CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.

)
A LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1AÑO.
1
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:....../....../............. D.N.I. Nº:.....................................

Nº:...
Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
Nombre:.............................................................................................................................................
Fecha Nacimiento: ...../...../......... Edad:...... .Sexo:..... Lugar de nacimiento:....... .......................
............
Domicilio:......................................................................
................................................. Localidad:..............................Tel:.............................
ANTECEDENTES: EXÁMEN FÍSICO
Peso..................Talla.....................IMC....................
1. VACUNACIONES Diagnóstico Antropométrico:.....................................
Antropométrico:.............

SI NO ALIMENTACIÓN
N Y NUTRICIÓN
Carnet Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
Completo Escolar? SI NO
Cuál? :…………………………………………………..
…………………………………………………..
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: ……………….
……… EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
……………………………………………………………..
Agudeza Visual
Der:........................... Izq..............................
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
SI NO
Usa anteojos
Enfermedades Importantes:
................................................................................
Otros:…………………………………………………
Otros:……………………………………………………
………….. ….. .......................................................
Cirugías:............................................................... EXAMEN FONOAUDIOLOGICO………………………….
FONOAUDIOLOGICO
Cardiovasculares: ……………………………………. …………………………………………………………...
Trauma c/alt.funcional: ……………………………… EXÁMEN PIELY T.C.S.C............................................
Alergias (especificar):………………………………… .................................................................................
................................................................................
Oftalmológicos:………………………………………. EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
Auditivos:………………………………………………. .................................................................................
EXÁMEN CARDIOVASCULAR
Diabetes Asma Auscultación:…………………………………………..
Chagas Hipertensión Arritmia:…………………………………………………
Neurológico Soplos………………………………………………….
Otras:………………………………………………… Tensión Art: ..........................................................
Electrocardiograma (adjuntar informe)
3. CONDICIONES DE RIESGO:……………………...
……………………... EXÁMEN RESPIRATORIO.........................................
………………………………………………..
…………………………….. .................................................................................
EXÁMEN ABDOMEN.................................................
4.MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS:: ……………….. ....................................................................
.................................................................................
…………………………………………………………… EXÁMEN GENITOURINARIO.....................................
Sí No
5.DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA PREVIA SUFRIÓ: Menarca.............................
SI NO Turner………………………..
Cansancio extremo……………
Falta de aire……………………..
EXAMEN ENDOCRINOLOGICO………………………….
ENDOCRINOLOGICO
Pérdida de conocimiento……… EXÁMEN OSTEOARTICULAR
Palpitaciones……………………
Precordalgias…………………... ColumnaNor.r. Cif. Lord. Esc.
Cefaleas…………………………. Miembros Sup. ........................................................
Vómitos………………………….. Miembros Inf. ........................................................
Otros. ...................................................................
……………………………………………………….. EXÁMEN NEUROLÓGICO
.................................................................
...........................................................................................
COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
informes)
...........................................................................................
SE RECOMIENDA…………………………………………...
…………………………………………...
Hago constar
onstar que…………………………………………………se
que………………………………………………… encuentra en condiciones para el ingreso
escolar, la realización de actividades físicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 de
acuerdo al exámen clínico actual y en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA
CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION
DEL CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.

NOTIFICADO ..................................................... .................................

Firma del padre / madre/ Tutor /a Firma y sello del Médico