PRO MOVENDO O AUTO-C U I DA DO - TREINAMENTO E ASSISTÊNCIA

D E EN FERMAG E M A PACI E NT�S PORTADORES D E B EXIGA N E U ROG ÊNICA*

Maria Augusta Junqueira Azevedo* *

Maria Luiza d a Silveira Santa Maria** *
Luiza Maria Alonso Soler****

R ES U MO - Ne ste traba l h o , a s autoras fazem a l g u m as c o n s i d e rações s o b re a

e x e c u ção d a a s s i stên c i a d e e n f e r m a g e m e s pe ci f i c a m e n t e à p a c i ente s po rtad o re s
d e Bex i g a Ne u rogên i c a . A i n d i v id u a l id a d e d e ca d a p a c i ente é c o n s i d e rada para
que o s mesmos adquiram i n d e pe n d ên c i a n o auto-c u id a d o e c o n v i vam d a m e l h o r
m a n e i ra p o s s fv e l c o m a s s u a s l i m itações , fac i l i ta n d o , desta f o r m a , s u a r e i n t ro­
d u ção n a vida fam i l i a r e s o c i al. A p re s e n tam uma sonda d e vidro c o n fe c c i o n a d a no
H o s p ital d a s C l fn i c a s d a Fac u l d ad e d e M e d i c i n a d e R i be i rão Preto , u t i l i z a d a s o ­
m e nte para p a c i e n te s d o s e x o fem i n i n o , te nta n d o e stabe l e c e r e d e s e n vo l v e r u m
programa d e o r i e n ta çã o ao a u to-catete r i s m o i n te r m i te n t e .

ABSTRACT - T h e a u t h o r s m a k e s o m e c o n s i d e ration a b o u t a n u r s e a s s i st a n c e
p rog ram s p e c ialy d e s ig n e d fo r t h o s e pati e n t s with n e u ro g e n i c b la d d e r . Th e
i n d i v i d u a l ity of e a c h patients i s c o n s i d e red s o t h ey c a n b e c o m e i n d e p e n d e n t
reg a rd i n g t o t h e i r s e lf-carefu l n es s , g etti n g a l o n g a n d eve n o v e r c o m i n g c e rtain
l i m itation s , fac i l itatin g their r e i ntrod u ction in t h e s o c i a l a n d fam i l ia l e n v i ro u m e nt. A
new d e s i c e i s i ntrod u ce d . It i s a g la s s b u ilt probe f o r f e m a l e p ati e n t s . T h i s d e v i c e
w a s d e s ig ne d a n d a s s e m b l e d at t h e H o s p ital d a s C l fn ic a s d a F a c u l d a d e d e
M e d i c i n a d e R i b e i rão Preto . I t wi l l m a k e pos s i b l e t o s t a rt a n d d e ve l o p . a n
o r i en tati o n a l a n d s e lf- p ro b i n g p rog ram o

1 I NT RODUÇÃO

A expressão "Bexiga Neurogênica" é usada habi­
tualmente para designar disfunção vesical decorrente
de lesão do sistema nervoso. LEVY 1 o afmna que esta
expressão é incorreta, pois significa que a bexiga se
origina do sistema nervoso; o correto seria - disfunção
vesical de origem neurológica. No entanto, a maioria
dos autores prefere o tenno bexiga neurogênica.
Segundo BORELLP "a micção nonnal está su­
jeita a mecanismos voluntários e involuntários, depen­
dentes de centros nervosos que se escalonam desde
o córtex cerebral até o plexo-intrÚlseco da pàrte vesi­
cal. Assim, qualquer lesão nervosa que interfrra nesses
mecanismos causará modificação no funcionamento da
bexiga. Teretnos então uma disfunção vesical de ori­
gem neurológica, ou uma "bexiga neurogênica".
De acordo com BORS2
"As lesões do sistema nervoso que interferem na
micção podem ser de três tipos:
1 - neur�nio m otor superior, quando estão lo­
calizadas acima da medula sacra, conservando portan­
to a atividade reflexa vesical.
2 - neur�nio m o tor inferior, quando a lesão é
' abaixo da medula sacra, não havendo reflexividade
, vesical.
3 - lesão do t ipo m isto, caracterizada por disso­
ciação de atividade entre o sistema autÔnomo e somá­
tico - sendo esta "mais rara". São m61tiplas as causa­
das da Bexiga Neurogênica, que podem ser de origem
adquirida ou congênita.
BORS 2 salienta que qualquer lesão nervosa, que
interfrra nos mecanismos pr6prios da bexiga, causará
modificações no seu funcionamento, independente da
causa que levou ao problema nervoso.
SHAPIRO et alii 1 3 afmnam que entre inúmeras
anomalias congênitas destacam-se as do desenvolvi­
mento raquimedular. Faz parte deste grupo a espina
bffica (meningoceles, mielomeningocele) que muitas
vezes está associada à hidrocefalia.
Das causas adquiridas pode-se citar as de origem
orgânica como: tumores, acidente vascular cerebral,
acidente vascular medular, infecções (meningites, mie­
lites, encefalites e outras). As de origem mecânica são
todos os tipos de traumatismos, ocasionados por aci­
dentes automobilísticos, mergulhos em piscinas, rios

* Prêmio Zaira Cintra Vidal - 2� Lugar - 41 � Congresso Brasileiro de Enfermagem - Florian6polis-SC

** Diretora do Serviço de Enfermagem de Atendimento Integrado e Especializado - DE.4 - da Divisão de Enfermagem do
Hospital das Clfnicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo .
* * * Enfermagem da Seção de Atendimento IV -Ambulaldrio de Cintrgia do Hospital das Clfnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
* * * * Enfermeira da Seção de Atendimento IV - Ambulaldrio de Endoscopia do Hospital das arnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

52 R. Bras. Enferm., Brasfiia, 43 ( 1 , 2, 3/4): 52-57, janJdez. 1990

ou lagos, annas de fogo, ánna branca e outros.
CAS S, S PENCE5, citam que as principais
conseqüências da disfunção vesical são representadas
por hidronefrose, refluxo vésico-uretral e grau varia­
do de incontinência ou retenção urinária. Ressalta ain­
da, que a infecção urinária está presente em todos os
casos de disfunção vesical, como conseqüência do es­
vaziamento incompleto da bexiga.
Atualmente a bexiga neurogênica é classificada
pela resposta ou ação vesical e não pelo tipo ou locali­
zação da lesão neurol6gica. Esta classificação é ini­
cialmente proposta por Mc LELLAN 1 1 e popularizada
por NES BIT et alii 1 2 •
Diferentes problemas neurol6gicos podem, então,
resultar em uma "resposta"' semelhante da bexiga, isto
é, bexiga neurogênica do tipo não Inibida, Reflexa,
Paralítico-motora, Paralítico-sensitiva e autÔnoma.
Para melhor classificação do tipo de bexiga neu­
rogênica, é importante considerar alguns componentes
' médica orientava esses pacientes de diferentes formas,
funcionais da bexiga normal, tais como:
- a micção pode ser iniciada ou interrompida vo­
luntariamente;
- a sensação vesical para "quente" ou "frio", as­
sim como a distensão está intacta;
- a primeira solicitação para esvaziamento da be­
xiga ocorre, normalmente, com 1 50 m1 de urina;
- a capacidade vesical varia entre 350 a 500 mil;
- a pressão endovesical permanece baixa durante
o enchimento gradual da bexiga, até que a capacidade
total esteja preenchido (o músculo liso tem a proprie­
dade de "acomodação");
- contrações não inibidas não devem ocorrer;
- o reflexo bulbocavernoso está presente;
- a sensibilidade perineal permanece.
Podem ser usadas algumas modalidades diagn6s­
ticas como o teste de água gelada, eletromiografia e
exames urodinâmicos para esclarecimento de difllcul­
dades relacionadas do tipo de bexiga neurogênica. Es­
tes testes ou procedimentos são realizados pela equipe
médica no momento da avaliação do paciente.
Os pacientes com essa disfunção de modo geral
utilizam -se da sondagem vesical de demora para que
haja eliminação do volume de urina residual a qual
freqüentemente pode acarretar infecção urinária.
Sabe-se porém que a sondagem vesical de demora
pode trazer algumas conseqüências, tais como: ffstu­
las, infecções, bem como podem tornar a bexiga
inelástica dificultando a reeducação da função vesical.
Baseado nisto o cateterismo intermitente tem sido
recomendado como o método de escolha para promo­
ver o esvaziamento e a reeducação vesical.
GUTTMA N e FRANKEU foram os precursores
desse método. Em 1 966 realizaram um estudo durante
10 anos com 476 pacientes com lesão medular, utiliza­
ram o cateterismo intermitente com técnica rigorosa­
mente asséptica.
COMARR 6 em 1 972 introduziu o cateterismo
vesical intermitente realizado por técnicos ou pelos
próprios pacientes utilizando uma técnica asséptica
menos rigorosa.
LAPIDES et alii " , baseados na teoria de que os
fatores de resistência do hospedeiro e o mecanismo
vesical são mais importantes na prevenção de infecção
urinária do que a introdução da bactéria no trato
urinário de pacientes com bexiga neurogênica , intro­
duziram o método do auto-cateterismo vesical inter-
R. Bras. Enfenn• • Brasflia, 43 ( 1 , 2, 3/4): 52-57, jan./dez. 1 990 53
mitente pela técnica limpa, não estéril, que consiste na
introdução de uma sonda limpa, previamente lavada
com água e Sabão.
Existe uma tendência maior da aceitação deste ti­
po de procedimento pela facilidade de sua utilização
fora 'de casa e por condizer com a realidade s6cio­
econômica da maior parte dos pacientes portadores de
bexiga neurogênica.
K UGA 8 , recomenda que o volume drenado é o
que determina a periodicidade do cateterismo, isto é,
caso a drenagem seja maior que 250 ml, faz-se catete­
rismo a cada 4 horas, se menor a cada 6 horas. , É re­
comendado por LAPIDES" que o volume nunca ul­
trapasse a quantidade de 400 mI.
Diante do número de pacientes portadores de Be­
xiga Neurogênica que chegavam ao ambulat6rio de
Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, observando que a equipe
surgiu a preocupação por parte das enfermeiras, de
sistematizar o acompanhamento e as orientações a es­
ses pacientes.
2 OB J E T I VO
Estabelecer e desenvolver um programa de orien­
tação ao auto-cateterumo intermitente em pacientes
portadores de Bexiga Neurogênica, visando a reedu­
cação da função vesical, facilitando sua reintrodução
na vida familiar e social.
3 M E TODOLOG I A
Este estudo foi desenvolvido no ambulat6rio de
Bexiga Neurogênica do Hospital das Clínicas da Fa­
culdade de Medicina de Riberão Preto em um con-
sult6rio disponível. ,
Os 29 pacientes incluídos no programa incialmen­
te eram avaliados pelo médico urologista, após exame
físico, exames laboratoriais de uréia, creatinina, urina
tipo I, urocultura, urografia excretora, uretrocistogra­
fia miccional e urodinâmica. Constatada a indicação
do auto cateterismo o paciente era encaminhado à en­
fermeira.
Etapas do P rograma de R eeducáção vesical
A enfermeira solicitava ao paciente informações
relativas ao funcionamento da bexiga antes da insta­
lação da lesão medular, avaliação da sensibilidade, se
há sensação de bexiga cheia e conseqüentemente von­
tade de urinar.
O aspecto psicol6gico foi considerado à medida
que não iniciávamos a orientaç�o e treinamento da
técnica propriamente dita quando o paciente referia
"medo" , "insegurança" etc.
Após esta fase iniciava-se a orientação através de
um diálogo com o paciente e a fanúlia, onde eram
transmitidas noções de anatomia e fisiologia do apare­
lho urinário, noções de assepsia, a necessidade e im­
portância da bexiga ser esvaziada em intervalos
freqüentes através de uma sonda vesical. Neste mo­
mento era apresentado o material a ser utilizado; a
sonda vesical de "vidro" para pacientes do sexo femi­
nino e sonda vesical nelaton para o sexo masculino . .
Eram enfatizados os. beneficios advindos desta
 técnica e as dóvidas apresentadas, repondidas, apro­
veitando para enfocar a necessidade de grande quanti­
dade de líquidos para a manutenção de um bom fun­
cionamento renal.
Proporcionava- se ao paciente o reconhecimento
de seu 6rgão genito - urinário, de maneira que a enfer­
meira pudesse iniciar o desenvolvimento da técnica do
cateterismo intermitente limpa.
Inicialmente a técnica era demonstrada passo a
passo pela enfermeira com a devolução da mesma pelo
paciente ou familiar que o acompanhava; coIbia- se
urocultura antes de iniciar o auto - cateterismo, escla­
recendo que a técnica é distinta para os sexos masculi-
no e feininino, descritas nos anexos I e 11.
A orientação era feita para que a sondagem vesi­
cal fosse realizada a cada 3 horas, observando se havia
perda de urina nos intervalos, quantidade de urina
drenada, características das mesmas , higiene fotima,
lavagem das mãos, manutenção e conservação da son­
da. Solicitávamos a observação de todas as inter­
corrências e dificuldades existentes a fun de que
pudéssemos alterar o programa conforme a necessida­
de; marcava- se retorno com a enfermeira 'em uma se­
mana para avaliação e alterações necessárias .
Mensalmente o paciente era avaliado pela enfer­
meira e pelo médico com controle de uroculturas.

4 R E SULTADOS E COM E N TÁR IOS

TABELA I - Distribuição dos pacientes portadores de Bexiga Neurogênica, segundo as causas que o levaram
a uma disfunção vesical e sexo, atendidos no Ambulatório de Urologia, outubro de 1986 a maio
de 1989 - Hospital das Clfoicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo.

* causas que levaram

disfunção vesical
� Masc. Fem. Total
Mielomenin2occle 2 8 10
Acidente de carro 1 5 6
Mielite transversa - 2 2
ina bffida
Ese.., - 2 2
ACldente de moto 1 - 1
Ferimento p/arma de fogo 1 - 1
MlelOradecuIopatía - 1 1
Tumor medular - 1 1
Neurofibromatose - 1 1
Outras - 4 4.
Total 5 24 29

Conforme mostra a Tabela I, as causas que po­ rismo. Das 22 pacientes do sexo feminino apenas duas .

dem levar a uma disfunção vesical são variadas. Evi­
denciou - se ainda que não há predominância do sexo
feminino nos casos estudados, conforme preconiza a
literatura consultada.
Os 7 pacientes do sexo masculino utilizaram a
sonda vesical nelaton para a realização do auto Catete-
fizeram uso da sonda nelaton, pois as mães não se sen­
tiram seguras para usar a sonda de vidro.
. A sonda de vidro é confeccionada no proprio
Hospital das Clfoicas e fornecida às pacientes que rea­
lizam o auto- cateterismo.

TABELA lI - DistribUição dos pacientes portadores de Bexiga Neurogênica atendidos no ambulatório de

Urologia, segundo intervalo de tempo de cateterização · e sexo, de outubro de 1986 a maio de
1989 no Hospital das Clfoicas da Faculdade de Medicina de I.Ubeirão Preto da Universidade de
São Paulo.

'
intervalo de tempo �.
M asc. Fem. Total
1 2 em 12 horas 1 � 3
8 em 8 horas 2 1 3
6 em 6 horas 1 6 7
4 em 4 horas - 1 1
3 em 3 horas - 1:) 15
Total 4 25 29

• CaUSlis da diafimçAo

54 R. Bras. Enferm., BmsOia, 43 (1. 2, 314): 52-57. janJde:l:. 1 990

 Na Tabela II o paciente que utilizou o auto cate­
terismo a cada 1 2 horas apresentou vontade de urinar,
usando o coletor de urina nos intervalos; apreSentou
um alto fndice de infecção urinária em vista do volume
residual existente. O cateterismo intermitente era rea­
lizado pela esposa.
As pacientes de sexo feminino que utilizaram o
auto-cateterismo a cada 12 horas eram crianças e per­
diam urina nos intervalor. Os resultados das urocultu­
ras foram n�gativos e as -mães é que realizaram as
sondagens.
Três pacientes realizaram a sondagem a cada 8
horas; no primeiro deles a sondagem era feita pela es­
posa, sendo que a cultura apresentou contaminação
por E. coli, necessitando o paciente de quimioprofIla­
xia; o segundo paciente era sondado pelo pai e as cul­
turas foram negativas. A terceira paciente, do sexo
feminino, permaneceu um período longo com sonda
vesical de demora com infecções urinárias repetidas.
Ap6s o início do auto-cateterismo apresentou três re­
sultados de cultura com contaminação, recebeu trata­
mento e até o momento as culturas estão negativas.
Das sondagens realizadas a cada 6 horas uma pa­
ciente apresenta bastante resistência ao tratamento,
não fazendo controle de urocultura e apresentando in­
fecções urinárias freqüentes, necessitando alterar a
sondagem para 4 horas. Mesmo apresentando cultura
negativ�, a paciente continua fazendo uso de quimio­
profIlático, fato este, talvez decorrente das próprias
dificuld�des e re�istência que a paciente apresentou
para aceItar as onentações e realizar o cateterismo em
intervalos menores.
Um paciente apresentou culturas positivas com
perda de urina nos intervalos, alterou-se a sondagem
para o intervalo de 3 em 3 horas e as culturas torna­
ram-se negativas.
Uma paciente foi orientada na enfermaria a usar
sonda de vidro e as infecções urinárias persistiram até
novembro de 1988. Não mais compareceu para ava-
. Nosso trabalho encontra-se em processo de con­
liação.
As quatro pacientes restantes apresentaram no
período de dois anos uma média de quatro epis6dios
de contaminação por E. coli, foram tratadas e atual­
mente as culturas permanecem negativas.
A paciente que realizava a sondagem a cada 4 ho­
ras é menor de idade, iniciou o cateterismo com nela­
ton em junho de 1 988, necessitou' colher urocultura a
cad� 1 5 dias em vista das contaminações e infecções
perSIStentes. Em novembro a mãe concordou em utili­
zar a sonda- de vidro e as culturas tornaram-se negati­
vas.
Das pacientes que realizaram a sondagem li cada
3 horas, ape!1as uma é resistente ao tratamento; pa­
ciente de difícil entendimento e realiza técnica incor­
reta apresentando infecções urinárias freqüentes. Des­
te mesmo grupo de 15 pacientes, sete delas não mais
compareceram para avaliação e, na época, apresenta­
vam infecção urinária, recebendo tratamento quimio­
profIlático. As sete pacientes restantes no início do
R. Bras. Enfenn. , B rasOia, 43 ( 1 , 2, 3/4): 52-57, janJdez. 1 990 55
au�o-�a�terismo apresentaram episódios de infecção
�rinária mtercaladas com contaminação por E.coli; ul­
timamente as culturas estão negativas.
Do total de 29 pacientes podemos afirnIar que 20
d�les ating� o objetivo proposto por n6s, eviden­
_ da técnica correta de auto-catete­
CIadO pela aplicaçao
rismo e conseqüente diminuição de infecções urinárias
e contaminações.
Duas pacientes que apresentaram resistência ao
desenvolvimento do auto-cuidado, talvez necessitas­
sem de um outro tipo de abordagem.
Quanto às sete pacientes que abandonaram o pro­
grama, no momento estamos procurando chamá-las de
volta ao programa através de cartas. Caso isto não ob­
tenha resultado, tentaremos através do Serviço de En­
fermagem de Satíde Ptíblica realizar uma visita domi­
c � e verificar em que condições se encontram estas
pacIentes.
5 CO N S I D E R AÇÕES F I N A I S
É necessária a conscientização do paciente de sua
limitação na eliminação vesical; portanto devemos es­
timular para que ele se torne responsável pela manu­
tenção das condições ideais de esvaziamento da bexi­
ga; essa conscientização deve ser extensiva aos fami­
liares que cuidam dos mesmos.
É muito importante a participação ativa do pa­
ciente para que possa se tornar independente.
As dificuldades são enormes, a persistência da
enfermeira, nas orientações junto ao paciente e sua
família são de extrema importância, sendo este um
processo demorado pode levá-los, enfermeira e pa­
ciente, ao desânimo e a vontade de desistir, pois no
decorrer do programa depara-se com frustações e de­
cepções.
tinuidade, cabendo salientar que as condições encon­
tradas para o desenvolvimento da técnica do auto-ca­
teterismo não são adequadas pois não se dispõe de um
local próprio, utilizando-se de um consult6rio disponí­
vel para a orientação e treinamento do paciente.
A utilização correta da técnica pode permitir ao
indivíduo recuperar a função dentro de um período de
tempo mais curto. _
Para que o acompanhamento do paciente seja
mais eficaz, solicitaremos uma visita domiciliária ao
Serviço de Saúde Pública existente na Instituição e di­
vulgaremos os resultados do trabalho à toda Divisão
de Enfermagem para maior interação e uniformidade
nas orientações.
Cientes da nossa função educativa e acreditando
no processo de reeducação vesical pretendemos conti­
nuar o programa buscando aprimorá-lo. E desta ma­
neira esperamos alcançar uma melhor assistência ao
paciente, promovendo seu auto-cuidado.
 A N EXO I

T ÉC N I C A DO AUTO-C A T E T E R I S MO I N T E R M I T E N T E P A R A PAC I E N T E S DO
S EXO F E M I N I NO

- lavagem das mãos

- decúbio dorsal, semi-sentada, pernas fletidas e joelhos separados
- coloca-se o espelho entre as pernas para melhor visualizaç�o do meato urinário
- exposição dos 6rgãos genitais
- higiene íntima com água corrente e sabão no sentido antero- posterior
- com a mão esquerda separa os pequenos lábios
- visualiza o meato urinário
- com a mão direita introduz a sonda vesical de vidro vagarosamente até a saída da urina
- deixar a urina escoar no recipiente pr6prio ou vaso sanitário
- aguardar toda a saída da urina
- puxar a sonda vagarosamente para garantir a saída de toda a urina
- fazer uma leve compressão sobre o abdomen para o completo esvaziamento da bexiga -
- retirar a sonda de vidro cuidadosamente
- medir o volume urinário
- observar cor, odor e características da urina
- lavar a sonda-com água corrente e sabão
- ferver durante 10 a 15 minutos
- secar e �uardar em um recipiente limpo ou envolvido em um pano limpo passado a ferro.
Observação: � É reforçada a importância de as serem curtas e limpas para evitar contaminação e traumatismo.
tlSmo.
• A posição utilizada pela paciente ficará a seu critério, desde que sejam obedecidos os princípios
de higiene

A N EXO 11

T ÉC N I C A DO AUTO-C A T E TE R I S MO I N T E R M IT E N T E P A R A PAC I E N T E S DO
S EXO MASCU L I NO

- lavagem das mãos

- decúbito: sentado .
- exposição dos genitais .

_ higiene íntima com água corrente e sabão, reforçando a limpeza da glande pelo menos uma vez ao dIa
_ colocar o pênis em posição perpendicular ao abdomen
- lubrificar a uretra cOm xylocaína gel
_ introduzir a sonda de nelaton n� 1 2 vagarosamente até a saída da urina
- voltar o pênis em posição paralela ao abdomen
- deixar a urina escoar no recipiente próprio
- aguardar a saída de toda a urina .
- puxar a sonda vagarosamente para garantir a saída de toda a urina . .

_ fazer uma leve cdmpressão sobre o abdomen para o compl!!to esvazIamen.to da beXIga
- retirar a sonda nelaton cuidadosamente
- medir o volume urinário
- observar cor, odor e características da urina
- lavar a sonda com água corrente e sabão
- ferver a sonda durante 10 a 1 5 minutos
_
secar e guardar num recipiente limpo ou envolvido em um pano limpo passado a ferro.

A N EXO 111

C R I A N Ç A S QU E U T I L I ZA M DO AUTO-C A T E TE R I S MO

- Em casos de crianças a técnica é orientada para pessoa responsável que irá executar o procedimento. Em
crianças do sexo feminino com menos de 6 meses de vida utilizamos as sondas nelaton n�s 6, 8 ou 10 para
depois introduzirmos a sonda de vidro.

56 R. Bras. Enfenn., Brasflia, 43 ( 1 , 2, 3/4): 52-57, janJdez. 1 990

 R E F E R Ê N C I A S B I B L IOG R Á F I CA S
1 BORELLI, M. Cirurgia do refluxo vesico-ureteral, tlssocia­
da ao treinamento vesical na bexiga neurogênica congê­
nita (neuronio motor inferior). Tese apresentada à Fa­
culdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
USP, para concurso de livre docência da disciplina de
Urologia de Cl!nica Cin1rgica, São Paulo, 1 976.
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