SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA” STEI

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

LUCRARE DE DIPLOMA

COORDONATOR:

AS.MED.NICORAS GEORGETA ABSOLVENT:

POPA SIMONA DOINA

-2012-
 SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA” STEI
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN

INGRIJIREA PACIENTILOR CU ULCER
GASTRIC

2012
Motto:
,,Viata nu valoreaza nimic,

dar nimic nu valoreaza cat viata !!! "

Ambrose Bierce
CUPRINS
 INTRODUCERE

Ulcerul gastric este o boala care se manifesta diferit de la un bolnav la altul insa
odata cu aparitia complicatiilor (hemoragia digestiva superioara,stenoza perforata,devine o
boala complexa cu simptomatologie si un tratament aparte.
Ulcerul gastric este mai fregvent in decada a 5-a si in mediul rural.
Ulcerul gastric continua sa fie o problema medicala majora. El provoaca dureri, tulburari
digestive la aproximativ 10% din oameni in anumite perioade ale vietii lor
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa
simta arsuri iau cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau seama
ca ulcerul poate deveni o boala foarte periculoasa .
Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul stagiilor
si din literatura de specialitate.
Pe perioada celor trei ani de studiu am reusit sa-mi acumulez cunostintele necesare despre
aceasta afectiune astfel incat pusa in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient cu
simptomatologia si manifestarile bolii ulceroase gastrice sa nu intalnesc piedici in scopul
redarii acestuia in cel mai scurt timp, familiei si societatii.
Astfel, sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in viitoarea mea meserie de
asistenta medicala pentru a fi apta in orice situatie de a preveni o recidiva a bolii si daca
este posibil, chiar sa ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice, pentru ca riscul de
recidiva a bolii sa fie cat mai scazut.
Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa, datorita conditiilor sociale,
factorilor de stres, factorilor favorizanti, etc. si pune probleme destul de grave asupra
sanatatii individului.
 CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI

1.1Anatomia stomacului
Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia.
Acestea sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul
gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale
caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si
pancreasul.
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden.
Este asezat in etajul cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele
abdominal, ocupand loja gastrica.Are forma literei J. Comunica in sus cu esofagul prin
cardia iar in jos cu duodenul prin orificiul piloric.
Configuratia externa - are forma de cimpoi, masurând când este plin moderat 25 cm
lungime, 10 cm latime si 8 cm grosime; capacitatea mijlocie atinge 1.300 ml.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:
fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.
marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si
superior,curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior.
extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:
seroasa - reprezentata de peritoneul visceral
musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal,
circular, si oblic
submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos
vegetativ Meissner.
mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ
2 mm.
1.2Fiziologia stomacului
Stomacul constituie un rezervor in care au loc fenomene biologice importante. El primeste
alimentele, le lichefiaza si le transmite duodenului, fractionat si succesiv, sarcina sa fiind
sa protejeze duodenul impotriva introducerii intempensive a unui bol iritant, mecanic, fizic,
chimic.
Din punct de vedere fiziologic stomacul are 3 functii majore:
-secretorie (sucul gastric este un amestec format din produsul de secretie a glandelor
gastrice si a celulelor epiteliale din mucoasa gastrica. Sucul gastric este un lichid incolor,
limpede sau usor opalescent, cu un pH acid cuprins intre 0,8-l,5, ce contine apa, electroliti,
HCI, fermenti, mucus, factor intrinsec. Cantitatea secretanta in 24 h este intre 1,5 si 3 litri.
- motorie (amesteca alimentele solide cu sucul gastric si eliminarea intermitenta in
duoden a chimului gastric format)
-endocrina (glandele din mucoasa antro pilorica si cele din mucoasa duodenala
sintetizeaza peptide reglatorii cu rol de hormoni locali.
 CAPITOLUL II

ULCERUL GASTRI ASPECTE GENERALE

2.1DEFINITIE:
Ulcerul este definit ca un defect al mucoasei gastrice care depaseste musculature
mucoasei,zona respective fiind inconjurata de un infiltrate inflamator.
Ulcerul gastric este o boala foarte des intilnita,datorita cunoasterii insuficiente a
metodelor de profilaxie si a unui stil sanatos de viata.Din cauza disconfortului pe care il
creaza si regimul ce-l necesita boala are un impact semnificativ asupra pacientilor.Acestia
au nevoie de sprijinul si intelegerea echipei de ingrijire care-l va ajuta sa depaseasca
problemele cu care se confrunta.
2.2 ETIOLOGIE :
Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de
imbolnavire, elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea
unor mijloace de prevenire Ne putem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute
cauzele care o pot determina.Acestea se impart determinante, favorizante si predispozante.
Cauzele determinante constau in:- traumatism psihic grav si de lunga durata- emotii
puternice, viata agiata- suprasolicitari fizice si psihice
Cauzele favorizante sunt reprezentate de:- alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ
si cantitativ- medicatie iritanta- focare de infectii in organism- ingestia de substante
caustice- boli ale SN si ale arterelor
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile
cele mai fregvente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu
Helicobacter pylori, consumul de AINS si stresul.
Infectia cu Helicobacter pylori Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar
10-20% dintre cei infectati fac ulcer.
Consumul de AINS Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste
medicamente pot afecta mucoasa contact direct, pe cale sistemica sau prin circuit
enterohepatic.
O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica si psihica
reprezinta importante pentru inlaturarea cauzelor mentionate.
2.3DIAGNOSTICUL CLINIC
Diagnosticul clinic se bazeaza pe particularitatile sindromului clinic ulceros.boala
interesand intreg organismul.
Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.
Ritmicitatea si periodicitatea durerilor este mai putin neta,ingestia de alimente nu usureaza
intotdeauna durerile(foamea dureroasa nu este deci caracteristica),uneori alimentele chiar
agraveaza durerile.durerile in ulcerul gastric sunt mai difuze,mai putin localizate(de obicei
mediogastric si in hipocondrul drept).Tulburarile dispeptice (inapetenta, greturi, varsaturi)
sunt relative fregvente.
Radiologic,alaturi de nisa predomina semnele indirecte (convergenta pliurilor pana in
apropierea nise,incizura marei curburi in dreptul unei nise a micii curburi,retractia micii
curburi).
Endoscopia confirma diagnosticul.
Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic.
Exista teste sau investigatii pentru diagnosticul de ulcer: radiografia dupa administrarea de
bariu si endoscopia.
Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea
mai veche si utilizata explorare imagistica. Aparatele moderne de radiologie efectueaza
atat radiografii cat si radioscopii si sunt prevazute cu intensificator electronic de imagine si
un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale imaginile anatomice foarte bune,
costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari imagistice), montarea in mici si
posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de operatie, camera
de garda unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi in diferite tipuri de
localitati si aglomerari urbane.
Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si
personalul medical. Radiografia precizeaza forma anatomopatologica, etiologia si este un
mijloc de prognostic prin imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila
pentru formularea indicatiilor terapeutice verificarea eficientei acestora, mai ales in ceea ce
priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea structurale de finete, oferind o mare
cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii
urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe
cliseu, fie indirect prin unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui
goniometru sau a unei rigle.
Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul duodenal.
Semnul este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta semne
radiologice indirecte: pliuri ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar
accelerat.
Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in
diagnosticul Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei, nisa poate imbraca aspecte
diferite in functie de localizare fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai ades pe
mica curbura este vazuta din profil "gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa maligna
(incastrata, dispusa in conturul gastric).
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi
pastrate in conditii protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului.
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el
prezinta unele importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu
nu furnizeaza date atat endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii
foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii profunzimii unui ulcer. Durata iradierii
depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura depasi 10-15
minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic
administrarea laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros
pentru a evita constipatia si cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in
primul rand ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a
diferitelor zone interioare ale corpului. pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul
este prevazut, lui, cu un minuscul video-cip. Endoscopia utilizata astazi si la noi mai
frecvent este practic explorarea indispensabila in ulcerul urmatoarele ratiuni:
ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii asupra
morfologiei leziunii, a peretelui si a pliurilor din vecinatate;
permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul ulceratiei ;
face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu bulbul duodenal,
relevand astfel o serie de leziuni concomitente.
2.4DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferentiat se poate face cu toate durerile epigastrice din afectiunile organelor
abdominale sau extraabdominale.
Singurul diagnostic diferential important este intre ulcerul si cancerul gastric (nisa benigna
si nisa maligna).
2.5TRATAMENT
Tratamentul vizeaza atat distrugerea bacteriilor Helicobacter pylori cat si scaderea
aciditatii.
Tratamentul are ca obiective: -disparitia simptomelor clinice; -vindecarea ulcerului;
-prevenirea recidivelor; -prevenirea complicatiilor; -tratamentul complicatiilor.
In cazul ulcerului gastric pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:-regim de viata si
igieno-dietetic -tratament medical -tratament chirurgical
1.Regim de viata si igieno-dietetic :
- renuntarea la fumat
- reducerea consumului de alcool
- interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine
- dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri,
conserve, muraturi. Regimul alimentar trebuie individualizat si adaptat stadiului in care se
afla boala. Dieta trebuie sa protejeze mucoasa gastrica din toate punctele de
vedere:protectie mecanica termica,chimica
2.Tratamentul medical :
Se utilizeaza o gama larga de droguri, pansamente gastrice si antiacide.
Tratamentul medicamentos include :
-antiacide (dicarbocalm, ulcerat)
-medicamente antisecretorii (anticolinergice:gastrozepin R, antagonistii receptorilor
H2:cimetidina si ranitidina,inhibitorii pompei de protoni: omeprazol)
-medicamente protectoare
-medicatie antibacteriana-are ca scop eradicarea bacteriei Helicobacter pylori.
Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic.
Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:
-ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice.
-intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva.
-refacerea circuitului digestive.
3.Tratamentul complicatiilor :
Hemoragia ulceroasa este cea mai fregventa complicatie.Aceasta va fi tratata
medical la bolnavii pana in 40 ani.Va fi tratata chirurgical cand hemoragia este mare, cand
nu se opreste si exista pericol de colaps,la bolnavii de 45-50 ani si in cazul in care s-a
repetat. Hemoragia ulceroasa se manifesta prin hematemeza si melena. Vorbim de melena
cand cantitatea de sangerare depaseste 60 gr.
Dupa cum cantitatea de sange pierduta este mai mica sau mai mare constatam semne
generale de diferite grade :
In hemoragia mica avem :-stare de slabiciune-ameteli-paloare-transpiratii-tahicardie
In hemoragiile mari avem :Stare generala foarte alterata-lipotimii-transpiratii reci si
abundente-extremitati reci-paloare accentuata-puls rapid-scaderea tensiunii arteriale
Perforatia Este o complicatie de temut a boli ulceroase.Se intalneste la persoanele intre
30-40 ani mai ales la barbati. Apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei.
Perforatia consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, patrunderea
acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel.
Perforatia se manifesta clinic extrem de brutal.
Bolnavul acuza durere violenta in umar, iar mai tarziu se extind in tot abdomenul.
La examenul obiectiv avem :-facies anxios-paloare-extremitati reci-puls rapid si slab
Clinic se prezinta de cele mai multe ori ca o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in
pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru.
Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia
evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a
perforatiei
StenozaUlcerele cronice se vindeca tardiv prin procese cicatriciale care pot provoca
stenozari la nivelul stomacului,pilorului sau al duodenului.
Se manifesta prin -senzatie de plenitudine-varsaturi-balonari-eructatii
Tratamentul este unul chirurgical.
Malignizarea ulcerului
Unii autori considera ca un ulcer benign se poate maligniza mai ales in localizarile
portiunii orizontale a micii curburi.
Tratamentul este chirurgical(se scoate leziunea si se cerceteaza histologic).
 CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU ULCER
GASTRIC

3.1Rolul AM in profilaxia ulcerului gastric

Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de
imbolnavire, elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea
unor mijloace de prevenire Ne putem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute
cauzele care o pot determina. O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de
suprasolicitare fizica si psihica reprezinta importante pentru inlaturarea cauzelor
mentionate.
3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele
evolutive alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al
pacientului, mai ales postprandial perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba
pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa
consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe saptamana, pentru a observa din timp
modificarile de greutate
3.3 Rolul AM si interventii in semiologia bolii
Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal este durerea sau epigastralgia
este intensa si insotita de arsuri, uneori poate iradia in spate. Intensitatea este mai mare in
ulcerele vechi care seroasa. Caracterul cel mai pretios este periodicitatea(durerile apar in
perioade de 1-3 saptamani, separate prin liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri,
chiar daca nu respecta regimul alimentar. Cel mai adesea apar primavara, dar pot apare si
in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai dese).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:
Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte
de masa este numita durere in 4 timpi: masa - calm - durere - calm.
Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa
Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la-masa urmatoare;
durerea-masa - calm - durere.
Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai
ales postprandial, pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.
Dietoterapia in faza acuta a ulcerului :
In criza dureroasa de ulcer (2-3 zile) :
-lapte dulce fiert, consumat caldut in cantitati mici dar repetate frecvent, la 2-4 ore intervel.
-frisca
-suc de grape-fruit
2.Urmeaza timp de 7-10 zile :
-supa de orez strecurata, supa de legume, supe mucilaginoase, preparate cul apte si unt,
gris, fulgi de ovaz, piure de cartofi, oua fierte moi.
3.Apoi se trece la o dieta de tranzitie. Alimentele se consuma in cantitati mici dar repetate
5-6 pe zi. La produsele deja enumerate se adauga perisoare dietetice din carne sau peste,
supa de cereale pasate, supa de zarzavat imbogatita, paine alba veche, fainoase fierte,
branza de vaci, telemea desarata, carne rasol. Regimul va fi desodat.
Dietoterapia in faza cronica a ulcerului :
Alimentatia zilnica va fi repartizata in 5-6 mese, fiecare masa cuprinzand cantitati
moderate si echilibrate de alimente. Orele de masa vor fi respectate cu strictete. Este
recomandat ca ultima masa sa nu fie dupa ora 20. Mesele se vor lua in liniste, fara graba,
fara a fi in stare de nervozitate sau tensiune psihica. NU este bine sa se manance dupa o
activitate obositoare. Toate alimentele trebuie bine mestecate. Timp de 2 ore dupa masa
organismul trebuie sa fie relaxat :vor fi evitate eforturile fizice si starile de tensiune
nervoasa. Bolnavul NU trebuie sa faca aplecari dupa ce a mancat.
Somnul de noapte trebuie sa fie de 7-8 ore si este necesar si somnul dupa amiaza de 1/2 -1
ora.
Preparatele alimentare trebuie sa tina seama de anumite conditii : sa nu impuna un efort
digestiv prea intens, sa nu stimuleze secretia acida din sucul gastric, sa nu favorizeze o
stationare prea indelungata in stomac. Carnea va fi preparata prin fierbere. Alimentele vor
fi alese cu grija corespunzand restrictiilor impuse de boala.
Alimente permise :-Carne slaba proaspata de pasare sau vita bine fiarta-lapte dulce fiert-
branza de vaci,cas urda-oua proaspete de gaina fierte moi sau ochiuri -unt proaspat,
smantana proaspata-paine alba veche, biscuiti, fulgi de ovaz,gris, orez,paste fainoase.
-legume si zarzavaturi cu celuloza moalefierte sau piureuri-fructe dulci bine coapte fara
coji sau samburi-prajituri de casa -marar, leustean, patrunjel-apa plata, sucuri naturale,
ceaiuri de musetel, tei sunatoare, galbenele.
Alimente interzise :-carne foarte grasa, mezeluri, carnati, mititei, vanat.-peste gras,peste
conservat,icre.-lapte batut, iaurt, chefir, branzeturi fermentate, sarate.-oua fierte tari,
maioneza.-untura de porc sau gasca, slanina,jumari de porc.-aluaturi dospite, cozonac
-leguminoase uscate-fructe oleaginoase-dulciuri concentrate, prajituri de cofetarie
-exces de sare, muraturi, otet, condimente iuti.-preparate la tigaie,prajeli, rantasuri, sosuri
picante.-toate bauturile alcoolice, cafea neagra, apa minerala carbogazoasa, sucuri acide,
ceai negru concentrat.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:
cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la
administrarea insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer
penetrant in pancreas (a erodat peretele nivelul subseroasei, determinand reatia
inflamatorie a pancreasului);
cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica;
o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura
abdomenului, sugereaza ulcer marea cavitate peritoneala
Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea
ulcerului, fiind de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente, sunt
abundente, au miros acid sau contin gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand
sau in decubit capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de
vedere psihic, il ajuta in timpul pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si
clateasca gura dupa varsatura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe
gura pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice,
amestecuri de aminoacizi, electroliti.
Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva
aspecte: apetitul pacientului urmareste descoperirea si combateea inapetentie sau anorexiei,
putand fi stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer gastric refuza carnea
de vaca, in hepatita epidemica preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru combaterea
inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se inapetenta este totala sau repulsia se
manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele inlocuiesc in functie de
preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea
asistentei Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
-instalarea unei linii venoase;
-introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;
-transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;
TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;
Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20
schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica o pierdere acuta de sange de cel
putin 1 litru. Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului,
prin anamneza si endoscopie. sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se
afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei de alcool, substante sclerozante ori
adrenalina sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia endoscopica, atunci
este indicata interventia chirurgicala.
Dietoterapia in complicatiile ulcerului :
In hemoragia digestiva superioara asistenta medicala asigura repaus strict la pat,punga cu
gheata pe regiunea epigastrica.
Alimentatia : in primele 24 ore lichide reci in cantitati mici, apoi lapte rece, supe
mucilaginoase, gelatina sau suc de fructe. NU este recomandat ca stomacul sa fie lasat
complet gol deoarece sucul gastric acid poate actiona iritant impotriva propriei mucoase
gastrice. Regimul alimentar se va imbogati treptat, astfel incat in ziua a 8-a se ajunge la
gris cul apte,piureuri de legume, branza de vaci, carne slaba fiarta si tocata.
In stenoza pilorica larga si stenoza functionala :
-Alimentele trebuie sa fie moi si semilichide care sa poata trece prin canalul piloric
ingustat : lapte dulce, smantana, gris cul apte, taitei cul apte, oua fierte moi, peste slab
moale.
-lichidele se dau intre mese NU in timpul meselor.
-pentru a evita balonarea sunt interzise dulciurile concentrate, compoturi, fructe si legume
crude, produse bogate in celuloza (castraveti, varza, fasole boabe).
3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului
Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medical asistenta
medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului medical
sarcina revine aproape in totalitate acesteia.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a putea
efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului acestora.
AINS reprezinta un grup de substante care actioneaza asupra unor etape ale raspunsului
inflamator vizand diminuarea acestuia.
Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie,
dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor
nosocomiale sau intraspitalicesti.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea
asistentei.Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
-instalarea unei linii venoase;
-introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;
-transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;
3.6Rolul asistentei medicale in investigatiile paraclinice :
-Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta
pacientul asupra examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita
rezulta din buna colaborare a medicul radiolog.
-Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare
timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii
speciale, prin asezarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de
intelegere a acestuia este afectata.
-Asistenta medicala are rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. Asistenta medicala
din sectie, asigura transportul si ajuta pacientul la radiologie, in raport cu posibilitatile
acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, materialul necesar si
radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii
protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale,
trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu
creea alte suferinte bolnavului.
-In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi
pastrate in conditii optime protejate de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a
bolnavului.
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el
prezinta unele importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu
nu furnizeaza date atat endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii
foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii profunzimii unui ulcer. Durata iradierii
depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura depasi 10-15
minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic
administrarea laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros
pentru a evita constipatia si cantitati mai mari de lichide.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra
anestezicul, pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si
instrumentele sterile, va efectua clisma seara precedenta examenului.
Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.
Pregatirea preoperatorie
Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de
gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea
pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic,
biologic si chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop adaptarea
bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si
restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este unul din
factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel saloanele vor fi bine
aerisite si luminate, cu temperatura de 200-220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului
printr-un comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va
suferi o interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli,
in ce consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia
prin administrare de tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).
Ingrijiri postoperatorii
Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului,
prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea
confortului pacientului pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte
important in evolutia favorabila a pacientului Un rol deosebit de important are asistenta
medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii.
Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de decubit - urmare a
imobilizarii pacientilor un timp mai indelungat.
Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial, cunoscand
rapiditatea lor de aparitie si gravitatea pe care o creaza starii bolnavului.
 CAPITOLUL IV
CAZURI CLINICE
CAZ CLINIC NR. 1.

- Numele si prenumele: G.A

- Varsta: 36 ani
- Sex: masculin
- Domiciliu : urban
- Ocupatie: electrician
- Conditii de viata: locuieste intr-un apartament cu doua camere impreuna cu sotia si cei
3 copii
- Obiceiuri: fumeaza un pachet de tigari pe zi, mese neregulate, mancaruri
condimentate.
-Antecedente heredo-colaterale:- mama a avut ulcer gastric
-Motivele internarii- durere abdominala in epigastrul mijlociu sub forma de arsura
- varsaturi postprandiale
- inapetenta
- scadere in greutate
- calmarea durerii dupa ingestia de alimente
Istoricul bolii: De aproximativ trei saptamanii pacientul prezinta durere in epigastrul
mijlociu sub forma de arsura, ce este calmata de ingestia de alimente, inapetenta si o
scadere in greutate. Se prezina la medicul de familie unde i se da bilet de trimitere la spital
sectia boli interne. In urma controlului si a investigatiilor i s-a pus diagnosticul de:
ULCER GASTRIC
 PLAN DE INGRIJIRE

NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII PROPRII INTERVENTII EVALUARE

FUNDAMENTA DE NURSING DELEGATE
LA
1.Nevoia de a bea -deficit nutritional -atingerea de -Pacientul sa consume alimente neiritante deoarece La indicatiile -Pacientul este
si a manca legat de teama de catre pacient a acestea reduc durerile epigastrice. mediculi se alimentat si
durere la ingestia unui status -Sa aiba mese regulate. administreaza hidrat
alimentelor si nutritional Mesele regulate duc la neutralizarea acidului gastric. protectoare corespunzator.
datorita optim,oprirea -Sa nu manance inainte de culcare.Consumul de gastrice
tulburarilor varsaturilor. alimente inainte de culcare mareste secretia de acid
digestive -sa nu gastric.
manifestate prin prezinte -Sa serveasca masa intr-un climat destins, relaxant care
greturi, varsaturi. semne de diminueaza secretia de acid clorhidric.
deshidratare. -Se asigura un climat confortabil.
-Se indica pacientului in caz de greata sa inspire
profund.
-educa pacientul :
-sa nu utilizeze medicamente fara prescriptie
medicala. Medicamentele care contin salicilati sunt
iritanti ai mucoasei gastrice.
-sa nu consume alimente care sa irite mucoasa
gastrica (cafea,alcool).Cafeaua stimuleaza secretia de
HCL.
-sa mestece bine alimentele.
-sa manance la ore regulate.
-sa nu fumeze, tabagismul creste riscul recidivei
ulcerului.
2.Nevoia de a se -durere legata de -indepartarea -asistenta evalueaza pacientul. -in urma
misca si a avea o iritarea mucoasei durerii -asistenta asigura repaus la pat in perioadele de criza. ingrijirilor
buna postura. gastrice si -se urmareste efectul medicatiei asupra organismului. acordate si a
spasmul - asistenta planifica un regim de exercitii moderate. medicatiei
musculaturii -asistenta indruma pacientul sa adopte o pozitie care sa administrate
gastrice. favorizeze respiratia, circulatia sangelui. durerea cedeaza
-recomanda pacientului sa respecte un aport in intensitate.
corespunzator de lichide
-as. administreaza medicatia prescrisa de
medic:antiacide,inhibitori ai receptorilor O2 ai
histaminei, anticolergenice.
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII PROPRII INTERVENTII EVALUARE
NESATISFACUTE DE NURSING DELEGATE

3.Nevoia de a fi -incapacitatea -pacientul sa se -ajuta pacientul in efectuarea ingrijirilor igienice. -pacientul

curat ingrijit de a pacientului de a - poata -asigura confortul si igiena pacientului. coopereaza
proteja tegumentele si efectua igiena autoingriji. -ajuta pacientul la spalat¸sa se imbrace, sa se respectand
si mucoasele personala pieptene. indicatiile
-ii explica importanta mentinerii unor tegumente primite.
curate, pastrarea regulilor de igiena astfel incat
pacientul sa nu devina sursa de infectie.

4. Nevoia de a -potential de - pacientul sa -pacientul va fi echilibrat hidroelectrolitic si acido- - administrarea -pacientul este
elimina deshidratare fie echilibrat bazic. tratamentului hidratat
datorita hidroelectroliti -asistenta cereceteaza sangerarile oculte din scaun prescris de medic corespunzator
varsaturilor si a c. -asistenta are in vedere interzicerea clismelor. ..
scaunelor moi si -se indicǎ pacientului in cazul aparitiei senzatiei de
melenice. greatǎ sǎ inspire profund.

5. Nevoia de a -anxietate legata -reducerea -incurajeaza pacientul sa-si exprime ingrijorarea, - pacientul si
comunica de teama anxietatii teama si sa intrebe ori de cate ori are nelamuriri. familia
aparitiei unei -ajuta pacientul sa identifice situatiile stresante si coopereaza,
suferinte incearca sa-i explice necesitatea depasirii acestora. respectand
-explica pacientului motivele respectarii planului indicatiile
terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, primite.
dietetic, stil de viata
 CAZ CLINIC NR. 2

- Numele si prenumele: P A
-Varsta 50 ani
- Sex: feminin
- Domiciliu:urban
-Motivele internarii: - durere in epigastru preponderent nocturne - greturi, varsaturi -
inapetenta- scadere in greutate- scaune moi melenice
- Istoricul bolii:De aproximativ 3 saptamani pacienta prezinta dureri in epigastru preponderent
nocturne, greturi, varsaturi, inapetenta, scaune moi melenice si o scadere in greutate. Se interneaza in
spital pentru investigatii si tratament. In urma controlului si a investigatiilor i s-a pus diagnosticul de:
ULCER GASTRIC HEMORAGIC
 PLAN DE INGRIJIRE

NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE

NESATISFACUTE DE NURSING DELEGATE
-echilibrare -Pacientul este
1. Nevoia de a bea si -alimentatie - pacientul sa -asistenta are in vedere regimul dietetic cu o nutritionala-perfuzii alimentat
a manca insuficienta prezinte o alimentatie fractionata in cantitati mici administrate cu solutii glucozate si corespunzator
calitativ si alimentatie des. clorurate.
cantitativ adecvata -Sa aiba mese regulate.
datorita -Sa nu manance inainte de culcare. Consumul de
disconfortului alimente inainte de culcare mareste secretia de acid
gastric la gastric.
ingestia de -sa nu consume alimente care sa irite mucoasa
alimente. gastrica (cafea,alcool).Cafeaua stimuleaza secretia de
HCL.
-sa mestece bine alimentele.
-sa manance la ore regulate.
-sa nu fumeze, tabagismul creste riscul recidivei
ulcerului.

2. Nevoia de a -potential de - pacientul sa -pacientul va fi echilibrat hidroelectrolitic si acido- - administrarea -pacientul este
elimina deshidratare fie echilibrat bazic. tratamentului prescris hidratat
datorita hidroelectrolit -asistenta cereceteaza sangerarile oculte din scaun de medic corespunzator.
hemoragiei si ic -asistenta are in vedere interzicerea clismelor. .
varsaturilor -se indicǎ pacientului in cazul aparitiei senzatiei de
greatǎ sǎ inspire profund.
-asistenta cereceteaza sangerarile oculte din scaun
NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE
NESATISFACUTE DE NURSING DELEGATE

3.Nevoia de a dormi - insomnie - pacientul sa - datorita starii de neliniste, anxietate, durere pentru -administreaza la -pacientul este
si a se odihni datorata aiba o stare de calmarea starii de agitatie asistenta administreaza indicatia medicului mai linistit , se
durerilor bine fizica si medicatie sedativa (diazepam, fenobarbital) tratament sedativ. odihneste.
epigastrice psihica sa se -stimuleaza increderea pacientului in fortele proprii.
nocturne. poata odihni. - identifica cauza oboselii.
-invata pacientul tehnici de relaxare.
-observa si noteaza functiile vitale si vegetative
perioada de somn-odihna, comportamentul
pacientului.

4. Nevoia de a fi -alterarea -pacientul sa -ajuta pacientul in efectuarea ingrijirilor igienice. -pacientul

curat, ingrijit, de a tegumentelor si nu prezinte -asigura confortul si igiena pacientului. coopereaza
proteja tegumentelt si mucoaselor tegumente -ajuta pacientul la spalat¸sa se imbrace, sa se respectand
mucoasele. datorita uscate si sa se pieptene. indicatiile
dezechilibrului poata -ii explica importanta mentinerii unor tegumente primite.
hidroelectrolitic autoingriji curate, pastrarea regulilor de igiena astfel incat
pacientul sa nu devina sursa de infectie.
CAZ CLINIC NR.3

- Numele si prenumele: R T
-Varsta: 45 ani
- Sex: masculin
- Domiciliu: urban
-Motivele internarii: - durere in epigastru preponderent nocturne- greturi, varsaturi - inapetenta
- scadere in greutate - tranzit intestinal greoi - tegumente palide, uscate
-Istoricul bolii: De aproximativ 6 saptamani pacientul prezinta durere in epigastru preponderent
nocturna, greturi, varsaturi, inapetenta, astenie si o scadere in greutate. Se interneaza in spital pentru
investigatii si tratament. In urma controlului si a investigatiilor i s-a pus diagnosticul de:
ULCER GASTRIC
 PLAN DE INGRIJIRE

NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE

NESATISFACUTE DE NURSING DELEGATE

1. Nevoia de a -potential de - pacientul sa -pacientul va fi echilibrat hidroelectrolitic si - administrarea -pacientul este

elimina deshidratare fie echilibrat acido-bazic. tratamentului hidratat
datorita hidroelectrolit -asistenta cereceteaza sangerarile oculte din prescris de medic corespunzator..
hemoragiei si ic scaun
varsaturilor -asistenta are in vedere interzicerea clismelor.
-se indicǎ pacientului in cazul aparitiei senzatiei
de greatǎ sǎ inspire profund.
-asistenta cereceteaza sangerarile oculte din
scaun
- asigurarea unei stǎri de bine fizic si psihic,
notarea bilantului ingestie-excretie

2. Nevoia de a se -durere legata -diminuarea -asistenta evalueaza pacientul. -as. administreaza - in urma ingrijirilor
misca si a avea o de iritarea durerii -asistenta asigura repaus la pat in perioadele de medicatia acordate si a
buna postura mucoasei criza. prescrisa de medicatiei
gastrice. -se urmareste efectul medicatiei asupra medic:antiacide,i administrate
organismului. nhibitori ai durerea cedeaza in
- asistenta planifica un regim de exercitii receptorilor O2 ai intensitate.
moderate. histaminei,
-asistenta indruma pacientul sa adopte o pozitie anticolergenice.
care sa favorizeze respiratia, circulatia sangelui.
 NEVOI DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE
NESATISFACUTE DE NURSING DELEGATE

3. Nevoia de a bea si -alimentatie - pacientul sa -asistenta are in vedere regimul dietetic cu o -echilibrare -Pacientul
a manca insuficienta prezinte o alimentatie fractionata in cantitati mici nutritionala- este alimentat
calitativ si alimentatie administrate des. perfuzii cu solutii corespunzator
cantitativ adecvata -Sa aiba mese regulate. glucozate si
datorita -Sa nu manance inainte de culcare. Consumul de clorurate.
disconfortului alimente inainte de culcare mareste secretia de
gastric la acid gastric.
ingestia de -sa nu consume alimente care sa irite mucoasa
alimente. gastrica (cafea,alcool).Cafeaua stimuleaza
secretia de HCL.
-sa mestece bine alimentele.
-sa manance la ore regulate.
-sa nu fumeze, tabagismul creste riscul
recidivei ulcerului.

4. Nevoia de a se -dificultate de a -pacientul sa - asistenta are rolul confesor, de sfatuitor care -pacientul este
realiza se realiza se poata poate ajuta pacientul sa-si recapete increderea. cu moralul
datorata starii realiza -poarta discutii si schimba impresii cu pacientul. ridicat si
depresive comunica mai
cauzata de mul cu cei din
boala si jur fiind mult
spitalizare. mai increzator
in propria
fiinta.
NEVOI DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE
NESATISFACUTE NURSING DELEGATE

5. Nevoia de a - insomnie datorata - pacientul sa aiba - datorita starii de neliniste, anxietate, -administreaza la -pacientul este
dormi si a se odihni durerilor epigastrice o stare de bine durere pentru calmarea starii de agitatie indicatia medicului mai linistit ,
nocturne. fizica si psihica asistenta administreaza medicatie sedativa tratament sedativ. se odihneste.
sa se poata (diazepam, fenobarbital)
odihni. -stimuleaza increderea pacientului in fortele
proprii.
- identifica cauza oboselii.
-invata pacientul tehnici de relaxare.
-observa si noteaza functiile vitale si
vegetative perioada de somn-odihna,
comportamentul pacientului.

6. Nevoia de a - lipsa de cunostinte - acumularea de - aprecierea nivelului de cunostinte al

invata cum sa-ti legat de cunostinte legat pacientului si dorinta acestuia de a invata.
pastrezi sanatatea manifestarile si de prevenirea si -furnizarea informatiilor necesare legate de
atitudinea managementului terapia, evolutia si prognosticul bolii
caracteristica crizei ulceroase. ulceroase avand grija sa foloseasca termenii
suferintei ulceroase. adaptati nivelului de intelegere al
pacientului alegand cu grija momentul
discutiei cu acesta.
-reasigurarea pacientului ca boala ulceroasa
este de fapt o problema de sanatate ce poate
fi tratata si controlata in mod eficient.
 CONCLUZII
In urma observarii cazurilor de ulcer am constatat ca aplicarea planului de ingrijire, conform
conceptului Virginiei Henderson, adaptat posibilitatilor din clinicile noastre, a avut o eficienta
sporita bazata pe relatia afectiva asistenta-pacient.
Un rol important in acesta perioada este si instruirea pacientilor privind complicatiile majore ce
pot surveni in cazul nerespectarii regimului igieno-dietetic, impus la domiciliu.
Am constatat o lipsa mare de informatie si de educatie pentru sanatate la acesti pacienti ceea ce m-a
motivat in plus sa-mi aleg ingrijirea pacientilor cu ulcer gastric pentru lucrarea de diploma.
Ceea ce m-a frapat cel mai tare este lipsa de interes a indivizilor pentru propria lor sanatate. La
aparitia oricarui simptom ei in loc sa se prezinte la medic isi pun singuri diagnosticul fara a face
investigatii la medicul de specialitate, pentru a putea sa previna sau sa trateze orice afectiune din faza
acut
Tratamentul ulcerului gastric este în majoritatea cazurilor de natura medicala . Numai într-un numar
restrâns de situatii se intervine chirurgical , pentru a rezolva complicatiile acute sau cronice ale bolii
(penetratie , perforatie , hemoragie digestiva superioara , stenoza pilorica , malignizare ) .
Indiferent de progresele terapiei medicamentoase , sunt o serie de aspecte care nu pot fi ameliorate
fara a se asigura o protectie nutritiva a stomacului si a duodenului . Trebuie tinut seama ca în boala
ulceroasa exista particularitati functionale reactive specifice care nu pot fi corect influentate decât
printr-un regim alimentar adecvat .
Bolnavul ulceros trebuie sa învete ce , când , cât si cum sa manânce ! În acest fel contribuie la
reducerea riscului de reactivare a maladiei , mai ales în cazul în care sunt prezente conditii
ulcerogene ( stari de încordare psihica si fizica , abuzul de bauturi alcoolice , fumatul excesiv ,
alimentatia neregulata si presarata cu condimente , rentajuri , carnuri fibroase ) .
BIBLIOGRAFIE