalúen los patrones de evitación que están diseñados para
evitar que se sientan ansiosos o temerosos o para evitar que piensen en pensamientos ansiosos o
perturbadores, así como cualquier acción después de la ansiedad y el miedo que esté orientada a
manejar tales pensamientos y emociones. A continuación se presenta un breve extracto clínico que
ilustra la forma de evitar la posibilidad de experimentar ansiedad y las consecuencias de dicha evitación
para el cliente.

Terapeuta: ¿Puede hablarme de un ejemplo reciente en el que experimentó fuertes sentimientos de

ansiedad?

Cliente: Bueno, el otro día mis amigos me pidieron que saliera con ellos a ver una nueva película.
Realmente quería ir, pero luego me puse ansioso por estar en un cine oscuro con mucha gente.

Terapeuta: Por lo tanto, parece que te encantan las películas y que verlas es importante para ti.

Cliente: Oh sí, soy una especie de aficionado al cine.

Terapeuta: También tengo la sensación de que no terminaste saliendo a ver la película. ¿Estoy en lo
cierto?

Cliente: Yup. Les dije que no me sentía bien como un resfriado. No estaba enfermo ni nada de eso, pero
se creyeron la historia.

Terapeuta: ¿Qué terminaste haciendo esa noche?

Cliente: Me quedé sola en casa sintiéndome miserable conmigo misma y por qué no puedo ser como las
demás personas normales.

Terapeuta: Hmm... así que aunque no estabas enfermo, terminaste pasando la noche sintiéndote
"enfermo".

Cliente: [pausa larga] Sí, esto es lo que normalmente me pasa a mí.

En algún momento durante tales discusiones, los clientes típicamente dicen que su mayor problema es
que simplemente tienen demasiada ansiedad y que esta ansiedad los está paralizando. Los terapeutas
no deben discutir con los clientes sobre este (o cualquier otro) asunto. En cambio, usted podría estar de
acuerdo en que demasiado miedo o ansiedad puede de hecho impedir la habilidad de uno para tomar
acciones productivas. Incluso los animales no hacen mucho bajo miedo extremo. Sin embargo, hay una
diferencia importante entre humanos y animales que tiene que ver con el lenguaje. Los humanos, a
diferencia de otros animales, pueden verse atrapados en una lucha con sus propias emociones en un
esfuerzo por no tenerlas. Esto crea un conjunto de problemas adicionales que los animales no tienen
porque no son seres verbales.

Esta lucha requiere mucho esfuerzo, y el esfuerzo dirigido a luchar para minimizar o prevenir la ansiedad
y el miedo es un esfuerzo que no se invierte en otras actividades valiosas de la vida. Los seres humanos
terminan evitando a las personas, los lugares, las actividades y las situaciones que pueden llevar a
sentimientos de ansiedad y miedo. Incluso pueden usar y llegar a depender de sustancias para minimizar
la ocurrencia de tales sentimientos. Los humanos también escaparán de situaciones durante estados
emocionales desagradables. Por lo tanto, cuando los humanos literalmente viven una vida enfocada en
tratar de no tener ansiedad y miedo - las sensaciones corporales no deseadas, los pensamientos, los
recuerdos del pasado y las preocupaciones sobre el futuro - comenzamos a hablar sobre el cambio de
ansiedad y miedo normales a ansiedad y miedo desordenado.

Este también puede ser un momento oportuno para hacerle saber a su cliente que hay muchas personas
que regularmente experimentan ataques de pánico o altos niveles de ansiedad en varios entornos, pero
que no desarrollan pánico u otro trastorno de ansiedad. Los estudios han encontrado que estas
personas no se ven atrapadas en una lucha con su ansiedad. Tampoco dedican porciones cada vez
mayores de su energía y espacio vital a la tarea de evitar o deshacerse de la ansiedad. Han aprendido a
dejar que su ansiedad sea y continuar viviendo sus vidas y hacer lo que es realmente importante para
ellos.

En este punto, los terapeutas no necesitan profundizar más en estos temas. El enfoque de esta discusión
debe estar simplemente en lo que el cliente está haciendo para manejar la ansiedad y el miedo, y como
consecuencia lo que no está haciendo por medio de vivir plena y consistentemente con lo que
realmente le importa en su vida. En las Sesiones 2 y 3, habrá tiempo para examinar en mayor detalle
ejemplos adicionales de cómo han funcionado los esfuerzos para controlar la ansiedad y qué efecto han
tenido en la vida de la cliente, incluyendo patrones más sutiles de evitación y escape. Este análisis sirve
como un trampolín para explorar formas alternativas de lidiar con la ansiedad al dejar ir la agenda que la
ansiedad necesita ser tratada, que los síntomas necesitan ser eliminados, o que hay una solución rápida
o cura.
 5. ENFOQUE/OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Y COMPROMISO DEL TERAPEUTA (10 MIN.)

En algún momento de esta sesión, los clientes invariablemente preguntarán: "¿Qué pasa con mi
ansiedad? ¿Alguna vez desaparecerá, o al menos puedes ayudarme a reducirlo o controlarlo?"
Recomendamos que los terapeutas no digan cosas como: "Nuestra meta no es reducir la ansiedad y
controlar los síntomas". Es casi seguro que tal declaración sería inexacta desde la perspectiva del cliente
y no es consistente con ACT. En esta etapa, el objetivo del cliente probablemente siga siendo la
reducción de la ansiedad y el control de los síntomas, por lo que los terapeutas no pueden decir
simplemente que el control de la ansiedad no es "nuestro" objetivo. Aunque usted está plantando
semillas importantes en esta sesión acerca de cómo los esfuerzos de control de la ansiedad han
fracasado en la vida del cliente, es esencial que los clientes tengan la oportunidad de experimentar
plenamente los costos y la inutilidad del control de la ansiedad y los esfuerzos para evitarla. Este es, de
hecho, el propósito mismo de los numerosos ejercicios experienciales en las próximas sesiones.
Simplemente decirle a los clientes lo que no es su meta podría enajenar y abrumar seriamente a los
clientes en esta etapa temprana y resultar en la deserción escolar.

En lugar de descartar el control y la reducción de la ansiedad, lo cual, por cierto, puede ocurrir incluso si
no está dirigido, los terapeutas deben enmarcar la terapia como una oportunidad para que los clientes
aprendan y practiquen formas nuevas y más flexibles de responder cuando experimentan ansiedad. La
idea básica es que los clientes aprendan maneras de no dejar que la ansiedad se interponga en el
camino de hacer lo que quieren hacer. Usando el ejemplo de tener que practicar para aprender
cualquier habilidad nueva (por ejemplo, tocar un instrumento, practicar deportes), dígales a los clientes
que el nuevo aprendizaje sólo puede ocurrir a través de la experiencia, no a través de hablar o pensar.
Por consiguiente, usted guiará a los clientes a través de este proceso de experimentar sus miedos,
preocupaciones y ansiedad por lo que son y no por lo que su mente les dice que son. Cualquier pregunta
y discusión sobre los objetivos del tratamiento es una buena oportunidad para que usted, como
terapeuta, exponga sus valores de tratamiento y se comprometa con el cliente en esta primera sesión.
Por ejemplo, "Jane, quiero que el tratamiento se centre en lo que realmente te importa y en lo que más
importa en tu vida. Haré todo lo que pueda para ayudarte a aceptar lo que hay que aceptar y cambiar lo
que tú puedes cambiar para hacer mejoras y cambios significativos en tu vida... el lugar que más te
importa".

Hágales saber a los clientes que aparte de hacer ejercicios en la sesión, el componente principal del
tratamiento es que participen en actividades y ejercicios en casa y en otros lugares entre sesiones. Los
ejercicios durante la sesión están simplemente diseñados para ayudar a los clientes a prepararse para
hacer mejoras importantes que mejoren su vida fuera de la sesión, ¡donde realmente cuenta en su vida
diaria! Estos ejercicios son oportunidades enfocadas para que los clientes hagan algo diferente a lo que
han estado haciendo; es decir, enfrentarse a lo que su mente y su cuerpo están haciendo durante el
miedo y la ansiedad de una manera gradual para aprender nuevas maneras de responder a sus propias
respuestas. Por cierto, no usamos el término tarea porque tiene connotaciones negativas (es decir,
tener que hacerlo, por lo general porque alguien que no sea el estudiante o el cliente pide que se haga).
En vez de eso, preferimos referirnos a tales asignaciones como ejercicios experienciales de
mejoramiento de la vida.

Señale a los clientes que tales ejercicios no son arbitrarios, sino que involucran actividades diseñadas
para acercarlos a objetivos que son realmente importantes para ellos. En última instancia, el cliente es
responsable de tomar la decisión de hacer tales ejercicios y es más probable que lo haga si se percibe
que han sido elegidos libremente y son coherentes con lo que les importa.

Informe a los clientes que el tratamiento es altamente experiencial y que su éxito dependerá de cuánto
le dediquen. Este punto puede requerir cierta elaboración, particularmente para los clientes que no
están familiarizados con la psicoterapia o que están buscando soluciones en las que puedan tomar un
papel pasivo y ser "arreglados" por el terapeuta. Confiar en medicamentos de venta libre y de
prescripción es un ejemplo de este proceso pasivo. Los medicamentos, cuando se toman
apropiadamente, actúan en nuestros cuerpos para hacer lo que están diseñados para hacer. Requieren
poco esfuerzo para producir los efectos deseados, aparte del acto de tomar el medicamento.

Sin embargo, no hay medicamentos que puedan producir una vida plena, rica y significativa. ACT trata
de cambiar la manera en que los clientes se relacionan consigo mismos, incluyendo sus miedos,
ansiedades y preocupaciones. Se trata de vivir mejor. Llegar hasta allí requiere compromiso y esfuerzo.
De hecho, el compromiso con el tratamiento es crítico. Surgirán problemas que son difíciles para sus
clientes. Incluso pueden sentirse un poco peor por un tiempo, antes de mejorar. Después de todo, sus
clientes probablemente saben en el fondo que las cosas no están funcionando. De lo contrario, no
estarían en la habitación contigo. Lo que usted les está pidiendo a los clientes es que elijan darle una
oportunidad al tratamiento y suspender su agenda de "curarse" y deshacerse de los síntomas. No estás
pidiendo a los clientes que hagan nada. Sólo necesitan estar dispuestos a jugar la baraja de cartas única
que la vida les ha dado (Linehan, 1993).

6. ADQUISICIÓN DE NUEVAS HABILIDADES A TRAVÉS DE LA EXPERIENCIA DIRECTA (5 MIN.)

Esto es difícil de entender para los clientes al principio, así que algunos ejemplos serán útiles. Un
ejemplo fácil es aprender a andar en bicicleta. La mayoría de nosotros hemos aprendido a andar en
bicicleta. ¿Cómo lo hicimos exactamente? ¿Aprendimos a andar en bicicleta escuchando a alguien
describir cómo andar en bicicleta, viendo un video o leyendo un libro? Para la mayoría de nosotros, la
respuesta en los tres casos sería no. Más bien, montar en bicicleta requería experiencia directa en
montar en bicicleta, y un buen manejo requería muchas horas de práctica y la voluntad de caerse y ser
arañado, golpeado y magullado a lo largo del camino. Y cuando caímos, volvimos a intentarlo. No hay
otra manera de aprender a andar en bicicleta que a través de esta experiencia directa, e incluso los
ciclistas experimentados siguen cayendo de vez en cuando. Hay muchos otros ejemplos en la vida que
más o menos siguen este principio (por ejemplo, aprender a golpear una pelota de béisbol, nadar,
manejar un auto, ser un buen padre, maestro, empleado o amigo). No hay sustituto para la experiencia
directa en tales casos.

Las palabras por sí solas no son un sustituto de la experiencia directa con el mundo. Por ejemplo,
escuchar acerca de un hermoso atardecer en una playa azotada por el viento, con los sonidos de los
pájaros y el olor y la sensación de una suave brisa marina en la cara es bueno, pero no se compara con la
experiencia de estar realmente en la playa en ese momento. Esto, por supuesto, supone que estamos
plenamente presentes con nuestras experiencias directas tal como son, incluso ahora durante la terapia.
Estar presente es difícil dado el ritmo acelerado de la vida que muchos de nosotros llevamos hoy en día.
Tome, por ejemplo, comer mientras lee o mira la televisión, ducharse por la mañana mientras piensa en
lo que se va a poner y lo que tiene que hacer ese día, conducir mientras habla por teléfono celular, y así
sucesivamente. Si el objetivo es comer, experimentar una ducha relajante o la experiencia de conducir,
entonces hazlo por ti mismo sin hacer nada más. De lo contrario, cada actividad se ve disminuida porque
no estás completamente presente con esos eventos y sólo con esos eventos.

Diga a las clientas que le gustaría comenzar cada sesión con un ejercicio de atención plena o de enfoque
("centrado"). El propósito de estos ejercicios es ayudarles a estar más preparados para las nuevas
experiencias y a ser mejores simplemente notando lo que experimentan. En esta primera sesión, usted
podría terminar con un ejercicio así.

7. EJERCICIO DE CENTRADO (5 MIN.)

Este pequeño ejercicio ayudará a los clientes a concentrarse en dónde están ahora mismo y por qué
están aquí. Este ejercicio debe tomar unos cinco minutos para completarse. Al igual que con cualquier
otro ejercicio o actividad, antes de comenzar, pregunte a los clientes si están dispuestos a hacerlo.
Sugerimos que los terapeutas lean las instrucciones a los clientes de una manera lenta y suave.

1. Adelante, ponte en una posición cómoda en tu silla. Siéntese derecho con los pies apoyados en el
piso, los brazos y las piernas sin cruzar y las manos apoyadas en el regazo. Permita que sus ojos se
cierren suavemente[pausa 10 segundos]. Respira suavemente un par de veces: adentro... y afuera...
y adentro... y afuera..... Observe el sonido y la sensación de su propia respiración mientras
inhala[pausa] y exhala[pausa 10 segundos].

2. Ahora presten atención a estar dentro de esta habitación. Note cualquier sonido que pueda ocurrir
dentro de la habitación[pausa] y fuera[pausa 10 segundos]. Observe cómo está sentado en su
silla[pausa 10 segundos]. Enfóquese en el lugar donde su cuerpo toca la silla. ¿Cuáles son las
sensaciones allí? ¿Qué se siente al sentarse donde usted se sienta? A continuación, observe los
lugares donde su cuerpo se toca a sí mismo[pausa 10 segundos]. Fíjese en el lugar donde sus manos
tocan sus piernas. ¿Cómo se sienten sus pies en la posición en la que están? ¿Qué sensaciones
puedes notar en el resto de tu cuerpo? Si siente alguna sensación en su cuerpo, simplemente fíjese
en ella y reconozca su presencia[pausa 10 segundos]. También noten cómo pueden, por sí mismos,
cambiar o cambiar de un momento a otro. No intente cambiarlos[pausa 10 segundos].
3. Ahora permítete estar en esta habitación. Vean si pueden sentir la inversión de ustedes y yo en esta
sala, para lo que estamos aquí[pausa de 10 segundos]. Si estás pensando que esto suena raro, sólo
notalo y regresa al sentido de integridad en esta habitación. Esté consciente del valor que usted y yo
estamos sirviendo al estar aquí[pausa 10 segundos]. Vea si puede permitirse estar presente con lo
que teme. Note cualquier duda, reserva, temor y preocupación[pausa 10 segundos]. Mira a ver si
puedes notarlas, reconocer su presencia, y hacer espacio para ellas[pausa 10 segundos]. No
necesitas hacer que desaparezcan o trabajar en ellos[pausa 10 segundos]. Ahora vean si por un
momento pueden estar presentes con sus valores y compromisos. ¿Por qué estás aquí? ¿A dónde
quieres ir? ¿Qué es lo que quieres hacer? [pausa 10 segundos]

4. Luego, cuando estés listo, suelta esos pensamientos y gradualmente amplía tu atención para
absorber los sonidos que te rodean[pausa 10 segundos] y lentamente abre los ojos con la intención
de traer esta conciencia al momento presente y al resto del día.

8. FUNDAMENTOS PARA LOS EJERCICIOS EXPERIENCIALES DE MEJORAMIENTO DE LA VIDA (5 MIN.)

Es útil iniciar algún tipo de autocontrol entre esta primera sesión y la siguiente. La automonitorización
cumple varias funciones tanto para el terapeuta como para el cliente. Para el terapeuta, las tareas de
auto-monitoreo permiten evaluar el progreso de la terapia y proporcionan una mejor ventana a las
experiencias diarias del cliente dentro y fuera del mundo de la terapia. Los datos resultantes pueden ser
resumidos cuantitativamente (por ejemplo, a través de gráficos, frecuencias, medios) y más
cualitativamente para el cliente. Desde la perspectiva del cliente, el autocontrol puede ayudar a hacer
más obvios los patrones de evitación e inacción experienciales. Así como nosotros queremos que
nuestros clientes se presenten en terapia, también queremos que ellos se presenten en su vida diaria.
Fuera de la sesión, el auto-monitoreo y los ejercicios experienciales funcionan para promover que se
muestre incrementando el contacto con patrones de inacción que se están interponiendo en el camino
de una vida valorada y experiencias de vida que son de valor para el cliente. Por lo tanto, es importante
terminar esta primera sesión con una justificación clara para los ejercicios de automonitoreo y
mejoramiento de la vida experimental. Ambos formularios presentados al final de esta sesión también
se encuentran en el CD y se utilizan durante todo el tratamiento.
Formularios de Monitoreo Experiencial

Vivir en plena experiencia (LIFE). Diseñamos una hoja de trabajo -Vivir en plena experiencia- que puede
usarse para monitorear y rastrear los contextos en los que aparecen la ansiedad y el miedo, las
experiencias asociadas (pensamientos, sensaciones físicas y conductas), la disposición del cliente a tener
esas experiencias, y cómo las reacciones del cliente a ellas están comprometiendo e interfiriendo con
sus valores y objetivos. El acrónimo LIFE no es accidental; es un esfuerzo deliberado para enmarcar este
ejercicio en términos de lo que realmente cuenta: vivir. Es mejor que repase este formulario con el
cliente antes del final de la sesión. Pídales que completen este formulario poco después de cada
episodio en el que ocurran pensamientos, sensaciones o sentimientos no deseados. Proporcione
suficientes copias para que se puedan documentar múltiples episodios diarios. Dígale al cliente que le
gustaría ver sus registros al principio de la próxima sesión y los que siguen. Pídale al cliente permiso para
hacerlo, hágalo su elección como parte de su compromiso con la terapia.
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