Anexe 1-64 - Liste de Verificare

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității
L2 Planul strategic și planul de management al spitalului

L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulamentul intern (ROF/RI)
L4 Pagina de internet a spitalului
L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)
Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale
L7
consiliului medical)
L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
L10 Managementul financiar-contabil
L11 Managementul achizițiilor
L12 Managementul administrativ
L13 Observare directă – curte/căi de acces
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
L15 Managementul resurselor umane
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
L17 Suport juridic
L18 Managementul sistemului informațional
L19 Managementul arhivei
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
L21 Managementul medicației
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
L25 Aplicarea traseului pacientului
L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
L30 Managementul activităților de învățământ și cercetare
L31 Observare directă – bucătărie
L32 Observare directă – spălătorie
L33 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
L34 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
L35 Observare directă – UPU/CPU/CG
L36 Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
L37 Managementul ATI
L38 Observare directă – ATI
L39 Managementul sângelui și al produselor sanguine
L40 Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
L41 Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
L42 Managementul asistenței medicale pediatrice
L43 Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
L44 Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
L45 Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
L46 Managementul medicației oncologice
L47 Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
L48 Managementul terapiei în medicina nucleară
L49 Managementul paliației
L50 Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
L51 Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii
L52
independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de nașteri(SN)
L53 Observare directă – BO/Sală nașteri
L54 Managementul sterilizării
L55 Managementul bazei de radioterapie
L56 Observare directă – Bază radioterapie
L57 Observare directă – Bază tratament BFT
L58 Managementul laboratorului clinic
L59 Managementul laboratorului de anatomie patologică
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară
L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională
L62 Managementul farmaciei
L63 Managementul ambulatoriului
L64 Observare directă – Ambulatoriu
Autorizări, avize și certificări ale calității
LISTA DE VERIFICARE NR.1
Nu a
OBSERVATII / ALTA MODALITATE DE
Cod nou Enunț Tip DA NU N/A fost NR.
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
01.02.01.01 C
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I
01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I
Există documente justificative pentru autorizațiile sau avizele aflate
01.02.01.01.03 I
pe circuitul de aprobare, după caz.
Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea
01.05.04.01 C
datelor.
01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților
01.07.01.04 C
desfășurate.
Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activitățile
01.07.01.04.01 I
desfășurate.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri
02.09.02.02 C
şi instrucţiuni de lucru specifice.
Activitatea farmaciei este desfășurată în baza Autorizației de
02.09.02.02.01 funcționare emisă de Ministerul Sănătății pe numele farmacistului I
șef, cu specificarea tuturor punctelor de lucru autorizate.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților
02.12.07.04 C
de prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de
02.12.07.04.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
02.12.07.05 C
de transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de
02.12.07.05.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
Alte observatii:
Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/272 Semnătură interlocutor .............................

Autorizări, avize și certificări ale calității
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Planul strategic și planul de management al spitalului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire a
01.01.01.01 populației căreia i se adresează şi a pieței de servicii de sănătate din C
teritoriul deservit.
În planul strategic al spitalului există analiza privind nevoile de
01.01.01.01.01 I
îngrijire a populației deservite din zona de acoperire.
În planul strategic al spitalului există analiza piaţei serviciilor de
01.01.01.01.02 I
sănătate din zona de acoperire.
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale
01.01.01.02 populaţiei și piața de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor C
strategice ale spitalului.
Nevoile de îngrijire ale populației deservite și specificul pieței de
01.01.01.02.01 I
servicii sunt evidențiate în Planul strategic al spitalului.
În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată morbiditatea
01.01.01.02.03 I
migrantă.
Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele
01.01.02.01 C
disponibile şi potenţiale identificate.
Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de autoritatea
01.01.02.01.01 I
tutelară sau patronat, după caz.
În planul strategic sunt menționate resursele necesare îndeplinirii
01.01.02.01.02 I
obiectivelor strategice ale spitalului.
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi asumate la nivelul
01.01.02.03 C
structurilor implicate în realizarea acestora.
Sunt stabilite responsabilitățile șefilor sectoarelor de activitate
01.01.02.03.01 I
pentru realizarea obiectivelor.
01.01.02.03.02 Planul anual cuprinde activitățile necesare realizării obiectivelor I
01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C

În planul strategic al spitalului sunt menționate obiective privind
01.01.04.01.01 I
cercetarea științifică.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța
01.01.04.02 C
actului medical.
Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical este
01.01.04.02.01 I
menționată în obiectivele planului strategic.

Planul strategic și planul de management al spitalului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de
01.02.02.01 C
servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
Structura și organigrama sunt fundamentate având în vedere cererea

01.02.02.01.01 I
de servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui
01.03.01.03 plan anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a C
personalului.
Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al Planului de
01.03.01.03.01 management al spitalului / contractelor de management / I
contractelor de administrare.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice
01.04.01.01 privind dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor C
comunităţii deservite sau atragerea de noi consumatori.
Există corelație între obiectivele planului strategic și planul
01.04.01.01.02 I
multianual/anual de investiții.
Alte observatii:

Regulamentul de organizare și funcționare / Regulamentul intern (ROF/RI)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de
01.02.02.01 C
servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile.
01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete,
01.02.03.01 C
consilii) sunt constituite şi active.
Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii)
01.02.03.01.02 I
sau există distinct secțiuni specifice în ROF-ul unității.
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi
01.03.02.03 C
autorizat, conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile
01.03.02.03.04 asociate postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfășurara I
activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt
01.05.04.02 C
reglementate pentru fiecare categorie profesională.
RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la
01.05.04.02.05 informații/date, prelucrarea și protecția acestora, pentru fiecare I
categorie profesională în parte.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi
02.09.01.01 C
cunoscute la nivel de secție și farmacie.
În ROF sunt consemnate atribuțiile farmacistului/farmacologului
02.09.01.01.03 I
clinician privind validarea prescripțiilor medicale.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea

02.10.01.01 C
şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a

02.10.01.01.03 I
bunelor practici în utilizarea antiboticelor este precizat în ROF.

Regulamentul de organizare și funcționare / Regulamentul intern (ROF/RI)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor
02.11.01.03 asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată C
şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și
02.11.01.03.06 I
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C
Obligația personalului medical de obținere a consimțământului
03.01.01.01.01 I
informat este trecută în ROF.
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C
În ROF există prevederi privind acordarea nediscriminatorie a
03.02.01.01.01 I
asistenței medicale.
Alte observatii:

Pagina de internet a spitalului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C
01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este funcțională. I
Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară
01.06.01.01.02 I
și prevenție.
01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C
Pagina de internet a spitalului are limba română ca primă
01.06.01.02.01 I
modalitate de acces.
Pagina de internet conține informații privind drepturile și obligațiile
01.06.01.02.02 I
pacienților.
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și
01.06.01.02.03 I
tratamentele pentru care se percepe coplată.
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și
01.06.01.02.04 I
tratamentele care sunt decontate de către casa de asigurări.
Pagina de internet conține informații privind modul de accesare a
01.06.01.02.05 I
serviciilor oferite de spital.
Pagina de internet conține informații despre medicii care activează
01.06.01.02.06 I
în cadrul spitalului.
Pagina de internet a spitalului are facilități de creare de conturi
01.06.01.02.07 personalizate pentru pacienți și/sau medici de familie și/sau I
ambulatoriu.
Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informații de
01.06.01.02.08 I
interes public.
Pagina de internet a spitalului conține informații si date de contact
01.06.01.02.09 privind conducerea spitalului (date de contact, e-mail, telefon I
secretariat, program audiențe).
Chestionarul de satisfacție a pacienților este accesibil prin
01.06.01.02.10 I
intermediul paginii de internet a spitalului.
Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de
01.06.01.02.11 I
programare online.
Pagina de internet a spitalului conține informații specifice pentru
01.06.01.02.12 profesioniștii din sănătate (concursuri de angajare, examene de I
promovare, legislație, congrese, conferințe).

Pagina de internet a spitalului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a
01.06.01.02.13 pacientului, mobilizarea precoce și stilul sănătos de viață al acestuia, I
ca elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina
01.06.01.02.14 I
de internet a spitalului.
Datele de contact ale purtătorului de cuvânt se regăsesc pe pagina de
01.06.01.02.15 I
internet a spitalului.
01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt
01.06.01.06.04 I
puse la dispoziția pacienților/aparținătorilor.
Alte observatii:

Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a
01.01.02.02 C
siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare /
01.01.02.02.01 monitorizare a îndeplinirii obiectivelor planului strategic privind I
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii
01.01.02.02.02 obiectivelor strategice privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a I
siguranţei pacienţilor.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu
01.01.03.01 evaluările periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor C
strategice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al echipei
01.01.03.01.01 responsabile cu evaluările periodice ale planificării activităților din I
Planul strategic.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității echipei
01.01.03.01.02 I
responsabile cu evaluările periodice ale Planului strategic.
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de
01.01.03.02 C
realizare a obiectivelor strategice.
La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare
01.01.03.02.01 I
a obiectivelor strategice, provenite de la șefii tuturor sectoarelor.
La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a
01.01.03.02.02 nivelului de realizare a obiectivelor strategice, pentru actualizarea I
planificării anuale.
Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele strategice
01.01.03.03 C
stabilite.
La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru
01.01.03.03.01 I
realizarea obiectivelor planului strategic.
În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor
01.01.03.03.02 planului strategic sunt nominalizați responsabili pentru îndeplinirea I
acestora.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
01.02.01.02 C
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor
01.02.01.02.02 I
pentru care s-au obținut autorizațiile și avizele specifice.
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu
01.02.02.02 C
cererea de servicii de sănătate.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de monitorizare a
01.02.02.02.01 I
utilizării serviciilor.
Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării
01.02.02.02.02 I
serviciilor în raport cu cererea de servicii de sănătate.
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor
01.02.02.03 de la nivelul organizaţiei şi actualizează în consecinţă structura C
organizatorică.
La nivelul Comitetului director sunt definiți indicatori ai eficacității
01.02.02.03.01 I
și eficienței proceselor din spital.
La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și
01.02.02.03.02 I
eficienței proceselor din spital.
Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la
01.02.03.02 C
nivelul spitalului asigură fundamentarea procesului decizional.
Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete și

01.02.03.02.01 I
consilii) de la nivelul unității este înregistrată (consemnată).
În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz,
01.02.03.02.02 propunerile structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) I
care au stat la baza emiterii acestora.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în
01.03.03.01 C
luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților cu

01.03.03.01.02 I
privire la potețialele probleme privind condițiile de muncă.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu
01.04.02.02 C
cheltuielile efectuate.
Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de
01.04.02.02.02 I
secții.
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor
01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor
01.04.03.01.01 I
pentru fiecare sector de activitate.
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de
01.04.03.01.04 înregistrare a cheltuielilor este reglementat pentru fiecare centru în I
parte.
Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este
01.04.03.01.05 I
reglementată.
Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu
01.04.03.02 C
participarea tuturor nivelurilor de management.
Indicatorii financiari de performanță sunt definiți pentru fiecare nivel
01.04.03.02.01 I
de management.
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de
01.04.03.02.02 I
performanță pentru fiecare nivel de management.
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor
01.04.04.01 C
critice.
La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și
01.04.04.01.01 I
serviciile critice.
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
Sunt identificate și analizate cauzele care au generat
disfuncționalități în aprovizionarea cu medicamente utilizate în
01.04.04.03.05 I
acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de
competență asumat sunt adoptate măsuri.
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C
excepţionale.
La nivelul spitalului sunt evidențiate și definite posibilele cazuri
01.04.04.04.01 I
excepționale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările
01.05.01.01 C
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.
Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este
01.05.01.01.01 I
reglementată la nivelul spitalului
Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la
01.05.01.01.02 I
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere
01.05.01.01.04 I
către utilizatori se face cu prioritate.
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou
01.05.01.01.05 I
de bord” care susţine actul decizional.
Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în
01.05.03.01 spital (suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al C
acestuia sunt definite și respectate.
Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru
01.05.03.01.01 I
fiecare categorie de informații.
01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite
01.05.03.02 C
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a
01.05.03.02.01 I
documentelor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
01.05.03.02.02 I
completării corecte și complete a documentelor.
01.05.04.01 C
datelor.
Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul
01.05.04.01.04 I
spitalului.
Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor
01.05.04.04 C
informaționale.
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este
01.05.04.04.01 I
parte a Programul anual de audit al spitalului.
01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I
Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul
01.05.04.04.03 I
spitalului.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului. C
La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor
01.06.01.04.02 I
pe categorii de personal.
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și
01.06.01.05 C
promovarea spitalului.
01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte
01.06.01.08 C
structuri administrative.
Spitalul participă în parteneriat cu organizații de profil pentru
01.06.01.08.01 I
educația pacienților/aparținătorilor.
La nivelul spitalului există evidența unităților sanitare și
01.06.01.08.02 I
administrative cu care spitalul colaborează.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile care impun comunicarea
01.06.01.08.03 I
cu alte unități sanitare și administrative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu
01.06.01.08.04 I
alte unități sanitare și administrative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu
01.06.01.08.06 I
asociații ale pacienților.
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică
01.06.02.02 C
între profesioniști.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații
01.06.02.02.03 I
deosebite/excepționale.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de
01.07.01.02 C
management al calității serviciilor.
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat
01.07.01.02.03 permanent la ședințele Comitetului director și ale Consiliului I
medical.
La nivelul conducerii spitalului există planul de management al
01.07.01.02.04 I
calității, aprobat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Structura de management al calității serviciilor coordonează
procesul de asigurare și îmbunătățire a calității serviciilor de
01.07.01.03 C
sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii tuturor
sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare conțin propuneri de îmbunătățire a
01.07.01.03.04 I
activităților în scopul creșterii calității serviciilor.
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor
01.07.02.01 C
calității, conform misiunii asumate.
01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activității de consiliere. I
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la
01.07.03.01 C
cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătățirea
01.07.03.01.03 I
calității elaborate în urma analizei fișelor de autoevaluare.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității
01.07.03.02 serviciilor și siguranței pacienților este asumat de către conducerea C
unității.
Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui
01.07.03.02.03 I
obiectiv din planul de management al calității.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
01.07.04.03 C
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I
Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea
01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.01 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a procedurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,
01.08.01.03 C
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de modificare
01.08.01.03.04 I
a registrului riscurilor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a
01.08.02.11.08 I
suportului psihologic pentru personal, dupa caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. C
Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților

01.09.01.01.01 I
care nu necesită internare continuă, la solicitarea acestora.
01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C

La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a
01.09.01.02.01 I
intimității pacientului.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu
02.01.01.01 particularități clinico-biologice pentru a identifica și satisface C
nevoile, patologiile specifice.
La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a
02.01.01.01.02 oferi servicii medicale posibilelor cerințe speciale de îngrijire I
generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite.
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la servicii
02.01.02.01.05 I
medicale pentru pacienții privați de libertate.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții
02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței
02.01.04.01.04 I
spirituale conform confesiunii pacientului.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru acordarea de
02.01.04.01.05 îngrijiri și interrelaționare cu pacienții cu dizabilități și nevoi I
speciale.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru a prelua, dacă
02.01.04.01.06 este cazul, câinii utilitari pe perioada internării paciențiilor cu I
dizabilități.
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu
02.01.04.02 C
manifestări agresive.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare
02.01.04.02.03 I
și/sau izolare a pacienților agresivi.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, funcționale, cu alte unități sanitare
pentru transferul sau facilitarea accesului pacientului la serviciile
02.02.01.02.02 I
medicale, în situațiile în care se depășește competența
asumată/capacitatea de rezolvare a cazului.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități
02.02.02.01 psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de C
îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de
02.02.02.01.02 I
asistență socială în vederea asigurării continuității îngrijirilor.
Spitalul are reglementată modalitatea cazurilor de rezolvarea
02.02.02.01.03 I
cazurilor cu probleme sociale.
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul
02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a
02.02.02.02.01 I
cazurilor cu particularități psihocomportamentale și socioeconomice.
Există analiza semestrială a cazurilor cu particularități
02.02.02.02.04 psihocomportamentale și socioeconomice și măsuri adoptate în I
consecință.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a
02.03.04.01 C
pacientului.
02.03.04.01.01 La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri. I
02.09.01.01 C
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu
02.09.01.01.09 I
aprobarea prealabilă a managementului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea
02.11.01.01 structurilor implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei C
medicale.
Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul
02.11.01.01.07 I
în curs, elaborat şi aprobat.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
02.11.01.03.11 I
antigripal pentru angajații spitalului.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a
02.12.01.03 evenimentelor adverse și a celor cu potențial de afectare a C
pacientului (''near miss'').
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director
02.12.01.03.04 analiza anuală a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate I
de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat
02.12.01.04 C
pe cel puţin două elemente de identificare.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare
02.12.01.04.01 I
corectă a pacientului.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt
02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale
02.12.04.03.02 I
apărute în timpul intervențiilor chirurgicale/anestezice.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a
03.01.01.01.03 serviciilor medicale pacienților în absența consimțământului I
acestuia.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea
03.01.02.01 confidențialității și verifică respectarea acestora de către personalul C
medical.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a
03.01.02.01.01 I
datelor medicale ale pacienților către terți.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de
03.01.02.01.05 I
cercetare, studii, analize, documentare este reglementat.
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată
03.02.01.02 C
activitatea la nivelul spitalului.
03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I
Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în

03.02.01.02.02 I
argumentarea deciziilor manageriale de la nivelul spitalului.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia
03.02.02.02 autorităţilor autorizate/altor institutii datele medicale personale ale C
pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a
03.02.02.02.02 I
datelor medicale ale pacientului către alte instituții / autorități.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C
instituţie şi la pacienţi.
03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacienți este reglementat. I
Accesul mass-media la pacient și/sau informațiile legate de acesta se
03.02.04.01.02 face numai după exprimarea acordului pacientului/aparținătorilor, I
după caz și strict în limitele acestuia.
Alte observatii:

Managementul calității (atribuțiile SMC)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.01.01 C
La nivelul spitalului este definit setul de date necesar de a fi colectate
01.05.01.01.03 I
în vederea realizării de analize prospective.
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite
01.05.03.02 C
eficientizarea activității în spital.
La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului
01.05.03.02.03 I
informatic.
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. C
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare cu pacienții,
01.06.03.02.04 I
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
01.07.01.02 C
01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată. I
medical.
La nivelul SMC există evidența responsabililor cu asigurarea și
01.07.01.02.05 îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și siguranței I
pacientului din fiecare sector de activitate.
Structura de management al calității serviciilor coordonează
procesul de asigurare și îmbunătățire a calității serviciilor de
01.07.01.03 C
sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii tuturor
La nivelul SMC există planificarea activităților de instruire a
01.07.01.03.01 responsabililor cu asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor de I
sănătate și siguranței pacientului
La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea
01.07.01.03.02 I
calității serviciilor.
Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării
01.07.01.03.03 I
managementului calității.
La nivelul structurii de management al calității serviciilor există
01.07.01.03.05 I
registrul procedurilor și protocoalelor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.07.01.03.06 Procedurile și protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar. I
În planul de management al calității se regăsesc obiectivele specifice

01.07.01.03.07 I
îmbunătățirii calității din planul de management al spitalului.
La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor

01.07.01.03.08 I
și protocoalelor de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate.
Structura de management al calității serviciilor întocmește și
01.07.01.03.09 difuzează rapoarte anuale cu privire la nivelul de conformitate a I
reglementărilor/procedurilor/protocoalelor.
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților
01.07.01.04 C
desfășurate.
Spitalul monitorizează condițiile de menținere a certificatelor de
01.07.01.04.02 I
calitate specifice activităților desfășurate.
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la
01.07.03.01 C
cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul SMC există planificarea activităților de autoevaluare a
01.07.03.01.01 I
conformării la cerințele standardelor de acreditare.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și
01.07.03.01.02 I
raportare a indicatorilor de monitorizare.
unității.
Există decizie de înfiintare a comisiei de coordonare a implementării
01.07.03.02.02 managementului calității serviciilor și siguranței pacienților și de I
pregătire a spitalului pentru evaluare.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru
01.07.03.03 asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței C
pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare și
01.07.03.03.01 I
raportare a evenimentelor adverse asociate asistenței medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate către
01.07.03.03.03 I
A.N.M.C.S. în termenul prevăzut.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a
01.07.03.04 C
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
Planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității conțin și
01.07.03.04.02 I
indicatori de monitorizare a îndeplinirii acestora.
Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de satisfacţie
01.07.04.01 C
a pacienţilor.
01.07.04.01.01 Spitalul utilizează chestionare de satisfacție a pacienților. I
Modalitatea de aplicare a chestionarului de satisfacție a pacienților
01.07.04.01.02 I
asigură anonimatul pacientului.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde informații cu
01.07.04.01.03 I
privire la modalitatea de completare și depunere a acestuia.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde întrebări cu
01.07.04.01.04 I
privire la calitatea comunicării.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări
01.07.04.01.05 I
privind aspectul lenjeriei și al efectelor de spital pentru pacienți.

01.07.04.01.06 I
privind calitatea hranei și a serviciului de distribuire.
01.07.04.01.07 I
referitoare la ambientul spitalului.
SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea
01.07.04.02 C
chestionarelor şi emite recomandări.
La nivelul structurii de management al calității există analize lunare
01.07.04.02.01 I
ale chestionarelor de satisfacție a paciențiilor.
Recomandările consecutive analizelor lunare ale chestionarelor de
01.07.04.02.02 satisfacție a pacienților se regăsesc ca măsuri în planul de I
îmbunătățire a calității.
01.07.04.03 C
Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul
01.07.04.03.01 I
spitalului.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de
01.07.05.01 C
îmbunătăţire a calităţii derulate în spital.
La nivelul SMC sunt stabiliți indicatorii pe baza cărora se efectuează
01.07.05.01.01 analiza anuală a eficienței măsurilor propuse în planul de I
îmbunătățire a calității.
La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a
01.07.05.01.02 realizării auditului clinic al procedurilor și protocoalelor la nivelul I
01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire
01.07.05.02.01 al planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a procedurilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al
01.07.05.02.02 planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a protocoalelor.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza
01.08.01.01 C
și tratarea riscurilor.
Există rapoarte de activitate ale Comisiei/Echipei de gestionare a
01.08.01.01.03 I
riscurilor.
La nivelul spitalului există evidența activităților cu risc asupra
01.08.01.01.04 I
siguranței pacienților și angajaților.
Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea
01.08.01.02 C
măsurilor de prevenţie.
Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul
01.08.01.02.01 I
spitalului.
Comisia/Echipa de gestionare a riscurilor analizează anual modul de
01.08.01.02.02 I
respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri,
01.08.01.03 C
probabilitate de materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. I

Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută modalitatea
01.08.01.03.02 I
de tratare a acestuia (procedură, protocol etc).
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual după
01.08.01.03.03 I
aplicarea modalităților de tratare.
Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a
01.08.01.03.05 I
riscurilor.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări
01.08.02.14 periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a C
riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul SMC există evidența procedurilor pentru activitățile
01.08.02.14.01 I
identificate cu risc de accident de muncă.
01.09.02.01 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere. C
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la
01.09.02.01.01 condițiile hoteliere colectate prin chestionarul de satisfacție a I
pacientului.
01.09.02.01.02 I
curățenie, colectate prin chestionarul de satisfacție a pacientului.
01.09.02.02 Instituţia evaluează constant serviciile de alimentație. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și
01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului I
privind hrana primită.
01.09.02.02.02 hrana primită, colectate prin chestionarul de satisfacție a I
pacientului.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și
01.09.02.02.01 analiză a sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului I
privind aspectul lenjeriei și al efectelor.
01.09.02.02.02 aspectului lenjeriei și al efectelor colectate prin chestionarul de I
satisfacție a pacientului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de
02.05.03.01 C
investigații în condiții de eficiență și eficacitate.
La nivelul SMC există analize periodice ale rezultatelor controlului
02.05.03.01.01 I
intern și extern de calitate al laboratorului clinic.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie
02.11.04.01 etc.) identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
asistență medicală.
În registrul riscurilor sunt înscrise activitățile de asistență medicală
02.11.04.01.01 I
cu risc infecțios.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate,
02.12.01.01 identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a C
registrului riscurilor.
La nivelul Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor (CGR) sunt
02.12.01.01.01 identificate situațiile cu risc clinic și sunt propuse pentru înregistrate I
în Registrul riscurilor.
Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a
02.12.01.02 C
evenimentelor santinelă.
02.12.01.02.01 Managementul evenimentelor santinelă este reglementat. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare, analizare
02.12.01.02.02 I
și prelucrare a evenimentelor santinelă pentru personalului medical.
02.12.01.02.03 Există analiză a cazurilor generatoare a evenimentelor santinelă. I
Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de

02.12.01.02.04 I
diminuare a riscului de repetare a evenimentelor santinelă.
La nivelul spitalului există evidența evenimentelor adverse și a celor
02.12.01.03.02 I
cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
La nivelul spitalului există analize a evenimentelor adverse și cele cu
02.12.01.03.03 potențial de afectare a pacientului (”near miss”) din punct de vedere I
al cauzelor generatoare (RCA).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.01.04 C
02.12.01.04.02 I
sistemului de indentificare a pacientului.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor
02.12.02.05 C
concentrate de electroliţi sunt respectate.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate
02.12.02.05.06 de electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri I
pentru evitarea altor incidente similare.
02.14.01.01 Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual. C
Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacității și
02.14.01.01.01 I
eficienței protocoalelor diagnostice și terapeutice.
Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este
02.14.01.01.02 I
reglementată.
Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de
02.14.01.02 C
management al calităţii.
În atribuțiile structurii de management al calității este prevăzută
02.14.01.02.01 I
coordonarea activității de audit clinic.
În componența echipelor desemnate pentru realizarea misiunilor de
audit clinic planificate fac parte un reprezentant al structurii de
02.14.01.02.02 I
management al calității și câte un specialist, din fiecare specialitate
supusă auditării.
Membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în
02.14.01.02.03 I
domeniul auditului clinic.
În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de
02.14.01.03 C
audit clinic propune conducerii spitalului misiuni suplimentare.
Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză și
02.14.01.03.01 I
raportare a evenimentelor indezirabile.
Număr de evenimente indezirabile raportate per total pacienți
02.14.01.03.02 I
internați, pe an.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul SMC există registrul de evidență a identificării și
02.14.01.03.03 I
raportării evenimentelor indezirabile.
Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru
02.14.02.01 C
îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic și tratament.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr
02.14.02.01.01 total de protocoale de diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an I
calendaristic.
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă
02.14.02.01.02 I
este necesară, sau nu, revizuirea acestora.
Număr măsuri adoptate per număr recomandări rezultate în urma
02.14.02.01.03 I
auditului clinic, în ultimul an calendaristic.
Alte observatii:

Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale
01.01.01.02 populaţiei și piața de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor C
strategice ale spitalului.
La nivelul spitalului este definită morbiditatea migrantă și modul de
01.01.01.02.02 I
estimare a acesteia.
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
Există analize periodice ale necesarului de medicamente în vederea
01.04.04.03.01 I
asigurării continuității serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de dezinfectanți și materiale
01.04.04.03.02 I
sanitare în vederea asigurării continuității serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de reactivi în vederea
01.04.04.03.03 I
asigurării continuității serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de medicamente utilizate în
01.04.04.03.04 acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat.
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor
01.05.04.05 C
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un
01.05.04.05.01 proces de evaluare și/sau tratament este reglementat la nivelul I
spitalului.
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte
01.06.01.08 C
structuri administrative.
Spitalul are infrastructură funcțională necesară comunicării
01.06.01.08.05 I
interprofesionale externe - telemedicină.
Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între
01.06.02.01 C
membrii echipelor medicale.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare între
01.06.02.01.01 I
membrii echipelor medicale.
Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se
01.06.02.01.02 I
face periodic.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică
01.06.02.02 C
între profesioniști.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile medicale care necesită
01.06.02.02.01 I
comunicare specifică.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu
01.06.02.02.02 I
prioritate a rezultatelor cu valori critice ale investigațiilor.
01.06.02.03 Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. C
Există protocol de comunicare cu aparținătorii în situațiile de deces
01.06.02.03.05 I
al pacientului.
Comunicarea cu pacientul în situațiile de diagnostic oncologic este
01.06.02.03.06 I
reglementată.
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește
01.06.03.01 educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea C
deciziilor terapeutice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu
01.06.03.01.02 I
pacienții internați, nevorbitori de limba română.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico-
01.06.03.01.03 I
gestual cu pacienții cu dizabilități internați.
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare între
01.06.03.02.05 profesioniști înaintate consiliului etic, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
01.07.01.02 C
medical.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru
01.07.03.03 asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței C
pacienților.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date utilizate în
01.07.03.03.02 I
analiza evenimentelor adverse asociate asistenței medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există raportare către Consiliul Medical a complicațiilor survenite
01.07.03.03.04 I
pacienților pe perioada internării.
01.07.05.02 C
activităţilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al
01.07.05.02.02 planului de măsuri de îmbunătățire a calității rezultat în urma I
evaluării periodice a protocoalelor.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la
01.08.02.13 respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei C
activități.
Există dovada instructajelor referitoare la responsabilitățile
01.08.02.13.04 I
prevăzute în Planul Alb pentru personalul implicat.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță
01.09.01.03 C
și confort, cu respectarea circuitelor.
01.09.01.03.01 Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu

01.09.01.06 C
recomandările igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.
La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice este
01.09.01.06.02 I
reglementat.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu
02.01.01.01 particularități clinico-biologice pentru a identifica și satisface C
nevoile, patologiile specifice.
La nivelul spitalului există analiza posibilelor cerințe speciale de
02.01.01.01.01 îngrijire generate de particularități clinico-biologice ale populației I
deservite.
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru menținerea
02.01.01.01.03 I
sau îmbunătățirea gradului de competență al spitalului.
02.01.01.02 Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C
02.01.01.02.01 Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I

Spitalul are evidența anuală privind cauzele de transfer în alte unități
02.01.01.02.02 I
sanitare.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea
02.01.01.02.03 I
nivelului de competență al spitalului.
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date solicitat
02.01.02.01.04 I
pacienților pentru programare.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu
02.01.02.02 C
afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în funcție

02.01.02.02.02 I
de nevoile imediate, ținând cont de compatibilitățile patologiilor.
La nivelul spitalului este definit un sistem de prioritizare a cazurilor
02.01.02.02.04 pentru planificarea accesului la mijloacele tehnice de diagnostic și I
tratament.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele
02.01.03.01 C
competențelor sale, permanent.
Asocierea specialităților în alcătuirea liniilor de gardă respectă
02.01.03.01.02 I
prevederile legale.
Există analiză a timpului și modalității de răspuns la situațiile interne
02.01.03.01.12 I
care necesită asistență medicală de urgență.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri
urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe (UPU/CPU) este calificat
02.01.03.02 C
conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce
priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai scăzută.
Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită

02.01.03.02.02 I
simulare periodică pentru menținerea capacității de reacție.
02.01.04.01 C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la
02.01.04.01.01 interrelaționarea și preluarea în îngrijire a pacienților cu dizabilități I
sau nevoi speciale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Este asigurată modalitatea de identificarea (vizuală), de către
02.01.04.01.07 personalul medical, a pacienților internați cu dizabilități/nevoi I
speciale/manifestări agresive.
02.01.04.02 C
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor
02.01.04.02.01 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua
02.02.01.01 pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de C
ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de evaluare inițială și
02.02.01.01.01 preluare a pacientului în regim de ambulatoriu/spitalizare de I
zi/spitalizare continuă.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități
02.02.01.03 sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul C
spitalului.
Spitalul are stabilite criterii de recunoaștere a rezultatelor
02.02.01.03.01 I
investigațiilor efectuate în alte unități sanitare.
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării
02.02.02.03 C
inițiale.
02.02.02.03.02 Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii. I
Farmacistul clinician este implicat în elaborarea protocoalelor
02.02.02.03.03 I
pentru terapia durerii.
La nivelul spitalului există analize semestriale a cazurilor care au
02.02.02.03.04 I
necesitat management al durerii.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,
02.03.01.03 C
conform particularităților cazului.
La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a
02.03.01.03.01 I
abaterilor de la protocoalele de diagnostic și tratament.
Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează
02.03.01.04 C
periodic.
Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și
02.03.01.04.01 I
eficienței utilizării protocoalelor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale
02.03.01.05 eficacității și eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele C
practici în domeniu.
Există analize ale îmbunătățirii practicilor profesionale ca urmare a
02.03.01.05.01 I
utilizării protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor și
02.03.01.05.02 I
bunelor practici medicale aplicabile în spital.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,
02.03.02.01 C
completă și personalizată.
Spitalul are definite situațiile care necesită abordare
02.03.02.01.01 I
multidisciplinară.
Spitalul are reglementată modalitatea de desfășurare a consulturilor
02.03.02.01.02 I
interdisciplinare interne sau externe.
Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin
02.03.02.01.04 I
telemedicină este monitorizată.
A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital
02.03.02.03 C
pentru îmbunătățirea practicii medicale.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care
02.03.02.03.01 I
pacientul poate solicita ”a doua opinie medicală”.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care
02.03.02.03.02 specialiști externi instituției pot fi solicitați și pot exprima ”a doua I
opinie medicală”.
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului
02.03.02.05 C
oncologic.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se
02.03.02.05.01 asigură accesul pacientului suspectat de un diagnostic oncologic într- I
o unitate cu competență de a trata cazuri oncologice.
Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din

02.03.02.05.03 medic specialist oncolog, anatomopatolog, radioterapeut, la care I
participă medicul specialist de organ care a identificat cazul.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comisia multidisciplinară oncologică stabilește, în urma analizei
02.03.02.05.04 I
cazului, etapele și planificarea tratamentului pacientului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului
02.03.03.01 C
medical.
02.03.03.01.02 Spitalul stabilește criterii de prioritizare a intervențiilor chirurgicale. I
Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de

02.03.03.02 C
recuperare/reabilitare necesare, în funcție de patologie.
Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a continuității
02.03.03.02.01 îngrijirilor prin servicii de recuperare/reabilitare, în funcție de I
patologii.
Spitalul are evidența unităților sanitare care furnizează servicii de
02.03.03.02.02 I
recuperare/reabilitare.
Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și
02.03.05.01 C
monitorizate pe întreaga durată a internării.
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor pentru a
02.03.05.01.01 I
evita redundanțele și erorile de înregistrare.
Există analize periodice ale completării corecte și complete a datelor
02.03.05.01.02 I
din documentele medicale.
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție
02.05.01.01 C
de nivelul de competență a spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul minim de investigații pentru
02.05.01.01.01 I
pacientul internat.
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a
02.05.01.01.03 I
acestora în regim de urgență.
La nivelul spitalului sunt stabilite investigațiile care necesită
02.05.01.01.05 I
aprobare prealabilă.
Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa
02.05.01.02 C
multidisciplinară pentru rezolvarea cazurilor complexe.
La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a
02.05.01.02.01 medicilor clinicieni cu specialiștii din serviciile paraclinice în cadrul I
echipei multidisciplinare.
Spitalul are identificate situațiile în care medicii clinicieni solicită
02.05.01.02.02 I
participarea directă a specialiștilor din serviciile paraclinice.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru
02.05.02.01 C
îmbunătațirea activității paraclinice.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților
02.05.02.01.01 aferente activității laboratorului datorate recoltării/pregatirii I
pacientului pentru investigații.
02.05.02.01.02 I
aferente activității laboratorului datorate aparaturii existente.

02.05.02.01.03 I
aferente activității laboratorului datorate personalului existent.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări
02.05.02.03 funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi C
evaluate periodic.
La nivelul spitalului sunt stabilite indicațiile de investigații
02.05.02.03.01 I
paraclinice pentru fiecare patologie sau asocieri de patologii.
La nivelul spitalului există analize periodice ale investigațiilor
02.05.02.03.04 respinse/eșuate ca urmare a modului deficitar de pregătire prealabilă I
a pacienților.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a
investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor
02.05.02.03.05 I
funcționale și de radiologie intervențională, cu excepția celor
efectuate în regim de urgență, în ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a
investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor
02.05.02.03.06 I
funcționale și de radiologie intervențională, efectuate în urgență, în
ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut
obiectul solicitărilor de investigații de radiodiagnostic, imagistic, a
02.05.02.03.07 I
explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, este
analizată semestrial de către Consiliul medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.05.03.01 C
Laboratorul are stabilite criterii de solicitare pentru ”a doua opinie
02.05.03.01.04 I
medicală” referitoare la rezultatele investigațiilor paraclinice.
02.09.01.01 C
La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de
02.09.01.01.04 eliberare a medicației din cauza nerespectării reglementărilor de I
prescriere a medicației cu risc.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea
02.09.01.02 C
de prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
Farmacistul clinician face parte din echipa de elaborare a
02.09.01.02.02 I
protocoalelor terapeutice.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor
02.09.01.02.04 I
practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității
02.09.01.03 C
actului medical.
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu
02.09.01.03.06 I
medicamente și materiale sanitare în situaţii de urgenţă.
02.09.02.02 C
La nivelul spitalului este reglementată identificarea medicamentelor
02.09.02.02.09 contrafăcute prin monitorizarea informărilor oficiale și identificarea I
și managementul acestui tip de medicamente.
Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor

02.10.01.02 C
practici de utilizare a antibioticelor au stabilit modalităţile de lucru.
La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a mediclor
02.10.01.02.01 prescriptori cu privire la introducerea unui nou produs I
antibacterian.
La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor
02.10.01.02.02 I
practici privind utilizarea antibioticelor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile severe, în
echipă formată de medicul curant, împreună cu infecționist sau medic
02.10.01.02.03 cu pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic specialist I
de medicină de laborator (microbiolog), este reglementată la nivel de
spital.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de
02.10.02.01 C
antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz.
La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în
utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul
02.10.02.01.01 I
antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru
specialitățile din structură.
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea
02.10.02.01.02 I
antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist.
Antibioticoterapia este reglementată pentru situațiile în care
02.10.02.01.06 instituirea acesteia este necesară înaintea primirii rezultatelor I
antibiogramei.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare
evoluția antibioticorezistenței și monitorizează consumul de
02.10.03.01 C
antibiotice şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor
care nu au fost administrate.
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a antibioticelor
02.10.03.01.02 de rezervă (pe baza existenței antibiogramei cu rezultat relevant, cu I
aprobarea șefilor de secții și a directorului medical/manager).
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului

02.10.03.03 cu privire la antibioticele disponibile, precum şi consumul de C
antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul

02.10.03.03.03 I
de antibiotice și returul acestora, pentru fiecare secție.
02.10.03.03.04 I
de antibiotice per medic.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează
cu Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate
02.10.04.02 Asistenţei Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi C
managementul spitalului cu privire la datele de monitorizare a
antibioticorezistenţei.
La nivelul spitalului sunt analizate periodic datele de monitorizare a
02.10.04.02.03 I
antibioticorezistenței în spital
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi
02.10.05.02 C
utilizării antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize semestriale a consumului de
02.10.05.02.02 antiobiotice (exprimat în DDD) per medic, pe baza datelor furnizate I
de către farmacie.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor
medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor de multiplă
02.11.04.03 C
folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.
La nivelul spitalului există o evidență a aparatelor, dispozitivelor și

02.11.04.03.01 I
materialelor sanitare care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate,
02.12.01.01 identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a C
registrului riscurilor.
02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale
02.12.01.01.04 personalului cu privire la riscurile clinice şi măsurile pentru I
prevenire a lor.
Spitalul are definit un set minim de date care permit analiza
evenimentelor care afectează siguranța pacienților (evenimente
02.12.01.03.01 I
santinelă, evenimente adverse și a celor cu potențial de afectare a
pacientului - ”near miss”).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.01.04 C
02.12.01.04.03 I
personalului cu privire la identificarea corectă a pacienţilor.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a
02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C
reglementate în spital.
La nivelul spitalului există evidența medicamentelor cu risc înalt și a
02.12.02.02.01 I
celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer
02.12.03.01 a informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la C
nivel de spital.
La nivelul spitalului există stabilit un set minim de informații/date
02.12.03.01.01 I
medicale, de transmis la predarea-preluarea pacientului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-
02.12.03.02 C
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității de predare-
02.12.03.02.02 I
preluare a pacienților.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele
02.12.04.02 C
chirurgicale și anestezice.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale respectării
02.12.04.02.02 I
protocoalelor chirurgicale și anestezice.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic
02.12.05.02 urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea C
precisă a zonei.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice a calității
02.12.05.02.01 I
imaginilor radiologice.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Principiile de radioprotecție privind procedurile de
02.12.05.03 radioterapie/medicină nucleară urmăresc stabilirea, adaptarea și C
actualizarea planului de tratament individualizat.
Consiliul medical analizează și reevaluează periodic tehnicile de
02.12.05.03.05 tratament utilizate în radioterapie pentru asigurarea creșterii I
gradului de radioprotecție.
Există o analiză semestrială la nivelul Consiliului medical cu privire
02.12.05.03.06 I
la rezultatele de etapă în radioterapie.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru
02.12.07.01 C
prevenirea și diminuarea consecințelor.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor generatoare de risc
02.12.07.01.01 I
de cădere.
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 C
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.
La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de
02.12.07.02.03 I
cădere.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând
02.14.02.02 C
protocoale de diagnostic şi terapeutice.
Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți indicatori de
02.14.02.02.02 I
monitorizare a eficienței și eficacității.
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în
02.15.02.03 C
situațiile de deces al pacientului.
02.15.02.03.05 Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a
03.01.01.01.02 I
consimțământului informat.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor
03.01.01.03 C
identificate, referitoare la obţinerea consimţământului informat.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților

03.01.01.03.01 I
identificate în procesul de obținere al consimțământului informat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medical.
Situația în care nu se comunică pacientului informațiile despre starea
03.01.02.01.03 I
sa de sănătate este reglementată.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a
03.02.03.02 C
doua opinie medicală de la medici care sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului există analize periodice a cazurilor pentru care
03.02.03.02.02 a fost solicitată ”a doua opinie medicală”, primită de la medici I
angajati ai spitalului.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare
03.02.05.02 audio/foto/video a pacientului, în scop medical, didactic și de C
cercetare.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare
03.02.05.02.01 audio/foto/video a pacientilor în scopul medical, didactic și de I
cercetare.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea
03.03.01.02 C
depașirii competențelor deținute.
La nivelul spitalului există analiză anuală cu privire la modul de
03.03.01.02.02 I
respectare a limitei de competență profesională a personalului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea
03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea C
competențelor.
La nivelul spitalului sunt stabilite specialitățile și gradul profesional
03.03.02.02.02 pentru care este permisă depășirea competențelor medicale, în I
limitele protocoalelor de practică.
La nivelul spitalului există analize periodice ale situațiilor privind
03.03.02.02.04 I
depășirea competențelor medicale.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de
01.03.01.04 formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele de C
finanţare.
Număr asistenți medicali implicați în derularea unor studii de
01.03.01.04.05 cercetare nursing per număr total asistenți medicali, în ultimul an I
calendaristic încheiat.
Număr studii de cercetare nursing derulate, în ultimul an
01.03.01.04.06 I
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu
01.03.02.01 paturi este stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor C
de pacienţi îngrijiţi.
Decizia de repartizare numerică a asistenților medicali și a
personalului de îngrijire pe ture la nivelul secțiilor/compartimentelor
01.03.02.01.03 I
cu paturi se emite în funcție de gradul mediu de dependență a
pacienților internați.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, C
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Număr grupuri sanitare care asigură acces persoanelor cu
01.08.02.01.47 I
dizabilități per număr saloane.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea
01.08.02.02 C
contaminării toxice și infecțioase.
Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul
01.08.02.02.01 I
spitalului.
La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare
01.08.02.02.02 I
a deșeurilor.
01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului. I
La nivelul spitalului există personal dedicat pentru transportul
01.08.02.02.07 I
deșeurilor.
01.08.02.02.09 Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de
01.08.02.09 C
contaminare chimică și biologică.
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care realizează
01.08.02.09.04 I
trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a substanțelor toxice.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare
01.08.02.09.05 I
chimică sau biologică este reglementată.
Număr de sisteme de alarmă individuale, funcționale per număr
01.09.01.01.06 I
paturi în spital.
01.09.01.01.07 Număr paturi-cântar per numar total de paturi în spital. I
01.09.01.01.08 Număr saloane cu mai mult de patru paturi per număr total saloane. I

01.09.01.06 C
La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este
01.09.01.06.06 I
reglementată.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi,
01.09.01.07 aparţinători şi personal medical, în condiții de siguranță a C
alimentului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de monitorizare a
01.09.01.07.02 respectării condițiilor de depozitare a alimentelor și materiilor prime I
necesare preparării hranei.
01.09.01.07.03 La nivelul spitalului controlul calității hranei este reglementat. I
La nivelul spitalului igienizarea și dezinfecția spațiilor serviciului de
01.09.01.07.06 I
bucătărie sunt reglementate.
Serviciul de furnizare a hranei are definite meniuri și rețetare
01.09.01.07.08 I
realizate în funcție de patologie și avizate de către dietetician.
Întreg personalul serviciului de bucătărie are carnet de sănătate
01.09.01.07.09 I
vizat în termen.
Triajul personalului din serviciul de bucătărie este efectuat de
01.09.01.07.10 I
persoană desemnată și consemnat la intrarea în fiecare tură.
Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de
01.09.01.08 C
igienă.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei
01.09.01.08.05 I
la patul pacientului.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru
01.09.01.09 C
pacienţi, aparţinători şi personal medical.
La nivelul spitalului sunt definiți indicatorii de monitorizare a
01.09.01.09.01 I
calității spălării lejeriei și efectelor.
Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului este
01.09.01.09.02 I
reglementată.
În cadrul reglementării cu privire la modul de gestionare a lenjeriei
01.09.01.09.03 sunt menționate persoanele și responsabilățile pentru monitorizarea I
calității spălării lenejeriei și efectelor.
Efectele proprii ale pacienților sunt spalate de către spital la
01.09.01.09.04 I
externarea acestora.
Manipularea, spălarea și dezinfecția lavetelor de curățenie este
01.09.01.09.07 I
reglementată la nivelul spitalului.
Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de
01.09.01.10 C
igienă.
La nivelul serviciului de spălătorie este definită modalitatea de
01.09.01.10.03 I
procesare a lenjeriei și efectelor în funcție de proveniență.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de scoatere din uz și
01.09.02.02.03 I
reînnoire a lejeriei și efectelor uzate.
02.01.02.02 C
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului

02.01.02.02.03 mediu între secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de I
îngrijire, ținând cont de competențele profesionale.
02.01.04.01 C
02.01.04.01.01 interrelaționarea și preluarea în îngrijire a pacienților cu dizabilități I
sau nevoi speciale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.04.02 C
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor
02.01.04.02.01 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de
02.03.04.05 C
nevoia de îngrijire a pacientului.
Număr personal medical de îngrijire existent per număr personal
02.03.04.05.03 I
medical necesar estimat.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a
02.11.02.01 C
preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de
02.11.02.01.11 I
transport utilizate în spital.
02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. C
La nivelul spitalului sunt stabilite condițiile de depozitare a lenjeriei
02.11.02.05.03 I
curate.
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc
02.11.03.01 C
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul spitalului există planificarea autocontrolului
02.11.03.01.01 I
microbiologic al suprafețelor din sectorul alimentar.
Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea
02.11.03.02 C
infecțiilor este evaluată.
02.11.03.02.01 personalului angajat în sectorul alimentar privind procedurile de I
curățenie și dezinfecție.
02.12.01.04 C
02.12.01.04.03 I
personalului cu privire la identificarea corectă a pacienţilor.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.85 Calitatea apei reziduale este verificată. I
01.08.02.09 C
La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și dezinfectarea
01.08.02.09.06 I
spațiilor generate de plafoanele false casetate.
La nivelul spitalului există planificarea verificării încărcăturii
01.08.02.09.08 microbiologice din filtrele aparaturii de ventilație și aer condiționat I
din toate spațiile spitalului.
activități.
Personalul medical este instruit periodic cu privire la riscul de
01.08.02.13.01 I
contaminare profesională.
02.10.01.01 C
Comitetul de prevenire a I.A.A.M. are prevăzute atribuții cu privire la
02.10.01.01.02 I
supravegherea consumului de antibiotice în spital.
La nivelul spitalului există planificarea activităților pentru
02.10.01.01.04 I
supravegherea, prevenirea și limitarea IAAM.
La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezistenței
02.10.01.01.06 I
în spital.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în
02.10.01.01.07 I
funcție de antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la
02.10.01.01.08 I
utilizare în urma analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru

02.10.01.01.09 I
antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.02.01 C
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea

02.10.02.01.02 I
antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist.
Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per
02.10.02.01.04 număr total de pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul an I
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare cu privire la
02.10.04.02.01 I
rezultatele monitorizării epidemiologice.
02.10.05.02 C
Înregistrările permit stabilirea trasabilității și verificarea respectării
02.10.05.02.01 prevederilor protocoalelor, prescrierii și consumului de antibiotice I
pentru fiecare medic.
medicale.
Există decizie de constituire a Comitetului de prevenire a infecţiilor
02.11.01.01.01 I
asociate asistenţei medicale.
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un
02.11.01.01.02 I
medic specialist boli infecţioase.
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un
02.11.01.01.03 medic clinician care a absolvit un curs de perfecţionare profesională I
în domeniu.
La nivelul spitalului există ”Harta punctelor şi segmentelor de risc”,
02.11.01.01.04 cu identificarea zonelor şi a practicilor medicale cu risc infecțios I
(riscuri structurale şi funcţionale).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi
02.11.01.01.06 I
limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale este aprobat.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a

02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există fundamentarea nevoii de
02.11.01.02.02 I
biocide și materiale necesare de prevenire a IAAM.
Cantitățile de biocide și materiale necesare prevenirii IAAM sunt
02.11.01.02.03 stabilite de către Comisia de biocide și materiale sanitare cu I
participarea SSPLIAAM/CSPLIAAM.
Este înființat registrul de monitorizare a infecţiilor asociate asistenţei
02.11.01.03.01 I
medicale.
La nivelul spitalului există evidența cazurilor expuse accidental la
02.11.01.03.02 I
produse biologice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de
02.11.01.03.07 I
portaj pentru pesonal.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei
02.11.01.03.09 medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu I
microorganisme multirezistente.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are
02.11.01.03.10 analiză semestrială a respectării procedurilor și protocoalelor de I
prevenire și limitare a IAAM.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital,
02.11.01.03.12 prevede planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și resursele I
necesare îndeplinirii acestuia.
02.11.01.03.13 prevede instruirea personalului în funcție de specificul activității I
acestuia.
02.11.01.03.14 I
este evaluat și analizat periodic.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.01.03.15 personalului cu privire la abordarea pacienților care necesită I
asigurarea microclimatului de ”zona curată”.
Număr probe sanitaţie mâini, cu rezultat pozitiv din total probe
02.11.01.03.17 I
sanitaţie mâini, recoltate din fiecare sector de lucru, pe an.

02.11.02.01 C
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de desfășurare a
02.11.02.01.01 I
activității în ”zonele curate”.
Ambientul sălilor de operație asigură limitarea condițiilor de
02.11.02.01.08 I
dezvoltare a florei microbiene.
La nivelul spitalului există analize periodice a rezultatelor probelor
02.11.02.01.09 I
de sterilitate a apei din barbotorul pentru administrarea oxigenului.
Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este
02.11.02.01.10 I
reglementat.
Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele funcţionale
02.11.02.01.13 I
de risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este reglementată.
02.11.02.01.14 La nivelul spitalului este stabilită periodicitatea testelor de sanitație. I

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la
02.11.02.01.15 sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în testele I
de saniție pozitive.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în
02.11.02.01.16 I
situațiile cu risc epidemiologic.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă
02.11.02.02 C
măsuri pentru a limita apariția infecțiilor aerogene.
La nivelul spitalului există rapoarte de monitorizare a încărcăturii
microbiene aeriene din încăperi unde există riscuri de
02.11.02.02.01 I
colonizare/infectare: săli de operaţii, săli de pansamente, săli de
naşteri, saloane de prematuri etc.
Controlul aeromicroflorei este efectuat prin metoda sedimentării
02.11.02.02.02 I
Koch.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Controlul aeromicroflorei este efectuat printr-o metodă volumetrică
02.11.02.02.03 I
cu ajutorul aparaturii dedicate.
Număr probe aeromicrofloră cu rezultat pozitiv per număr total
02.11.02.02.04 I
probe recoltate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere
02.11.02.03 instalații etc. efectuate în spital, asupra calității aerului și activității C
de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de
monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor de
02.11.02.03.02 I
demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în
spital.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și
02.11.02.05.02 I
manevrarea lenjeriei murdare
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la
02.11.02.05.04 sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în urma I
operațiunilor de dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor
02.11.02.05.06 I
autocontrolului microbiologic al lenjeriei.
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc
02.11.03.01 C
alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul sectorului alimentar se fac evaluări periodice ale
02.11.03.01.02 I
personalului angajat cu privire la portajul de germeni patogeni.
Număr probe sanitaţie cu rezultat pozitiv per număr total probe de
02.11.03.01.03 sanitaţie recoltate de pe suprafețe din sectorul alimentar, în ultimul I
an calendaristic încheiat.
Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea
02.11.03.02 C
infecțiilor este evaluată.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor
02.11.03.02.02 I
autocontrolului microbiologic în sectorul alimentar.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
SSPILAAM/CSPLIAAM are evidența centralizată a pacienților
02.11.04.01.06 I
colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor
02.11.04.01.07 I
suspectate de IAAM.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri
02.11.04.02 C
pentru limitarea acestuia.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor
02.11.04.02.06 I
diagnosticate cu infecții de plagă.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobronșică
02.11.04.02.07 per număr cazuri la care s-au efectuat endoscopii traheobronșice, în I
Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per
02.11.04.02.08 număr cazuri protezate respirator, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive
02.11.04.02.09 pe căile urinare per număr cazuri la care s-au efectuat manevre I
invazive, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri
02.11.04.02.10 I
internate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri
02.11.04.02.11 I
operate pe semestru, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii

02.11.04.02.12 şi bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă la carbapeneme I
per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, pe an.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii

02.11.04.02.13 şi bacili Gram negativi producătoare de ESBL per total cazuri de I
infecţie nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Clostridium
02.11.04.02.14 difficile per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul I
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de bacterii din
02.11.04.02.15 specia Enterococcus per total cazuri de infecţie nosocomială I
depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de genul Candida
02.11.04.02.16 per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul an I
Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul
02.11.04.02.17 I
Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în
02.11.04.02.18 I
secție, în ultimul an calendaristic încheiat.
02.11.04.03 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de verificare a menținerii

02.11.04.03.03 sterilității aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care I
trebuie să fie sterile pentru utilizare.

02.11.04.03.04 I
personalului medico-sanitar care utilizează biocide de nivel înalt.
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de
02.11.04.04 C
igienă a mâinilor.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a
02.11.04.04.01 I
respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea
02.11.04.04.02 I
respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea
02.11.04.04.04 I
microbiologică a apei sterile pentru spălarea chirurgicală.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize periodice privind
02.11.04.04.07 verificarea curățeniei mâinilor personalului medical, cu metode I
rapide de detectare a nivelului de curățenie.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
02.11.04.05 C
transmisibile cu potenţial nosocomial.
La nivelul spitalul există Metodologia de identificare și raportare a
02.11.04.05.01 I
bolilor transmisibile cu potențial nosocomial pentru personal.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra
02.11.04.05.02 potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile I
aflate în supraveghere epidemiologică.
02.11.04.06 Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului. C
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există evidenţa purtătorilor
02.11.04.06.01 I
sănătoşi Staphylococcus aureus, pe secţii şi categorii profesionale.
La nivelul spitalului există listă de echipamente de protecţie
02.11.04.06.02 obligatorii, în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice I
efectuate.
Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) este
02.11.04.06.05 I
reglementată.
Există fişe de supraveghere a accidentului cu expunere la produse
02.11.04.06.06 I
biologice (AES).
Registrul de evidenţă a accidentelor de expunere la produse
02.11.04.06.07 I
biologice (AES) este completat la zi.
Alte observatii:

Managementul financiar-contabil
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
finanţare.
În bugetul spitalului sunt prevăzute resursele financiare necesare
01.03.01.04.01 I
îndeplinirii planului de formare profesională.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice
01.04.01.01 privind dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor C
comunităţii deservite sau atragerea de noi consumatori.
Fundamentarea planului anual de investiții conține analizele privind
01.04.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează şi a pieței de I
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Pentru fiecare investițiie din planul anual de investiții există studii de
01.04.01.01.03 I
fezabilitate/rentabilitate, dupa caz.
Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform
01.04.01.02 C
bugetului aprobat.
Spitalul are definite potențialele surse de realizare a veniturilor
01.04.01.02.01 I
proprii.
Există analize periodice ale nivelului execuției de venituri și
01.04.01.02.02 I
cheltuieli.
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu
01.04.02.01 C
fundamentarea cheltuielilor.
Fundamentarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale se face pe
01.04.02.01.01 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate.
Fundamentarea cheltuielilor de personal se face pe baza numărului
01.04.02.01.02 I
de posturi aprobate (nu doar ocupate) la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe
01.04.02.01.03 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate.
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu
01.04.02.02 C
cheltuielile efectuate.
Există analize periodice ale nivelului de realizare a veniturilor
01.04.02.02.01 I
proprii planificate.

Managementul financiar-contabil
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile
01.04.02.02.03 I
alocate la nivel de spital și de secții.
01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. C
În bugetul spitalului sunt prevăzute alocări pentru întreținerea
01.08.02.06.05 I
infrastructurii, echipamentelor și instalațiilor.
02.09.02.02 C
În bugetul de venituri și cheltuieli este cuprins și necesarul anual de
02.09.02.02.03 I
medicamente în conformitate cu Nomenclatorul de medicamente.

În buget sunt alocate sumele necesare achiziției de biocide și
02.11.01.02.05 I
materiale sanitare prevăzute în planul anual de achiziții.
Consumul de biocide realizat per consumul planificat, în ultimul an
02.11.01.02.06 I
calendarisitic încheiat.
Alte observatii:

Managementul achizițiilor
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor
01.04.04.01 C
critice.
Monitorizarea valabilității contractelor de furnizare a produselor și
01.04.04.01.02 I
serviciilor critice este reglementată.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C
La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a
01.04.04.02.03 I
stocurilor în momentul atingerii nivelului minim acceptat.
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C
excepţionale.
Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri
01.04.04.04.02 I
excepționale este reglementată.
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare
01.05.05.02 C
profesională a angajaților din spital.
Spitalul are abonamente la publicații de profil/specialitate pe
01.05.05.02.03 I
domeniile medical, economico-financiar, tehnico-administrativ.
01.08.02.02 C
La nivelul spitalului există contracte pentru colectarea deșeurilor
01.08.02.02.11 I
periculoase.
02.01.04.01 C
Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui translator pentru pacienții
02.01.04.01.02 I
care nu sunt vorbitori de limba română.
02.01.04.01.03 Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui interpret mimico-gestual. I
02.09.01.03 C
actului medical.
Achiziția de medicamente este stabilită de către Comisia
02.09.01.03.01 I
medicamentului, pe baza referatelor de necesitate ale secțiilor.
02.09.02.02 C
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru
02.09.02.02.07 I
distrugerea medicamentelor expirate.

Managementul achizițiilor
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul de achiziții anual cuprinde cantitățile de biocide și
02.11.01.02.04 I
materialele necesare prevenirii IAAM.
Alte observatii:

Managementul administrativ
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la
01.03.02.02 C
capacitate optimă a resurselor tehnice existente.
Există analize periodice ale necesarului de personal pentru utilizarea
01.03.02.02.01 I
la capacitate nominală a echipamentelor și aparaturii din dotare.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C
La nivelul spitalului sunt definite valorile stocului minim acceptat
01.04.04.02.01 I
pentru produsele critice.
La nivelul spitalului există un sistem de alertă pentru stocul minim
01.04.04.02.02 I
acceptat al produselor critice.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de

01.08.02.01.01 I
de înlăturarea a gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de acces.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de

01.08.02.01.02 I
prevenire a căderilor accidentale de zăpadă și gheață de pe acoperiș.
Pavimentele sunt acoperite cu materiale antiderapante și antistatice,
01.08.02.01.15 I
după caz, adaptat tipului de trafic.
Ușile au sistem de confirmare a evacuării persoanelor din încăperi,
01.08.02.01.35 I
în caz de necesitate.
Sistemul de ventilare a aerului din spațiile cu temperaturi crescute,
01.08.02.01.72 I
cu abur, gaze este funcțional.
01.08.02.01.73 Hotele de evacuare a substanțelor toxice sunt funcționale. I
01.08.02.01.75 Filtre (de tip HEPA sau superior) sunt schimbate periodic. I
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a
01.08.02.01.76 I
aburului sunt funcționale.
Sistemele de alarmare pentru circuitele de gaze și abur sunt
01.08.02.01.77 I
funcționale.
La nivelul spitalului este asigurat permanent accesul la două surse de
01.08.02.01.80 I
apă pentru fiecare locație, după caz.
Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condițiilor de
01.08.02.01.81 I
siguranță .
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Rezerva de apă potabilă a spitalului asigură autonomia spitalului,
01.08.02.01.82 I
conform prevederior legale.
Evacuarea apei pluviale se face fără a afecta spațiile, instalațiile,
01.08.02.01.83 I
echipamentele spitalului și continuitatea actului medical.
01.08.02.01.84 Evacuarea apei reziduale respectă reglementările legale. I
Ventilele de reținere pentru circulația apei într-un singur sens sunt
01.08.02.01.86 I
funcționale.
01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. C
Sălile de operații şi zonele de risc (ex.: UPU, ATI, neonatologie,
01.08.02.03.01 unitatea de transfuzii sanguine etc.) au sisteme funcționale I
alternative de generare a curentului electric.
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și
01.08.02.05 C
securitate pentru bunuri și persoane.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la
01.08.02.05.01 preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor personale ale I
pacienților.
Asigurarea pazei spitalului se face pe baza unui plan de pază
01.08.02.05.05 I
aprobat, de către personal specializat.
Este asigurată paza și securitatea spațiilor de depozitare a bunurilor
01.08.02.05.06 I
la nivelul spitalului (echipamente, materiale etc).
01.08.02.06.01 La nivelul spitalului există evidența spațiilor cu risc seismic. I
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la
01.08.02.06.02 incendiu sau în caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor I
medicale.
La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării
01.08.02.06.03 I
infrastructurii clădirii / clădirilor din punct de vedere seismic.
La nivelul spitalului este planificată verificarea, repararea și
01.08.02.06.04 I
înlocuirea instalațiilor și a echipamentelor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
La nivelul spitalului exista planificarea controalelor interne cu

01.08.02.07.02 I
privire la respectarea normelor de prevenire si stingere a incendiilor.
01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. C
01.08.02.08.01 Zonele cu risc de explozie sunt identificate și marcate distinct, vizibil. I

Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor
01.08.02.08.03 și recipientelor cu risc de explozie este reglementată la nivelul I
spitalului.
01.08.02.09 C
La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și deratizarea
01.08.02.09.07 I
spațiilor generate de plafoanele false casetate.
La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente
01.08.02.11.01 I
de muncă.
Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă este
01.08.02.11.03 I
reglementat la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere
01.08.02.11.07 I
pentru personal.
activități.
Personalul este instruit cu privire la punerea în funcțiune și
01.08.02.13.02 I
exploatare a aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Personalul este instruit anual în vederea verificării funcționalității

01.08.02.13.03 I
aparaturii, echipamentelor, dispozitivelor medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau
01.08.03.01 C
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
Spitalul a stabilit un plan de acțiune în caz de dezastru natural și/sau
01.08.03.01.01 I
catastrofă.
Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situație cu
01.08.03.01.04 risc, identificată - schema de alarmare pentru situații cu I
risc/urgențe/catastrofe.
Modul de anunțare al echipelor de intervenție pentru diverse situații,
01.08.03.01.05 I
este reglementat la nivelul spitalului.
Spitalul are planificată simularea/verificarea funcționalității schemei
01.08.03.01.06 de alarmare a personalului în caz de dezastru natural și/sau I
catastrofă.
01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat. I
01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situațiile care impun evacuarea. I

Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat la
01.08.03.01.09 I
nivelul spitalului.
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si
01.08.03.01.10 I
dispozitivelor medicale este reglementat la nivelul spitalului.
Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în caz de

01.08.03.01.11 I
situații excepționale este reglementat la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în
01.08.03.02 C
caz de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor
01.08.03.02.01 I
critice în caz de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e)
01.08.03.02.02 I
pentru calamități.
La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și
01.08.03.02.03 I
pături suplimentare.
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale
01.08.03.02.04 medicamentelor și materialor sanitare prezente obligatoriu la nivelul I
depozitului pentru calamități.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități
01.08.03.02.05 I
este reglementată la nivelul spitalului.
Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități este
01.08.03.02.06 I
Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele critice
01.08.03.02.07 I
în caz de dezastre naturale și catastrofă.
alimentului.
La nivelul spitalului există planificarea mentenanța echipamentelor
01.09.01.07.11 I
din serviciul de bucătărie.
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere
02.11.02.03 instalații etc. efectuate în spital, asupra calității aerului și activității C
de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
Planificarea lucrărilor și a modului de desfășurare a activității
spitalului, pe perioada lucrărilor de demolare, construcție, renovare,
02.11.02.03.01 I
întreținere instalații etc. efectuate în spital, este avizată de
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. C
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
Alte observatii:

Observare directă – curte/căi de acces
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.03 Spitalul asigură condiţiile necesare orientării cu uşurinţă. C
01.06.01.03.03 Caile de acces exterioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.06 Spațiile de adunare în cazuri excepționale sunt semnalizate. I
01.06.01.03.07 Traseele din curtea spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție /
01.06.01.03.09 I
UPU/CPU / Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.10 Semnalizarea pavilioanelor permite identificarea acestora. I
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii
01.06.01.03.12 I
în limba română și marcaje/inscripționări multilingvistice.
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I

01.08.02.01.03 Există paratrasnet. I
01.08.02.01.04 Există sistem de semnalizare luminoasă (balize) pe clădirile înalte. I
Căile exterioare de acces în spital sunt protejate contra
01.08.02.01.05 I
intemperiilor.
Comunicarea între clădirile unui spital aflate în aceeași locație, se
01.08.02.01.06 I
face cu păstrarea unui ambient constant, de confort termic.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru
01.08.02.01.08 I
prevenirea accidentelor.
Interdicția de acces al mașinilor cu GPL în garajul subteran este
01.08.02.01.09 I
semnalizată conform reglementărilor legale.
Iluminatul spațiilor exterioare de la nivelul spitalului permite
01.08.02.01.11 I
deplasarea nocturnă în siguranță.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură spații de parcare pentru pacienți/aparținători
01.08.02.01.12 I
semnalizate și luminate.
Spitalul are scări de evacuare externă, accesibile permanent din
01.08.02.01.23 I
interior.
01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de
01.08.02.01.32 I
25ᵒ) sau alte facilități de acces.
01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.02.10 Zonele de colectare și depozitare a deșeurilor sunt semnalizate. I
01.08.02.05 C
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de
01.08.02.05.07 I
monitorizare și înregistrare video, funcțional.
medicale.

01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
01.08.02.09 C
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea
01.08.02.09.03 I
deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în
01.08.03.02 C
caz de dezastru natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e)
01.08.03.02.02 I
pentru calamități.
La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și
01.08.03.02.03 I
pături suplimentare.
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale
01.08.03.02.04 medicamentelor și materialor sanitare prezente obligatoriu la nivelul I
depozitului pentru calamități.
01.09.02.04 Instituţia evaluează şi îmbunătățește constant mediului ambiant. C
01.09.02.04.01 Spitalul asigură spații de recreere pentru pacienți. I
03.02.04.02.02 I
Alte observatii:

Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.01.02 I
și prevenție.
01.06.01.01.03 La nivelul spitalului există birou de informații. I
La nivelul spitalului este organizată recepția pentru informarea și
01.06.01.03.01 orientarea pacienților/aparținătorilor pentru internare și/sau I
ambulatoriu.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în
01.06.01.03.02 spațiile de așteptare de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, I
bază de tratament, după caz.
01.06.01.03.04 Caile de acces interioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.05 Căile de evacuare interioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.08 Traseele/Circuitele din interiorul spitalului sunt marcate. I
01.06.01.03.09 I
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite
01.06.01.03.11 I
identificarea acestora.
01.06.01.03.12 I
La nivelul spitalului există marcaje/inscripționări accesibile
01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale
01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.

Personalul poartă echipament conform codificării stabilite de către
01.06.01.04.03 I
spital.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament
01.06.01.04.04 I
este afișată la loc vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor

01.06.01.06.01 I
privind serviciile medicale și patologiile tratate în spital.

01.06.01.06.02 I
privind drepturile și obligațiile pacienților și aparținătorilor.
01.06.01.06.04 I
Regulile de comportament în spital sunt afișate vizibil în zone
01.06.02.03.01 I
accesibile pacienţilor/aparținătorilor.
Iluminatul spațiilor interioare de la nivelul spitalului permite
01.08.02.01.10 I
deplasarea nocturnă în siguranță.
01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau
01.08.02.01.14 I
protejate pentru a evita accidentările.
01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.19 Scările au cel puțin un sistem de sprijin al mâinii. I
Scările de evacuare sunt accesibile în orice moment și permit
01.08.02.01.20 I
evacuarea persoanelor.
01.08.02.01.21 Scările de evacuare sunt luminate în caz de pană de curent. I
01.08.02.01.22 Scările au lățimea care permite evacuarea pacienților pe targă. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât
01.08.02.01.24 I
permit evacuarea pe minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la
01.08.02.01.26 I
incendiu, în momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare
01.08.02.01.27 I
încăpere sau spațiu care necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în
01.08.02.01.28 I
fiecare încăpere sau spațiu populat.
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje,
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără
01.08.02.01.31 I
obstacole (praguri, cabluri etc)
01.08.02.01.32 I
Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară
01.08.02.01.37 I
utilizarea prelungitoarelor.
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I
Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane
01.08.02.01.46 I
cu dizabilități.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.
Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile
01.08.02.04 C
de transport în spital.
Programul de utilizare a lifturilor asigură desfășurarea și
01.08.02.04.01 I
continuitatea activităților în spital.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.04.02 Există minim două lifturi funcționale pentru transportul cu targa. I
Butonul de alarmă și senzorul de greutate sunt funcționale în fiecare
01.08.02.04.03 I
lift.
În fiecare lift sunt afișate vizibil informațiile legate de: program de
curățenie, apel de urgență la blocare, mod de utilizare, greutate
01.08.02.04.04 I
maxim admisă, data ultimei verificări și data progamată pentru
următoarea verificare.
01.08.02.04.05 Lifturile sunt prevăzute cu sistem funcțional de ventilare. I
01.08.02.05 C
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacienților au
01.08.02.05.02 I
sisteme antiefracție.
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și
01.08.02.05.03 I
medicamente cu regim special.
01.08.02.05.07 I
medicale.

01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
01.09.01.02.02 I
vizitatori.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.03 C
Există mijloace de transport pentru pacienți (cărucioare și
01.09.01.03.02 I
brancarde).
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt
01.09.01.04 C
reglementate și monitorizate.
La nivelul spitalului lifturile sunt semnalizate distinct în funcție de
01.09.01.04.01 I
specificul de transport.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se
01.09.01.04.02 I
efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare
01.09.01.04.03 I
tip de zonă/suprafață/operațiune.
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și
01.09.01.04.04 I
dezinfecția spațiilor.
01.09.01.08 C
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de
01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport
01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.

02.01.04.01 C
Condițiile de spațiu și circuitele pentru preluarea/predarea,
02.01.04.01.08 depozitarea valorilor și efectelor personale ale pacienților permit I
accesul pacienților cu dizabilități.
02.01.04.02 C
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton I
panică personal)

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. C
Lifturile sunt igienizate/dezinfectate conform unui program stabilit la
02.11.02.01.12 I
nivelul spitalului.
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație
02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei.
02.11.04.04 C
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil
02.11.04.04.03 I
la fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care

02.11.04.04.05 să prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea I
robinetului cu hârtia sau celulă fotoelectrică).
02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I
03.02.04.02.02 I
Alte observatii:

Managementul resurselor umane
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea
01.02.01.01 C
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabili pentru obținerea
01.02.01.01.04 I
autorizațiilor și avizelor specifice.
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza
01.02.01.02 C
cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu monitorizarea
01.02.01.02.01 I
condițiilor pentru care s-au obținut autorizațiile și avizele specifice.
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete,
01.02.03.01 C
consilii) sunt constituite şi active.
Există decizii de constituire a structurilor funcționale de la nivelul
01.02.03.01.01 I
spitalului (comisii, comitete, consilii).
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu
01.03.01.01 volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de C
furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța

01.03.01.01.01 I
continuității asistenţei medicale este reglementat la nivelul spitalului.
Există evidența competențelor suplimentare ale personalului
01.03.01.01.02 I
dobândite pe perioada angajării.
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a
01.03.01.01.04 I
locurilor de muncă expuse la acestea.
Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi
01.03.01.02 C
dispune măsuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate.
La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor
01.03.01.02.01 I
neocupate, pe specialități.
La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în funcție de
01.03.01.02.02 I
nevoia de îngrijire a pacienților.
personalului.
La nivelul spitalului există plan anual de selecție și recrutare a
01.03.01.03.02 I
personalului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există plan anual de dezvoltare profesională a
01.03.01.03.04 I
personalului.
finanţare.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute
participări ale membrilor structurii de management al calității și/sau
01.03.01.04.02 I
a altor persoane cu atribuții în managementul calității, la programe
de formare profesională specifică.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute
01.03.01.04.03 participări ale personalului de îngrijire la cursuri cu tema elaborării I
și implementării planului de îngrijire.
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educație medicală
01.03.01.04.04 continuă având ca temă planul de îngrijire, efectuate anual per I
număr total asistenți, pentru fiecare secție.
Număr asistenți medicali cu studii superioare per număr asistenți
01.03.01.04.07 I
medicali la nivelul spitalului.
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la
01.03.02.02 C
capacitate optimă a resurselor tehnice existente.
În planul de selecție și recrutare sunt menționate posturile vacante de
01.03.02.02.02 personal necesar pentru utilizarea la capacitate nominală a I
echipamentelor și aparaturii din dotarea spitalului.
01.03.02.03 C
Există evidența la zi a valabilității autorizațiilor și avizelor
01.03.02.03.01 I
profesionale ale personalului.
Există evidența activităților de asistență medicală pentru care sunt
01.03.02.03.02 I
necesare certificări suplimentare (atestate, competențe etc).
În fișele de post ale personalului medical de îngrijire sunt prevăzute
01.03.02.03.03 responsabilități privind întocmirea și implementarea planului de I
îngrijire.
01.03.02.03.06 Noul angajat este evaluat la sfârșitul perioadei de probă. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Personalul cu nivel ”satisfăcător” al evaluării anuale este programat
01.03.02.03.07 anul următor la o formă de pregătire specifică domeniului în care a I
fost evaluat cu deficit.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este
01.03.03.02.01 I
La nivelul spitalului există analize periodice ale chestionarelor de
01.03.03.02.02 I
satisfacție a angajaților.
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii
01.03.03.03 C
profesionale.
La nivelul spitalului evaluarea sănătății angajaților se face periodic
01.03.03.03.01 I
în funcție de particularitățile condițiilor de muncă.
În chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților există întrebări
01.03.03.03.02 I
despre percepția calității vieții profesionale.
Chestionarul de satisfacție al angajaților cuprinde întrebări privind
01.03.03.03.03 I
comunicarea dintre aceștia.
La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții
01.03.03.03.04 I
profesionale a angajaților.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
01.05.01.02 C
cerințele activității spitalului.
La nivelul spitalului este nominalizat responsabilul cu sistemul
01.05.01.02.01 I
informatic/administratorul de sistem.
01.05.04.01 C
datelor.
La nivelul spitalului există persoană responsabilă cu protecția
01.05.04.01.05 I
datelor cu caracter personal.
01.05.04.02 C
Contractele individuale de muncă conțin clauză de confidenţialitate
01.05.04.02.06 I
asupra informațiilor.
01.05.05.02 C
Planul de formare/dezvoltare profesională a spitalului cuprinde
01.05.05.02.02 I
instruiri privind gestionarea şi managementul informaţiilor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și
01.06.01.05 C
promovarea spitalului.
01.06.01.05.01 Spitalul are purtător de cuvânt nominalizat. I
La nivelul spitalului este nominalizată o persoană responsabilă de
01.06.01.05.03 I
comunicarea cu mass-media în situații de criză.

Comunicarea cu pacienții/aparținătorii este obiectiv urmărit la
01.06.03.02.01 I
evaluarea anuală a personalului.
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în
01.06.03.02.02 I
domeniul comunicării cu pacientul.
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în
01.06.03.02.03 I
domeniul comunicării cu mass-media.
01.07.01.02 C
Responsabilul cu managementul calității serviciilor are calificări în
01.07.01.02.01 I
domeniul calității.
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor
01.07.02.01 C
calității, conform misiunii asumate.
În Codul de conduită existent la nivelul spitalului, se regăsesc
01.07.02.01.01 principiile și valorile calității prevăzute în Planul strategic al I
spitalului.
Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calității
01.07.02.02 C
în spital.
Planul anual de formare/dezvoltare profesională conține planificarea
diferențiată, pe categorii de personal, a instruirilor acestuia de către
01.07.02.02.01 I
membrii SMC, cu privire la asigurarea și îmbunătățirea continuă a
calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului.
Planificarea instruirilor privind asigurarea și îmbunătățirea continuă
01.07.02.02.02 a calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului este I
respectată.
Spitalul are un program de pregătire pentru îmbunătățirea
01.07.02.02.03 I
comunicării personalului spitalului cu pacienții/aparținătorii.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
unității.
Decizia managementului spitalului de implementare a
01.07.03.02.01 managementului calității serviciilor și a siguranței pacienților este I
comunicată angajaților.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a
01.07.03.04 C
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu îndeplinirea

01.07.03.04.01 I
planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza
01.08.01.01 C
și tratarea riscurilor.
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate
01.08.01.01.01 I
cursuri/instruiri cu privire la managementul riscurilor.
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a
01.08.01.01.02 responsabililor cu managementul riscurilor la nivel de spital și pe I
fiecare structură în parte.
La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există
01.08.02.01.66 I
personal cu pregătire în salvare de la înec.
La nivelul spitalului există infrastructura și personal nominalizat
01.08.02.01.78 pentru spălarea/decontaminarea pacienților/personalului I
contaminat.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.05 cursuri/instruiri cu privire la colectarea selectivă și în siguranță a I
deșeurilor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.05 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu
01.08.02.05.04 preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor personale ale I
pacienților.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
La nivelul spitalului există persoane nominalizate cu reacția la
01.08.02.07.01 I
incendiu.
Există dovezi ale instructajelor periodice ale personalului care
01.08.02.11.05 I
manevrează echipamente cu risc de vătămare fizică.
Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați
01.08.02.12 C
prin decizie și instruiți.
01.08.02.12.01 I
responsabilului cu situații de urgență.
01.08.02.12.02 I
responsabilului cu protecția muncii.
01.08.02.12.03 I
responsabilului cu gestionarea deșeurilor.
01.08.02.12.04 I
responsabilului cu radio-protecția.
01.08.02.12.05 I
responsabilului cu sterilizarea.
La nivelul spitalului există decizie de nominalizare a
01.08.02.12.06 responsabilului/responsabililor cu contractele de mentenanță și I
service.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări
01.08.02.14 periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a C
riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de declarare/înregistrare
01.08.02.14.02 I
și analiză a accidentelor de muncă.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau
01.08.03.01 C
catastrofă, desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate.
Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu intervenția în caz

01.08.03.01.02 I
de dezastru natural și/sau catastrofă și înlocuitori pentru aceștia.
Prevederile referitoare la responsabilitățile în caz de dezastru

01.08.03.01.03 I
natural și/sau catastrofă sunt menționate în fișele de post.
Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice
01.08.03.03 C
la mobilizare și razboi.
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența
01.08.03.03.01 I
militară.
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența
01.08.03.03.02 I
bunurilor rechiziționabile.
Persoanele responsabile cu evidența militară și cu evidența bunurilor
01.08.03.03.03 I
rechiziționabile au atribuții specifice menționate în fișa postului.

01.09.01.06 C
Serviciul de dietetică este asigurat prin personal propriu sau
01.09.01.06.05 I
colaborator.
alimentului.
01.09.01.07.07 Spitalul are bucătar/bucătari cu atestat. I
02.01.03.01 C
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport avansat al
02.01.03.01.13 vieții”(ALS), la fiecare 2 ani, pentru toți medicii care desfășoară I
activitate în spital.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport vital de
bază”(BLS), la fiecare 2 ani, pentru toți medicii, asistenții medicali,
02.01.03.01.14 I
infirmiere, personal auxiliar medical, personal nemedical, care
desfășoară activitate în spital.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.02 C
Coordonatorul și medicii din UPU/CPU au calificări profesionale
02.01.03.02.01 conform prevederilor legale pentru desfăşurarea activităţii în acest I
sector.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități
02.02.02.01 psihoemoționale și socioeconomice care pot afecta procesul de C
îngrijire.
Spitalul are angajat/contract de colaborare cu
02.02.02.01.01 I
psiholog/psihoterapeut în vederea asigurării continuității îngrijirilor.
02.03.03.01 C
medical.
Spitalul asigură continuitatea asistenței medicale și prin contractare
02.03.03.01.01 I
externă a serviciilor specifice.
02.09.01.02 C
02.09.01.02.01 Spitalul are angajat farmacist clinician. I
Autorizațiile de liberă practică ale personalului din farmacie sunt cu
02.09.02.02.02 I
vizele la zi.
02.10.01.01 C
02.10.01.01.01 Spitalul are angajat medic epidemiolog și/sau boli infecțioase. I

02.12.07.05 C
Atribuțiile personalului implicat în activitatea de transplant
02.12.07.05.04 I
organe/țesuturi/celule sunt consemnate în Fișa Postului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii
03.01.01.02 consimţământului informat al pacienţilor este o preocupare a C
spitalului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice ale personalului cu
03.01.01.02.02 privire la modalitatea de obținere a consimțământului informat de la I
pacient.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor
03.01.01.03 C
identificate, referitoare la obţinerea consimţământului informat.
Personalului medical este instruit cu privire la vulnerabilitățile

03.01.01.03.02 I
referitoare la obținerea consimțământului informat al pacientului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la
cunoștințele și atitudinea personalului medical legate de respectarea
03.01.02.01.04 I
normelor etice și legale aplicabile păstrării confidențialității datelor
medicale.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor
03.01.02.03 identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor C
medicale.
03.01.02.03.03 vulnerabilitățile referitoare la respectarea confidențalității datelor I
pacienților.
03.02.02.01 pacientului/aparţinătorilor/împuterniciţilor documentele medicale C
solicitate.
03.02.02.01.02 personalului care avizează/elibererază documentele medicale I
solicitate de către pacienți/aparţinători/ împuterniciți.
pacientului.
03.02.02.02.01 I
personalului cu privire la protecția datelor cu caracter personal.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.02.03.02 C
doua opinie medicală de la medici care sunt angajaţi ai spitalului.
03.02.03.02.01 personalului cu privire la procedurile care asigură accesul I
pacientului la ”a doua opinie medicală”.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea
03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C
culpe medicale.
personalului cu privire la condițiile și procedurile de înregistrare
03.02.05.01.01 I
audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei
culpe medicale.
cercetare.
personalului cu privire la condiţiile şi procedurile de înregistrare
03.02.05.02.02 I
audio/foto/video a pacienților, în scop medical, didactic și de
cercetare.
Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu
03.03.01.01 C
competența specifică.
Spitalul asigură necesarul de medici de specialitate în limita de
03.03.01.01.01 I
competență a fiecarei secții/compartiment.
Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competențelor
03.03.01.01.02 I
certificate ale personalului propriu.
Alte observatii:

Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Deciziile care privesc modificarea temporară sau definitivă a locului
de muncă al angajaților în vederea optimizării procesului de
01.03.01.01.03 I
furnizare a serviciilor se iau prin consultarea cu reprezentații
angajaților.
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a
01.03.01.01.04 I
locurilor de muncă expuse la acestea.
personalului.
Planul anual de selecție și recrutare a personalului are
01.03.01.03.03 I
avizul/acordul reprezentanților angajaților.
Planul anual de dezvoltare profesională a personalului are
01.03.01.03.05 I
avizul/acordul reprezentanților angajaților.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în
01.03.03.01 C
luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând
mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului sunt stabilite întâlniri periodice ale conducerii
01.03.03.01.01 cu angajații, pentru discutarea problemelor privind condițiile de I
muncă.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
Reprezentanții angajaților participă la analiza chestionarelor de
01.03.03.02.03 I
satisfacție a acestora.
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii
01.03.03.03 C
profesionale.
La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții
01.03.03.03.04 I
profesionale a angajaților.
Reprezentatul angajaților participă ca invitat la sedințele comitetului
01.03.03.03.05 I
director de analiză a calității vieții profesionale a angajaților.

Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente
01.08.02.11.01 I
de muncă.
Reprezentații angajaților participă la analiza periodică a activităților
01.08.02.11.02 cu risc de accidente de muncă sau a accidentelor de muncă, după I
caz.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere
01.08.02.11.07 I
pentru personal.
Alte observatii:

Suport juridic
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.01 C
datelor.
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacienților se
01.05.04.01.02 I
realizează cu păstrarea confidenţialității.
Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este
01.05.04.01.03 I
asigurată în raport cu terţii colaboratori.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protecția
01.05.04.01.06 datelor (prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație I
a acestora).
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea
01.05.05.01 C
angajaților din spital.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu
01.05.05.01.03 I
privire la noutățile legislative.
03.01.01.01.03 serviciilor medicale pacienților în absența consimțământului I
acestuia.
spitalului.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile din procesul de
03.01.01.02.01 I
obținere al consimțământului informat.
medical.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a
03.01.02.01.01 I
datelor medicale ale pacienților către terți.
medicale.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile referitoare la
03.01.02.03.01 I
respectarea confidențalității datelor pacienților.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților
03.01.02.03.02 identificate cu privire la respectarea confidențalității datelor I
pacienților.
Suport juridic
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea
03.02.01.01.02 furnizării asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului I
etic și legal.
solicitate.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile
03.02.02.01.01 specifice de eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
pacienți/aparţinători/împuterniciți.
pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a
03.02.02.02.02 I
datelor medicale ale pacientului către alte instituții / autorități.

03.02.03.01 C
doua opinie medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie
medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la
03.02.03.01.01 I
solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai
spitalului.
medicală” în legătură cu consultul medico-chirurgical de
03.02.03.01.02 I
specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt
angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de intervenție în
03.02.04.02.01 I
cazul persoanelor neautorizate.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor
03.03.02.01 C
medicale este permisă în interesul pacientului.
03.03.02.01.01 asistenței medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în I
condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.

Suport juridic
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Alte observatii:

Managementul sistemului informațional
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.01.01 C
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou
01.05.01.01.05 I
de bord” care susţine actul decizional.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
01.05.01.02 C
cerințele activității spitalului.
Responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem are
01.05.01.02.02 I
definit modul de monitorizare și optimizare a sistemului informatic.
La nivelul spitalului există contracte de mentenanța pentru
01.05.01.02.03 I
componentele sistemului informatic.
Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
01.05.02.01.02 Spitalul are organizat un sistem unitar de înregistrare a pacienților. I
Sistemul informatic este prevăzut cu mecanisme de identificare și
01.05.02.01.03 transmitere cu prioritate a informațiilor critice către utilizatori și I
alertarea acestora.
Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care
01.05.02.02 C
previn apariția erorilor decizionale.
Nivelele de acces la informații sunt definite pentru fiecare categorie
01.05.02.02.01 I
de personal.
Raportul anual de audit cuprinde constatări privind funcționalitatea
01.05.02.02.02 I
tehnologiilor informaţionale.
01.05.04.02 C
Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul
01.05.04.02.01 I
spitalului.
Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale
01.05.04.02.02 I
pacientului sunt reglementate.
Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului
01.05.04.02.03 I
efectuării lor.
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din
01.05.04.02.04 I
contul său propria parolă.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital,
01.05.04.02.07 cu ultima versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată este I
accesibil personalului spitalului.
01.05.04.03 Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. C
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-
01.05.04.03.01 I
up al bazelor de date.
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de
01.05.04.03.02 I
protecție la întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).

01.05.04.05 C
01.05.04.05.04 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.05 Sistemul informatic al spitalului are protecție antivirus actualizată. I

Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se
01.05.04.05.06 I
află în spaţii securizate și protejate.
01.05.05.01 C
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02 I
personalului.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile
01.05.05.01.04 I
și accesibile fiecărui angajat.
01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o
01.05.05.02.01 secțiune distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații I
profesionale între angajați.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea
01.06.01.07 C
procesului de îngrijire.
La nivelul spitalului există evidența datelor de contact ale medicilor
01.06.01.07.01 I
din teritoriu și a serviciilor medicale și conexe.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul arhivei
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C
La nivelul spitalului există evidența centralizată a tuturor
01.05.04.05.03 documentelor, provenite din prezentări diferite, pentru fiecare I
pacient.
01.05.04.05.07 Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.08 Există un nomenclator arhivistic aprobat conform legii. I
Nomenclatorul arhivistic are menționate și documentele rezultate din
01.05.04.05.09 I
activitatea structurii de management al calității serviciilor.
La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor
01.05.04.05.10 I
documentelor.
Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea
01.05.04.06 C
confidențialității și securității datelor.
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este reglementată
01.05.04.06.01 I
la nivelul spitalului.
Pentru distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este
01.05.04.06.02 I
desemnată, de fiecare dată, o comisie de casare.
01.05.04.06.03 Fiecare episod de casare a documentelor spitalului este documentat. I
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată
03.02.01.02 C
activitatea la nivelul spitalului.
Nomenclatorul arhivistic al spitalului este actualizat cu includerea
03.02.01.02.03 I
documentelor rezultate din activitatea Consiliului etic.
solicitate.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile
03.02.02.01.01 specifice de eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
pacienți/aparţinători/împuterniciți.
Alte observatii:

Managementul arhivei
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul asistenței medicale paraclinice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării
02.03.01.01 C
stabilite de către medicul curant.
Medicul curant are acces la informațiile necesare planificării
02.03.01.01.03 I
pacienților la investigații paraclinice.
02.03.03.01 C
medical.
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul
02.03.03.01.04 I
asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.
02.05.01.01 C
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a
02.05.01.01.03 I
acestora în regim de urgență.
Laboratoarele au stabilit timpul de emitere al
02.05.01.01.04 rezultatelor/interpretărilor investigațiilor solicitate în regim normal I
și de urgență.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de
02.05.02.02 alertă şi valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu C
transmiterea rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de
comunicare/alertare a valorilor critice și a neconformităților pentru
02.05.02.02.02 I
investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii care au solicitat
investigațiile.
02.05.03.01 C
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea
controlului intern de calitate și calibrarea/recalibrarea aparaturii
02.05.03.01.02 I
laboratoarelor de analize medicale (ale spitalului sau ale
laboratorului contractat).
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea
02.05.03.01.03 controlului extern de calitate pentru toate analizele medicale I
efectuate în laboratorul propriu sau contractate.
02.05.03.01.05 Solicitarea de investigații se face utilizând formulare tipizate. I
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de
02.05.03.02 C
preexaminare și postexaminare de laborator.
02.05.03.02.04 La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este reglementat. I

Managementul asistenței medicale paraclinice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de
02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.
03.02.03.01 C
medicală” în legătură cu rezultatul investigațiilor efectuate, la
03.02.03.01.01 I
solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai
spitalului.
Alte observatii:

Managementul medicației
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.03 C
actului medical.
La nivelul spitalului există stabilit modul de informare al
02.09.01.03.03 laboratorului clinic și al secțiilor cu privire la modificările I
disponibiltății antibioticelor.
La nivelul spitalului există evaluări/analize cu privire la
02.09.01.03.04 I
farmacovigilența și farmacoepidemiologia în spital.
La nivelul farmaciei există analize lunare al consumului de
02.09.01.03.05 I
medicamente pentru fiecare medic în parte.
La nivelul spitalului este reglementată eliberarea medicamentelor în
02.09.01.03.07 I
regim de urgență.
02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea,
02.09.02.02.06 I
predarea spre distrugere și casarea medicamentelor expirate.
02.09.02.04 Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat. C

Responsabilitățile privind monitorizarea trasabilității
02.09.02.04.01 I
medicamentului sunt stabilite.
Eticheta de identificare a preparatului magistral sau a celui elaborat
conține numărul de înregistrare din registrele corespunzătoare, date
02.09.02.04.03 de identificare ale persoanei care a preparat și a celei care a I
ambalat medicamentul magistral sau oficinal, data de preparare,
termenul de valabilitate și condițiile de păstrare.

02.10.01.01 C

02.10.01.01.09 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.03.01 C
02.10.03.01.01 La nivelul spitalului există planificarea aprovizionării cu antibiotice. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a
02.10.03.01.03 I
antibioticelor neutilizate pe secții.
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi
02.10.03.02 C
utilizarea antibioticelor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respectarea
02.10.03.02.01 înregistrării datelor necesare asigurării trasabilitatății unităților de I
antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru C
principalele situații clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau
perfuzabile) și interacțiunile farmacocinetice generatoare de
02.10.05.01.02 I
modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt disponibile
permanent pentru personalul medical.
02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc I
înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea
02.12.02.03 C
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și
02.12.02.03.01 I
depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere,
02.12.02.03.02 I
eliberare și administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.05 C
La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor
02.12.02.05.01 I
concentrate de electroliți.
La nivelul farmaciei există un spațiu bine delimitat, semnalizat vizibil
02.12.02.05.02 și securizat, separat de celelalte soluții perfuzabile, pentru I
depozitarea soluțiilor concentrate de electroliți.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor

02.12.02.05.04 I
de electroliți pentru identificarea corectă a pacienților.
Alte observatii:

Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu
01.04.02.01 C
fundamentarea cheltuielilor.
La nivelul secției există analize periodice comparative ale
01.04.02.01.04 consumurilor înregistrate pe diagnostic cu cele calculate la nivelul I
altor secții.
01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale
01.04.03.01.02 I
cheltuielilor directe.
01.06.01.07 C
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul
01.06.01.07.03 I
Electronic al Pacientului (DES).
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a
01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente.
02.01.03.01 C
La nivelul secției există un număr minim de paturi destinat internării
02.01.03.01.01 I
urgențelor stabilit în funcție de rata medie lunară a acestora.
spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor I
investigațiilor efectuate este accesibilă personalului medical.
02.02.02.03 C
inițiale.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a
02.02.02.03.01 I
durerii pe bază de scoruri.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.01.01 C
La nivelul spitalului există criterii de prioritizare a accesului la
02.03.01.01.02 I
investigații și la intervenții terapeutice.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe
baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de
02.03.01.02 C
la nivelul spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a
spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care
02.03.01.02.01 I
sunt elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele
02.03.01.02.02 I
bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare la
02.03.01.02.03 I
resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
02.03.01.03 C
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la
02.03.01.03.02 I
aplicarea protocoalelor de diagnostic și tratament.
02.03.01.04 C
periodic.
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a
02.03.01.04.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic I
și tratament.
02.03.02.01 C
02.03.02.01.03 Există medici desemnați pentru consulturile interdisciplinare. I
La nivelul spitalului există o planificare a întalnirilor între medicii de

02.03.02.01.05 I
laborator și medicii clinicieni în scopul analizei cazurilor deosebite.
02.03.02.01.06 consultului psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de I
psihiatrie sau psihiatru de proximitate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de
02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu
02.03.02.04.01 I
boală cronică de rinichi.
Creatinina și clearence-ul de creatinină sunt determinări uzuale la
02.03.02.04.02 I
pacienții internați.
Examenul sumar de urină este determinare uzuală la pacienții
02.03.02.04.03 I
internați.
În protocoalele clinice este precizată obligativitatea determinării
raportului albumină (proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă
02.03.02.04.05 sau albuminurie (proteinurie) în urina din 24 ore, la bolnavii I
internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, antecedente
familiale de BCR (dializă/transplant).
Există procedură de predare/preluare a pacienților cu suspiciune de
02.03.02.04.06 I
BCR de/către medicul nefrolog.
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului
02.03.02.05 C
oncologic.
Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au protocoale de
02.03.02.05.02 I
diagnostic și/sau tratament specifice.
02.03.03.01 C
medical.
Serviciul de gardă este asigurat, pentru fiecare secție cu paturi a
02.03.03.01.03 I
spitalului.
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul
02.03.03.01.04 I
asigură accesul la servicii paraclinice 24/7.
Personalul medical utilizează criterii de evaluare pentru identificarea
02.03.03.01.05 I
nevoii de îngrijiri paliative.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile
02.03.05.02 acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice C
conform specialităţii.
La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității de
consemnare a informațiilor privind activitatea proprie - datele
02.03.05.02.01 I
primite, evoluția pacienților, recomandările de tratament/
consulturi/investigații etc.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.05.01.01 C
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține
02.05.01.01.02 creatinina și clearenceul la creatinină pentru depistarea precoce a I
bolii cronice de rinichi.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de
comunicare/alertare a valorilor critice și a neconformităților pentru
02.05.02.02.02 I
investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii care au solicitat
investigațiile.
evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților
în vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a
02.05.02.03.02 I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia
intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise
02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
02.09.01.01 C
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de
02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medicației cu risc.
La nivelul secției este planificată verificarea condicilor de
02.09.01.01.05 medicamente pentru eliminarea erorilor de prescriere-transcriere de I
la nivelul secțiilor.
Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea
02.09.01.01.06 I
pacientului.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea
02.09.01.01.07 I
prescrierii medicamentelor incompatibile.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Înregistarea medicației în condica pentru prescripția medicamentelor
02.09.01.01.08 este asumată prin semnare, parafare, este datată și permite I
identificarea secției.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței
02.09.01.01.10 I
specialităților.
02.09.01.02 C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a
02.09.01.02.03 respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea I
medicamentelor.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor
02.09.01.02.04 I
practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
02.09.01.03 C
actului medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la
02.09.01.03.02 I
disponibilul de medicamente în farmacie.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate
02.09.02.04.04 I
în farmacie și pe secțiile din spital.
02.10.01.01 C
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru
02.10.01.01.05 I
medicii prescriptori.
02.10.01.01.07 I
02.10.01.01.08 I

02.10.01.01.09 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există
02.10.05.01.01 precizări referitoare la antibioticorezistența locală și specificul I
patologiei tratate.
02.10.05.01.02 I
Spitalul a stabilit intervențiile, procedurile și manevrele care necesită
02.10.05.01.03 I
antibioprofilaxie.
02.10.05.02 C
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea
02.10.05.02.03 I
consumului nejustificat de antibiotice.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM
02.11.04.01.02 (conform Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM I
este reglementată.
La nivelul secției, prevenirea infectării pacienților imunodeprimați
02.11.04.01.03 I
este reglementată.
02.12.02.03 C
02.12.02.03.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.03.02 I
02.12.02.05 C
Soluțiile de electroliți, preparate pentru fiecare pacient în parte, sunt
depozitate temporar pe secțiile unde vor fi utilizate, în condiții
02.12.02.05.03 I
specifice de mediu și siguranță, separat de celelalte soluții
perfuzabile.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor
02.12.02.05.04 I
de electroliți pentru identificarea corectă a pacienților.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate
02.12.02.05.06 de electroliți sunt raportate voluntar, analizate și se iau măsuri I
pentru evitarea altor incidente similare.
nivel de spital.
La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un
02.12.03.01.02 document medical standardizat la nivel de spital, elementele de I
monitorizare și intervențiile de efectuat.
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este
02.12.03.01.03 I
02.12.03.02 C
02.12.03.02.01 I
preluării-predării pacienților.
02.12.07.01 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților
02.12.07.01.02 I
cu risc de cădere.
02.14.02.02 C
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a
02.14.02.02.01 I
respectării protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C
continuității îngrijirilor.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării
02.15.01.02.02 I
continuității îngrijirilor este reglementată.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,
02.15.02.01 C
inclusiv de iminența/survenirea decesului.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către
02.15.02.01.02 I
aparținători a degradării stării pacientului sau în caz de deces.
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și
02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C
acest eveniment sunt luate în considerare.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al
02.15.02.02.02 I
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.
02.15.02.03 C
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului
02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea secției.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele
02.15.02.03.02 care trebuie parcurse după decesul pacientului este reglementă la I
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a
02.15.02.03.04 I
pacientului decedat.
etic și legal.
03.02.03.01 C
medicală” în legătură cu consultul medico-chirurgical de
03.02.03.01.02 I
specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt
angajaţi ai spitalului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.03.01.02 C
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului
03.03.01.02.01 I
în care personalul respectă limita de competență profesională.
03.03.02.01 C
03.03.02.01.02 personalului cu privire la condițiile în care depăşirea competenţelor I
competențelor.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile în care este permisă
03.03.02.02.01 I
depășirea competențelor medicale, în afara specialităţii.
Alte observatii:

Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de

01.05.04.05.02 I
evaluare și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.

01.06.01.01.02 I
și prevenție.
01.06.01.03.11 I
01.06.01.03.12 I
01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale
01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I
01.06.01.06.04 I
01.06.01.06.05 Programul serviciului de contravizită este afișat pe secții. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.07 C
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor
01.06.01.07.02 privind furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de I
Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
01.06.02.03.01 I

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.36 Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică folosință. I
01.08.02.01.37 I
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul
01.08.02.01.38 I
personalului medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.39 Paturile secțiilor sunt adaptate patologiei specifice. I
01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
01.08.02.01.42 Fiecare pat are noptieră care permite hrănirea la pat. I
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I
01.08.02.01.46 I
cu dizabilități.
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Spitalul asigură sisteme de monitorizare individuală a pacientului,
01.08.02.01.50 I
fixe sau mobile, la nivelul fiecărei secții.
La nivelul secției sunt afișate datele de contact ale unităților cu
01.08.02.01.64 paturi cu care spitalul are încheiat protocol de colaborare în caz de I
urgență.
01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacienților. I
Există cel puțin un pat asigurat cu sursă de oxigen și de aspirație
01.08.02.01.87 I
pentru fiecare secție.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

Există sisteme de elevare și/sau de transport mecanizat ale
01.08.02.11.06 I
pacienților.
Există condiții pentru spălarea/dezinfecția mâinilor la intrare/ieșire
01.09.01.01.02 I
pentru fiecare salon.
Există sistem de alertare funcțional și accesibil la nivelul fiecărui
01.09.01.01.03 I
grup sanitar.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru
01.09.01.01.04 I
fiecare pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
01.09.01.02.02 I
vizitatori.
01.09.01.03 C
01.09.01.03.02 I
brancarde).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen,
01.09.01.03.03 ventilator transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, I
seringi automate, pompe de perfuzie.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.04.04 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare
01.09.01.04.05 I
unitate de îngrijire (25-30 de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
01.09.01.08 C
igienă.
La nivelul secției există circuit separat pentru transportul
01.09.01.08.01 I
alimentelor.
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de
01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport
01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei
01.09.01.08.05 I
la patul pacientului.
01.09.01.08.06 Accesul în oficiu/oficiile de distribuire a hranei este restricționat. I
01.09.01.08.07 Programul de servire a mesei este afișat pe secții. I
01.09.01.08.08 Meniul zilnic este afișat pe secții. I
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie
01.09.01.09.05 I
și efecte de unică folosință.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.10 C
igienă.
La nivelul secției există recipienți de culori diferite pentru colectarea
01.09.01.10.01 selectivă, în funcție de probabilitatea de infestare microbiologică I
(septic/aseptic), a lenjeriei și efectelor de spital.

La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și
01.09.02.04.02 I
consemnată, în funcție de specificul serviciului.
02.01.03.01 C
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea structurii. I
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în
02.01.03.01.04 I
termen de valabilitate.
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile. I
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență. I
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență. I
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite
02.01.03.01.08 I
dimensiuni în trusa de urgență.
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea structurii. I
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I
02.01.04.02 C
panică personal)
02.11.02.01.18 I
02.11.02.05.03 I
curate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare
02.11.04.06.03 I
contact cu pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate
02.11.04.06.04 I
medicală și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
02.12.07.02 C
Spitalul avertizează pacienții/aparținătorii cu privire la riscul de
02.12.07.02.01 I
cădere.
Alte observatii:

Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu
01.03.02.01 paturi este stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor C
de pacienţi îngrijiţi.
La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului mediu
01.03.02.01.01 de dependență a pacienților internați prin utilizarea scorurilor de I
dependență specifice fiecărei specialități.
La nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se determină gradul

01.03.02.01.02 mediu de dependență a pacienților internați prin utilizarea scorurilor I
de dependență specifice fiecărei specialități.
01.06.01.01.05 Există un sistem funcțional de programare telefonică a internărilor. I

Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru

01.08.02.01.48 I
a acoperi nevoile de îngrijire ale acestora.
Numărul surse de oxigen și aspirație asigurat per număr paturi per
01.08.02.01.88 I
secție/compartiment.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.02 I
a deșeurilor.
01.09.01.06 C
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau
01.09.01.06.03 I
spirituale, exprimate de pacient.
Lista de masă realizată de asistența șefă este transmisă zilnic
01.09.01.06.04 I
serviciului de bucătărie/dieteticianului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.08 C
igienă.
La nivelul secției există personal nominalizat pentru distribuirea
01.09.01.08.04 I
alimentelor către pacienții.
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
La nivelul secției există evidența zilnică a paturilor disponibile
02.01.02.01.01 I
pentru pacienții programabili.
02.01.02.02 C
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului

02.01.02.02.03 mediu între secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de I
îngrijire, ținând cont de competențele profesionale.
Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacienților este
02.02.01.01.04 I
reglementată.
02.03.04.01 C
pacientului.
Personalul este instruit în prevenirea și/sau tratarea escarelor și
02.03.04.01.04 I
trombozelor.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C
medical, pe baza recomandărilor medicale.
La nivelul secției există analize semestriale ale modului de utilizare a
02.03.04.02.01 I
planului de îngrijiri.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale,
02.03.04.02.02 I
religioase și culturale, ale pacientului.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de
02.03.04.05 C
nevoia de îngrijire a pacientului.
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire
02.03.04.05.01 I
se face tinând cont de scorul de dependență al pacienților.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical
02.03.04.05.02 I
se face în funcție de timpul necesar îngrijirii acestora.
02.05.03.02 C
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele
02.05.03.02.02 I
sanguine.
02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice.
02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea
mișcării medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea
02.09.02.02.04 I
termenelor de valabilitate și retragerea produselor farmaceutice care
expiră.
La nivelul spitalului este stabilit circuitul medicamentelor eliberate și
02.09.02.02.08 I
neutilizate.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție
02.09.02.02.10 I
pentru preparatele parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile).
02.10.05.01.02 I
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a saloanelor
02.11.01.03.03 în care au fost internați pacienți infectați/colonizați cu bacterii I
multirezistente.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a paturilor și
02.11.01.03.04 I
cazarmamentului.
02.11.02.01 C
Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de
02.11.02.01.11 I
transport utilizate în spital.
02.11.02.05.01 I
personalului nominalizat cu manevrarea lenjeriei.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și
02.11.02.05.02 I
manevrarea lenjeriei murdare
02.11.02.05.03 I
curate.
Registrul de autocontrol microbiologic al lenjeriei este completat la
02.11.02.05.05 I
zi.
02.12.02.05 C
La nivelul spitalului există nominalizat responsabil cu monitorizarea
02.12.02.05.05 I
modului de gestionare a soluțiilor cu electroliți.
nivel de spital.
La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un
02.12.03.01.02 document medical standardizat la nivel de spital, elementele de I
monitorizare și intervențiile de efectuat.
02.12.03.02 C
02.12.03.02.01 I
02.12.07.01 C
La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților
02.12.07.01.02 I
cu risc de cădere.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.07.02 C
02.12.07.02.02 personalului cu privire la riscul de cădere al pacienților aflați în I
îngrijire.
Alte observatii:

Aplicarea traseului pacientului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru

01.08.02.01.48 I
a acoperi nevoile de îngrijire ale acestora.
La garderoba există facilităti funcționale pentru toaletă și după caz
01.08.02.01.96 I
decontaminarea/deparazitarea pacientului.
Paturile rezervate pentru pacienții nou internați au așternuturi
01.08.02.01.97 I
curate, pernă și pătură.
01.08.02.05 C
Există persoană desemnată pentru însotirea pacientului către
01.08.02.05.08 I
garderobă.
01.08.02.05.09 Garderoba este asigurată împotriva accesului necontrolat. I
Există persoană care însoțește pacientul de la locul de depozitare a
01.08.02.05.10 I
efectelor personale, pe secție.
01.08.02.11.06 I
pacienților.
01.09.01.03 C
In zona de internare exista mijloace de transport al pacientilor
01.09.01.03.06 I
netransportabili (carucioare, targi)
Pe secție există mijloace de transport al pacienților netransportabili
01.09.01.03.07 I
(cărucioare, tărgi).
La nivelul secției există brancardier angajat pentru
01.09.01.03.08 însotire/transportul pacienților internați pentru efectuarea I
investigațiilor.
Este desemnată persoană care însoțește pacienții pentru efectuarea
01.09.01.03.09 I
investigațiilor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.09 C
Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital -
01.09.01.09.08 I
pijama.
01.09.01.09.09 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - halat. I
Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital -
01.09.01.09.10 I
papuci.
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
02.01.02.01.06 Pe secție există paturi libere rezervate pacienților nou internați. I
Pacientul este înregistrat la locul unde s-a facut evaluarea inițială și
02.02.01.01.05 I
s-a decis internarea.
Înregistrarea pacientului la locul internării cuprinde ora prezentării
02.02.01.01.06 I
și ora deciziei de internare.
Intervalul de timp (exprimat în minute) dintre momentul prezentării
02.02.01.01.07 I
până în momentul internării pe secție a pacientului.
In FO este consemnata evaluarea initiala care precizeaza, dupa caz
02.02.01.01.08 si riscurile pe care le prezinta pacientul (risc de cadere, agresivitate, I
infectios)
În FO sunt consemnate sunt consemnate nevoile speciale ale
02.02.01.01.09 I
pacienților sau, după caz, absența lor.
În FO este consemnata ora la care pacientul este programat pentru
02.03.05.02.05 I
efectuarea investigațiilor.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi
02.15.01.01 C
se actualizează în funcţie de evoluţia clinică.
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că I
pacientul se poate externa singur sau cu însoțitor.
Alte observatii:

Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la
01.06.02.03.02 I
regulile de comportament în spital per număr pacienți chestionați.
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la

01.06.02.03.03 I
regulile de igienă personală în spital per număr pacienți chestionați.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe întelesul lor
01.06.03.01.01 I
planul terapeutic per număr de pacienți chestionați.
01.07.04.03 C
Număr pacienți care declară că au fost informați cu privire la
01.07.04.03.02 modalitatea de depunere a sugestiilor și reclamațiilor per număr I
pacienți chestionați.
01.09.01.04 C
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face cel puțin
01.09.01.04.07 I
de 2 ori pe zi per număr pacienţi chestionați.
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face de câte ori
01.09.01.04.08 I
este necesar pe zi per număr pacienţi chestionați.
02.01.04.01 C
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței
02.01.04.01.04 I
spirituale conform confesiunii pacientului.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului C
care a trimis pacientul la internare.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe înteles planul de
02.03.04.04.02 I
îngrijiri per număr de pacienți chestionați.
02.09.01.01 C
Număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte
02.09.01.01.11 I
materiale medicale per număr pacienţi chestionați.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.06.03 I
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Număr pacienți care afirmă că au fost informați despre riscurile
02.12.02.01.04 medicației prescrise și/sau a riscurilor asocierilor de medicamente I
per număr de pacienți chestionați.
nivel de spital.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de
02.12.03.01.04 I
către personal desemnat în acest sens per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de
02.12.03.01.05 I
către aparținători per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoţiţi de către personal desemnat în acest sens în
02.12.03.01.06 I
deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați.
02.12.07.02 C
02.12.07.02.01 I
cădere.
02.15.01.01 C
Număr pacienți care declară că au fost informați despre data
02.15.01.01.03 I
estimată a externării per număr pacienți chestionați.
spitalului.
Număr de pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru
03.01.01.02.03 medicamentele sau procedurile terapeutice administrate per număr I
total pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care cunosc scopul tratamentului administrat per
03.01.01.02.04 I
număr total de pacienți chestionați.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr de pacienţi care cunosc identitatea personalului medical
03.01.01.02.05 implicat în tratamentul administrat per număr total pacienţi I
chestionaţi.
Număr de pacienţi care își cunosc diagnosticul stabilit per număr
03.01.01.02.06 I
total pacienţi chestionaţi.
Alte observatii:

Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.03.02.03 C
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile
01.03.02.03.04 asociate postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfășurara I
activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I
Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
Personalul spitalului are acces în timp real la datele şi infomaţiile
01.05.02.01.01 I
necesare îndeplinirii responsabilităților.
01.05.05.01 C
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02 I
personalului.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu
01.05.05.01.03 I
privire la noutățile legislative.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile
01.05.05.01.04 I
și accesibile fiecărui angajat.
01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o
01.05.05.02.01 secțiune distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații I
profesionale între angajați.
Număr de angajați care declară ca au fost informați cu privire la
01.06.02.03.04 modalitatea de completare și depunere a chestionarelor satisfacție a I
angajaților per număr angajați chestionați.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
medicale.
Număr de angajați care afirmă că le-au fost prezentate Protocolele și
02.11.01.01.05 procedurile de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei I
medicale per număr de angajați chestionați.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și
02.11.01.03.11 I
antigripal pentru angajații spitalului.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
02.11.04.05 C
transmisibile cu potenţial nosocomial.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra
02.11.04.05.02 potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile I
aflate în supraveghere epidemiologică.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a
03.01.01.01.02 I
consimțământului informat.
medicale.
03.01.02.03.03 vulnerabilitățile referitoare la respectarea confidențalității datelor I
pacienților.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.04.03.01 C
serviciilor.
01.04.03.01.03 Copia decontului de cheltuieli al pacientului este anexată la FO. I

01.09.01.06 C
Dieta zilnică recomandată pacientului și factorii alergeni alimentari
01.09.01.06.01 I
sunt consemnați în FO.
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infecțios
02.02.01.01.02 individual, parte a evaluării inițiale, este consemnată în documentele I
medicale.
02.02.01.01.03 În FO sunt consemnate particularitățile imediate de îngrijire. I
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul
02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Particularitățile psihocomportamentale și socioeconomice ale
02.02.02.02.02 pacientului, care pot afecta rezultatul îngrijirilor medicale, sunt I
înscrise în FO.
Planul de management al cazurilor cu particularități
02.02.02.02.03 psihocomportamentale și socioeconomice cuprinde recomandările I
psihologului/asistentului social.
02.03.01.01 C
Planul de management al cazului (etapele de diagnostic și tratament)
02.03.01.01.01 I
este consemnat în FO.
Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în
02.03.02.02 C
foaia de observaţie (FO).
Fundamentarea medicală a consultului interdisciplinar este
02.03.02.02.01 I
consemnată în FO.
Există consemnat în FO ora solicitării și ora efectuării consultulului
02.03.02.02.02 I
interdisciplinar.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
Scrisorile medicale pentru pacienții externați cu suspiciune de BCR
sau BCR confirmată conțin indicații de monitorizare TA, raport
02.03.02.04.07 I
albumină (proteine)/creatinină urinară în urină proaspăt emisă,
creatinină serică (RFG).
Numărul FO cu sumar de urină consemnat per numărul FO
02.03.02.04.08 I
verificate.
Numărul FO cu creatinina serică determinată per numărul FO
02.03.02.04.09 I
verificate.
Numărul pacienților cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA,
antecedente familiale de BCR (dializă/transplant) care au consemnat
02.03.02.04.10 I
în FO raportul albumină (proteine)/creatinină în urină per număr
FO verificate.
02.03.04.01 C
pacientului.
În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependență specific
02.03.04.01.02 I
cazului îngrijit.
Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice
02.03.04.01.03 I
fiecărei persoane în funcție de competență.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C
medical, pe baza recomandărilor medicale.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale,
02.03.04.02.02 I
religioase și culturale, ale pacientului.
02.03.04.03 Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. C
02.03.04.03.01 Evoluția pacienților este consemnată în planul de îngrijire. I
Ora la care se administreaza efectiv tratamentul medicamentos este
02.03.04.03.02 I
consemnată în planul de îngrijiri.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului C
care a trimis pacientul la internare.
Documentele de externare conțin descrierea planului de îngrijiri
02.03.04.04.01 aplicat pe parcursul internării și recomandări pentru asigurarea I
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Ora și data efectuării consulturilor medicale și a intervențiilor
02.03.05.02.02 medicale invazive, diagnostice și terapeutice, sunt consemnate în I
documentele medicale ale pacientului.
În FO este consemnată fundamentarea medicală a recomandărilor de
02.03.05.02.03 I
investigații.
Înregistrările din FO/planul de îngrijiri/documente medicale sunt
02.03.05.02.04 I
scrise lizibil.
Pe buletinul de rezultat al investigațiilor sunt precizate intervalele de
02.05.02.02.01 referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare rezultat I
al investigațiilor.
02.10.02.01 C
Tratamentul antibacterian este susținut de rezultatele examenelor
02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura I
bacteriană și antibiograma, după caz).
Număr FO în care este consemnată antibiograma per număr de foi în
02.10.02.01.05 care este consemnată administrarea antibioticoterapiei din FO I
verificate.
Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este
02.10.02.02 C
documentată.
02.10.02.02.01 Durata estimată a antibioterapiei este înscrisă în FO. I
Evaluarea reacției la 24 și 72 de ore la antibioterapie este înscrisă
02.10.02.02.02 I
în FO.
Prelungirea tratamentului cu antibiotice peste 7 zile este justificată în
02.10.02.02.03 I
FO și avizată de șeful de secție.
Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea
02.10.02.03 C
utilizării acestuia.
Data prescrierii și numele medicului prescriptor sunt înregistrate în
02.10.02.03.01 I
FO.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Prescrierea asocierii de antibiotice sau schimbarea tratamentului
02.10.02.03.02 I
este justificată și semnată de medicul prescriptor.
02.10.03.01 C
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a
02.10.03.01.04 asigura respectarea ritmului de administrare și este consemnată în I
documentele farmaciei și în FO.
Ora administrării antibioticelor respectă recomandările de
02.10.03.01.05 administrare specific fiecărui antibiotic și este consemnată în I
documentele medicale.
Infecţiile de plagă operatorie sunt identificate și consemnate în FO
02.11.04.01.04 I
de către medicul curant/chirurg operator.
Riscul infecţios asociat manevrelor invazive este menționat în
02.11.04.01.05 I
consimţământul informat al pacientului.
02.11.04.02 C
Există chestionar completat pentru fiecare pacient referitor la
internările recente și/sau tratamentele cu antimicrobiene, pentru
02.11.04.02.01 I
identificarea probabilității de fi colonizat/infectat cu microorganisme
multidrogrezistente.
În FO/documente medicale este consemnat statusul de purtător
sănătos/colonizat/infectat cu germeni cu risc epidemiologic
02.11.04.02.02 I
(microorganisme multidrogrezistente) în momentul transferului
pacientului dintr-o secție în alta sau în altă unitate sanitară.
Riscul epidemiologic al pacienților este consemnat în
02.11.04.02.03 FO/documentele medicale de către medicul specialist epidemiolog I
sau infecționist, după caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Medicul epidemiolog consemnează în FO recomandările privind
02.11.04.02.04 măsurile de limitare a riscului infecțios în cazul pacienților I
colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.
Identificarea pacienților cu risc crescut este realizată și consemnată
02.12.01.01.03 I
în documentele medicale, la consultul inițial.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Consemnarea medicației în FO/documente medicale este făcută
lizibil de către medicul prescriptor și cuprinde mențiuni privind
02.12.02.01.01 numele produselor, doza, modul, frecvența de administrare și după I
caz, precauțiile privind administrarea soluțiilor concentrate de
electroliți și ritmul de administrare.
În FO/documente medicale este consemnată medicația pacientului,
02.12.02.01.02 I
indiferent de proveniența acesteia.
În FO este consemnată medicația recomandată, în urma
02.12.02.01.03 I
consulturilor interdisciplinare.
02.15.01.01 C
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că I
pacientul se poate externa singur sau cu însoțitor.
Modificările privind momentul estimat al externării sunt motivate și
02.15.01.01.02 I
consemnate în FO.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C
În FO există semnătura pacientului/aparținătorului care confirmă
02.15.01.02.01 primirea informaţiilor şi a documentaţiei necesare pentru I
continuarea îngrijirilor.
02.15.02.01 C
02.15.02.01.01 Datele de contact ale aparținătorilor sunt menționate în FO. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Necesitatea instituirii tratamentului paliativ, dupa caz, este
02.15.02.02.01 I
consemnată în FO.
În FO este atașat consimțământul informat al pacientului cu privire
03.01.01.01.05 I
la investigațiile și tratamentele recomandate.
medical.
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/aparținătorilor la
03.01.02.01.02 I
datele lor medicale este consemnată în documentele medicale.
Echipa medicală consemnează în FO/documentele medicale decizia
03.02.01.01.03 I
de încetare a furnizării asistenței medicale pacientului.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C
instituţie şi la pacienţi.
Acordul pacientului/aparținătorilor pentru accesul mass-media la
03.02.04.01.03 acesta și/sau la informațiile sale este consemnat în FO/documentele I
medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea
03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C
culpe medicale.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita
03.02.05.01.02 I
suspectarea unei culpe medicale, este motivată în FO.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita
03.02.05.01.03 suspectarea unei culpe medicale, este pastrată, în original, atașată la I
FO.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
cercetare.
Există consimțământul informat al pacientului/aparținătorilor, dupa
03.02.05.02.03 caz, cu privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, I
didactic și de cercetare.
competențelor.
Situațiile privind depășirea competențelor medicale sunt consemnate
03.03.02.02.03 I
în FO/documentele medicale.
Alte observatii:

Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.01 C
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.08 I
Timpul de răspuns între momentul semnalării urgenței și momentul în
02.01.03.01.11 care prima persoană la locul urgenței în cadrul simulării urgenței în I
spital efectuată de evaluatori.
Alte observatii:

Managementul activităților de învățământ și cercetare
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C
Există parteneriate naționale și/sau internaționare pentru realizarea
01.01.04.01.02 I
cercetării științifice.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța
01.01.04.02 C
actului medical.
Temele de cercetare sunt corelate cu obiectivele strategice ale
01.01.04.02.02 I
spitalului.
Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a
01.01.04.03 C
spitalelor cu activitate în domeniu.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare în domeniul
01.01.04.03.01 managementului bolilor cu incidență crescută și impact semnificativ I
asupra sănătății populației.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare cu privire la
01.01.04.03.02 tehnici terapeutice, în vederea reducerii expunerii pacientului la I
riscuri.
Institutul medical are evidența activităților de cercetare desfășurate
01.01.04.03.03 I
în spitalele cu activitate asemănătoare din vecinătate.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de implicare a
03.01.01.01.04 I
pacientului în procesul de învățământ medical.
Alte observatii:

Observare directă – bucătărie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
01.06.01.04.03 I
spital.
01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.76 I
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
alimentului.
01.09.01.07.01 Termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este respectat. I
Personalul din serviciul de bucătărie utilizează echipament de
01.09.01.07.04 I
protecție.
Serviciul de bucătărie are spații amenajate și dotate pentru
01.09.01.07.05 I
personalul propriu.
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

Alte observatii:
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Observare directă – spălătorie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
01.06.01.04.03 I
spital.
01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.76 I
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În serviciul de spălătorie sunt asigurate și respectate circuite
01.09.01.09.06 I
separate pentru lenjerie și efecte curate și murdare.
01.09.01.10 C
igienă.
Serviciul de spălătorie este dotat cu utilaje care permit detectarea
01.09.01.10.02 I
automată a încărcăturii microbiene.
Pentru diferențierea lenjeriei curate de cea utilizată se folosește un
01.09.01.10.04 I
cod de culori.
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.02.05.03 I
curate.
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.03.01.04 I
Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate locațiile în
01.08.02.01.89 I
care acestea sunt necesare.
02.01.02.02 C
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este
02.01.02.02.01 I
comunicată UPU/CPU/camerei de gardă.
02.01.03.01 C
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare
02.01.03.01.15 pentru serviciile medicale de urgență, conform nivelului de I
competență asumat de spital.
02.01.03.02 C
Există planificarea instruirilor personalului care îşi desfăşoară

02.01.03.02.03 I
activitatea în UPU/CPU pentru urgențele cu incidență scăzută.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
02.01.03.03 C
eficace şi eficient.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și
02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera
02.01.03.03.02 I
de gardă este instruit și evaluat periodic.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru
02.01.03.03.03 situațiile în care resursele de investigație ale spitalului sunt I
depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții,
02.01.03.03.05 I
în UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a
02.01.03.03.06 numărului și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale I
disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării
02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului.
La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la
02.01.03.03.08 momentul înregistrării prezentării pacienților la spital până la I
efectuarea triajului.
02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate.
primul consult de specialitate.
02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investigații.
primele investigații.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru
02.01.03.03.13 I
spălarea, decontaminarea pacienților / personalului contaminat.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de
02.01.03.03.14 I
urgenţă prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de
02.01.03.03.15 medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an
02.01.03.03.16 I
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de
02.01.03.03.17 I
gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în
02.01.03.03.18 perioada Luni-Joi inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an I
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada
02.01.03.03.19 Vineri-Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr
02.01.03.03.20 I
pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr

02.01.03.03.21 I
pacienți internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de Ambulanță la spital și internaţi în

02.01.03.03.22 intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de I
Ambulanță la spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de SMURD la spital și internaţi în

SMURD la spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.

02.01.03.03.24 I



Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.03.03.27 I
total pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.


Număr pacienţi internați în urgență ca urmare a acutizării unei
02.01.03.03.30 patologii cronice per număr pacienţi internați, pe ultimul an I
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total
02.01.03.03.31 prezentări la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienți transportați de SMURD la spital per total prezentări
02.01.03.03.32 I
la UPU/CPU, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total
încheiat.
care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale
02.02.01.02.01 I
pacienților care depășesc nivelul de competență al spitalului.
02.02.02.03 C
inițiale.
02.02.02.03.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.03.01.02 C
spitalului.
02.03.01.02.01 I
02.03.01.03 C
02.03.01.03.02 I
02.03.01.04 C
periodic.
și tratament.
02.03.02.01 C
02.05.03.02 C
02.05.03.02.02 I
sanguine.
02.05.03.02.06 I
02.09.01.01 C

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.01.01.02 I
02.09.01.01.10 I
specialităților.
02.09.01.03 C
actului medical.
02.09.01.03.02 I
02.09.02.02 C
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor
02.09.02.02.12 utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru I
nivelul de competență asumat.
02.09.02.04.04 I
02.10.01.01 C
02.10.01.01.05 I
02.10.01.01.07 I
02.10.01.01.08 I

02.10.01.01.09 I
patologiei tratate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.05.01.02 I
02.10.05.02 C
02.10.05.02.03 I
este reglementată.
02.12.02.03 C
02.12.02.03.01 I
02.12.02.03.02 I
02.12.03.02 C
02.12.03.02.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.14.02.02 C
02.14.02.02.01 I
02.15.02.01 C
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către
02.15.02.01.02 I
aparținători a degradării stării pacientului sau în caz de deces.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al
02.15.02.02.02 I
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.
02.15.02.03 C
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului
02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea secției.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele
02.15.02.03.02 care trebuie parcurse după decesul pacientului este reglementă la I
nivelul spitalului.
etic și legal.
03.03.01.02 C
03.03.01.02.01 I
03.03.02.01 C

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
competențelor.
03.03.02.02.01 I
Alte observatii:

Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.03.01.04 I
01.08.02.01.89 I
02.01.02.02 C
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este
02.01.02.02.01 I
comunicată UPU/CPU/camerei de gardă.
02.01.03.01 C
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare
02.01.03.01.15 pentru serviciile medicale de urgență, conform nivelului de I
competență asumat de spital.
02.01.03.03 C
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și
02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență.
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera
02.01.03.03.02 I
de gardă este instruit și evaluat periodic.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru
02.01.03.03.03 situațiile în care resursele de investigație ale spitalului sunt I
depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții,
02.01.03.03.05 I
în UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a
02.01.03.03.06 numărului și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale I
disponibile.
02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului.
efectuarea triajului.
02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate.
primul consult de specialitate.
02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investigații.
primele investigații.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru
02.01.03.03.13 I
spălarea, decontaminarea pacienților / personalului contaminat.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de
02.01.03.03.14 I
urgenţă prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de
02.01.03.03.15 medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an
02.01.03.03.16 I
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de
02.01.03.03.17 I
gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în
02.01.03.03.18 perioada Luni-Joi inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada
02.01.03.03.19 Vineri-Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an I
02.01.03.03.20 I
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr

02.01.03.03.21 I
pacienți internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.


02.01.03.03.24 I


02.01.03.03.27 I
total pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.

Număr pacienţi internați în urgență ca urmare a acutizării unei
02.01.03.03.30 patologii cronice per număr pacienţi internați, pe ultimul an I
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total
încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total
încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
care au nevoie.
02.02.01.02.01 I
02.02.02.03 C
inițiale.
02.02.02.03.01 I
02.03.01.02 C
spitalului.
02.03.01.02.01 I
02.03.01.03 C
02.03.01.03.02 I
02.03.01.04 C
periodic.
și tratament.
02.03.02.01 C
02.05.03.02 C
02.05.03.02.02 I
sanguine.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.05.03.02.06 I
02.09.01.01 C
02.09.01.01.02 I
02.09.01.01.10 I
specialităților.
02.09.01.03 C
actului medical.
02.09.01.03.02 I
02.09.02.02 C
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor
02.09.02.02.12 utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru I
nivelul de competență asumat.
02.09.02.04.04 I
02.10.01.01 C
02.10.01.01.05 I
02.10.01.01.07 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.01.01.08 I

02.10.01.01.09 I
patologiei tratate.
02.10.05.01.02 I
02.10.05.02 C
02.10.05.02.03 I
este reglementată.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.02.03 C
02.12.02.03.01 I
02.12.02.03.02 I
02.12.03.02 C
02.12.03.02.01 I
02.14.02.02 C
02.14.02.02.01 I
etic și legal.
03.03.01.02 C
03.03.01.02.01 I
03.03.02.01 C

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
competențelor.
03.03.02.02.01 I
Alte observatii:

Observare directă – UPU/CPU/CG
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C

01.05.04.05.02 I
01.06.01.03.09 I

01.06.01.03.12 I
01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I

01.06.01.06.01 I

01.06.01.06.02 I
01.06.01.06.04 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.02.03.01 I
Spațiul de așteptare UPU/CPU/cameră de gardă este separat
01.08.02.01.07 I
delimitat de circuitul de acces al urgențelor.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru
01.08.02.01.08 I
prevenirea accidentelor.
01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.32 I
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.37 I
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.05.07 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

01.08.02.11.06 I
pacienților.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.03 C
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
01.09.01.09.05 I
02.01.03.01 C
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.08 I
02.01.03.03 C
Spațiul destinat triajului urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă
02.01.03.03.04 I
este definit și semnalizat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.04.02 C
panică personal)
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
Alte observatii:

Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există acces separat în zona de spitalizare de zi față de zona de
01.08.02.01.54 I
spitalizare continuă.
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în zona de
01.08.02.01.55 I
ambulatoriu.
01.08.02.01.56 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în serviciul de urgență. I
Există acces facil din zona de spitalizare de zi la laboratoarele de
01.08.02.01.57 I
investigații.
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în baza de tratament
01.08.02.01.58 I
(ex: radioterapie etc)
Există cabinet sau cabinete proprii de consultații în spitalizarea de
01.08.02.01.59 I
zi.
Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi pentru adulți și
01.08.02.01.60 I
copii, după caz.
Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi adaptată fluxului de
01.08.02.01.61 I
pacienți.
01.08.02.01.62 Există grupuri sanitare proprii pentru pacienți în spitalizarea de zi. I
01.08.02.01.63 Există grupuri sanitare proprii pentru personal în spitalizarea de zi. I

Alte observatii:

Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.03.01.01.05 Număr medici specialişti ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.06 Număr asistente medicale ATI per număr de paturi ATI. I
Număr personal auxiliar de îngrijire, în ATI per număr de paturi
01.03.01.01.07 I
ATI.
Număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie
01.03.01.01.08 I
funcționale.
Structurile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent
01.08.02.01.52 I
încărcat și accesibil.
01.08.02.01.89 I
Accesul și regimul vestimentației și protecției personalului medical
01.08.02.01.92 în/din spațiul de izolare al structurii de terapie intensivă sunt I
reglementate.
Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie intensivă este
01.08.02.01.93 I
reglementată.
01.08.02.01.94 Accesul în structurile de terapie intensivă este reglementat. I
Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului infecto-contagios este
02.11.01.03.08 I
reglementată.
02.11.02.01 C
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată"
02.11.02.01.02 I
a spitalului este consemnat.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie
02.11.02.01.17 I
este condiționat de un triaj epidemiologic.
Managementul ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.02 C
Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei
pacientului cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu
02.11.04.02.05 I
microorganisme multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la
SSPLIAAM/CSPLIAAM.
Alte observatii:

Observare directă – ATI
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C

01.05.04.05.02 I
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.37 I
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul
01.08.02.01.38 I
personalului medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.

01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Structurile de terapie intensivă au rezervă de izolare cu grup sanitar
01.08.02.01.51 I
propriu.
Structurile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent
01.08.02.01.52 I
încărcat și accesibil.
Sistemul central de monitorizare al parametrilor biologici din
01.08.02.01.53 I
structurile de terapie intensivă este funcțional.
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I
În zona de acces din structurile de terapie intensivă este asigurat
01.08.02.01.95 spaţiu și echipament de protecţie a vizitatorilor, inclusiv personal I
medical din alte secţii.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

01.08.02.11.06 I
pacienților.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru
01.09.01.01.04 I
fiecare pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
01.09.01.03 C
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare
01.09.01.04.05 I
unitate de îngrijire (25-30 de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.08 C
igienă.
02.01.03.01 C
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.08 I
02.01.04.02 C
panică personal)
02.09.02.02 C
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
Alte observatii:

Managementul sângelui și al produselor sanguine
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.02 I
a deșeurilor.
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei
02.13.01.02 C
transfuzionale în condiții de siguranță.
02.13.01.02.01 Spitalul are unitate de transfuzie sanguină autorizată. I
Planul anual de formare/dezvoltare profesională a personalului
02.13.01.02.02 I
conține instruiri cu privire la activitatea transfuzională.
Există evidența articolelor critice ale unității de transfuzie sanguină,
02.13.01.02.03 I
cu specificațiile tehnice pentru acestea.
Stocul de articole critice ale unității de transfuzie sanguină este
02.13.01.02.04 I
asigurat conform reglementării.
Există evidență a echipamentelor critice ale unității de transfuzie
02.13.01.02.05 I
sanguină, cu specificațiile tehnice ale acestora.
02.13.01.02.06 Există plan de calificare pentru echipamentele critice. I
02.13.01.02.07 Există rapoarte de calificare a echipamentelor critice. I
Există rapoarte de validare a procedurilor aplicate în utilizarea
02.13.01.02.08 I
echipamentelor critice.
Există planificare a activităților de verificare, calibrare, mentenanță,
02.13.01.02.09 recalificare a echipamentelor critice ale unității de transfuzie I
sanguină.
Activitățile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a
echipamentelor critice din unitatea de transfuzie sanguină sunt
02.13.01.02.10 I
efectuate conform programărilor și consemnate în registre de
evidență dedicate.
Spitalul are reglementată activitatea de calificare, întreținere
mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, reparații si
02.13.01.02.11 I
recalificare a echipamentelor critice de la nivelul unității de
transfuzii sanguine.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul unității de transfuzie sanguină, frigiderele,
congelatoarele, agitatoarele de trombocite au sistem de alarmă
02.13.01.02.12 vizual şi auditiv, sistem de alimentare electrică alternativă pentru I
situații de urgență (generator electric) și sistem de monitorizare
automată a temperaturii.
Spitalul are un plan de urgență pentru asigurarea continuității
activității unității de transfuzie sanguină, în cazul apariției unor
02.13.01.02.13 I
disfuncționalități la nivelul personalului, echipamentului și a altor
articole critice.
Rapoartele de monitorizare a temperaturii echipamentelor de stocare
a sângelui și componentelor sanguine, a reactivilor, a probelor, a
02.13.01.02.14 I
temperaturii ambientale din încăperea în care se efectuează testele
pretransfuzionale sunt la zi.
Există reglementări aplicate cu privire la validarea loturilor de
02.13.01.02.15 I
reactivi și a procedurilor de testare pretransfuzională.
Există evidențe ale efectuării controlului de calitate intern si ale
02.13.01.02.16 participării la scheme de control extern pentru testele efectuate în I
unității de transfuzie sanguină.
Efectuarea controlului ultim pretransfuzional imediat înaintea
02.13.01.02.17 I
începerii administrarii transfuziei este reglementată.
Controlul ultim pretransfuzional imediat înaintea începerii
02.13.01.02.18 administrării transfuziei este consemnat în documentele medicale I
(FO).
Toate categoriile de personal implicate în activitatea transfuzională
02.13.01.02.19 au fost instruite specific, în conformitate cu reglementarile în I
vigoare.
Toate categoriile de personal implicate în activitatea transfuzională
02.13.01.02.20 sunt evaluate referitor cunoașterea reglementărilor privind I
transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Personalul medical este instruit și informat referitor la procedura

02.13.01.02.21 I
privind transfuzia de sânge total și componente sanguine.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind
indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii de
02.13.01.02.22 pacienți, după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți I
politransfuzați, pacienți cu evidență a alloimunizării antieritrocitare,
antitrombocitare, pacienți imunodepresați, anemici, leucemici etc.
Structurile funcţionale ale spitalului, cu atribuţii în implementarea şi

02.13.01.03 monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale, respectă C
modalitățile de lucru stabilite specific.
La nivelul spitalului este constituită Comisia de transfuzie și
02.13.01.03.01 I
hemovigilență.
Există analize anuale ale îndeplinirii atribuțiilor Comisiei de
02.13.01.03.02 I
transfuzie și hemovigilență.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de raportare a
suspiciunilor de reacții adverse și, după caz, a erorilor/incidentelor
02.13.01.03.03 I
apărute în cursul activității transfuzionale, a reacțiilor adverse sau a
celor asociate transfuziei.
Completarea şi transmiterea formularelor de raportare a reacțiilor

02.13.01.03.04 adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în I
cursul activității transfuzionale sunt reglementate și respectate.
Există evidența reacțiilor adverse, a celor asociate transfuziei și/sau

02.13.01.03.05 I
a incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale.
Există evidența anchetelor desfășurate, a analizelor cauză-efect, a

măsurilor preventive și corective adoptate ca urmare a reacțiilor
02.13.01.03.06 I
adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în
cursul activității transfuzionale din spital.
Personalul medical este informat cu privire la reacţiile adverse, a

celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în cursul
02.13.01.03.07 I
activității transfuzionale interne sau externe spitalului, înregistrate şi
transmise comunităţii medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de transfuzii monitorizează și analizează consumul de sânge
02.13.01.03.08 I
și derivate, erorile, incidentele și reacțiile adverse asociate.
Există evaluări trimestriale ale respectării protocoalelor privind
indicațiile și administrarea tratamentului transfuzional pentru fiecare
02.13.01.03.09 I
pacient care a necesitat administrare de sânge și/sau componente
sanguine.
Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor privind indicațiile și
02.13.01.03.10 administrarea tratamentului transfuzional sunt analizate cu I
personalul medical implicat și sunt luate măsuri în consecință.
Există documentare la zi referitoare la monitorizarea condițiilor
02.13.01.03.11 specifice de stocare, conservare și transport a sângelui și I
componentelor sanguine.
La nivelul UTS există analize trimestriale ale utilizării de sânge și
componente sanguine specific fiecărui pacient care a beneficiat de
02.13.01.03.12 I
terapie transfuzională (pe tip de patologie, tip terapie, evoluție
patologie)
La nivelul UTS este analizat periodic consumul de sânge total și
02.13.01.03.13 I
componente sanguine, în vederea reducerii consumului nejustificat.
Număr de instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri,

02.13.01.03.14 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge, I
efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de
02.13.01.03.15 pacienți cărora li s-a administrat sânge și/sau componente sanguine, I
în anul calendaristic încheiat.
Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic
02.13.01.03.16 I
încheiat.
Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului
02.13.02.01 Național de utilizare terapeutică raţională a sângelui și a C
componentelor sanguine umane.
Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează protocoale
02.13.02.01.01 I
specifice de transfuzie.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este reglementat modul de prescriere a sângelui
02.13.02.01.02 I
și a componentelor sanguine.
Înregistrările aferente activităţii de transfuzie sanguină permit
02.13.02.02 C
trasabilitatea procesului.
Comisia de transfuzie și hemovigilență a stabilit documentele în care
02.13.02.02.01 se înregistrază procesul de la prescriere până la administrare sau I
returnarea produsului neutilizat, după caz.
Solicitarea de sânge și componente sanguine de către secții și
02.13.02.02.02 I
departamente este reglementată.
Indicația de sânge total şi/sau componente sanguine se
documentează în FO a pacientului care necesită această terapie, cu
02.13.02.02.03 I
data prescrierii, numele medicului prescriptor, parafa și semnătura
acestuia.
Testarea și confirmarea compatibilității la nivelul unității de
02.13.02.02.04 transfuzie sanguine este înregistrată și semnată de către personalul I
medical implicat.
Identificarea pacientului și a unității/unităților eliberate în vederea
transfuziei se face și se consemnează în FO/fișa transfuzională, de
02.13.02.02.05 I
către personalul medical care administrează sângele total şi/sau
componentele sanguine.
Evaluarea pacientului înaintea începerii administrării și
02.13.02.02.06 monitorizarea acestuia în timpul și după încheierea transfuziei sunt I
documentate în FO/fișa transfuzională.
Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente sanguine,
luând în considerare dinamica morbidității spitalizate, și
02.13.02.03 C
monitorizează consumul şi traseul complet al produselor eliberate,
inclusiv al celor care nu au fost administrate.
La nivelul UTS există analize anuale ale consumului de sânge total și
02.13.02.03.01 I
componente sanguine.
La nivelul spitalului este planificată aprovizionarea cu sânge total și
02.13.02.03.02 componente sanguine bazată pe constatările analizelor anuale I
referitoare la dinamica consumului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total și
componente sanguine pentru asigurarea tuturor solicitărilor
02.13.02.03.03 I
clinicienilor, inclusiv pentru cazurile de urgență, stabilit pe baza
analizei dinamicii necesarului transfuzional.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transportul

02.13.02.03.04 sângelui și componentelor sanguine de la centrul de transfuzii la I
unitatea de transfuzie sanguină și de la aceasta către secții.
Recipientele dedicate transportului sângelui și componentelor
02.13.02.03.05 sanguine sunt dotate cu sistem de măsurare și înregistrare a I
temperaturii.
La nivelul spitalului, aprovizionarea cu sânge și componente
02.13.02.03.06 sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situațiile cu I
consum neprevăzut de mare, situații deosebite este reglementată.
Modalitatea de recuperare a sângelui și/sau a componentelor
02.13.02.03.07 sanguine neutilizate pe secții și de stabilire a destinației finale a I
acestora este reglementată.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de
02.04.01.01 C
alimentaţie a nou-născutului şi sugarului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a
02.04.01.01.01 I
alăptării nou-născuţilor şi sugarilor.
Programul de instruire destinat gravidei/lăuzei conține prevederi
02.04.01.01.02 referitoare la importanța alăptării, cel puţin până la vârsta de 6 luni I
a copilului.
Protocolul privind nașterea pe cale naturală prevede punerea în
02.04.01.01.03 I
contact intim al nou-născutului cu mama imediat după naștere.
La nivelul secției de obstetrică, protocolul privind punerea la sân a

nou-născutului la termen şi sănătos există și conține prevederi
02.04.01.01.04 I
privind punerea la sân a acestuia în primele 2 ore după naşterea pe
cale naturală şi primele 4 ore după naştere prin operaţie cezariană.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există
02.04.01.01.05 protocol privind suspendarea temporară a alăptării din motive I
terapeutice.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C
Materialul informativ privind alăptărea, parte componentă a
02.04.01.02.01 programului privind promovarea alimentaţiei la sân, este înmânat I
tuturor gravidelor/lăuzelor internate.
Există protocol implementat privind consilierea mamelor HIV-
02.04.01.02.02 I
pozitive în legătură cu alimentaţia copilului, la nivelul maternităţii.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-
natologie este format continuu pentru dobândirea abilităţilor
02.04.01.03 C
necesare implementării programului de promovare a alimentaţiei la
sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile
02.04.01.03.01 obstetrică-ginecologie și neo-natologie cu privire la promovarea I
alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-
ginecologie și neo-natologie există atribuții cu privire la pregătirea,
02.04.01.03.02 I
îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la alimentația la
sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există

02.04.01.04.01 I
rezerve în sistem „rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de
02.04.01.04.02 I
supraveghere a mamei și copilului.
Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total
02.04.01.04.03 I
saloane în maternitate.
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin

02.04.02.01.02 I
punerea la dispoziția pacienților de materiale informative.
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin

02.04.02.01.03 I
punerea la dispoziția publicului de materiale informative.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C
La nivelul spitalului există protocol de diagnostic al posibilelor
02.04.02.02.01 I
deficiențe ale nou-născutului depistabile la naștere.
Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării
02.04.02.02.02 I
malformațiilor/deficiențelor nou-născutului.
Spitalul asigură resursele necesare identificării intrauterine a
02.04.02.02.03 I
malformațiilor.
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de
02.11.04.07 C
prevenie a riscului infecțios prenatal.
La nivelul spitalului sunt stabilite circumstanțele riscului infecțios
02.11.04.07.01 I
prenatal.
La nivelul spitalului este stabilită conduita în cazul infecțiilor cervico-
02.11.04.07.02 I
vaginale la femeia însărcinată.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului este reglementată depistarea portajului de
02.11.04.07.03 I
streptococ beta-hemolitic la femeia însărcinată.
La nivelul spitalului este reglementată investigarea microbiologică în
02.11.04.07.05 I
ruptura prematură de membrane.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de
02.04.01.01 C
alimentaţie a nou-născutului şi sugarului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a
02.04.01.01.01 I
alăptării nou-născuţilor şi sugarilor.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există
02.04.01.01.05 protocol privind suspendarea temporară a alăptării din motive I
terapeutice.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C
Epicriza din FO analizate conține recomandări privind continuarea
02.04.01.02.03 I
sau după caz, iniţierea alăptării după externare.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-
natologie este format continuu pentru dobândirea abilităţilor
02.04.01.03 C
necesare implementării programului de promovare a alimentaţiei la
sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile
02.04.01.03.01 obstetrică-ginecologie și neo-natologie cu privire la promovarea I
alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-
ginecologie și neo-natologie există atribuții cu privire la pregătirea,
02.04.01.03.02 I
îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la alimentația la
sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există

02.04.01.04.01 I
rezerve în sistem „rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de
02.04.01.04.02 I
supraveghere a mamei și copilului.
Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total
02.04.01.04.03 I
saloane în maternitate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Există protocol privind consilierea mamelor cu TBC/Lues/HIV-
02.04.02.01.01 pozitive în legătură cu monitorizarea stării de sănătate a nou- I
născuților.
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin
02.04.02.01.02 I
punerea la dispoziția pacienților de materiale informative.

02.04.02.01.03 I
Există analize periodice ale cazurilor de nou-născuți nevaccinați
02.04.02.01.04 până la externare, care menționează și numărul de cazuri în care I
părinții refuză vaccinarea.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C
Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării
02.04.02.02.02 I
malformațiilor/deficiențelor nou-născutului.
Testarea după naștere a auzului, vederii și prezenței sau
02.04.02.02.04 predispoziției pentru displazie de șold este efectuată tuturor nou- I
născuților și consemnată în documentele medicale.
Există echipă funcțională multidisciplinară formată din medici,
psihopedagogi, psihologi și părinți care asigură depistarea timpurie,
02.04.02.02.05 I
recuperarea sau orientarea spre centre specializate a nou-născuților
la care se suspicionează deficit/malformație.
02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C
Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat
02.04.03.01.03 I
categoriilor de vârstă.
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în
02.04.03.01.06 I
secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi şi copii mici.
02.11.02.01 C
02.11.02.01.02 I
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie
02.11.02.01.17 I
este condiționat de un triaj epidemiologic.
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de
02.11.04.07 C
prevenie a riscului infecțios prenatal.
La nivelul spitalului este reglementată antibioprofilaxia infecției cu
02.11.04.07.04 I
streptococ beta-hemolitic la nou-născut.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale pediatrice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

02.04.02.01.03 I
02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C
Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în aer
02.04.03.01.01 I
liber.
Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în
02.04.03.01.02 I
interior.
Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat
02.04.03.01.03 I
categoriilor de vârstă.
Spitalul asigură pentru copiii cu spitalizare îndelungată, facilități de
02.04.03.01.04 I
educație adecvată vârstei.
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în
02.04.03.01.06 I
secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi şi copii mici.
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru
02.04.03.02 C
copii.
02.04.03.02.01 Spitalul asigură asistență psihologică pentru copiii internați. I
Spitalul asigură asistență psihologică pentru aparținătorii/părinții
02.04.03.02.02 I
copiilor internați.
02.04.03.02.03 Spitalul asigură asistență socială pentru copiii internați. I
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii,
02.04.03.02.04 I
după externare.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale pediatrice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Accesul personalului în anumite zone ale secțiilor de psihiatrie se
01.08.02.11.04 I
face numai cu însoțitor.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează
02.01.05.01 C
internarea nevoluntară a pacientului psihiatric.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului
02.01.05.01.01 I
în condițiile internării nevoluntare.
Evaluarea situațiilor socio-profesionale și aprecierea consecințelor
02.01.05.01.02 I
internării este consemnată în FO a pacientului psihiatric.
02.01.05.02 internarea pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale C
psihiatrice.
02.01.05.02.01 I
pentru expertiza medico-legală psihiatrică.
02.01.05.02.02 aflat în arest/detenție în vederea expertizării medico-legale I
psihiatrice (EMLP).
În FO a pacientului internat în vederea expertizei medico-legale
psihiatrice există documentele justificative conform legii (ordonanță
02.01.05.02.03 I
emisă de procuror/ bilet de trimitere de la IML / încheierea sau
hotărârea instanței de judecată).
Măsurile speciale de îngrijire şi supraveghere a pacientului internat
02.01.05.02.04 în vederea expertizei medico-legale psihiatrice, consemnate în I
registrului măsurilor de izolare și contenționare, se regăsesc în FO.
Spitalul are implementată procedura care reglementează statutul
02.01.05.02.05 personalului Ministerului de Interne care asigură paza pacientului I
aflat în arest/detenție în vederea EMLP.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.05.03 C
preluarea în îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranță provizorie,
02.01.05.03.01 I
pentru tratament și constituirea dosarului de transfer într-un spital de
psihiatrie și pentru măsuri de siguranță, regional.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

02.01.05.03.02 I
pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranţă definitivă.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri

speciale, de prevenire si limitare a urmărilor unor manifestări
02.01.05.04 C
comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol
pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale.
Spitalul asigură limitarea libertății de mișcare a pacientului
02.01.05.04.01 psihiatric agresiv prin menținerea sa într-o zonă special amenajată și I
dotată, cu sistem de supraveghere continuă.
Spitalul respectă reglementarea privind interzicerea păstrării asupra
02.01.05.04.02 pacientului a unor obiecte personale potențial periculoase, care pot I
deveni arme de auto- sau heteroagresiune.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și

02.01.05.04.03 I
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții.
Izolarea și contenţionarea pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu

02.01.05.04.04 I
adicții este consemnată în documentele medicale și monitorizată.
În spațiile dedicate internării nevoluntare a pacienților psihiatrici
există mijloace tehnice de supraveghere (camere video de
02.01.05.04.05 I
supraveghere conectate într-un sistem informatic integrat cu
monitorizare permanentă).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Imobilizarea pacientului agresiv este efectuată cu ajutorul unui
02.01.05.04.06 sistem de manșete (pentru cele patru membre și torace), conform I
reglementării specifice, pentru o perioadă de timp limitată.
Izolarea pacientului agresiv se face într-o cameră special amenajată,

02.01.05.04.07 I
la recomandarea medicului, pentru o perioada de timp limitată.
Decizia medicului de imobilizarea/izolarea pacientului agresiv este
02.01.05.04.08 I
consemnată în FO.
Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu
02.01.05.05 secții de psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de C
internare.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul
02.01.05.05.01 I
pacientului internat nevoluntar de către aparținători.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul
02.01.05.05.02 pacientului care a fost internat ca masură de siguranță provizorie I
și/sau definitivă.
Externarea pacientului, internat conform art.110 CP, se efectuează
imediat ce a fost primită sentința penală de înlocuire a măsurii de
02.01.05.05.03 I
siguranță a internării cu cea prevăzută de art.109 CP, respectiv cu
obligarea la tratament ambulator.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie
02.06.01.01 sunt tratați și monitorizați în vederea reducerii ratei de progresie a C
BCR.
La nivelul secției de nefrologie există evidența pacienților cu BCR
02.06.01.01.01 I
care s-au adresat spitalului.
La nivelul secției de nefrologie există evidența medicilor de familie,
02.06.01.01.02 cu date de contact actualizate, la care sunt înscriși pacienții cu BCR I
monitorizați de secție.
Spitalul are reglementată modalitatea de colaborare cu medicii de
02.06.01.01.03 I
familie pentru monitorizarea pacienților cu BCR.
Există plan de monitorizare individualizat a pacienților cu BCR,
02.06.01.01.04 actualizat și comunicat medicilor de familie în baza reglementării I
specifice a spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de nefrologie există criterii
02.06.01.01.05 I
definite pentru internarea pacienților cu BCR.
Număr pacienți cu BCR monitorizați de medicii de familie, în baza
reglementării specifice a spitalului per total pacienți cu BCR aflați în
02.06.01.01.06 I
evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul an
Număr pacienți cu BCR internați în urgență per număr total pacienți
02.06.01.01.07 I
cu BCR internați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă de

02.06.01.02 C
pregătirea pacienților cu BCR pentru tratamentul de supleere renală.
Secția/compartimentul de nefrologie al spitalului are protocoale de
02.06.01.02.01 I
colaborare cu centrele de transplant.
Pacienții cu BCR aflați în evidența secției de nefrologie sunt
02.06.01.02.02 I
investigați în vederea transplantului.
Există protocoale de colaborare pentru efectuarea fistulei arterio-
02.06.01.02.03 venoase cu servicii de chirurgie vasculară/medic chirurg, cu I
competență în chirurgie vasculară.
Există planificare a pacienților cu RFG cuprinsă între 15-20mL/min,
02.06.01.02.04 I
pentru efectuarea fistulei arterio-venoase.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți cu RFG sub 20mL/min, care sunt investigați pentru
transplant renal per număr total pacienți cu RFG sub 20mL/min,
02.06.01.02.05 I
aflați în evidența secției/compartimentului de nefrolgie, în ultimul an
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
nefrologie care au început dializa pe fistulă arterio-venoasă per
02.06.01.02.06 I
număr total pacienți inițiați în dializă în unitatea de dializă din
spital, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, evaluați serologic pentru
02.06.01.02.07 infecții virale (VHB, VHC, HIV) per număr pacienți cu RFG sub I
30mL/min, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, vaccinați anti-VHB per total
02.06.01.02.08 I
pacienți cu RFG sub 30mL/min, în anul calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie echilibrați

hematologic (Hb >10/dL) la inițierea dializei per numărul total
02.06.01.02.09 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost inițiată
dializa, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie cu PTH

cuprins între 200-500pg/mL, la inițierea dializei, per număr total
02.06.01.02.10 I
Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de TSFR
02.06.02.01 (hemodializă, dializă peritoneală, transplant renal) de comun acord C
cu pacienții și familiile lor.
Număr pacienți care au început tratamentul prin hemodializă per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.01 I
nefrologie care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic
încheiat.
Număr pacienți care au început tratamentul prin dializă peritoneală
per număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.02 I
încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți cu indicații de transplant renal, luați în evidență de
centrele de transplant per număr pacienți cu RFG sub 20mL/min,
02.06.02.01.03 I
aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul
an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți care încep TSFR prin transplant pre-emptiv per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.04 I
încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
nefrologie, care au semnat un consimțământ informat înainte de
02.06.02.01.05 inițierea tratamentului prin dializă (HD/DP) TSFR per număr I
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu
secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă inițierea
02.06.02.02 C
tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă
tratamentul prin dializă.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în
02.06.02.02.02 secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în urma dializei I
efectuate în fiecare centru de dializă.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu
secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă inițierea
02.06.02.02 C
tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă
tratamentul prin dializă.
Unitatea care inițiază dializa, are protocoale de colaborare cu
02.06.02.02.01 centrele ambulatorii de dializă, pentru care pacienții optează pentru I
continuarea tratamentului.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în
02.06.02.02.02 secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în urma dializei I
efectuate în fiecare centru de dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și
transmite on-line, în timp real, în formatul și cu frecvența solicitate
02.06.03.01 C
de Registrul Renal Român toți parametri de monitorizare a
performanței medicale a tratamentului prin dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are reglementată
02.06.03.01.01 modalitatea de înregistrare și transmitere a parametrilor de I
monitorizare către Registrul Renal Român.
Spitalul analizează corectitudinea transmiterii parametrilor de
02.06.03.01.02 monitorizare către Registrul Renal Român și ia măsuri de I
îmbunătățire a acesteia.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia
02.06.03.02 C
pacienților dializați.
Există un protocol de monitorizare și corectare a echilibrului fierului
02.06.03.02.01 înainte de inițierea tratamentului cu agenți stimulatori ai I
eritropoiezei (ASE) la pacienții dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP), cu echilibru bun al fierului (TSAT >20%,
feritină serică 100-200pg/mL), sub tratament cu ASE, per număr
02.06.03.02.02 I
pacienți (HD/DP) tratați cu ASE în unitatea de dializă în ultimul an
calendarisitic încheiat.
Număr pacienți (HD/DP) care au necesitat transfuzii, per număr
02.06.03.02.03 pacienți (HD/DP) tratați prin dializă, în ultimul an calendarisitic I
încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează
02.06.03.03 C
metabolismul mineral.
Există un protocol de monitorizare a bilanțului fosfo-calcic al
02.06.03.03.01 I
pacienților dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP) care au control bun al metabolismului fosfo-
calcic (PTH 200-500pg/mL și fosfat <5,5mg/dL și calciu seric 8,8-
02.06.03.03.02 I
11mg/dL) per număr pacienți tratați prin dializă (HD/DP), în ultimul
02.06.03.04 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza. C

Există un protocol de monitorizare a acidozei la pacienții dializați
02.06.03.04.01 I
(HD/DP).
Numărul pacienților (HD/DP) care au control bun al acidozei
02.06.03.04.02 (bicarbonat seric >20mEq/L) per număr pacienți tratați prin dializă I
(HD/DP) în utimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă, în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul
02.06.03.05 C
infecțios specific pacientului dializat.
02.06.03.05.01 Există protocol de monitorizare serologică a hepatitei. I
Incidența seroconversiei VHC (confirmată prin PCR) la bolnavii
02.06.03.05.02 I
dializați (HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat.
Incidența seroconversiei VHB la bolnavii dializați (HD/DP) în
02.06.03.05.03 I
ultimul an calendarisitic încheiat.
Incidența seroconversiei HIV la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul
02.06.03.05.04 I
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are spații/saloane
02.06.03.05.05 separate pentru tratamentul bolnavii pozitivi pentru AgHBs, VHC, I
HIV, semnalizate perceptibil doar pentru personal.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea
02.06.03.06 C
de nutriție a pacienților dializați.
Există un protocol de monitorizare a evoluției stării de nutriție a
02.06.03.06.01 I
pacienților dializați.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu albumină
02.06.03.06.02 I
serică >1g/dL în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu SGA B și C
02.06.03.06.03 I
în ultimul an calendarisitic încheiat.
Există o planificare a pacienților dializați, în vederea monitorizării
02.06.03.06.04 I
evoluției.
Planificarea pacienților dializați, în vederea monitorizării evoluției
02.06.03.06.05 I
este respectată.
Număr bolnavi (HD/DP) cu fișe de monitorizare lunare completate
02.06.03.06.06 (sau raportate Registrului Renal Român) per număr pacienți I
dializați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți tratați în unitatea de dializă, care au cateter venos
central venos după 6 luni de la inițierea dializei, per număr pacienți
02.06.03.06.07 I
care au început dializa pe cateter venos central, în ultimul an
Număr pacienți internați la nefrologie per număr pacienți dializați
02.06.03.06.08 I
(HD/DP), în ultimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează
02.06.03.07 C
eficiența dializei (HD/DP).
Număr pacienți care au efectuat 3 ședințe de dializă pe săptămână,
02.06.03.07.01 totalizând minimum 12 ore, per număr pacienți dializați în unitatea I
de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți care au efectuat mai puțin 3 ședințe de dializă pe
02.06.03.07.02 săptămână per număr pacienți dializați în unitatea de dializă, în I
Număr pacienți HD cu determinare lunară a Kt/V per număr pacienți
02.06.03.07.03 tratați prin dializă HD în unitatea de dializă, în ultimul an I
Număr pacienți DP cu determinare lunară a Kt/V per număr pacienți
02.06.03.07.04 tratați prin dializă DP în unitatea de dializă, în ultimul an I
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 HD, per număr pacienți tratați prin
02.06.03.07.05 I
HD, în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 DP, per număr pacienți tratați prin
02.06.03.07.06 I
DP, în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de
02.06.03.08 C
creșterea calității vieții pacienților.
Număr pacienți hemodializați care locuiesc la o distanță mai mică de
02.06.03.08.01 50 de km de unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi per I
număr pacienți aflați în tratament în ultimul an calendaristic.
Numărul de ture de dializă per zi prin care unitatea asigură dializa
02.06.03.08.02 I
pacienților.
Există evaluarea semestrială a unității de dializă cu privire la
02.06.03.08.03 I
percepția pacienților dializați asupra calității vieții (SF-36).
Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei
02.06.03.09 C
pacienților.
Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală automată
02.06.03.09.01 I
(DPA).
Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală continuă
02.06.03.09.02 I
(DPCA).
02.06.03.09.03 Unitatea de dializă poate asigura auto-hemodializă la domiciliu. I
Unitatea de dializă are protocoale de colaborare cu centrele de
02.06.03.09.04 I
transplant renal.
Unitatea de dializă are o evidență a pacienților cu indicație de
02.06.03.09.05 I
transplant renal.
Numărul pacienților aflați pe lista de așteptare pentru transplant
02.06.03.09.06 I
renal, la data evaluării, per numărul pacienților dializați în unitate.
Număr pacienți transplantați per numărul pacienților dializați în
02.06.03.09.07 I
unitate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul medicației oncologice
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
Preparare diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, doar în în
01.08.02.09.01 farmacia spitalului, în locuri special amenajate, accesibile I
personalului autorizat.
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este
01.08.02.09.02 efectuată sub protecția utilizării hotei cu flux laminar vertical, în I
spații special amenajate.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
02.09.01.01 C
02.09.01.01.07 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.05.01.02 I
02.12.02.04 C
citostaticelor sunt respectate.
Prepararea diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, respectând
regulile de bună practică de fabricație, doar de personal desemnat,
02.12.02.04.01 I
pregătit special pentru această activitate, care are asigurate și
respectă măsurile de prevenție/protecție și recuperare.
Există spații cu dispozitive funcționale pentru
02.12.02.04.02 igienizare/decontaminare personalului implicat în prepararea I
diluțiilor sterile cu citostatie.
Diluțiile sterile cu citostatie sunt personalizate pentru fiecare pacient
02.12.02.04.03 I
și ambalate, conform caracteristicilor produsului, pentru transport.
Schema de tratament este înregistrată în registrul de evidență
02.12.02.04.04 dizolvări pentru medicamentele sterile și este evaluată de farmacist, I
înainte de preparare.
Medicamentele, solvenții, soluțiille perfuzabile utilizate la prepararea
soluțiilor sterile sunt înregistrate în programul de gestiune cantitativ
02.12.02.04.05 I
valorică al farmaciei, pe gestiuni, conform protocolului de
dizolvare/diluție.
Farmacistul clinician monitorizeză și analizează respectarea
02.12.02.04.06 reglementărilor de bună practică de fabricație în preparare a I
diluțiilor cu citostatice.
Etichetarea diluțiilor sterile cu citostatice se face cu asigurarea
02.12.02.04.07 I
dublei identificării a pacientului.
Diluțiile sterile cu citostatice care nu se administrează imediat sunt
02.12.02.04.08 păstrate în condiții de temperatură și siguranță conforme cu I
caracteristicile produsului.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face de personal instruit
02.12.02.04.09 I
în acest sens.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face în condiții de
02.12.02.04.10 I
temperatură și siguranță, conforme cu caracteristicile produsului.
Activitățile cu risc profesional crescut în zona de preparare a
02.12.02.04.11 diluțiilor sterile cu citostatice sunt identificate, monitorizate și se iau I
măsuri în consecință.
Alte observatii:

Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură
02.07.01.01 C
nevoile de tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se pot
02.07.01.01.01 I
oferi servicii de radioterapie/medicină nucleară.
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală
02.07.01.01.02 I
în radioterapie.
La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor se
02.07.01.01.03 I
utilizează mijloace de imobilizare specifice patologiei pacientului.
Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor
02.07.01.01.04 I
mobile.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul
02.07.01.01.05 situațiilor de disfuncționalitate incidentală a aparaturii de I
radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I
Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică
02.07.01.02 C
specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există
02.07.01.02.01 evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate protocoale I
terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind
02.07.01.02.02 I
referințele bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară conțin
02.07.01.02.03 precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare aplicării I
acestora.
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele efectuate
02.07.01.02.04 anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care se solicită I
proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite
02.07.01.02.05 I
efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul de
02.07.01.02.06 completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a efectuării I
procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt
precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice ale
02.07.01.02.07 I
iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și durata
tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu
02.07.01.02.08 privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale I
iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complicații
02.07.01.02.09 I
post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt consemnate
02.07.01.02.10 I
în documentele medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul
02.07.01.02.11 Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod de I
expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la radiații

02.07.01.02.12 I
sunt înregistrate distinct în documentele înmânate pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere
02.07.01.02.13 I
transcorporeală.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului
02.07.02.01 C
oncologic este monitorizată.
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului
02.07.02.01.01 I
intracelular la tratamentul oncologic.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru încadrarea
02.07.02.01.02 în intervalul terapeutic acceptat este reglementată la nivelul serviciul I
de radioterapie/medicină nucleară.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței
02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv menționat I
în foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor
02.07.02.01.04 de administrat pacientului în cazul nefuncționării incidentale a I
aparaturii de radioterapie.
Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și
02.07.02.02 C
îmbunătățită constant.
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea
02.07.02.02.01 eficacității și eficienței utilizării protocoalelor de radioterapie / I
medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale
02.07.02.02.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai utilizării protocoalelor de I
radioterapie / medicină nucleară.
Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic,
02.12.05.01 radiologie intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt C
aplicate corect și constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor
02.12.05.01.01 privind manevrele cu expunere la radiații cu respectarea limitării I
expunerii nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabilește
02.12.05.01.02 I
nivelul dozei de iradiere.
Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție,
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a
02.12.05.01.04 I
dozimetrelor distribuite personalului expus la radiații.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului sunt
02.12.05.01.05 I
înregistrate în FO/documentele medicale.
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este consemnată în
02.12.05.01.06 I
FO/documentele medicale la externare.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în
02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are
02.12.05.03.02 I
menționate volumele de iradiat și a organelor care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,
02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacienților este reglementată la I
nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii, după
02.12.05.03.07 I
caz, mijloace de imobilizare personalizate pentru pacienți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o practică
02.12.05.03.08 I
uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie, sunt
02.12.05.03.09 evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei și I
persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt înmânate
02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind regulile de I
comportament după spitalizare.
Alte observatii:

Managementul terapiei în medicina nucleară
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. C
Personalul care manevrează produse radioactive utilizează
01.08.02.10.01 I
echipament de protecție.
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care
01.08.02.10.02 I
manevrează produse radioactive.
Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este
01.08.02.10.03 I
reglementată.
02.07.01.01 C
02.07.01.01.01 I
02.07.01.02 C
specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există
02.07.01.02.01 evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate protocoale I
terapeutice.
02.07.01.02.02 I
acestora.
02.07.02.01 C

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.07.02.02 C
02.12.05.01.02 I
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I
Cantitatea de izotopi radioactivi administrată pentru tratamentul
02.12.05.03.03 I
nuclear este individualizată.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul paliației
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Nevoile de îngrijiri paliative la pacienţii cu boală cronică progresivă
02.08.01.01 C
sunt identificate prompt şi se iau măsuri adecvate.
La nivelul spitalului există protocol de evaluare a nevoilor de
02.08.01.01.01 I
îngrijiri paliative.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de utilizare a
02.08.01.01.02 scorurilor de evaluare a durerii pentru pacienții cu boală cronică I
progresivă/nevoi de îngrijiri paliative.
Nevoile de îngrijire paliativă ale pacientului sunt înscrise în
02.08.01.01.03 I
FO/documentele medicale.
Internarea pacienţilor cu boală cronică progresivă și nevoi de
02.08.01.02 îngrijiri paliative se face pe baza deciziei unei comisii C
multidisciplinare.
Activitatea comisiei multidisciplinare de eligibilitate pentru
02.08.01.02.01 internarea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative este I
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de eligibilitate pentru
02.08.01.02.02 I
internarea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice
02.08.01.03 C
progresive are pregătire recunoscută în îngrijiri paliative.
Cel puțin un medic din fiecare secție/compartiment de îngrijire
02.08.01.03.01 pacienți cu boli cronice progresive are I
competență/supraspecializare/atestat în îngrijiri paliative.
50% din medicii organizației, care au în îngrijire pacienți cu boli
02.08.01.03.02 cronice progresive, au absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri I
paliative, de 3 zile.
50% din asistentele care au în îngrijire pacienți cu boli cronice
02.08.01.03.03 progresive au absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri I
Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive
02.08.01.04 C
sunt controlate prin metode adecvate.
La nivelul spitalului este reglementată modalitea de monitorizarea a
02.08.01.04.01 I
durerii în bolile cronice progresive.
Adaptarea tratamentul cu morfină orală, cutanată (plasture) și
02.08.01.04.02 injectabilă a pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative este I
documentată în FO.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc
02.08.01.05 C
îngrijire paliativă specializată.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transferul
02.08.01.05.01 pacienților, considerați ”cazuri complexe”, pentru a primi îngrijire I
paliativă specializată.
La nivelul spitalului sunt încheiate parteneriate cu furnizori
02.08.01.05.02 specializați în îngrijirea ”cazurilor complexe”, pentru a primi I
îngrijire paliativă specializată.
Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale
02.08.02.01 ale pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de C
dependenţă, respectând intimitatea acestuia.
Saloanele de îngrijire paliativă asigură confort şi intimitate pentru
02.08.02.01.01 I
pacient şi aparţinător.
Spitalul asigură igienizarea/îmbăierea pacienților cu nevoi de
02.08.02.01.02 I
îngrijiri paliative, imobilizați la pat.
Infrastructura permite desfăşurarea serviciilor conexe de îngrijire
02.08.02.02 C
paliativă.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există spații
02.08.02.02.01 I
pentru terapii complementare.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotări
specifice: paturi mobile, saltele antiescară (minim 1 la 3 paturi),
02.08.02.02.02 I
elevatoare, cadre de ambulație, măsuțe pentru mâncare, wc mobil,
fotolii rulante.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există
dotarea minim obligatorie: aspirator de secreții, glucometru,
02.08.02.02.03 I
tensiometru, stetoscop, termometru, instalație de oxigen/aparat
concentrator de oxigen, pulsoximetru, seringi automate/injectomate.
La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se
02.08.03.01 efectuează o evaluare comprehensivă a C
pacientului/familiei/aparţinătorilor.
FO adaptată pentru paliație conține elemente integrate de evaluare
02.08.03.01.01 I
psihosocială a pacientului, familiei, aparţinătorilor, după caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Concluziile evaluării/planul de management al pacientului cu nevoi
02.08.03.01.02 de îngrijiri paliative, cuprind nevoile din domeniile fizic, psiho- I
emoţional, social și spiritual.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative există
02.08.03.01.03 reglementare cu privire la evaluarea impactului durerii pe calitatea I
vieții pacientului.
Obiectivele îngrijirii paliative, înţelegerea diagnosticului şi
02.08.03.02 prognosticului sunt evaluate împreună cu C
pacientul/familia/aparţinătorii şi documentate.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul
02.08.03.02.01 de înțelegere al pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative în legătură I
cu diagnosticul și prognosticul comunicat acestuia.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul
de înțelegere al familiei/aparținătorilor în legătură cu diagnosticul și
02.08.03.02.02 I
prognosticul pacientului cu boală cronică progresivă/nevoi de
îngrijiri paliative.
Semnele şi simptomele stării terminale se evaluează folosind scale
02.08.03.03 C
standardizate şi se documentează.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este definit un
02.08.03.03.01 I
scor de evaluare clinică a stării terminale.
Scorurile de evaluare clinică a stării terminale sunt validate de către
02.08.03.03.02 I
Consiliul medical.
Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative
este elaborat de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor
02.08.03.04 C
specifice, şi actualizat în funcţie de evoluţia patologiei sau nevoilor
în schimbare ale pacientului/familiei/aparţinătorilor.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este
02.08.03.04.01 I
reglementată activitatea echipei pluridisciplinare.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este formată din medic,
02.08.03.04.02 I
asistent medical, asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparţinătorii este
02.08.03.05 C
permanentă şi parte definitorie a îngrijirii paliative.
În FO sunt consemnate opțiunile specifice exprimate și asumate de
02.08.03.05.01 către pacient cu privire la comunicarea evoluției bolii sale către I
acesta și/sau familie/aparținători.
În FO sunt consemnate întâlnirile de consiliere cu
02.08.03.05.02 I
pacientul/aparținătorii.
La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de
02.08.03.06 C
îngrijiri paliative se face luând în considerare opţiunile pacientului.
Opțiunile pacientului privind continuitatea îngrijirilor sunt
02.08.03.06.01 I
consemnate în documentele medicale la externare.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este stabilită
modalitatea de comunicare cu medicii de familie, alţi specialişti
02.08.03.06.02 implicaţi în îngrijirea pacientului în ambulatoriu, cu echipe de I
îngrijire paliativă la domiciliu, centre de zi, alte unităţi de îngrijire
paliativă.
Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative este
compusă din: medic cu competență în paleație, farmacist clinician,
02.08.04.01 C
asistenţi medicali, infirmiere, asistent social, psiholog, îndrumător
spiritual.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative are minim un medic
02.08.04.01.01 I
pentru fiecare 12 paturi.
Numărul de asistenți medicali din echipa pluridisciplinară de
îngrijiri paliative se stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a
02.08.04.01.02 I
pacienților, dar nu mai puțin de un asistent medical la 8 paturi pe
tură.
Numărul de infirmiere din echipa pluridisciplinară de îngrijiri
02.08.04.01.03 paliative se stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților, I
dar nu mai puțin de o infirmieră la 8 paturi pe tură.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcţie de
02.08.04.02 necesităţile pacienţilor şi alţi specialişti, precum: kinetoterapeut, C
terapeut ocupaţional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
Medicul curant stabilește terapii conexe, documentate în FO, în
02.08.04.02.01 funcţie de necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri I
paliative.
Medicul curant, împreună cu dieteticianul, stabilește și
02.08.04.02.02 documentează în FO, dieta pentru fiecare pacient, în funcţie de I
necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul conex din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative
02.08.04.02.03 este calificat și a absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri I
Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile
02.08.04.03 C
de îngrijire paliativă participă la programe de instruire continuă.
Medicul/medicii din serviciile de îngrijire paliativă urmează un
02.08.04.03.01 program de pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 ore I
per an.
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă au urmat
02.08.04.03.02 I
un curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă urmează
02.08.04.03.03 un program de pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 I
ore per an.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs
02.08.04.03.04 aprofundat de 6-8 săptămâni de îngrijiri paliative/program de I
specializare în îngrijiri paliative/masterat în îngrijiri paliative.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program

02.08.04.03.05 I
de pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Asistentul social care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă
02.08.04.03.06 deține licenţă în asistenţă socială şi curs de 36 ore (introductiv și I
avansat în îngrijiri palitive).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Asistentul social din serviciile de îngrijire paliativă urmează un
02.08.04.03.07 program de pregătire continuă specifică de paliație de minim 4 ore I
per an.
Psihologul care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă deține
diplomă de licenţă, atestat în consiliere şi/sau psihoterapie la nivel
02.08.04.03.08 I
de psiholog specialist şi curs de 36 ore (introductiv și avansat în
îngrijiri paliative).
Psihologul din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program
02.08.04.03.09 I
de pregătire continuă specifică de paliație de minim 4 ore per an.
Îndrumătorul spiritual care lucrează în serviciile de îngrijire
02.08.04.03.10 paliativă a urmat un curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri I
paliative).
Îndrumătorul spiritual din serviciile de îngrijire paliativă urmează un
02.08.04.03.11 program de pregătire continuă specifică de paliație de minim 4 ore I
per an.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijire paliativă există
02.08.04.03.12 I
instruiri periodice ale personalului de îngrijire.
Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a
02.08.04.04 C
sănătăţii muncii personalului implicat în îngrijiri paliative.
Menţinerea sănătăţii ocupaţionale a personalului din serviciile de

02.08.04.04.01 I
îngrijire paliativă este reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative sunt
02.08.04.04.02 planificate activități de diminuarea riscului de instalare a I
sindromului epuizării profesionale (burnout).
Repartizarea individuală şi pe echipă a cazurilor din serviciile de
02.08.04.04.03 îngrijire paliativă este reglementată în vederea prevenirii I
suprasolicitării, a instalării sindromului epuizării profesionale.
Starea terminală este identificată şi comunicată
02.08.05.01 C
familiei/aparţinătorilor.
Starea terminală este constatată şi înregistrată în documentele
02.08.05.01.01 I
medicale.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este
reglementată modalitatea de comunicare cu privire la starea
02.08.05.01.02 I
terminală a pacientului, cu respectarea opțiunilor specifice făcute de
către acesta.
02.08.05.02 Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. C
02.08.05.02.01 La nivelul spitalului există reglementare privind starea terminală. I
La nivelul spitalului sunt definite categoriile de aparținători cu risc
02.08.05.02.02 I
de doliu patologic.
02.08.05.02.03 La nivelul spitalului există serviciu de doliu. I
Aparţinătorii care beneficiază de serviciu de doliu oferit de spital
02.08.05.02.04 I
sunt înscriși în registrul de doliu al spitalului.
Alte observatii:

Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.07.04 C
de prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are reglementată activitatea de prelevare de
02.12.07.04.02 I
organe/țesuturi/celule.
02.12.07.04.03 Spitalul are protocol pentru declararea morţii cerebrale. I
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale
02.12.07.04.04 potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi și I
organe.
Solicitarea și obținerea consimțământului pentru prelevarea de
02.12.07.04.05 I
organe la pacienții aflați în moarte cerebrală este reglementată.
Spitalul are reglementare privind comunicarea cu Agenția Națională
02.12.07.04.06 de Transplant în legătură cu potențialul donator de I
Spitalul are nominalizată o Comisie pentru declararea morţii
02.12.07.04.07 I
cerebrale.
02.12.07.04.08 I
cursuri/instruiri cu privire la declararea morţii cerebrale.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale

02.12.07.04.09 I
certificate, pentru prelevare de organe/țesuturi/celule.
Există procedură de activare a echipelor implicate în activitatea de
02.12.07.04.10 I
prelevare de organe/țesuturi/celule.
Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de
02.12.07.04.11 celule, țesuturi sau organe, inclusiv a compatibilității donator - I
primitor.
Protecţia datelor cu caracter personal a donatorilor de organe este
02.12.07.04.12 I
reglementată.
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de
02.12.07.06 prelevare și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției C
Naționale de Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de
02.12.07.06.01 I
prelevare/transplant de organe/țesuturi/celule.
Alte observatii:

Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.07.05 C
Spitalul are reglementată activitatea de transplant de
02.12.07.05.02 I
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale
02.12.07.05.03 I
certificate, pentru transplantul de organe/țesuturi/celule.
Există sistem de activare a echipelor implicate în activitatea de
02.12.07.05.05 I
transplant de organe/țesuturi/celule.
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de
02.12.07.06 prelevare și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției C
Naționale de Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de
02.12.07.06.01 I
prelevare/transplant de organe/țesuturi/celule.
Există o bază de date cu situația la zi a tuturor pacienților care au
02.12.07.06.02 I
fost transplantați în spital.
La nivelul spitalului există analize anuale a ratei de supraviețuire a
02.12.07.06.03 tuturor pacienților care au fost transplantați în spital, pe fiecare I
patologie în parte.
Număr de pacienți transplantați decedați până la externare per
02.12.07.06.04 I
număr total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
Număr de pacienți transplantați decedați după momentul externării

02.12.07.06.05 I
per număr total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
Alte observatii:

Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de nașteri(SN)
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.89 I
Sistemul de eliminare a gazelor anestezice este funcțional în toate
01.08.02.01.91 I
spațiile în care acestea se utilizează.
01.09.01.03 C
Circuitul pacienților, în blocul operator/sala de nașteri este
01.09.01.03.04 I
reglementat.
Planificarea intervenţiilor chirurgicale este reglementată și se face în
02.11.01.03.16 I
funcţie de riscul infecţios şi gradul de urgenţă.
02.11.02.01 C
02.11.02.01.02 I
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută
02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe perioada I
desfășurării activității specifice este reglementat.
Blocul operator/sala de nașteri are reglementări proprii de
02.11.02.01.04 I
organizare și funcționare.
Circuitele blocului operator/sălii de nașteri sunt reglementate pentru
02.11.02.01.05 I
asigurarea gradului de sterilitate optim.
Circuitul personalului, în blocul operator/sala de nașteri/sterilizare
02.11.02.01.06 I
este reglementat.
Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul operator /
02.11.02.01.07 I
sala de nașteri este reglementat.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.03 C
La nivelul blocului operator există evidența datelor limită de

02.11.04.03.02 valabilitate a sterilizării aparatelor, dispozitivelor și materialelor I
sanitare care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare
02.12.04.01 specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru C
fiecare caz în parte.
Există liste de verificare a procedurilor chirurgicale și anestezice
02.12.04.01.01 I
completate în întregime pentru fiecare pacient operat.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul și
02.12.04.01.02 gradul de completare al listelor de verificare utilizate în practica I
chirurgicală/anestezică.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele
02.12.04.02 C
chirurgicale și anestezice.
Registrul de intervenții chirurgicale-protocol operator este completat
02.12.04.02.01 I
la zi.
02.12.04.03 C
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de
02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz de
02.12.04.03.03 I
abateri de la programul operator.
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a
02.12.04.03.04 respectării intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale I
succesive din aceeași sală operatorie.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Observare directă – BO/Sală nașteri
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.
01.06.01.04.03 I
spital.
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.74 Ferestrele sălilor de operație sunt fixe. I
01.08.02.01.76 I
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

01.08.02.11.06 I
pacienților.
01.09.01.03 C
Blocul operator / sala de nașteri are mijloace proprii de transport al
01.09.01.03.05 I
pacienților, utilizate exclusiv intern.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a
02.12.04.03.04 respectării intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale I
succesive din aceeași sală operatorie.
Alte observatii:

Managementul sterilizării
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al
01.09.01.05.01 I
activităților legate de procesul de sterilizare.
01.09.01.05.02 La nivelul spitalului sunt definite circuitele sectorului de sterilizare. I
Personalul din serviciul de sterilizarea utilizează echipament de
01.09.01.05.03 I
protecție.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive
01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
Există consemnări cu privire la verificarea integrității prin inspecție
vizuală a produselor de sterilizat (instrumente, dispozitive medicale
01.09.01.05.05 I
și/sau material moale) înainte de sortarea și împachetarea în vederea
sterilizării.
02.11.01.03.05 Există condiții pentru sterilizarea paturilor și cazarmamentului. I
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C
La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare
02.11.02.04.02 I
termică, completat la zi.
02.11.02.04.03 I
chimică, completat la zi.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a
02.11.02.04.04 I
sterilizării de către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
La nivelul spitalului se fac verificări ale eficienţei sterilizarii
02.11.02.04.05 I
materialului moale şi dispozitivelor medicale reutilizabile.
Validarea procesului de sterilizare are în vedere la fiecare șarjă,
02.11.02.04.06 utilizarea a minim unui indicator biologic adaptat tipului de agent de I
inactivare în parte (abur, plasma, formaldehida, ETO etc).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
La nivelul serviciului de sterilizare există evidența testării periodice a
02.11.02.04.07 I
puterii de penetrabilitate a aburului prin metoda Bowie-Dick.
Pachetele cu material moale sterilizat conțin în înterior minim un
02.11.02.04.08 I
indicator de proces.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate I
al acesteia/data expirării.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor
02.11.02.04.10 I
de la nivelul structurii este reglementată.
La nivelul spitalului este realizat circuitul dedicat serviciului de
02.11.02.04.11 sterilizare prin separarea fizică a zonelor de proces (zona murdară, I
curată și zona sterilă).
Zonele serviciului de sterilizare sunt separate sugestiv prin
02.11.02.04.12 I
semnalizare vizuală.
Zonele funcționale în cadrul serviciului de sterilizare au un sistem de
02.11.02.04.13 acces tip filtru pentru personal pentru evitarea contaminării I
încrucișate.
La nivelul spitalului există un sistem de trasabilitate al
02.11.02.04.14 instrumentelor/truselor și a materialului moale procesat în cadrul I
serviciului de sterilizare.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale
02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfecție și I
sterilizare chimică sau cu echipamente automate.
Serviciul de sterilizare utilizează o modalitate de codificare a truselor
02.11.02.04.16 I
dedicate diferitelor specialități medicale.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul bazei de radioterapie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.10.01 I
01.08.02.10.02 I
01.08.02.10.03 I
reglementată.
02.03.01.02 C
spitalului.
02.03.01.02.01 I
02.03.01.03 C
02.03.01.03.02 I
02.03.01.04 C
periodic.
și tratament.
02.07.01.01 C
02.07.01.01.01 I
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală
02.07.01.01.02 I
în radioterapie.
Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor
02.07.01.01.04 I
mobile.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I
02.07.01.02 C
specifice.
02.07.01.02.02 I
acestora.
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele efectuate
02.07.01.02.04 anterior de către pacient, specifice patologiei pentru care se solicită I
proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite
02.07.01.02.05 I
efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt
precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele geometrice ale
02.07.01.02.07 I
iradierii, dozele de iradiere pentru administrare și durata
tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu
02.07.01.02.08 privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice ale I
iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complicații
02.07.01.02.09 I
post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt consemnate
02.07.01.02.10 I
în documentele medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul
02.07.01.02.11 Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare episod de I
expunere și a datei calendaristice a expunerii.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la radiații
02.07.01.02.12 I
sunt înregistrate distinct în documentele înmânate pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere
02.07.01.02.13 I
transcorporeală.
02.07.02.01 C
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului
02.07.02.01.01 I
intracelular la tratamentul oncologic.
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței

02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv menționat I
în foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor
02.07.02.01.04 de administrat pacientului în cazul nefuncționării incidentale a I
aparaturii de radioterapie.
02.07.02.02 C
02.12.05.01.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I
02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are
02.12.05.03.02 I
menționate volumele de iradiat și a organelor care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,
02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacienților este reglementată la I
nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii, după
02.12.05.03.07 I
caz, mijloace de imobilizare personalizate pentru pacienți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o practică
02.12.05.03.08 I
uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie, sunt
02.12.05.03.09 evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei și I
persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt înmânate
02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind regulile de I
comportament după spitalizare.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra
02.12.05.05 riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția C
necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul
02.12.05.05.01 expunerii la radiații și acord pentru persoanele care ajută voluntar I
pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor
02.12.05.05.02 I
utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre.
Alte observatii:

Observare directă – Bază radioterapie
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C

01.05.04.05.02 I

01.06.01.01.02 I
și prevenție.
01.06.01.03.11 I
01.06.01.03.12 I
01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I

01.06.01.06.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.06.02 I
01.06.02.03.01 I

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.32 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.46 I
cu dizabilități.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

01.08.02.10.01 I
01.08.02.11.06 I
pacienților.
01.09.01.03 C
01.09.01.03.02 I
brancarde).
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
01.09.01.09.05 I
02.01.03.01 C
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.08 I
02.01.04.02 C
panică personal)
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Observare directă – Bază tratament BFT
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C

01.05.04.05.02 I

01.06.01.01.02 I
și prevenție.
01.06.01.03.11 I
01.06.01.03.12 I
01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I

01.06.01.06.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.06.01.06.02 I
01.06.02.03.01 I

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.18 I
unui pat mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.32 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.46 I
cu dizabilități.
Bazinele de hidroterapie au asigurate echipamente de salvare,
01.08.02.01.65 I
accesibile.
La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există
01.08.02.01.66 I
personal cu pregătire în salvare de la înec.
01.08.02.01.67 Bazinele de hidroterapie au sistem de supraveghere video. I
Pavimentele din zona de hidroterapie sunt acoperite cu materiale
01.08.02.01.68 I
antiderapante.
Accesul în zona de hidroterapie se face supravegheat, cu încălțăminte
01.08.02.01.69 I
antiderapantă și cu însoțitor, după caz.
01.08.02.01.70 Zonele cu risc fizic ale spațiilor de hidroterapie sunt semnalizate. I
01.08.02.01.71 Zona de hidroterapie are elevatoare funcționale pentru pacienți. I

01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.11.06 I
pacienților.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.09.01.03 C
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
01.09.01.09.05 I
02.01.03.01 C
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.08 I
02.01.04.02 C
panică personal)

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
Alte observatii:

Managementul laboratorului clinic
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de
02.03.02.04.04 I
la creatinina serică.
02.05.01.01 C
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține
02.05.01.01.02 creatinina și clearenceul la creatinină pentru depistarea precoce a I
bolii cronice de rinichi.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.05.02.01 C
02.05.02.01.02 I
02.05.03.02 C
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a
02.05.03.02.01 I
probelor/segmentului de investigat.
Spitalul utilizează soluții de automatizare a fluxurilor operaționale de

02.05.03.02.05 I
transport probe/rezultate între sectoarele de activitate.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are
02.10.04.01 proceduri de control intern de calitate a invetigațiilor pentru C
detectarea antibioticorezistenţei.
Laboratorul de microbiologie are control extern de calitate al
02.10.04.01.01 I
investigațiilor pentru determinarea antibioticorezistenței.
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al
02.10.04.01.02 antibioticorezistenţei şi de alertare în cazul apariţiei unui profil I
particular de antibioticorezistenţă.
Identificarea tulpinilor de microorganisme producătoare de enzime
02.10.04.01.03 inhibitorii de antibiotice (ESBL, MRSA etc.) este menționată cu I
atenționare în rezultatele antibiogramelor.
Laboratorul clinic identifică germenii din produse patologice, cu
02.10.04.01.04 I
încadrarea acestora în subgrupe.
Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor
02.10.04.01.05 I
multidrog rezistente (MDR).

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Laboratorul de microbiologie informează secțiile, farmacia și
02.10.04.02.02 SPLIAAM/CPLIAAM cu privire la schimbările profilului I
antibioticorezistenței în spital.
Există o structură a compartimentului de microbiologie din
02.11.01.02.01 I
laboratorul clinic dedicată supravegherii IAAM.
02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C
La nivelul laboratorului sunt identificate riscurile microbiologice și

02.12.06.01.01 I
sunt înregistrate în registrul riscurilor de la nivelul spitalului.
La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de
02.12.06.01.02 monitorizare a riscurilor microbiologice specifice activităților I
proprii.
Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate şi se
02.12.06.02 C
stabilesc reguli de bună practică.
Există analiza semestrială a riscurilor microbiologice de la nivelul
02.12.06.02.01 I
laboratorului.
Laboratorul stabilește instrucțiuni de lucru pe baza analizei
02.12.06.02.02 I
riscurilor microbiologice proprii identificate.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul laboratorului de anatomie patologică
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
02.15.02.03 C
02.15.02.03.03 Spitalul are asigurat serviciul de prosectură. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a
02.15.02.03.04 I
pacientului decedat.
Alte observatii:

Managementul laboratorului de anatomie patologică
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I

01.08.02.10.01 I
01.08.02.10.02 I
01.08.02.10.03 I
reglementată.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile
02.01.02.01.02 pentru programare la investigații imagistice și prin proceduri I
invazive.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.05.02.01 C
02.05.02.01.02 I
evaluate periodic.
02.05.02.03.02 I
intervențională.
02.05.02.03.03 I
02.05.03.02 C
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a
02.05.03.02.01 I
probelor/segmentului de investigat.

02.11.02.01 C
02.12.04.03 C
02.12.04.03.01 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.05.01.02 I
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic
02.12.05.02 urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea C
precisă a zonei.
Recomandările de investigare radiologică/imagistică medicală
02.12.05.02.02 cuprind mențiuni precise cu privire la zona de examinat și, după caz, I
incidențele solicitate.
Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională
02.12.05.04 urmăresc utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării C
timpului de intervenție.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională conțin
02.12.05.04.01 mențiuni cu privire la durata intervenției în raport cu timpul de I
expunere la radiații.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională sunt
02.12.05.04.02 I
analizate anual în vederea reducerii timpului de expunere la radiații.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra
02.12.05.05 riscurilor asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția C
necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul
02.12.05.05.01 expunerii la radiații și acord pentru persoanele care ajută voluntar I
pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor
02.12.05.05.02 I
utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre.
Alte observatii:

Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al
01.09.01.05.01 I
activităților legate de procesul de sterilizare.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive
01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
01.09.01.09 C
01.09.01.09.05 I
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
02.01.02.01.02 pentru programare la investigații imagistice și prin proceduri I
invazive.
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
evaluate periodic.
02.05.02.03.02 I
intervențională.
02.05.02.03.03 I
02.05.03.02 C

02.11.02.01 C
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C
La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
02.11.02.04.03 I
chimică, completat la zi.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate I
al acesteia/data expirării.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor
02.11.02.04.10 I
de la nivelul structurii este reglementată.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale
02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfecție și I
sterilizare chimică sau cu echipamente automate.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.12.04.03 C
02.12.04.03.01 I
Alte observatii:

Managementul farmaciei
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
02.01.03.01 C
La nivelul spitalului este asigurat stocul stabilit de medicamente
02.01.03.01.16 I
necesare pentru serviciile medicale de urgență.
02.09.01.01 C
Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea
02.09.01.01.06 I
pacientului.
02.09.01.01.07 I
Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu
02.09.01.01.09 I
aprobarea prealabilă a managementului.
02.09.01.02 C
Farmacistul clinician supervizează activitatea de dizolvare, diluție
02.09.01.02.05 I
pentru preparatele parenterale special stabilite de Consiliul medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea
mișcării medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea
02.09.02.02.04 I
termenelor de valabilitate și retragerea produselor farmaceutice care
expiră.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de
02.09.02.02.05 atenționare a sefilor de secție referitor la medicația cu mișcare I
încetinită.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție
02.09.02.02.10 I
pentru preparatele parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile).
Soluțiile sterile sunt preparate în farmacie, într-un spațiu special
02.09.02.02.11 I
amenajat (separat, izolat, aseptic).
Seria și lotul substanțelor utilizate la prepararea magistralelor sunt
02.09.02.04.02 înregistrate în registrul preparatelor magistrale și al produselor I
elaborate.
02.09.02.04.04 I
Înregistrările monitorizării temperaturii și umidității pentru fiecare
02.09.02.04.05 încăpere a farmaciei și înregistrările de temperatură pentru I
instalațiile frigorifice sunt completate la zi.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii
02.09.02.05 optime de farmacia spitalului/farmacistul şef, utilizarea ei fiind C
monitorizată de farmacologul/farmacistul clinician.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată în farmacia spitalului,
02.09.02.05.01 conform specificațiilor individuale şi gestionată de către farmacistul- I
şef.
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare
02.09.02.05.02 I
utilizate în studii clinice este reglementată.
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare
02.09.02.05.03 utilizate în studii clinice se efectuează de către farmacistul-şef / I
farmacolog / farmacistul clinician, după caz.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.10.03.01 C
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a
02.10.03.01.04 asigura respectarea ritmului de administrare și este consemnată în I
documentele farmaciei și în FO.
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi
02.10.03.02 C
utilizarea antibioticelor.
Pentru monitorizarea globală, farmacia exprimă consumul de
02.10.03.02.02 I
antibiotice pe secții și pe spital sub forma DDD.
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului
02.10.03.03 cu privire la antibioticele disponibile, precum şi consumul de C
antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
Farmacia informează lunar prescriptorii cu privire la antibioticele
02.10.03.03.01 I
disponibile.
Spitalul are definite și comunicate medicilor curanți antibioticele cu
02.10.03.03.02 I
regim special.
02.10.03.03.03 I
de antibiotice și returul acestora, pentru fiecare secție.
02.10.03.03.04 I
de antibiotice per medic.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are
02.10.04.01 proceduri de control intern de calitate a invetigațiilor pentru C
detectarea antibioticorezistenţei.
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru executarea
02.10.04.01.06 antibiogramei/antifungigramei sunt disponibile în farmacia I
spitalului.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Managementul ambulatoriului
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.04.03.01 C
serviciilor.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale
01.04.03.01.02 I
cheltuielilor directe.
01.06.01.01.04 Există un sistem funcțional de programare telefonică a consultațiilor. I

01.06.01.07 C
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul
01.06.01.07.03 I
Electronic al Pacientului (DES).
01.06.03.01.04 I
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
02.01.02.01.03 I
pentru programarea consultațiilor.
care au nevoie.
02.02.01.02.01 I
spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor I
investigațiilor efectuate este accesibilă personalului medical.

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.02.02.03 C
inițiale.
02.02.02.03.01 I
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru
02.04.03.02 C
copii.
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii,
02.04.03.02.04 I
după externare.
evaluate periodic.
02.05.02.03.02 I
intervențională.
02.05.02.03.03 I
02.05.03.02 C
02.05.03.02.06 I
02.09.01.01 C
02.09.01.01.02 I
02.09.01.03 C
actului medical.
02.09.01.03.02 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
03.03.01.02 C
03.03.01.02.01 I
Alte observatii:

Observare directă – Ambulatoriu
Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.05.04.05 C

01.05.04.05.02 I

01.06.01.01.02 I
și prevenție.
01.06.01.03.09 I
01.06.01.03.11 I
01.06.01.03.12 I
01.06.01.03.13 I
nevăzătorilor.
01.06.01.03.14 I
sunt semnalizate.

01.06.01.04.03 I
spital.
01.06.01.04.04 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

01.06.01.06.01 I

01.06.01.06.02 I
01.06.01.06.03 Programului Ambulatoriului, detaliat pe servicii, este afișat. I
01.06.01.06.04 I
01.06.01.07 C
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor
01.06.01.07.02 privind furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de I
Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
01.06.02.03.01 I

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.01.27 I
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.29 I
fotoliu rulant.
01.08.02.01.31 I
01.08.02.01.32 I
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.46 I
cu dizabilități.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.
01.08.02.02.08 I
legale.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 I
01.08.02.05.07 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
01.09.01.03 C
01.09.01.03.02 I
brancarde).
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.04.04 I
01.09.01.09 C
01.09.01.09.05 I
02.01.03.01 C
02.01.03.01.04 I
02.01.03.01.08 I

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul
02.01.04.02 C
panică personal)
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
02.11.04.04.03 I

02.11.04.06.03 I
02.11.04.06.04 I
02.12.07.02 C
02.12.07.02.01 I
cădere.
Alte observatii:

Nu a
VALIDARE A CERINTEI
cazul

Anexe 1-64 - Liste de Verificare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexe 1-64 - Liste de Verificare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L2 Planul strategic și planul de management al spitalului

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/272 Semnătură interlocutor .............................

01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/272 Semnătură interlocutor .............................

Structura și organigrama sunt fundamentate având în vedere cererea

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/272 Semnătură interlocutor .............................

Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea

Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 9/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 10/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 11/272 Semnătură interlocutor .............................

Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete și

La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților cu

Semnătură evaluator ............................. Pagina 12/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 13/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 15/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 16/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 17/272 Semnătură interlocutor .............................

Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților

01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C

Semnătură evaluator ............................. Pagina 18/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 19/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 20/272 Semnătură interlocutor .............................

Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în

Semnătură evaluator ............................. Pagina 21/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 22/272 Semnătură interlocutor .............................

În planul de management al calității se regăsesc obiectivele specifice

La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor

Semnătură evaluator ............................. Pagina 23/272 Semnătură interlocutor .............................

Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări

01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. I

Semnătură evaluator ............................. Pagina 26/272 Semnătură interlocutor .............................

02.12.01.02.03 Există analiză a cazurilor generatoare a evenimentelor santinelă. I

Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de

Semnătură evaluator ............................. Pagina 27/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 29/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 30/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 31/272 Semnătură interlocutor .............................

Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu

02.01.01.02 Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C

02.01.01.02.01 Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I

Semnătură evaluator ............................. Pagina 32/272 Semnătură interlocutor .............................

La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în funcție

Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită

Semnătură evaluator ............................. Pagina 33/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 34/272 Semnătură interlocutor .............................

Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din

Semnătură evaluator ............................. Pagina 35/272 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 36/272 Semnătură interlocutor .............................

Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de

Semnătură evaluator ............................. Pagina 37/272 Semnătură interlocutor .............................

La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților

Semnătură evaluator ............................. Pagina 38/272 Semnătură interlocutor .............................

Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor

Semnătură evaluator ............................. Pagina 39/272 Semnătură interlocutor .............................

Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului

Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul

Semnătură evaluator ............................. Pagina 40/272 Semnătură interlocutor .............................

La nivelul spitalului există o evidență a aparatelor, dispozitivelor și

Semnătură evaluator ............................. Pagina 41/272 Semnătură interlocutor .............................