UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

FACULTAD DE INGENIERÍA INDUSTRIAL Y SISTEMAS

ÁREA DE GESTIÓN DE LA PRODUCCIÓN

GP-134 “U”

“Sector Salud: Nacional/Internacional-

Gestión Privada”

Curso: Modelos de Gestión Empresarial

Grupo 6:
Vilca Vilca, Jimmy Roberto
Sillo, Carlos
Huerta Menacho, Alexander
Vela Rojas, Leonardo
Halo, Freddy
Peri Dominguez, Nitza

Profesor:
Mg. Ing. Carlos Ponce

Fecha de entrega:
19/04/2018

2018-I
pág. 1
Contenido

CAPITULO I: CONCEPTOS GERENCIALES.............................................................................3

1.1. POLÍTICAS DE TRABAJO............................................................................................3

1.2. GERENCIA, TENDENCIAS EN LA GESTIÓN EMPRESARIAL...............................6
1.2.1. Tendencias a nivel mundial....................................................................................6
1.2.2. Tendencias en américa latina................................................................................8
1.2.3. Experiencias en ciudades exitosas:.....................................................................9
1.3. CASO REPRESENTATIVO, ANÁLISIS CUALITATIVO, CUANTITATIVO.............12
1.4. ESTADÍSTICAS, INDICADORES DE GESTIÓN, TENDENCIAS..........................14
1.4.1. Estadísticas............................................................................................................14
1.4.2. Indicadores de Gestión........................................................................................18
1.4.3. Tendencias.............................................................................................................21
CAPITULO II: CLASIFICACION DE LAS EMPRESAS SEGÚN SUS OPERACIONES.....24

2.1 MATRIZ DEL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN.....................................................26

2.2 MODELO GENERALIZADO ESQUEMÁTICO DE UN SISTEMA DE
OPERACIONES........................................................................................................................27
2.3 ESTADÍSTICAS, INDICADORES DE GESTIÓN, TENDENCIAS................................35
2.3.1. Cifras comparativas entre países:......................................................................35
2.3.2. Indicadores de Gestión:............................................................................................37
2.4. CASO PRÁCTICO............................................................................................................38
CAPITULO III: ORGANIZACIÓN FUNCIONAL FRENTE A ORGANIZACIÓN POR
PROCESOS, COMPARATIVO....................................................................................................41

3.1. DE LA ORGANIZACIÓN FUNCIONAL A LA DE PROCESOS....................................41

3.2. EL PENSAMIENTO GERENCIAL MODERNO.............................................................44
3.3. CASO PRÁCTICO...........................................................................................................47
CAPITULO IV: MEJORAMIENTO DE LAS OPERACIONES.................................................49

4.1 MEDICIÓN Y MEJORAMIENTO DEL DESEMPEÑO...................................................49

4.2 ESTUDIO DE MERCADO COMPARATIVO, ESCENARIOS DE INVESTIGACIÓN.65
4.3 REINGENIERÍA DE PROCESOS DE NEGOCIO..........................................................75
4.4 CASO PRÁCTICO.............................................................................................................83
CAPITULO V: PRIORIDADES DE MEJORAMIENTO, ENFOQUES PARA EL
MEJORAMIENTO.........................................................................................................................85

5.1 TÉCNICAS O HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO...............................................85

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 5.2 SIX SIGMA, OTRAS TÉCNICAS, INDICADORES, ESTADÍSTICAS E
INDICADORES DE GESTIÓN................................................................................................91
5.3 CASO PRÁCTICO APLICATIVO......................................................................................95
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.........................................................................................100

pág. 3
CAPITULO I: CONCEPTOS GERENCIALES
1.1. POLÍTICAS DE TRABAJO

Los lineamientos de política constituyen el conjunto de principios que determinan

la forma en que la autoridad nacional, regional y local de salud lleve a cabo las
intervenciones de promoción de la salud en el marco del abordaje de los
Determinantes Sociales de la Salud y la gestión territorial. Corresponde a estas
instancias asegurar que en las acciones que desarrollen en cumplimiento de sus
funciones, se tengan en cuenta tales lineamientos, para lograr el objetivo de un
país con equidad en salud.

Los Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú son

1. Impulsar Salud en todas las políticas de estado

2. Fortalecer la articulación intergubernamental e intersectorial para reducir

inequidades en salud y facilitar la inclusión social

3. Fortalecer la Gestión territorial y Gobernanza

4. Fortalecer la Participación Social en Salud

5. Impulsar el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud a nivel

intersectorial e intergubernamental y la evaluación de su impacto en salud

6. Fortalecer la promoción de la salud y la atención primaria de la salud en el

primer nivel de atención

Lineamiento 1. Impulsar Salud en todas las políticas de estado

Actualmente predomina el concepto de salud y el modelo de sistema de salud que

de él se deriva están centrados en las enfermedades, considerándose al sector
salud el principal responsable de la salud de la población. Sin embargo, la mayor
parte de los problemas de salud y de las principales causas de muerte prematura,
están condicionados por otros Determinantes Sociales de la Salud, que afectan
desigualmente a la población y que van más allá del sector salud.

En ese sentido, para alcanzar la equidad en salud resulta necesario el

involucramiento de los demás sectores del Estado que desarrollan políticas con
impacto en salud, como es el caso de educación, desarrollo e inclusión social,

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ambiente, trabajo, vivienda, transporte, agricultura, producción, y economía entre
otros. El rol del sector salud no es actuar directamente en la transformación de los
determinantes sociales, sino asumir el compromiso de lograr que se priorice en la
agenda política del Estado; para lo cual ejerce el liderazgo compartido para el
abordaje intersectorial de los mismos, abogando e incidiendo en estos otros
sectores para actuar conjuntamente y lograr los cambios necesarios para reducir
las inequidades y desigualdades en salud en la población.

Lineamiento 2. Fortalecer la articulación intergubernamental e intersectorial

para reducir inequidades y facilitar la inclusión social

Es necesario, en el marco del proceso de descentralización, fortalecer y reorientar

la acción intergubernamental, como un mecanismo de gestión que permita
mejorar la equidad en salud a través de la coordinación fluida entre los tres
niveles de gobierno (nacional, regional y local) que tengan competencia directa o
indirecta sobre la salud. Asimismo, la acción intersectorial tiene como fin ocuparse
de la equidad en salud mediante la legislación y políticas públicas, esta acción
debe abarcar a todos los gobiernos y a la sociedad. En algunos casos se necesita
que solamente determinados sectores cumplan bien su función. Es preciso tener
en cuenta que esta doble articulación es indispensable para modificar de manera
sostenible y definitiva los determinantes estructurales de los Determinantes
Sociales de la Salud, y que corresponde a la Autoridad de Salud, nacional y
regional, liderar este proceso.

Lineamiento 3. Fortalecer la Gestión Territorial y Gobernanza

Una respuesta normativa coherente para el abordaje de los Determinantes

Sociales de la Salud orientada a disminuir las inequidades en salud, exige
fortalecer la gestión territorial y la gobernanza. Requiere establecer
responsabilidades individuales y colectivas de los diferentes sectores y niveles de
gobierno, fortaleciendo las sinergias del poder político, económico y social para
hacer frente a las causas más profundas de las inequidades en salud. Cada
Gobierno en su ámbito territorial tiene la oportunidad de tomar decisiones y en
base a mecanismos de gobernanza y diseño de políticas públicas que aborden los
Determinantes Sociales de la Salud para resolver sus asuntos y contribuir al

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desarrollo de sus territorios mediante la articulación y participación de los actores
territoriales.

Lineamiento 4. Fortalecer la Participación Social en salud

Para actuar sobre los Determinantes Sociales de la Salud es imprescindible la

reforma del Estado que incluya los instrumentos democráticos reconocidos
constitucionalmente. Por ello, la importancia de incluir los procesos de
participación social en la formulación, implementación y evaluación de políticas
públicas. Fomentar la participación social puede ayudar a proteger la equidad
como principio y a garantizar su aplicación en las políticas públicas. Otros
aspectos de la participación como la participación individual en la obtención de
servicios o la participación de las comunidades en la prestación de servicios, son
también importantes para reducir las inequidades en salud. Sin embargo, la
participación de las personas y de la sociedad civil en el diseño, implementación y
evaluación de políticas públicas son esenciales para actuar sobre los
Determinantes Sociales de la Salud. Se requiere de voluntad política para dotar
de poder real a las personas y la sociedad, así como para asumir las
consecuencias de demandas que podrían llevar a cambios transformadores.

Lineamiento 5. Impulsar el abordaje de los Determinantes Sociales de la

Salud a nivel intersectorial e intergubernamental y la evaluación de su
impacto en salud

Para actuar de forma eficaz es necesario contar con información adecuada sobre
las inequidades en salud y conocer cuáles son sus causas. Se requiere disponer
de datos desagregados por DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD para
conocer la magnitud y la distribución de las inequidades en salud, así como para
dirigir adecuadamente las intervenciones para reducirlas. Además, la
disponibilidad de datos puede potenciar la visibilización de las inequidades
sociales en salud y contribuir a la toma de conciencia social y política sobre el
problema.

pág. 6
1.2. GERENCIA, TENDENCIAS EN LA GESTIÓN EMPRESARIAL

1.2.1. Tendencias a nivel mundial

La Organización Mundial de la Salud (OMS) da cuenta de algunas tendencias en

la gestión de los servicios de salud observadas en los estados miembros de dicho
organismo multilateral.

Combinar los esfuerzos de los países y los instrumentos de política de

alcance mundial:

La mayor atención prestada al fortalecimiento de los sistemas de salud se ha visto

reforzada por las actividades desplegadas para racionalizar los instrumentos
normativos de la salud mundial. La tendencia hacia una mayor colaboración
interinstitucional a nivel mundial se traduce en un creciente número de
instrumentos, mecanismos e información que añaden valor a los esfuerzos
realizados por los países para fortalecer los sistemas de salud. Aunque queda
mucho por hacer, se observan signos de una evolución positiva en todos los
componentes fundamentales de los sistemas de salud.

Modelos de prestación integrada de servicios:

La organización de la atención sanitaria está adoptando la forma de "redes de

prestación integrada de servicios". Adaptando la experiencia adquirida en el
desarrollo de sistemas de salud de distrito a los sistemas de salud pluralistas, las
redes de prestación integrada de servicios se organizan como redes de
proveedores de atención primaria próximas al cliente -públicas, privadas o mixtas-
respaldadas por hospitales y servicios especializados. Estas redes se
responsabilizan de la salud de una población definida, ofreciendo servicios de
promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento,
manejo de la morbilidad, rehabilitación y asistencia paliativa. Integran programas
centrados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, así como
servicios de salud personal y pública. Las modalidades de organización de esas
redes difieren de un país a otro.

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Financiación de la cobertura universal:

La demanda de acceso equitativo y de protección social de la salud refleja hoy un

amplio y cada vez mayor consenso social en numerosos países. Las decisiones
sobre la manera de financiar la salud son una pieza fundamental para garantizar
el acceso efectivo a esta. Aunque muchos países en desarrollo seguirán
necesitando durante algunos años flujos más importantes y predecibles de
financiación externa, tanto en los países de ingresos bajos como en los de
ingresos altos se podrían recaudar más fondos internos para conseguir un mayor
grado de universalidad. La tendencia hacia la cobertura universal está cobrando
impulso.

Recursos humanos para la salud:

Los datos de varios Estados miembros de la OMS muestran que cuando se

invierte dinero suficiente y de forma inteligente en la fuerza laboral de un país se
pueden lograr beneficios a corto y mediano plazo: en forma de movilización y
fidelización de los trabajadores sanitarios (incluida la inversión de la tendencia a la
migración de los trabajadores fuera de su país de origen), la productividad del
personal de salud (incluidos servicios ambulatorios, parto sin riesgos e
inmunizaciones), y los resultados sanitarios (incluida la prevención de la
transmisión materno infantil del VIH). Es evidente, sin embargo, que esos
beneficios pueden ser efímeros sin una inversión continua, y que esa inversión
sigue siendo muy inferior a la necesaria.

Mayor atención a la armonización de las prácticas farmacéuticas:

A nivel mundial se han logrado progresos destacados con miras a la implantación

de prácticas de adquisición comunes de medicamentos en todos los organismos
de desarrollo importantes. Los datos obtenidos mediante encuestas normalizadas
sobre la fijación de precios y la disponibilidad de los medicamentos en los países
han demostrado que el hecho de lograr economías considerables en las compras
del sector público no siempre se traduce en unos precios satisfactorios para el
paciente, especialmente en el sector privado. Por añadidura, esa información ha
confirmado que sigue dándose una infrautilización de los medicamentos genéricos
en el sector privado, y que los países podrían ahorrarse alrededor de un 60% del

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gasto farmacéutico reemplazando los productos originarios por genéricos, como
ocurre en algunos países desarrollados y de ingresos medios.

El desarrollo de infraestructura y tecnología sanitarias:

Este sigue siendo un motor en la expansión de los sistemas de salud. Está

transformando la prestación de asistencia sanitaria en los entornos de atención
primaria, al tiempo que, sobre todo en los países de ingresos medios, está
propiciando una ampliación de la infraestructura hospitalaria.

1.2.2. Tendencias en américa latina

En el marco de las tendencias en la respuesta de los sistemas de salud, en la

agenda de salud para las Américas 2008-2017, se describe un panorama muy
preocupante para el profesional de enfermería, al señalarse que la mayoría de los
países de las Américas están siendo afectados por este fenómeno, que debe ser
enfrentado en el marco nacional y también interamericano y mundial. Un número
importante de países de la región, no cuenta con los requerimientos de personal
necesarios para tener una cobertura mínima, de 25 trabajadores de salud por
10.000 habitantes, mientras otro grupo de países tiene cinco veces dicha
disponibilidad. La distribución de trabajadores de salud es desigual, ya que las
áreas urbanas tienen de 8 a 10 veces más médicos que las rurales. Algunos
países tienen importantes desequilibrios en su oferta de capacidades, con muy
pocas enfermeras por médico y ausencia de otras profesiones imprescindibles.

Las mujeres, que ocupan casi el 70% de la fuerza laboral en salud, son
minoritarias en los cargos de dirección, tienden a recibir remuneraciones más
bajas, y son las primeras afectadas por el desempleo. La formación de los
recursos humanos sigue usando modalidades tradicionales que incentivan
escasamente el desarrollo de condiciones de liderazgo y creatividad. La
planificación de los requerimientos de recursos humanos en cantidad y calidad
adecuadas sigue siendo una carencia notoria en la Región,

En cuanto el trabajo en equipo, el documento de Orientaciones para la educación

inicial de enfermería en las Américas, continúa planteando que los retos se

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orientan hacia el desarrollo de habilidades para el trabajo en equipo y
competencias para el trabajo en sectores diferentes al de salud; promover el
aprendizaje en redes y comunidades de saber y práctica; desarrollar
competencias para la función de corresponsales en salud y para aprovechar los
medios como recurso de educación y promoción de la salud.

1.2.3. Experiencias en ciudades exitosas:

 CHILE:

En Chile, las medidas que ambicionan mejoras en el plano de la gestión

constituyen un ajuste que pretende mejorar la eficiencia y eficacia del
subsistema público, sin modificar la arquitectura básica del sistema. Como
reconociera no hace tanto una interesante pluralidad de actores, otrora
contrapuestos en su análisis, al nacer el sistema privado en los ochenta
bajo una visión de Estado subsidiario en el marco de una reforma no
democrática, éste se superpuso al modelo público existente, sin que
mediara un acuerdo político-social respecto de las responsabilidades que
debe asumir cada uno y de la forma en que sus acciones pueden
complementarse en torno a un modelo de cuidado de la salud, situación
que hasta hoy día ha llevado a una polarización en torno a la salud pública
y el sistema privado (Baeza et al., 1998, pp. 4 y 28).

Se conservó la cotización obligatoria, pero con cargo exclusivo al

trabajador, que puede afiliarse al sistema público de salud mediante el
FONASA o a una ISAPRE. El seguro público tiene una lógica de reparto
que favorece la solidaridad, y el privado opera mediante cuentas y riesgos
individuales. Los planes de las ISAPRES establecen una equivalencia entre
el valor del plan, la contribución y la cobertura, y deben renovarse cada
año, posibilitando así una selección de riesgo, en tanto el precio y
contenido del plan se adecúa a la edad y sexo del asegurado, e inhibiendo
que el asegurado establezca una suerte de ahorro en salud en aquellas
etapas vitales de menor riesgo en salud para aquellas en que requiere un
mayor uso de los servicios curativos. Este sector cubre a cerca de un 30%

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 de la población; sus características, en cuanto a selección de riesgos,
cobertura de corto plazo, endeble transparencia de planes y de beneficios,
hacen que concentre a la población de mayores ingresos, más joven y de
menor riesgo, y han coadyuvado a una elevación de precios que supera
con creces la de otros sectores de la economía. Y condiciona que el Estado
cumpla, en último término, una función de reaseguro que hace viable el
sistema de salud dual. La radicalidad del caso chileno, posibilitada por el
marco político en que tuvo lugar, no tiene parangón. El contrapunto por
excelencia es la suerte de la experiencia inglesa con Thatcher y Major, en
tanto los conservadores impugnaban al inicio radicalmente la forma de
financiamiento, el ámbito de prestaciones y la combinación pública privada
del sistema nacional de salud británico (NHS). Sin embargo, después de
variadas circunstancias políticas, padójicamente el NHS se vió fortalecido
en ese período, y modificado fundamentalmente mediante una
profundización de la separación de funciones que promueve la
competencia, reforma que, tal como se ve, ha llegado a constituir un
modelo con influencia en América Latina y el Caribe. La reforma de gestión
en salud en Chile se ha esgrimido como inevitable, para elevar la equidad,
eficiencia y eficacia del sector público en el marco de un sistema dual.
Tiene un importante papel respecto de la interacción entre el subsector
público y el subsector privado, particularmente de cara a la necesidad de
velar porque se instauren relaciones de efectiva competencia y
complementariedad entre ambos, para impedir una exposición del sector
público a la competencia en términos que lo deje inerme ante el sector
privado, y ante la fragilidad del control de las remuneraciones como una
fuente fundamental de competitividad del sector público.

Debido a los trasvasijes entre ambos subsistemas, la dualidad del sistema

de salud acota significativamente las capacidades de regulación, desde lo
financiero o desde los compromisos de gestión, de elementos que en su
marco resultan endógenos, tales como el ausentismo y el incumplimiento
de las jornadas médicas. Es así como en el marco de una normativa
inflexible que dificulta evaluar adecuadamente el desempeño y
cumplimiento funcionario en el sector público y establecer sanciones, las

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 diferencias de remuneraciones respecto del mercado precisamente
incentivan tales comportamientos.

 COLOMBIA:

En Colombia, la reforma pretende elevar la eficiencia y equidad mediante

mecanismos financieros y una organización integral del sistema, pero son
urgentes acciones destinadas a incrementar la eficiencia microeconómica
de las acciones en salud, y a superar formas tradicionales de gestión y una
débil integración vertical y horizontal de los niveles de atención.

pág. 12
1.3. CASO REPRESENTATIVO, ANÁLISIS CUALITATIVO,
CUANTITATIVO

Técnicas cualitativas y cuantitativas para la investigación en salud pública y

gestión de servicios de salud: algo más que otro tipo de técnicas

Ante el debate sobre la existencia en dos enfoques de investigación en ciencias

de la salud (el cuantitativo y cualitativo), el trabajo defiende la necesidad de
complementar las técnicas que contribuyan a un mejor conocimiento general de
las poblaciones y comunidades, y de ofrecer soluciones eficaces para diferentes
problemas.

El artículo analiza la utilidad de los métodos cualitativos, describe las técnicas y

los procedimientos más utilizados para garantizar la validez y fiabilidad de los
resultados obtenidos y, termina planteando la necesidad, de usar el enfoque
cualitativo o cuantitativo de forma complementaria. Esta forma de trabajar juntos y
aprender unos de otros enriquecerá las investigaciones e intervenciones en el
ámbito de la salud pública y la gestión sanitaria.

Los métodos cualitativos son útiles para la comprensión en profundidad de un

fenómeno que se desea investigar o evaluar desde el punto de vista de los
propios sujetos implicados.

Las técnicas claves, desde las más estructuradas a las menos, son entre otras: la
entrevista estructurada, Delphi, grupo nominal, estudio del caso, entrevista
semiestructurada, grupo focal, brainstornimg, grupo de discusión, entrevista en
profundidad, la historia de la vida y la observación.

El análisis cuantitativo se realizará a continuación:

pág. 13
pág. 14
1.4. ESTADÍSTICAS, INDICADORES DE GESTIÓN, TENDENCIAS

1.4.1. Estadísticas

En el año 2012, el gasto en salud como porcentaje del PBI representó un 5.1%, lo
que demuestra que Perú respecto a la región está por debajo del promedio, como
se visualiza en la Figura 3. Esto indica que el grado de inversión en salud es
mínimo, generando una brecha cada vez más grande en la calidad de vida en la
población, ya que, él que posee capacidad de pago podrá contar con una mejor
atención medica de la que brinda el Estado o sector público.

Respecto a la evolución del gasto en el sector salud del Perú, en la Figura 4 se

aprecia que el gasto per cápita ha ido aumentando con el transcurso de los años,
lo cual es adecuado pero no suficiente. Es por ello que debe considerarse que
desde el punto de vista político, el Estado ha establecido a la salud como
prioridad, siendo un eje importante para la inclusión social que impulsa el
gobierno nacional. Es por ello que se asume el reto de que todos los ciudadanos
pueden ejercer tal derecho independientemente de su situación, y por lo tanto se
continua implementando cambios profundos en el sector a nivel prestacional y
financiero. Desde el punto de vista económico, si el país se encuentra en un
marco de crecimiento económico debe canalizarse esto, en mayores recursos
hacia el sector que más necesita, como son: salud y educación. Desde el punto
de vista social, la población espera ver mejoras sustantivas en la prestación de

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servicios de salud, por medio de una mejora en la calidad y acceso a la misma
(Consejo Nacional de Salud, 2013).

En la Tabla 1 se observa como Perú cuenta con 0.9 médicos por cada mil
habitantes, esto demuestra la necesidad de una mejora respecto al recurso
humano, lo que lleva a asociar la clasificación del país con nivel de ingreso medio
bajo y evidenciando una debilidad en infraestructura y gestión. Por otro lado, en la
Figura 6 se aprecia que la mayor oferta de establecimientos lo concentra el
Ministerio de Salud (MINSA), de los cuales el 90% se encuentra en zonas
urbanas, 3% en zona rural y 7% en la zona urbana marginal, seguido por el sector
privado y luego por EsSalud (Consejo Nacional de Salud, 2013).

pág. 16
En Perú, hay 1.5 camas hospitalarias por cada mil habitante, lo cual es muy bajo
en relación con otros países de la región. Por ejemplo, Argentina tiene 3.90 y
Brasil 2.30. En estas deficiencias del sector salud pública donde nace la
oportunidad para el desarrollo de la medicina privada. Según el Instituto Nacional
de Estadística e Informática (INEI, 2014), en el año 2012, solo el 62% de la
población del Perú tenía acceso a la salud a través de algún seguro, ya fuera
público o privado. Para el año 2014, había en el Perú 112 clínicas privadas
prestadoras de servicios de salud, cuyo listado se presenta en el Apéndice A, de
las cuales más del 70% se encuentran en Lima Metropolitana (Asociación de
Clínicas Particulares del Perú, 2014). Mientras que se espera que los asegurados
en EPS crezcan a un ritmo de 9% anual, durante los próximos años. En la Figura
5 se aprecia el crecimiento porcentual anual que se espera tanto en el empleo
formal urbano, como en los afiliados a las EPS. Se observa la misma tendencia
en ambas variables pero con un crecimiento mayor en el número de asegurados.

Los afiliados a las EPS, los ingresos del sector salud privado han experimentado
un alto crecimiento promedio anual, con tasa de 15% entre los años 2010 al 2013
y para el año 2016 se espera un crecimiento del 10%, como se aprecia en la
Figura 6. Las empresas del sector salud privada invertirán aproximadamente US$
880 millones en centros médicos y clínicas privadas, tanto en Lima como en las
provincias. Debido a que la población ha percibido un mejor servicio en el sector
salud privada, existe una tendencia al crecimiento de la demanda en este
mercado, así como una tendencia creciente al aseguramiento.

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El principal desafío que ha enfrentado el sector salud privada es el desarrollo de
las Asociaciones Público-Privada (APP), las cuales según EsSalud (2010)
resultan ser una herramienta cada vez mas utilizada y con mayor frecuencia en la
promoción de inversiones, debido a la suma de las ventajas del sector público y
privado, logrando incorporar en los proyectos públicos, la innovación tecnológica y
la eficiencia del sector privado, sin comprometer en el corto plazo, los escasos
recursos públicos destinados a financiar proyectos económicos y sociales (p. 1).
Estas asociaciones han permitido cumplir el objetivo de atención de las
instituciones de salud pública. Por lo tanto, si estos dos sectores trabajaran juntos,
la población sería beneficiada con una mejor atención. El desarrollo de estas
asociaciones se ha dado en el transcurso de los últimos años, sin embargo aún
falta consolidarse e incentivar un mayor grado de inversión, con la finalidad de
reducir la brecha existente entre la población con mayores recursos económicos y
aquellos de menores recursos económicos y lograr una adecuada atención en
salud a toda la población (EsSalud, 2010).

1.4.2. Indicadores de Gestión

Utilizados para evaluar el desempeño del hospital, con base en su organización,

en los recursos involucrados y en la metodología de trabajo, los indicadores
hospitalarios son importantes para planificar una buena gestión. Los datos
colectados en las diversas áreas del hospital, cuando relacionados, se convierten
en instrumentos útiles para la evaluación de la asistencia, cantidad y tipo de
recursos involucrados, control de los costos generados en la producción de los

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servicios y solución de los problemas. “Indicadores son reflejos de una situación
real y, por lo tanto, medidas indirectas y parciales de una situación compleja.
Cuando calculados secuencialmente, pueden indicar la dirección y la velocidad de
los cambios y sirven para acompañar diferentes áreas o grupo de personas en el
mismo momento”, explica Maria Helena Prado de Mello-Jorge, doctora en Salud
Pública por la Universidad de São Paulo, en Brasil. Hay cinco indicadores más
conocidos y más importantes en la hora de gestionar con seguridad y exactitud.
Conozca:

Tasa de ocupación: corresponde a un cálculo que involucra el número de

pacientes por día y el número de camas por día del hospital dentro de un periodo
de tempo específico, incluyendo las camas extras y eliminando las camas
bloqueadas (sea por motivo de infección o necesidades de mantenimiento). Ese
indicador refleja cómo se utilizan las camas del hospital, revelando informaciones
sobre el perfil de utilización, intervalo de sustitución y media de permanencia. La
cama hospitalaria es un recurso caro y debe, por lo tanto, ser bien gestionado.

Intervalo de sustitución: calcula el tiempo medio que un centro quirúrgico

permanece desocupado. Ese indicador revela el tiempo de ociosidad de una
cama entre la salida de un paciente y el ingreso de otro. Calcular el intervalo de
substitución permite que el hospital evalúe como se administra el uso de una
cama hospitalaria o de una sala de cirugía. La ociosidad de un centro quirúrgico
compromete la atención de pacientes que esperan la intervención quirúrgica. Es
esencial regular la utilización de las salas de cirugía para minimizar la ociosidad y
atender a los pacientes de forma satisfactoria.

Tiempo medio de permanencia: para calcular, la fracción debe tener como

numerador el total de pacientes por día en un determinado periodo de tiempo. El
denominador debe presentar el total de pacientes que han faltado, han sido
transferidos o han fallecido en el mismo período de tiempo. Ese indicador reflete
el giro de la cama operativa. Es importante aclarar que factores como el tipo de
procedimiento ofrecido y el perfil clínico de los pacientes influyen en el tiempo
medio de permanencia en el hospital.

Indicadores de rentabilidad: se puede calcular por procedimiento, por médico,

por convenio, por especialidad, por sector, etc. Una forma de calcular la

pág. 19
rentabilidad general y la eficiencia administrativa del hospital es por medio del ROI
(return on investment, o ganancia sobre la inversión). El ROI representa la
productividad de acuerdo a la utilización de los recursos, por lo tanto, lo más
productiva que sea la institución, mejor aprovechados son los recursos.

Facturación: Hace parte de la gestión administrativa del hospital, ya que ese

debe lograr evaluar si la institución es capaz de facturar sin sufrir pérdidas
significativas que comprometan el equilibrio del emprendimiento. Es esencial a
ese proceso que el registro de los procedimientos realizados en el paciente se
realicen adecuadamente en el historial médico, de esa forma los indicadores van
a traer informaciones más confortables que podrán ser sistemáticamente
comparadas para evaluar el desempeño de la institución de salud a lo largo del
tiempo. ¿Cuándo es necesario mapear otros puntos?Por haber diversos otros
indicadores, es posible crear nuevos y exclusivos conforme las necesidades
específicas del hospital. Indicadores específicos ofrecen diversas ventajas y
atribuyen mayor confiabilidad a las informaciones. Cualquier gestión necesita
aprender a monitorear sus sectores, buscando primorear calidades y suplir fallas.

En la hora de crear indicadores, por lo tanto, es importante definir estándares para

analizar. Hay que especificar el tipo de indicador, si es un índice, porcentaje, un
número absoluto, tasa o un dato. Es importante definir la fuente de donde se
obtendrá la información y el sector que quedará responsable de la verificación,
cálculo y análisis de esos datos. Hay que establecer la frecuencia de la toma de
los datos y una rutina para seguir, manteniendo constancia y organización, ya que
datos sueltos no son capaces de indicar algo.

Indicadores usados en el ámbito hospitalario

pág. 20
Indicadores usados en el ámbito de los centros de consulta externa

EJEMPLO:

pág. 21
1.4.3. Tendencias

El impacto de la economía digital en nuestra forma de trabajar, de relacionarnos,

en nuestro ocio, es algo de lo que nadie duda. Y, del mismo modo, la tecnología
ha irrumpido en el sector salud. En un mundo en el que la esperanza de vida se
ha incrementado notablemente –las últimas estadísticas de la OMS hablan de un
aumento de nueve años en Europa en los últimos catorce -, resulta
imprescindible aportar salud a los años. Y precisamente en este reto, las nuevas
tendencias tecnológicas, son nuestro mejor aliado.
Hoy quiero recoger las siete nuevas tecnologías que mejorarán el sector salud en
la próxima década:

1. Wearables. Y no sólo me refiero a smartwatches, sino a un amplio

conjunto de tecnología llevable: desde pulseras, gafas, cascos, lentillas,
hasta implantes dactilares. Estos wearables permiten medir nuestras
constantes vitales, el nivel de azúcar en sangre, nos informan de las
calorías que consumimos cuando realizamos deporte, monitorizan la
calidad del sueño, pero también nos avisan de cuándo debemos tomar la
medicación prescrita, o de nuestro estado cardiovascular. Esta medición
constante y control diario de los pacientes hacen de los wearables una
potente herramienta para el diagnóstico temprano, así como para el
seguimiento de enfermedades, algo especialmente importante en enfermos
crónicos.
2. Internet of the things. Si además de conectar dispositivos a personas,
conectamos esos dispositivos a otros dispositivos, sin importar la interfaz,
podremos sacar el máximo partido a los wearables. La interconexión de
dispositivos de medición y control permite dar un paso más en el ámbito de
la salud, ya que la información recopilada puede transmitirse para su
posterior análisis y correlación, lo que facilita y agiliza el diagnóstico y la
toma de decisiones. Así lo determina el European Research Cluster del
Internet de las Cosas, creado en el Séptimo Programa Marco de la UE, en
muchos de sus estudios.
3. Realidad virtual (RV) y realidad aumentada (RA). Quizá no nos
resulten novedosas y, sin embargo, no está tan ampliamente extendida su

pág. 22
 aplicación a la medicina. El poder recrear en 3D el cuerpo de un paciente e
interactuar con él, es uno de los mejores métodos de planificación y
ensayo quirúrgico, en todas sus ramas –neurocirugía, cirugía ocular,
maxilofacial, ortopedia, y un largo etcétera. Se hace ya desde 2013 en la
Universidad de Standford, con la colaboración de Nvidia. Asimismo, la
realidad virtual es una potente arma para luchar contra fobias, miedos o el
autismo, al recrear diversas situaciones a las que enfrentarse y entrenarse,
del mismo modo que se configura como un aliado en la rehabilitación
cognitiva y motora en pacientes que han sufrido algún daño cerebral.
4. Impresión 3D. Se trata de una tecnología reciente y en plena ebullición
gracias a los avances técnicos, que abre todo un mundo de
posibilidadestambién en el campo de la medicina. Gracias a las impresoras
3D se pueden crear órganos (orejas, riñones, incluso el propio corazón),
tejidos y prótesis a medida de cada individuo. Este método está en proceso
de investigación y prueba en animales, pero también se están llevando a
cabo experimentos puntuales en humanos. Uno de ellos ha tenido lugar en
el Hospital de la Universidad Zhejiang, China. Wang Lin, de 21 años, sufría
un tumor en la columna vertebral y se le ha podido diseñar e implantar una
prótesis a medida. Igualmente hay casos experimentales en los que se ha
trasplantado determinados órganos, como la vejiga o la tráquea.
5. Apps. La primera app para smartphone vio la luz en 2008 y, desde
entonces, se ha generado todo un mar de aplicaciones para las distintas
plataformas. Generalmente, están enfocadas a nuestros ratos de ocio y
nuestras relaciones sociales. Pero lo que empieza a desarrollarse es su
capacidad para mejorar otros aspectos de nuestro día a día, tan relevantes
como lo la salud. Gracias al bajo coste de estas aplicaciones, su fácil uso y
que están al alcance de todos han experimentado un rápido crecimiento en
los últimos años. Actualmente contamos con aplicaciones de consulta de la
información de medicamentos, como Vademecum Mobile 2.0; aplicaciones
de diagnóstico, como Dermomap, una guía visual para ayudar en el
diagnóstico de problemas de piel; otras enfocadas al seguimiento y
tratamiento de enfermedades; así como a la educación médica y
sensibilización, a las que se unen las aplicaciones de las aseguradoras
médicas, enfocadas a la mejora de la gestión. En este punto podríamos

pág. 23
 abrir un apartado aparte para la gHealth, donde la “g” es de game y se
refiere a la efectividad de las técnicas de gamificación o los “juegos
serios de salud”.
6. Big data es la respuesta de las nuevas tecnologías a una medicina
personalizada. Hace diez años costaba un billón de dólares secuenciar el
genoma humano pero, gracias a los últimos avances en biología molecular
y secuenciación genética, es posible procesar más rápido y más barato
que nunca las muestras, de manera que en un futuro cercano, la
secuenciación genética se llevará a cabo a costes asumibles –en torno a
los cien dólares. Estos avances, junto con big data, permitirán correlar
nuestra secuencia genética con datos del ambiente que nos rodea, de
nuestras costumbres y nuestro día a día, de manera que podremos prever
a la perfección los riesgos de padecer cáncer, diabetes o enfermedades
cardiovasculares. Y esto es lo que nos lleva a la medicina personalizada, la
cual identifica el tratamiento adecuado, en el momento preciso, para cada
persona. Big data se revela así como una herramienta imprescindible para
mejorar no sólo la práctica clínica y la investigación médica, sino también
como ayuda en la creación de tratamientos eficaces y eficientes.
7. Cloud. Las nuevas tecnologías tienen un efecto positivo también en la
gestión sanitaria y sus procesos, tal y como indica la Fundación OPTI en
una publicación reciente sobre su visión del futuro de la sanidad. Esta
mejora está fuertemente impulsada por la digitalización de la sanidad, tanto
en el ámbito de los historiales médicos como en las pruebas diagnósticas y
almacenamiento de imágenes biomédicas. Sin embargo, son pasos que se
dan de manera más pausada en comparación con otros sectores, debido a
las reticencias frente a fallos de seguridad y protección de los datos
procesados, clasificados como LOPD de nivel alto. No obstante, estos
riesgos pueden llegar a anularse si se elige la solución cloud adecuada,
por ejemplo, una cloud privada.

pág. 24
CAPITULO II: CLASIFICACION DE LAS EMPRESAS
SEGÚN SUS OPERACIONES

El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud tiene por finalidad

coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud. El sistema de
salud del Perú comprende proveedores de servicios públicos y privados, cada uno
de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y
suministro de servicios integrados verticalmente. Para la prestación de servicios
de salud, el sector público se organiza en cinco segmentos, con financiamiento
contributivo o de rentas generales. En primer lugar, el Gobierno ofrece servicios
de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de
recuperación de montos variables, a través del Seguro Integral de Salud (SIS) que
subsidia la provisión de servicios a la población en situación de pobreza. La
prestación de servicios, tanto para el régimen subsidiado de población abierta
como para la población afiliada al SIS, se realiza mediante la red de
establecimientos de los Gobiernos regionales y del Ministerio de Salud (MINSA),
que están ubicados en las regiones y en la capital de la república (Alcalde-
Rabanal et al., 2011). Este subsistema está estructurado en tres niveles: nacional,
regional y local. El nivel nacional está conformado por el MINSA, los órganos
desconcentrados del MINSA (Dirección de Abastecimiento de Recursos
Estratégicos en Salud y los Institutos especializados).9 El nivel regional está
representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes
a los gobiernos regionales y, el nivel local, por algunas municipalidades
encargadas de la administración y el presupuesto de los establecimientos de
salud de sus jurisdicciones (MINSA, 2010). Los otros cuatro subsistemas que
brindan servicios de salud son: i) el Seguro Social de Salud - EsSalud adscripto al
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, que opera con su propia red de
hospitales y centros de salud; ii) las Sanidades de las Fuerzas Armadas (Marina,
Aviación y Ejército), adscritas al Ministerio de Defensa, que cuenta con sus
propias instalaciones; iii) la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP),
adscrita al Ministerio del Interior, que también cuenta con sus propias
instalaciones; y iv) las instituciones del sector privado: entidades prestadoras de

pág. 25
salud (EPS), aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil
(OSC) (Wilson et al., 2009; Alcalde-Rabanal et al., 2011). En consecuencia, el
sistema peruano, al igual que otros sistemas de la región, se caracteriza por una
importante fragmentación y segmentación. Entre otras dificultades y a pesar de
algunos intentos por coordinar las compras agrupadas de medicamentos, lo cierto
es que los sistemas continúan operando de manera autónoma y sin articulación.
Asimismo, existe poca integración horizontal entre los subsistemas, ya sea para la
definición de sus obligaciones (conjunto de condiciones o servicios de salud
asegurados) o para la producción de servicios. En definitiva, cada sistema opera
independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende
poblaciones diferentes (Banco Mundial, 2011).

2.1 MATRIZ DEL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN

pág. 26
2.2 MODELO GENERALIZADO ESQUEMÁTICO DE UN SISTEMA DE
OPERACIONES

pág. 27
INFRAESTRUCTURA

El sector salud presenta dificultades en lo que respecta a infraestructura

hospitalaria, entre ellas resalta el mal estado de las infraestructuras y los equipos,
la irregularidad del suministro y de la calidad de los medicamentos, las
deficiencias en la gestión, la deficiente capacidad y formación del personal y la
grave escasez de recursos financieros.

En un diagnóstico elaborado durante el año 2014 sobre los servicios de salud, se

obtuvo lo siguiente: citas postergadas hasta por tres meses, al mismo tiempo la
carencia de médicos especialistas, de salas de emergencia y áreas de
hospitalización colapsadas; además de una incomprensible falta de sensibilidad
hacia los pacientes por parte de los empleados en salud.

Esta es la realidad que atraviesa EsSalud, demostrando una grave crisis que
afecta a millones de peruanos. (Perú 21, 2014). Similar situación atraviesan los
hospitales del Ministerio de Salud.

Una mejora en la infraestructura de salud tiene efectos importantes en el

crecimiento económico a través de distintos canales. Razón por la que se espera
que una mayor inversión en el sector (construcción y equipamiento de hospitales,
postas médicas, ambulancias) tenga efectos más que directos, sean positivos en

pág. 28
la cobertura y calidad de salud de la población, sobre todo en aquellos grupos
más vulnerables.

Pero además, invertir en infraestructura hospitalaria, trae consigo múltiples

beneficios indirectos, un estudio elaborado por la Escuela de Negocios ESAN
(2010), entre los efectos se encuentran: el incremento de la productividad de la
población, la mejora de la calidad de vida la población y la generación de puestos
de trabajo.

En muchas oportunidades el Instituto Geofísico del Perú advirtió que en cualquier

momento, la capital Lima, podría ser sacudida por un terremoto de 8 grados (o
más). Lo que este sismo no solo dejaría inhabitables unas 500 mil casas, según
proyecciones del Instituto Nacional de Defensa Civil (INDECI).

Por tanto, el resultado sería la mayor cantidad de hospitales de la capital, debido

a su antigüedad y por su infraestructura deficiente. (Luz Loo, 2012), por lo que
provocaría el colapso del sistema de salud, ya que no habría lugar para atender a
los 600 mil heridos que, como mínimo, dejaría un movimiento telúrico, de acuerdo
con el INDECI.

La Federación Peruana de Administradores de Salud (FEPAS) afirma que entre

los nosocomios que se desplomarían se encuentran, los hospitales: el Dos de
Mayo, el Arzobispo Loayza, el Cayetano Heredia y el Alcides Carrión, los que
atienden a la población más pobre. (Luz Loo, 2012) Pese a que la Organización
Panamericana de la Salud, hace 15 años, dio a conocer esta situación, nada se
ha hecho por cambiarla. “No se ha mejorado la infraestructura hospitalaria. Solo
se han agregado pabellones a los antiguos hospitales, sin reforzar sus cimientos,
que es lo que verdaderamente necesitan”, afirmó Luz Loo, Vicepresidenta de la
Federación Peruana de Administradores de Salud. Cuando hay impedimento de la
remodelación de los establecimientos, muchas veces es porque algunos de estos,
han sido considerados patrimonio de la nación. Esto ocurre con los hospitales de
Dos de Mayo y Arzobispo Loayza.

Este último, en opinión de Loo, debería ser cerrado y transformado en un museo,

por el mismo hecho de no ofrecer las garantías necesarias para atender a los
pacientes. (Loo, 2012) Referente a la construcción de los hospitales del Ministerio
de Salud, la mitad de estos tiene una antigüedad entre 26 a 50 años, la cuarta

pág. 29
parte entre 10 a 25 años, un 19% son más de 50 años hasta 100 años, existiendo
hospitales con más de 100 años que representan el 4% como por ejemplo el
Instituto Especializado de Enfermedades Neurológicas Oscar Trelles con 305
años de antigüedad, el hospital el Carmen de Huancayo con 157 años, La Merced
de Chiclayo con 139 años y el Hospital Dos de Mayo con 130 años; y un 2% de
hospitales con menos de 10 años.13 Respecto al estudio comparativo, auspiciado
por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) “Condiciones de Trabajo y
Salud de los trabajadores de la salud, en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú” 14,
existe una percepción mayoritaria negativa de la calidad de infraestructura que el
personal constantemente utiliza en función de sus labores diarias. De la
información antes mencionada tenemos como resultado que los servicios de salud
en el Perú adolecen de deficiencias administrativas que contribuyen a la
ineficiencia y baja calidad de los servicios.

La descentralización puede ayudar a reducir estos problemas, puesto que facilita

un control más cercano del personal y el uso de recursos por parte de la
comunidad. Según el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), el
número total de hospitales a nivel nacional en el año 2009 fueron de 46915, en el
año 2010 se incrementa a 527 hospitales y en el año 2011 aumenta la cantidad de
hospitales a 580.

Visualizando el contenido del cuadro que se muestra a continuación, existe una

diferencia, por no haberse construido hospitales en el año 2012, en todos los 25
departamentos a nivel nacional, disminuyendo el número de hospitales a 511. En
el año 2013 nuevamente se da un incremento a 551 hospitales, situación que se
repite en el año 2014, incrementándose el número de hospitales a 603, a nivel
nacional.

pág. 30
Entre los 25 departamentos seleccionados, Lima, es el departamento que cuenta
con mayor cantidad de hospitales construidos durante los años 2009 a 2014. En
cambio los departamentos de Amazonas, Apurímac, Huancavelica, Huánuco,
Madre de Dios, Moquegua, Pasco, Tacna, Tumbes y Ucayali, son los
departamentos que tienen menor número de hospitales.

pág. 31
En cuanto al número de centros de salud, podemos visualizar en el cuadro 2, que
los departamentos de Apurímac, Cusco, Lambayeque y Loreto desde el año 2009
a 2014, de van en aumento respecto a la cantidad de número de centros de salud;
asimismo, en el caso del departamento de Arequipa en el año 2009 cuenta con
121 centros de salud y en los años 2010 y 2011 aumentó a 129 y 150 centros de
salud, respectivamente, sin embargo en el año 2012 disminuye a 98 centros de
salud, recuperándose el número de centros de salud en los años 2013 y 2014,
esto es 105 y 111, respectivamente. Así de la misma manera le siguen los
departamentos: Callao, Ica, san Martín, Tacna, Madre de Dios y Tumbes.

pág. 32
En este caso, tal como se visualiza en el cuadro precedente, todos los
departamentos desde el año 2009 al año 2014 mantienen un crecimiento en el
número de establecimientos del Seguro Social de Salud, pero es el caso del
departamento de Ayacucho que en el año 2009 y 2010 contaba con 12
establecimientos de salud, luego en el año 2011 disminuye a 10 la cantidad de
establecimientos, manteniéndose así hasta el año 2014. En la infraestructura de
salud, la mejora, tiene efectos esenciales en el crecimiento económico a través de
distintos canales, y se espera que una mayor inversión en el sector de
construcción y equipamiento de hospitales, postas médicas y ambulancias, tenga
efectos positivos en la cobertura, tanto en la calidad de salud de la población.
También cabe mencionar, que en la Sesión Ordinaria de la Comisión de Salud, de

pág. 33
fecha 19 de agosto del 2014, la señora Midori Musme Cristian De Habich
Rospigliosi, Ministra de Salud, afirmó que tendemos a tener un primer nivel de
baja capacidad resolutiva, que eso obliga a las personas de una u otra manera a
ir hacia los hospitales regionales y nacionales, ocasionando la saturación de
hospitales.

OPERACIONES SISTEMA DE SALUD

pág. 34
2.3 ESTADÍSTICAS, INDICADORES DE GESTIÓN, TENDENCIAS

2.3.1. Cifras comparativas entre países:

En el 2012, el gasto total en salud en México representó el 6.2% de su PIB, este

porcentaje se encuentra entre los más bajos de los países de la OCDE (sólo por
encima de Estonia y Turquía) y muy por debajo del promedio de los países de la
OCDE de 9.3%. Como resultado de una gran expansión en la cobertura de salud
para los pobres y los no asegurados que comenzó en el 2004, la participación
pública en el financiamiento del cuidado de la salud en México se ha
incrementado en alrededor de 10 puntos porcentuales para situarse en 50% en el
2012. Sin embargo, esta tasa se mantiene como una de las más bajas entre los
países de la OCDE (donde el promedio es del 72%), y alrededor de la mitad de
todo el gasto en salud en México es pagado directamente por los pacientes.

En México, el crecimiento en el gasto en salud ha tendido a seguir el patrón

general de los países de la OCDE desde el 2004. Después de una fuerte caída en
el gasto de los hogares en el 2011, como consecuencia de la crisis económica, en
el país hubo un aumento significativo en el gasto en salud durante el 2012,
particularmente en el sector hospitalario.

pág. 35
El número de médicos y enfermeras está aumentando en México, pero se
mantiene bajo para los estándares de la OCDE. Las Estadísticas de la OCDE
sobre la salud 2014 también muestran que la oferta de trabajadores de la salud en
México se ha incrementado durante la última década, pero se mantiene baja para
los estándares de la OCDE. Desde el 2000, el número de médicos per cápita se
ha incrementado substancialmente en México, pasando de 1.6 médicos por cada
1,000 habitantes en el 2000 a 2.2 en el 2012, sin embargo esta cifra sigue siendo
inferior al promedio de la OCDE de 3.2

pág. 36
En México, el número de enfermeras ha aumentado también, pero de forma más
modesta, incrementándose de 2.2 enfermeras por cada 1,000 habitantes en el
2000 a 2.6 en el 2012. Esta cifra sigue estando muy por debajo del promedio de la
OCDE de 8.8.

2.3.2. Indicadores de Gestión:

Estado de salud y factores de riesgo

La esperanza de vida en México se ha incrementado mucho más lentamente en

los últimos diez años que en cualquier otro país de la OCDE; hoy en día, México
tiene la esperanza de vida más baja entre todos los países de la OCDE. Mientras
que la esperanza de vida se incrementó en promedio en tres años entre el 2000 y
el 2012 en los países de la OCDE (aumentando de 77.1 años a 80.2 años), la
esperanza de vida en México se incrementó solamente en un año durante el
mismo periodo (de 73.3 a 74.4 años).

Por lo tanto, la brecha en longevidad entre México y otros países miembros de la

OCDE se ha ampliado de aproximadamente cuatro a cerca de seis años. El lento
progreso en la esperanza de vida en México se debe a los dañinos
comportamientos relacionados con la salud incluyendo malos hábitos de nutrición
y a las muy altas tasas de obesidad, como también, al incremento en las tasas de
mortalidad debido a la diabetes y a la no reducción en la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares. Muy altas tasas de mortalidad por accidentes de
tráfico y homicidios, como también persistentes barreras en el acceso de cuidado
de alta calidad, también explican el progreso relativamente lento en la esperanza
de vida.

En México, la tasa de obesidad en la población adulta – basada en medidas

reales de talla y peso – fue de 32.4% en el 2012 (en comparación con una tasa de
24.2% en el 2000), la cual representa la segunda tasa más alta de los países de
la OCDE, después de los Estados Unidos (35.3% en el 2012). La creciente
prevalencia de la obesidad presagia incrementos en la incidencia de problemas
de salud (tales como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares), como
también costos de salud más elevados en el futuro.

pág. 37
2.4. CASO PRÁCTICO

Gestión de procesos en el Hospital Universitario 12 de Octubre

Metodología para la gestión de procesos

Las fases que se han de cumplir para una correcta GP son las siguientes:
selección, definición, análisis, evaluación, mejora, sistematización y
monitorización continua de los procesos. A continuación, se desarrollan estas
fases:

Selección de los procesos

pág. 38
Dado que en las organizaciones existen una gran cantidad de procesos, es
necesario priorizar los más importantes, ya que, inicialmente, no se puede
abordar simultáneamente la gestión de todos ellos. Algunos de los criterios que se
pueden emplear son:

1. Frecuencia elevada.

2. Variabilidad conocida.

3. Impacto importante en resultados.

4. Impacto importante en costes.

5. Posibilidades de mejora

pág. 39
pág. 40
CAPITULO III: ORGANIZACIÓN FUNCIONAL FRENTE A
ORGANIZACIÓN POR PROCESOS, COMPARATIVO

3.1. DE LA ORGANIZACIÓN FUNCIONAL A LA DE PROCESOS

GESTIÓN POR PROCESOS

La Gestión por Procesos (GpP) es una estrategia organizacional orientada a

alcanzar la eficiencia dentro de los procesos productivos que la organización o
empresa ejecuta. Surgida del mundo empresarial comercial, es conocida también
como BPM, por ser las siglas en inglés de Business Process Management, sus
inicios se remontan a la década de los 80´s, y su incursión en los diversos
campos productivos de la actividad humana se ha incrementado progresivamente.
Los procesos han sido denominados Estratégicos, Operativos y de Soporte,
según corresponda 1, 2, 5, 6. Algunos criterios para identificar el tipo de proceso
dentro de la organización:

• El Cliente tiene que ser ajeno o externo a la organización, o por lo menos a la

unidad productora.

• El Cliente busca satisfacer una necesidad, y la organización le ofrece un

Producto (bien o servicio) que calza directamente con esa necesidad.

• El Producto es perfectamente identificable, diferenciable, concreto (aunque no

sea tangible).

• El Proceso que genera ese Producto, inicia y concluye su flujo productivo con el
cliente.

• Si todo esto se cumple, entonces el Proceso que produce ese Producto es un

Proceso Operativo. • Cuando ello no ocurre hay que ver si el Proceso está
orientado a mantener vigente a la organización, hacerla crecer o desarrollar su
campo de influencia, en cuyo caso corresponde a un Proceso Estratégico.

• Si el Proceso no es Operativo ni Estratégico, será un Proceso de Apoyo o

Soporte; comprobando que ese proceso es fundamental para que se cumplan los
Procesos Operativos y los Estratégicos.

pág. 41
Los tres tipos de procesos son diferentes y juegan roles distintos en la
organización, y todos son necesarios. Ciertamente los procesos operativos son
más relevantes porque son responsables de la producción de bienes o servicios
en la organización, y constituyen la base sobre la cual cimientan su éxito o
fracaso. Sin embargo, sin los procesos estratégicos y los de soporte no podrían
realizarse adecuadamente los procesos operativos.

Es evidente que el sector salud no es una organización propiamente dicha, o una

empresa sensu stricto; entonces pretender aplicarle el análisis para la GpP revela
que es forzado como ejercicio, pero puede ser necesario para darle una mirada
integral e integradora a lo que significa el rol del sector salud y de sus integrantes,
y a partir de ello se pueda desarrollar un conjunto más desagregado de análisis
que pudieran contribuir a resultados más eficientes que los que se tienen hasta
ahora.

El Ministerio de Salud, como autoridad nacional de salud (ANS), ejerce la Rectoría

Sectorial, a nombre del Poder Ejecutivo, y por tanto vela –o debe velar– por el
bien público en materia de salud, y en razón a ello ejerce tal rectoría en todo el
sector salud, es decir en todos los que integran dicho sector. Ésta se ejerce a
través de las siguientes seis funciones:

1) CONDUCCIÓN SECTORIAL: Constituye la capacidad de la ANS de formular,

organizar y dirigir la ejecución de la política nacional de salud, orientando a las
instituciones del sector y movilizando instituciones y grupos sociales en apoyo de
dicha política.

2) REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN: Involucra el diseño del marco legal y

normativo que asegure la protección y promoción de la salud de la población, así
como el diseño e implementación de acciones para garantizar su cumplimiento.

3) ARMONIZACIÓN DE LA PROVISIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD:

Constituye la capacidad de promover la complementariedad de los diversos
proveedores públicos y privados, y grupos de usuarios para extender la cobertura
de atenciones de salud de manera equitativa y eficiente.

4) GARANTÍA DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD: Implica asegurar el acceso a

un conjunto garantizado de servicios de salud para todos los habitantes o a través

pág. 42
de planes específicos para grupos especiales de la población, es decir, brindar
una protección básica universal en salud, independientemente de la capacidad de
pago de las personas.

5) MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO: Involucra el garantizar, vigilar y

modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar
el acceso equitativo de la población a los servicios de salud. Se traduce en el
diseño de políticas que permitan y estimulen la participación de diferentes fuentes
de financiamiento (participación de seguros privados, autofinanciamiento,
financiamiento estatal, etc.).

6) MEDICIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LAS FUNCIONES ESENCIALES DE

SALUD PÚBLICA: Implica que la autoridad de salud de nivel nacional debe
ejecutar directamente o asegurar el desempeño de dichas funciones de manera
adecuada por otros actores que integran el sector salud.

RELACIONANDO LOS PROCESOS OPERATIVOS A LOS PRODUCTOS, A LOS

INTEGRANTES, Y A LOS OBJETIVOS DEL SECTOR

Identificados los integrantes o grupos de interés del sector (entendiéndolos como

clientes), sus respectivas expectativas o necesidades, así como los “productos”
que el sector les ofrece para satisfacerlas, y finalmente los procesos con los que
están vinculados, se puede mostrar la correlación que hemos establecido, en la
Figura 3.

pág. 43
3.2. EL PENSAMIENTO GERENCIAL MODERNO

PENSAMIENTO LEAN PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LA SALUD EN

LATINOAMERICA

El área de atención de la salud es una de las más deficientes en la mayoría de

países de América Latina, sea en el sector público o en el sector privado.

Los diferentes acuerdos institucionales de los distintos países no enmascaran el

facto que la población de América Latina, en general, no tiene un servicio de salud
de buena calidad. Normalmente es tema de reclamaciones de la gente, de
frecuente discusión de la política partidaria, etc.

En el sector público, los servicios, en su mayoría, tienen un desempeño muy bajo,

tanto en términos de cantidad como de calidad. Es muy común tener coberturas
reducidas, altos tiempos de espera, problemas de calidad del cuidado médico,
etc.

Al mismo tiempo, normalmente es uno de los costos públicos en los fondos

nacionales más altos que consumen muchos recursos que competen con otras
demandas sociales igualmente importantes, como educación, transportes, etc.

pág. 44
Hay algunos ejemplos exitosos de buena calidad de servicios en el sector privado
en muchos de los países sudamericanos. Pero esa calidad casi siempre costa
muy caro, y esos servicios focalizan en una pequeña elite de usuarios y clientes.

Los profesionales de salud casi siempre están estresados y sufren como

consecuencia de ambientes de trabajo con muchas presiones y muchos
problemas no resueltos todos los días.

Si ese diagnóstico -pacientes mal atendidos, profesionales y gestores

insatisfechos, propietarios públicos o privados descontentes- tiende a ser común y
compartido por muchos, las soluciones son muy distintas.
El problema, sin embargo, es que muchas de ellas, propuestas por los expertos
del sector, son de "mitos" que tienen impacto limitado y pocos beneficios sobre los
problemas reales de la salud.

Uno de los "mitos" más publicitados es la idea de que hay pocos recursos.
Muchos creen que el problema esencial es la falta de recursos para incrementar
la estructura y ampliar la oferta, hacer inversiones en equipos más modernos,
contratar más gente, pagar más y mejor, desarrollar más capacitación de
médicos, enfermeros, etc. Y, por lo tanto, la solución sería proporcional al sector
más recursos.

En tiempos de dificultades económicas, de carencias generalizadas, de gobiernos

deficitarios y considerando que, en general, las inversiones financieras en
servicios de salud per cápita actualmente no son muy distintas de países
europeos y de Japón, parece una solución poco viable. Poner más recursos en un
sistema caótico, desorganizado e ineficaz va incrementar los niveles de
desperdicios generalizados que ya existen hoy. Hay muchos recursos mal
utilizados que podrían ser utilizados para mejorar substancialmente los servicios.
Otra visión dominante, que llamaremos "mito número dos", es creer que
“certificaciones” van mejorar substancialmente la calidad de los servicios. Es esta
busca de implementar "programas de acreditación", normalmente por las los
mejores hospitales y clínicas, son mucho similares a otros tipos de "programas",
como ISO, muy conocidos en la industria y servicios, con limitado impacto.

Hay una visión de "comprar" estos “paquetes listos” que traen enormes
cantidades de papeleo adicional, costos adicionales y no necesariamente dan

pág. 45
mejores resultados en términos de eficiencia, calidad, la seguridad y el cuidado
del paciente.

En la mayoría de los casos, coexistirán dos situaciones muy distintas: una que se
describe en los manuales y procedimientos escritos (como deberían ser las
cosas) y que se observa en la práctica (como las cosas realmente lo son). E no
cambian con profundidad el sistema de gestión.

Un tercero “mito” cree que los problemas serán resueltos con “más tecnología”, en
particular de TI. Mismo cuando hay un discurso de mejorías de procesos antes de
implementar nuevas soluciones de TI, muchas veces sólo se pasa un "barniz" en
los procesos tradicionales e ineficientes. Muchas veces las soluciones son
demoradas y caras. Hay oportunidades de mejoras de procesos sin tocar en los
sistemas de TI.

Evidente que los problemas médicos y de salud más complejos requieren el

desarrollo del conocimiento médico. Pero hay mucho que es posible hacer para
garantizar que la mejoría dos servicios con las tecnologías actuales. Es necesaria
una simplificación de los procesos. De lo contrario, se va tornar la gestión aún
más compleja.

El cuarto y último "mito" tiene que ver con la creencia de que el sector de la salud
en general es administrado manera anticuada. En este sentido, mejorar el
desempeño del sistema de salud por la adopción de los principios de la "gestión
moderna", basado en la sólida gestión financiera, gestión por números,
departamentalización, creación de jerarquía funcionales, etc. Las gran
corporaciones modernas están hoy, todavía, buscando alternativas para criar
organizaciones más ágiles, más centradas en los clientes y más productivas con
otros modelos de gestión.

Estos cuatro mitos están presentes en mayor o menor grado en la mayoría de las
discusiones y propuestas de acciones sobre la forma de mejorar el sector de la
salud. Creemos, sin embargo, que son limitados.

El mayor obstáculo para mejorar los servicios de salud es la manera dominante

actualmente de pensar, hacer las cosas y en la forma de gestionar las
organizaciones de salud en América Latina.

pág. 46
Hay una nueva manera de gestionar que es conquistando más y más
organizaciones en todo el mundo. Hay un grupo todavía pequeño de
organizaciones de atención de la salud en diversas partes del mundo que están
adoptando el sistema de “gestión lean” (“lean management”).

Es basado en principios y técnicas desarrolladas originalmente por la empresa

japonesa Toyota que ha sido adoptado por diversas ramas de la industria y, más
recientemente, se ha aplicado en el sector de servicios, especialmente incluso en
el cuidado de la salud, hospitales, clínicas, laboratorios en varias partes del
mundo.
Es que aplicar una gestión lean en una organización requiere un cambio profundo
y duro de hacer, una mentalidad diferente, una nueva forma de pensar y de hacer
el trabajo bajo procesos, más eficaces e involucramiento de las personas en
mejorar su trabajo siempre que es muy diferente de la que las organizaciones
están acostumbrados.

Esperamos que este movimiento de las empresas del sector de la salud que están
aceptando el reto de la adopción de este nuevo modelo de gestión lean crecer
significativamente cada año en nuestro continente. La salud de América Latina
necesita esta renovación.

3.3. CASO PRÁCTICO

Estrategia de la OMS para los sistemas de salud

En las consultas realizadas el año pasado se destacó la importancia de la

función que podía desempeñar la OMS en el plano internacional en favor del
fortalecimiento de los sistemas de salud en un mundo en constante cambio.
Cuando procura mejorar los sistemas de salud que aún no ofrecen a todos
servicios adecuados y equitativos, la OMS se enfrenta con muchos de los
mismos problemas que los países. ¿Cómo definir clara y concretamente las
medidas que se han de adoptar? ¿Cómo crear vínculos más sólidos entre los
programas, los asociados, los donantes, los organismos de ayuda y los

pág. 47
países? ¿Cómo dotarse de los medios que permitan afrontar los problemas
actuales y determinar cuáles serán los desafíos del futuro?

La OMS asume este desafío apoyándose en cuatro pilares:

 Un marco de acción único compuesto de seis elementos básicos.

 Programas en pro de los sistemas de salud y el mejoramiento de la

salud destinados a obtener resultados.

 Una acción más eficaz en los países.

 La participación en la definición de la acción internacional en favor de los

sistemas de salud.

Uno de los objetivos principales del marco de acción es fomentar una

comprensión común de lo que es un sistema de salud y de lo que significa
fortalecerlo. El marco también permite ayudar a los países a ampliar los
sistemas y servicios de salud conforme a un enfoque «diagonal», es decir
eliminando los bloqueos en colaboración y de manera coordinada, apuntando a
la obtención de los resultados sanitarios deseados, a fin de provocar efectos
duraderos a nivel de todo el sistema. Para ser eficaz al máximo, este proceso
debe estar dirigido por los países, según las prioridades fijadas en planes de
salud nacionales de amplio alcance.

No se puede presentar un conjunto único de prácticas idóneas que sirva de

modelo para mejorar el desempeño. Los cuatro pilares y el marco de acción de
la OMS han fijado una orientación a la que hay que otorgar la más alta
prioridad en el plano internacional. En colaboración con los países y los
asociados internacionales en el ámbito de la salud, la OMS aprovechará sus
ventajas comparativas para fortalecer los sistemas y los servicios de salud sin
tardanza y salvar así millones de vidas.

pág. 48
CAPITULO IV: MEJORAMIENTO DE LAS OPERACIONES

4.1 MEDICIÓN Y MEJORAMIENTO DEL DESEMPEÑO

Qué es el desempeño de un sistema de salud?

La bondad y la equidad de los sistemas de salud se miden en relación con el

logro de cuatro metas generales:

Las primeras tres metas fueron propuestas en el Informe Mundial de la Salud del
2000, y constituyen el marco conceptual básico que propone la OMS para evaluar
el desempeño del sistema de salud. La mejora de la salud es la meta primordial
de un sistema de salud. Sin embargo, como la atención sanitaria puede ser
costosa, y la necesidad de recibirla imprevisible, los mecanismos para distribuir
los riesgos y ofrecer protección financiera son importantes. Por consiguiente, otra
meta de los sistemas de salud es la equidad de la contribución financiera. La
capacidad de respuesta a las expectativas de la población con respecto a asuntos
que no están ligados a la salud, refleja la importancia de respetar la dignidad de la
gente, su autonomía y el carácter confidencial de la información. La capacidad de
respuesta significa reducir el daño a la dignidad y la autonomía personales, el
temor y la vergüenza que la enfermedad a menudo trae aparejados.

Se espera que los sistemas de salud sean asequibles, equitativos, accesibles,

sostenibles y de buena calidad. Sin embargo, ciertos objetivos deseados, como la
accesibilidad, son en realidad un medio para alcanzar un fin; son metas
instrumentales, más que metas finales. Cuanto más accesible sea un sistema,
más debería utilizarlo la gente para mejorar su salud. En cambio, las metas de
salud, el financiamiento equitativo y la capacidad de respuesta son
intrínsecamente útiles. Aumentar el logro de cualquier meta o combinación de
metas sin menoscabar el logro de otra representa una mejora. Por consiguiente,
si el logro de estas metas se puede medir, no se necesitan metas instrumentales,

pág. 49
como la accesibilidad, como indicadores sustitutos del desempeño general, que
son pertinentes más bien para explicar un resultado bueno o malo.

El financiamiento puede contribuir a una mejora de la salud si se distribuye en

forma más equitativa, ya que así se reduce el riesgo de que las personas no
reciban la atención que necesitan porque es demasiado costosa, o de pagar los
gastos de atención medica las lleve a la pobreza y las exponga a más problemas
de salud.

Un sistema que responda mejor a lo que la gente quiere y espera también puede
contribuir a una mejora de la salud, porque es más probable que los posibles
pacientes utilicen los servicios si prevén que van a recibir buen trato. Por lo tanto,
ambas metas son en parte instrumentales, ya que promueven una mejora del
estado de salud, sin embargo, serian útiles incluso si eso no ocurriera: pagar en
forma equitativa por el sistema es algo bueno en sí mismo, como lo es lograr que
la gente sea tratada con prontitud y respeto a su dignidad y sus deseos, y que los
pacientes reciban apoyo físico y afectivo adecuados cuando se someten a un
tratamiento. Las tres metas son separables, como lo muestra con frecuencia el
descontento de la gente con un sistema, aún cuando los resultados sanitarios
sean satisfactorios.

En tal sentido, el desempeño de un sistema de salud tiene que ver con dos
aspectos importantes. El primero es cómo medir o determinar en qué medida se
están alcanzando los tres objetivos de los sistemas de salud: mejorar la salud, la
capacidad de respuesta y la equidad en la contribución financiera (logros). El otro
aspecto es cómo comparar esos logros con lo que el sistema debería ser capaz
de lograr, determinando lo mejor que podría lograrse con los mismos recursos
(desempeño). En este sentido plantea que “para emitir un juicio justo sobre el
daño a la salud que se podría evitar se necesita un cálculo aproximado de lo
mejor que cabría esperar y lo mínimo que podría exigirse de un sistema”.Esto
último justifica que se haya añadido una cuarta meta, que es la eficiencia – cuánto
es factible lograr con los recursos disponibles.

La medición del desempeño tiene por objeto supervisar, evaluar y comunicar el

grado en que los diversos aspectos del sistema de salud cumplen con sus
objetivos fundamentales. No obstante, en la agenda política de los que dirigen la

pág. 50
salud no se encuentra con frecuencia las discusiones sobre la evaluación del
desempeño, los datos que deben recopilarse y las mejores maneras de resumir y
presentar la información. En este sentido, la OMS examina algunas cuestiones
emergentes en el debate sobre la evaluación del desempeño y como esta ha sido
presentada y utilizada para la mejora del sistema de salud a nivel internacional,
analiza los principales desafíos que se encuentran en la presentación y el uso de
medidas de desempeño, el rol de la rendición de cuentas entre los diversos
actores o partes interesadas, así como lecciones aprendidas y las prioridades a
futuro para los responsables políticos

Funciones del sistema de salud

Los progresos en las tres metas del sistema de salud van a depender del acierto
con que los sistemas desempeñen las 4 funciones claves que propone la OMS.

La figura que sigue muestra la forma en que las funciones –prestación de

servicios de salud, el financiamiento (recaudación, mancomunación y asignación
de fondos para comprar dichos servicios); la creación de recursos físicos y
humanos (las inversiones en gente, edificios y equipo); y el liderazgo y
gobernanza (rectoría) general de los recursos, facultades y expectativas que se le
confían – se relacionan entre sí y con los objetivos del sistema.

pág. 51
La OMS indica que la función de prestación de servicios es la más conocida y su
objetivo es proteger o mejorar la salud, pero deja claro que prestar servicios es
algo que el sistema hace y no lo que el sistema es. Las otras funciones también
son importantes, en parte porque contribuyen a la prestación de servicios. Por
consiguiente, el sistema presenta una gran deficiencia cuando las poblaciones
que se beneficiarían de intervenciones sanitarias eficientes y a costos razonables
no tienen acceso a ellas.

La prestación eficiente de servicios de salud exige que los diversos recursos

financieros se repartan de manera equilibrada entre los muchos insumos que se
usan para tal fin. Es inútil contar con una gran cantidad de médicos, enfermeras y
demás personal, si no se dispone de establecimientos adecuadamente
construidos, equipados y aprovisionados. Los recursos disponibles deben
asignarse tanto a las inversiones en capacitación de nuevos campos,
instalaciones y equipo, como al mantenimiento de la infraestructura existente.
Este delicado equilibrio debe mantenerse tanto en el tiempo como entre las
diferentes zonas geográficas. En la práctica, los desequilibrios entre la inversión y
los gastos ordinarios y entre las diferentes categorías de insumos son frecuentes
y obstaculizan un desempeño satisfactorio. Las decisiones sobre nuevas
inversiones deben tomarse cuidadosamente con miras a reducir el riesgo de
desequilibrios futuros, y la distribución de los insumos debe realizarse de forma
sistemática. Es necesario proporcionar orientación de política e incentivos claros a
los compradores y proveedores de servicios para que estos adopten prácticas
eficaces en respuesta a las necesidades y expectativas en materia de salud.

La OMS establece que la función de financiamiento evidentemente es la más

importante para la meta de la equidad en el pago del sistema, pero la forma en
que se desempeña influye también en los resultados sanitarios e incluso ejerce
algún efecto en la capacidad de respuesta.

La función de prestación de servicios está ligada sobre todo a los resultados

sanitarios, pero también influye mucho en la capacidad de respuesta. La función
rectora influye en todo. El financiamiento equitativo en los sistemas de salud
significa que los riesgos que corre cada familia debido a los costos del sistema de
salud se distribuyen según la capacidad de pago y no según el riesgo de
enfermedad. Un sistema de salud en el cual las personas o las familias son
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empujadas a la pobreza por pagar la atención médica que necesitan o se ven
obligadas a prescindir de dicha atención debido a su costo no es equitativo. Con
miras a lograr la equidad y la protección contra el riesgo financiero, debería haber
un alto grado de pre-pago; el riesgo debería repartirse (por medio de subsidios
cruzados que vayan desde las personas con riesgo bajo hacia las que tienen
riesgo elevado); los pobres deberían recibir subsidios (por medios de subsidios
cruzados de los grupos sociales de altos ingresos hacia los de bajos ingresos);
debería evitarse la fragmentación de los fondos comunes y los recursos
financieros, y debería practicarse la compra estratégica para mejorar los
resultados del sistema de salud y su capacidad de respuesta.

La función de liderazgo y gobernanza (rectoría) es posiblemente la más

importante y tiene prioridad ante las otras y difiere de ellas por la razón relevante
de que la responsabilidad última del desempeño general del sistema de salud de
un país tiene que recaer siempre en el gobierno. La función de liderazgo y
gobernanza (rectoría) no solo influye en las otras funciones sino que permite
alcanzar las tres metas del sistema de salud. El gobierno ha de procurar que la
función rectora esté presente en todos los niveles del sistema de salud, a fin de
alcanzar los mejores resultados. Los gobiernos deben ser los “rectores” de los
recursos nacionales, manteniéndolos y mejorándolos para beneficio de la
población. En materia de salud, esto supone en última instancia hacerse cargo de
la gestión cuidadosa del bienestar de los ciudadanos. Esta función, en materia de
salud es la esencia misma del buen gobierno. Esto significa establecer el sistema
de salud mejor y más equitativa posible. La salud de la gente siempre debe ser
una prioridad nacional, y la responsabilidad correspondiente del gobierno es
continua y permanente. Por su parte, los ministerios de salud tienen que asumir
gran parte de la función rectora de los sistemas de salud.

El gobierno, además, gasta recursos que la gente debe aportar en forma de

impuestos y aseguramiento social, y porque formula muchas de las normas que
se cumplen en transacciones privadas y voluntarias. En este sentido esta función
debe velar para que las organizaciones y los actores privados también actúen en
forma cuidadosa y responsable.

Pero esta función también la desempeña la sociedad civil, sobre todo en lo que
concierne a la producción y diseminación de informaciones que contribuyan a
pág. 53
mejorar el desempeño del sistema como un todo. Asimismo, al canalizar las
inquietudes y percepciones de los pacientes sobre sus derechos.

La buena rectoría necesita apoyarse en varias estrategias encaminadas a

modificar el comportamiento de las diversas partes interesadas en el sistema de
salud, entre ellas: una mejor base de información, la habilidad de formar
coaliciones de apoyo integradas por grupos distintos, y la capacidad de dar
incentivos, sean estos directos u organizativos. De acuerdo a la OMS, la función
de liderazgo y gobernanza (rectoría) ocupa un lugar especial porque abarca la
supervisión de las demás funciones y tiene efectos directos o indirectos en todo el
sistema.

Esta función debe definir la visión y la orientación de las políticas sanitarias,

ejercer influencia mediante actividades de reglamentación y promoción, y reunir y
utilizar información pertinente. En este sentido, un marco de política ha de
reconocer las tres metas del sistema de salud y determinar estrategias adecuadas
para acelerar el logro de cada una de ellas

Por otro lado la propuesta del marco de la OMS plantea que para determinar cuán
bien hace su trabajo, un sistema de salud debe saber:

 Como medir los resultados y logros

 Como comparar los logros con lo que el sistema debe ser capaz de lograr
(desempeño)

pág. 54
Asimismo, la OMS propone que para evaluar un sistema de salud, es necesario
cuantificar cinco aspectos importantes:

 El nivel general de salud

 La distribución de la salud en la población

 El grado general de capacidad de respuesta

 La distribución de la capacidad de respuesta

 La distribución de la contribución financiera

Subsistemas de salud

Las funciones del sistema de salud, para fines analíticos, han sido
descompuestas en seis subsistemas de salud. Se entiende que la yuxtaposición
de los mismos no conforma un sistema, sino que son las múltiples relaciones e
interacciones entre los elementos –la manera en que uno afecta e influye en los
demás, y a su vez es afectado por ellos – lo que convierte esos elementos en un
sistema. Estos subsistemas de salud son: Prestación de servicios (servicios de
salud); Personal sanitario (recursos humanos); Información sanitaria (tecnología);
Tecnologías médicas (medicamentos); Financiación de la salud (financiamiento);

Liderazgo y gobernanza (rectoría). Es importante señalar aquí que “todos los

sistemas están contenidos dentro de sistemas mayores”18 y por lo tanto, no es
posible comprender el todo simplemente analizando las partes. A continuación se
define y/o califica cada uno de estos subsistemas:

Liderazgo y gobernanza (rectoría): Ha de permitir contar con marcos

normativos estratégicos, además de facilitar una supervisión efectiva, el
establecimiento de alianzas, la rendición de cuentas, las reglamentaciones y los
incentivos, así como prestar atención al diseño del sistema

Prestación de servicios (servicios de salud): Son las intervenciones,

personales o no, eficaces, seguras y de calidad, destinadas a quienes las
necesitan, cuando y donde se necesitan (incluida la infraestructura) realizadas
con un mínimo desperdicio de recursos.

pág. 55
Personal sanitario (recursos humanos): Ha de ser receptivo, equitativo y
eficiente en función de las circunstancias y los recursos existentes y disponibles
en números suficientes.

Información sanitaria: Ha de posibilitar la producción, el análisis, difusión y el

uso de información fiable y oportuna sobre los determinantes de la salud, el
desempeño de los sistemas de salud y la situación sanitaria.

Medicamentos y tecnologías médicas: Comprende productos médicos,

vacunas y otras tecnologías de comprobada calidad, seguridad, efectividad

Financiamiento a la salud: Ha de permitir obtener fondos suficientes para la

salud a fin de que las personas puedan utilizar los servicios que necesitan y estén
protegidas contra las catástrofes financieras o el empobrecimiento a que podría
conducirlas la obligación de pagar por esos servicios

Además de las cuatro metas generales del sistema de salud, existen dos
importantes objetivos intermedios: la ruta desde los insumos a los resultados de
salud se logra a través de la consecución de mayor acceso y cobertura para
intervenciones efectivas en salud, sin comprometer esfuerzos que aseguren la
calidad del proveedor y la seguridad para el paciente.

El esquema que aparece a continuación muestra esta relación, es decir, entre los
subsistemas de salud y las cuatro metas, pasando por estos objetivos
intermedios.

pág. 56
En este marco de acción planteado por la OMS, el centro del sistema son las
personas, las cuales deben situarse en una relación de ínter conectividad con los
seis subsistemas de salud que en su conjunto componen un sistema de salud
completo.

Por ello, es fundamental poner de relieve el papel de las personas, no solo en el

centro del sistema como mediadores y beneficiarios, sino también como actores
en la conducción del propio sistema. Esto comprende su participación como
individuos, organizaciones de la sociedad civil y redes de partes interesadas, y
también como actores clave que influyen en cada uno de los elementos
constitutivos, en su calidad de profesionales o formuladores de políticas
sanitarias. Al colocar a las personas y sus instituciones en el centro de este marco
se recalca el renovado compromiso de la OMS con los principios y valores de la
atención primaria de salud, a saber: equidad, justicia social, participación y
colaboración intersectorial.

El papel de la información en la evaluación del desempeño

 Las redes de conocimiento

En muchos casos la información sobre los sistemas de salud es generada a

través de diferentes sistemas y fuentes de información que no son accesibles en
formas que puedan ser fácilmente recolectadas y comparadas.

pág. 57
Un sistema de información en salud integrado deberá ser diseñado para agrupar
datos de amplias fuentes, de manera que toda la información sea almacenada a
fin de que pueda ser fácilmente encontrada por diferentes usuarios en diferentes
lugares y en una forma que satisfaga sus necesidades.

La Red de Métricas en Saludes la primera asociación global de salud que se

enfoca en dos requerimientos del fortalecimiento del sistema de salud:

 En la necesidad de enfocarse en el sistema de información de salud y de

estadísticas como un todo, más que enfocarse en una enfermedad
especifica.

 En concentrar esfuerzos en fortalecer el liderazgo de los países en la

producción y uso de información22.

La HMN propone que integren la red: las oficinas centrales de estadísticas, el

Ministerio de Salud, otros ministerios y agencias gubernamentales, las
universidades , institutos de salud pública y centros de investigación, los
donantes, las organizaciones de las Naciones Unidas y los representantes de
organizaciones sin fines de lucro y de la sociedad civil La Red plantea que el
establecimiento de indicadores en el sistema de información en salud permite
contar con información oportuna para dar seguimiento a los avances y establecer
cambios en los siguientes aspectos:

 Mejorar la provisión de servicios.

 Contar con sistemas estadísticos para planificar y gestionar servicios de

salud.

 Formular y establecer políticas en salud.

En este sentido, la Red plantea que, “cada país necesitará un paquete mínimo de
indicadores de salud que serán útiles en la planificación, monitoreo y evaluación.
A pesar de que los indicadores son necesarios para monitorear las prioridades
nacionales, estos también deben cumplir con los estándares internacionales. Los
indicadores nacionales deben estar vinculados y armonizados con los indicadores
de las iniciativas internacionales y globales, tales como los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.

pág. 58
Si son cuidadosamente seleccionados y regularmente revisados, el uso de estos
indicadores son una parte vital del fortalecimiento del Sistema de Información en
Salud y el mismo será capaz de proveer un paquete mínimo de información que
apoyará las funciones tanto a nivel micro como macro del sistema de salud.

La figura que aparece a continuación muestra el proceso dinámico de

transformación de los datos que se obtienen en diferentes áreas del sistema de
salud, en información que puede ser analizada y ésta, a su vez, en evidencias que
vienen a aumentar el acervo de conocimientos de que se dispone sobre un
aspecto particular del sistema de salud, el cual puede sustentar la toma de
decisiones; el impacto de las mismas se evalúa y de allí surgen nuevos datos.

La red de métricas de salud plantea que aunque los datos son la materia prima de
los sistemas de información, en realidad tienen poco valor intrínseco por ellos
mismos. Los datos tienen valor sólo después de haber sido compilados,
gestionados, analizados y transformados en información y sobre todo, cuando
ésta se integra con otra información y evaluación en términos de los problemas
que enfrenta el sistema de salud.

Es aquí cuando la información se convierte en evidencia para ser utilizada en la

toma de decisiones. Sin embargo, la red plantea que todavía la información para
la toma de decisiones puede ser más potente si se cuenta con un formato de
presentación y diseminación para los tomadores de decisiones, de manera que
transformen su comprensión sobre los temas de la salud y necesidades del
sistema. A este proceso, la red le llama el proceso de transformación de datos en
conocimiento, y una vez aplicado resulta en decisiones que tendrán un impacto

pág. 59
directo sobre la salud y la equidad en salud. Este impacto real sobre la salud
puede ser monitoreado por el sistema de información a través de la medición de
los cambios en los indicadores de salud.

Es importante destacar la importancia que reviste cada vez más, la conformación

de redes de investigación impulsadas por la sociedad civil, en coordinación con
los Ministerios de Salud y otras instituciones del sistema, en torno a los sistemas
de información en salud, a fin de fortalecer el liderazgo en la producción y uso de
la información

 Tipos de información para distintos actores

Las necesidades de información de los diferentes actores del sistema de salud

son diferentes de acuerdo a sus requerimientos y necesidades. La información
sobre los sistemas de salud.

Estos actores institucionales o partes interesadas del sistema de salud deberán

estar unidos por una serie de relaciones de rendición de cuentas. En la figura que
aparece a continuación, la OMS propone como las partes interesadas deberán
relacionarse para la rendición de cuentas:

pág. 60
 La información en la medición de la calidad

Uno de los retos de la evaluación del desempeño es el diseño del sistema de

información a fin de que el mismo responda a las diversas necesidades de
información. Por ello, establece que el primer requisito en cualquier medición del
desempeño sistema es desarrollar un marco conceptual robusto dentro del cual la
evaluación del desempeño se pueda desarrollar. Esto debería garantizar que
todas las áreas prioritarias del sistema de salud están cubiertas por el sistema de
evaluación del desempeño procurando que los esfuerzos de recogida y análisis
no estén mal dirigidos o duplicados.

Las cinco áreas en las que los indicadores se están recogiendo son:

 la seguridad del paciente

 calidad de la atención de salud mental

 calidad de la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y atención

primaria

 calidad de atención de la diabetes

 calidad de la atención cardiaca.

pág. 61
pág. 62
MÉTRICAS PROPUESTAS POR LA OMS PARA MONITOREAR EL
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD

MEDICIÓN GLOBAL DEL DESEMPEÑO

La OMS propone que en función de las fuentes de datos que existen en el país se
calculen las medidas de logro de los cinco aspectos del sistema de salud
señalados anteriormente, a saber: el nivel general de salud, la distribución de la
salud en la población, el grado general de capacidad de respuesta, la distribución
de la capacidad de respuesta y la distribución de la contribución financiera.

 Indicadores del estado de salud

Los tres indicadores convencionales del estado de salud, son los siguientes: la
probabilidad de morir antes de cumplir 5 años; la probabilidad de morir entre los
15 y los 59 años; y la esperanza de vida al nacer. Estos indicadores pueden ser
ampliados para incluir su distribución poblacional (por ejemplo, por sexo, zona de
residencia, grupos de ingreso, etc.).

Propone una estimación de la incertidumbre inherente en estas mediciones,

añadiendo el concepto de “cálculo del valor correcto”, como la probabilidad del
80% de caer en el intervalo de incertidumbre, así como una probabilidad del 10%
de situarse por debajo del valor inferior o del 10% por encima del valor superior.

También se sugiere la utilización del concepto de “carga de morbilidad”, el cual

puede medirse a través del AVAD, el cual constituye un año de vida sana perdido.
Entonces, “la carga de morbilidad puede interpretarse como una medida de la
diferencia entre el estado de salud actual de una población y una situación ideal
en la que todos los miembros de la población llegarían a la vejez con una salud
perfecta. Los AVAD perdidos por una enfermedad o situación sanitaria se calculan
como la suma de los años de vida perdidos por mortalidad prematura (APP) en la
población y los años perdidos por discapacidad (APD) como consecuencia de los
casos incidentes de ese problema de salud.”

A fin de determinar la salud general de la población y en qué medida se está

alcanzando el objetivo de la buena salud, la OMS propone también el uso de la
esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad (EVAD). Asimismo
pág. 63
propone el indicador “Esperanza de vida ajustada en función del estado de salud”
(EVAS). La EVAS se basa en la esperanza de vida al nacer pero con un ajuste
que refleja el tiempo pasado con mala salud. Se entiende más fácilmente como el
número equivalente de años en plena salud que previsiblemente vivirá un recién
nacido teniendo en cuenta las tasas de morbilidad y mortalidad del momento.

Estos últimos indicadores tienen una mayor dificultad para la medición, tanto
desde el punto de vista conceptual (la indeterminación de lo que se pretende
medir) como de la información existente que pueda permitir su construcción.
Probablemente por estas razones, los mismos no son de uso generalizado en las
estadísticas de salud mundial.

 Indicadores sobre la capacidad de respuesta.

La capacidad de respuesta no es un indicador que expresa la forma en que el

sistema responde a las necesidades en materia de salud, sino del desempeño del
sistema en relación con aspectos que no están vinculados a la salud propiamente
dicha: la satisfacción o insatisfacción de las expectativas de la población con
respecto al trato que debería recibir por parte de los proveedores de servicios ya
sean preventivos o curativos.

El concepto general de capacidad de respuesta puede desglosarse de varias

formas. Una de ella es por elementos subjetivos relacionados con el respeto a los
seres humanos y otra, por elementos más objetivos relacionados con la forma en
que el sistema resuelve las inquietudes de los pacientes y familiares. La OMS
subdivide estos elementos en dos categorías: i) El respeto a las personas:
(respeto a la dignidad de la persona, carácter confidencial, autonomía) y ii) La
orientación al cliente: (atención pronta, comodidades, acceso a redes de apoyo
social, selección del proveedor

 Indicadores de financiamiento

El financiamiento equitativo en los sistemas de salud significa que los riesgos que
corre cada familia debido a los costos del sistema de salud se distribuyan según
la capacidad de pago y no según el riesgo de enfermedad: un sistema financiado
en forma equitativa garantiza la protección financiera de todos. En este sentido

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propone el sistema de pre-pago como la mejor forma de propiciar la equidad
financiera, en vez de los gastos directos que el usuario paga de su bolsillo. El
pago del bolsillo debería ser una parte pequeña y en relación a la capacidad de
pago34. La proporción del gasto en salud financiada de esta forma, por ejemplo,
podría ser un indicador resumido de equidad del financiamiento.

4.2 ESTUDIO DE MERCADO COMPARATIVO, ESCENARIOS DE

INVESTIGACIÓN

Hace una década, la creación de una clínica en el Perú dependía de un grupo de

médicos emprendedores con un capital suficiente para abrir una empresa y
prestar sus servicios. Eran tiempos en los que las tarifas impuestas a los
pacientes y las ganancias por las atenciones las acordaban los representantes de
las clínicas y las aseguradoras. Sin embargo, el escenario cambió en el 2011,
cuando dos poderosos holdings financieros del país, Credicorp y Breca, que ya
eran propietarios de las más grandes empresas de seguros, empezaron a
comprar clínicas, laboratorios y centros médicos. Desde entonces, la cadena de
atención del sistema privado de salud empezó a concentrarse en pocas manos y
a convertirse en un modelo de negocio en el que están claros los beneficios
millonarios para las corporaciones, pero no para los usuarios.

Se han establecido ocho poderosos grupos económicos, liderados por Credicorp y

Breca, entraron en una competencia de alianzas y adquisiciones de empresas
para disputarse las ganancias por la cobertura y asistencia médica de los cerca
de dos millones de pacientes del sector privado. Un mercado menor si lo
comparamos con los 10.5 millones de asegurados en Essalud, pero que crece a
una tasa anual de entre 10% a 12% desde el 2012, según estudios de la
consultora Total Market Solutions (TMS).

En la lista de los ocho grupos, elaborada sobre la base de reportes de la

Superintendencia del Mercado de Valores (SMV) y de las memorias anuales de
las empresas, se ubica primero Credicorp, que posee actualmente 74 centros
médicos en el país, cinco clínicas y tres cadenas de laboratorios. Este holding
financiero, creado en las Islas Bermudas por el banquero piurano Dionisio

pág. 65
Romero Seminario en 1995, es también dueño de la compañía Pacífico Seguros,
el Banco de Crédito y la administradora de fondos de pensiones Prima.

Le sigue su principal competidor, el Grupo Breca, artífices de un imperio

empresarial que se remonta a fines del siglo XIX. El conglomerado que ahora
dirige su sobrino Álex Fort Brescia es dueño de la Clínica Internacional, la Clínica
Oncológica de Miraflores y una cadena de centros de salud llamada Medicentros.
Este grupo es también propietario de la compañía Rímac Seguros y tiene el 50%
de las acciones del BBVA Banco Continental. Además, posee una compañía
minera, una cementera, una cadena de hoteles de cinco estrellas, centros
comerciales y una de las más grandes productoras de harina y aceite de pescado
en el mundo.

En esta relación aparece también el joven Grupo Salud del Perú, creado en el
2008 por el Fondo de Inversiones Enfoca y Oncosalud (la más grande empresa
especializada en cobertura y terapias contra el cáncer en el país). Esta
corporación, fundada y promovida por los exministros de salud apristas Luis
Pinillos Ashton y Carlos Vallejos Sologuren, es propietaria de la lujosa Clínica
Delgado en Miraflores y de la cadena de laboratorios Cantella.

Otros competidores son el grupo de capitales españoles Mapfre, instalado en

Lima desde 1997, que tiene una aseguradora del mismo nombre y construyó en
los últimos tres años una cadena de centros médicos y boticas en la capital; el
Grupo Inversiones en Salud, un consorcio formado por las aseguradoras La
Positiva y Sanitas en el 2014, que abrió sus propios policlínicos en Lima y
Arequipa; y el grupo chileno Cruz Blanca, instalado en el mercado peruano desde
el 2011 con la adquisición de la poderosa cadena de servicios de imágenes de
diagnóstico Resomasa.

El panorama se completa con las tradicionales corporaciones médicas Ricardo

Palma y San Pablo, creadas en 1975 y 1991, respectivamente, que desde hace
un tiempo venden sus propios planes de cobertura de salud y expanden sus
servicios a través de nuevas instalaciones y empresas. La Clínica Ricardo Palma
recibió incluso una propuesta de compra del Grupo Interbank en el 2013, pero no
llegó a un acuerdo concreto.

Estos son los ocho grupos protagonistas del negocio de la salud en el Perú.

pág. 66
EL DOMINIO DEL MERCADO

En un período de estabilidad económica en el país y de aumento de la capacidad

de pago de la población, los principales grupos inversores instalaron en el 2011
una fórmula de negocio que los economistas conocen como integración vertical o
concentración de empresas en el sector salud. Esto implica que los propietarios
de las compañías aseguradoras y de las administradoras de fondos de cobertura
médica, llamadas Entidades Prestadoras de Salud (EPS), puedan también ser los
dueños de las clínicas, centros médicos y laboratorios para orientar la atención de
sus clientes.

“Este modelo apunta a maximizar sus ingresos y reducir sus costos en la medida
que todos los eslabones de la cadena de cobertura y atención médica funcionan
de acuerdo a sus intereses”, dice la experta en economía de la salud Margarita
Petrera, excoordinadora del Observatorio de la Salud del Consorcio de
Investigación Económica Social (CIES).

A diferencia de Chile y Colombia, en donde la integración vertical de empresas de

salud quedó prohibida por los incentivos de lucro generados a costa de los
pacientes (como la preferencia de las aseguradoras por derivar las atenciones a
clínicas del mismo grupo para aumentar ganancias y la aplicación de
sobreprecios), el Perú no ha puesto restricciones legales a dicho proceso. En este
escenario, los grandes grupos financieros son los que deciden a través de sus
compañías aseguradoras el tipo, número y monto tope de cobertura de

pág. 67
enfermedades para sus clientes, y ahora por medio de sus clínicas, el tratamiento
que les darán de acuerdo a los límites de las pólizas y su capacidad de pago.

"El Estado se ha puesto al margen de un negocio en el que no está protegido el

paciente. Si se consolida una posición de control del mercado por parte de un
grupo de empresas, se restringe la libre elección de servicios y, donde no hay libre
elección, el tema de la calidad de atención pasa a un segundo plano”, advierte
Mario Ríos, exsuperintendente adjunto de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (Sunasa), hoy Susalud.

En mayo del 2012, la Asociación de Clínicas Particulares del Perú (ACP), que
agrupa a 86 empresas, pidió al Ministerio de Salud que regulara este esquema,
convencida de que la posición de dominio de las aseguradoras que poseen
clínicas era un golpe a la libre competencia y a la libertad de elección de los
pacientes sobre dónde recibir atención médica. “Esto no trae una mejor atención
al usuario porque no hay competencia por la calidad de los servicios, sino por el
ahorro de costos”, dijo entonces Víctor Puente Arnao, asesor legal de la ACP a la
emisora RPP Noticias. Sin embargo, poco tiempo después, este gremio cambió su
posición en favor de la situación actual.

El problema pasó inadvertido. No mereció entonces ni ahora pronunciamiento

alguno del Ministerio de Salud ni de su organismo adscrito competente, la
Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), encargada de supervisar a las
compañías administradoras de fondos de cobertura médica y los servicios de
salud tanto públicos como privados. El silencio resulta sintomático si se tiene en
cuenta que Flor de María Philipps, quien ocupa la jefatura de esta entidad desde
el 2012, ocupó previamente la gerencia de Pacífico Seguros. Junto a ella se
incorporaron César López Dávalos, exgerente de Pacífico EPS, como
superintendente adjunto de Promoción y Protección de Derechos de Salud; y
Juan Temoche Araujo, exgerente del Complejo Hospitalario San Pablo, como
funcionario de la intendencia de supervisión de las instituciones administradoras
de fondos de aseguramiento en salud de Susalud.

EL ORIGEN DEL NEGOCIO

Las bases sobre las que se asienta este proceso de concentración empresarial en
el sistema privado de salud las puso el régimen de Alberto Fujimori con la Ley de

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Modernización del Seguro Social en 1997. La norma permitió el ingreso de
empresas privadas para cubrir las atenciones básicas de salud con el objetivo de
descongestionar los hospitales del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS),
hoy EsSalud. Uno de sus principales promotores fue el entonces ministro de
Salud y exasesor de compañías aseguradoras Marino Costa Bauer.

La ley dispuso que la población de seis millones de asegurados del entonces

IPSS tuviera la alternativa de mantener sus aportes íntegros en el seguro social o
trasladar una parte a las recién creadas Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
Estas empresas debían administrar dichos fondos y definir las clínicas -de su
propiedad o de terceros- en donde sus afiliados serían atendidos. Los primeros en
crear sus EPS, por intermedio de sus aseguradoras, fueron los dos grupos
financiaros más grandes del Perú: Credicorp y Breca (entonces conocido como
Brescia por el apellido de sus fundadores).

En 1998, el Grupo Breca, dueño de Rímac Seguros, dio origen a Rímac EPS. Al
año siguiente, el Grupo Credicorp, que controla Pacífico Seguros, creó Pacífico
Salud EPS. Desde entonces, estas dos compañías –que juntas reúnen el 77% de
los afiliados bajo este sistema– dominaron el mercado de administración de
fondos privados de salud y absorbieron en el camino a sus competidoras. El
escenario cambió recién en el 2006, cuando la aseguradora de capitales
españoles Mapfre Perú creó su propia EPS y La Positiva lo hizo en el 2012.

El problema es que las EPS no sirvieron para descongestionar el seguro social,

como se había ofrecido, sino que resultaron siendo un esquema lucrativo para sus
propietarios: solo entre el 2006 y 2011, Rímac EPS sumó 127 millones de soles
en utilidades y Pacífico EPS obtuvo 35 millones de soles en el mismo período,
según los reportes revisados en la Superintendencia Nacional de Salud.

El negocio de la salud se volvió todavía más atractivo para estos grupos

financieros con la segunda reforma del sector salud iniciada el 2009, durante el
segundo gobierno de Alan García. La nueva Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud, promulgada ese año, abrió el camino a que el Seguro Integral
de Salud (SIS), subsidiado por el Estado, empezara a alquilar los servicios de las
clínicas para cumplir con las atenciones de la creciente población de asegurados
que los saturados hospitales ya no podían cubrir. En la elaboración de esta

pág. 69
norma, el Ministerio de Salud contrató como consultor al médico y entonces
gerente general de la Clínica Stella Maris, Jorge Ruiz Portal, quien es el actual
gerente de operaciones hospitalarias del Grupo Salud del Perú.

La perspectiva de esa demanda de usuarios generó que las ocho corporaciones

económicas –cuatro de ellas dueñas de empresas de seguros y también de EPS-
decidieran tomar el control de todos los eslabones del sistema de atención médica
con las adquisiciones de diversos servicios de salud. Fue entonces que Credicorp
y Breca, los españoles de Mapfre, las corporaciones médicas Ricardo Palma y
San Pablo y los nuevos en el negocio, el Grupo Salud del Perú, Inversiones en
Salud (La Positiva-Sanitas) y los chilenos de Cruz Blanca buscaron alianzas y
salieron de compras.

EL GRUPO CREDICORP Y BRECA

Entre el 2011 y 2012, Credicorp, presidido por Dionisio Romero Paoletti, se

convirtió en el grupo más poderoso del sector privado de la salud en el Perú luego
de invertir 110 millones de dólares en la compra de cuatro clínicas, 74 centros
médicos en Lima, en el norte y sur del país, y dos cadenas de laboratorios, según
los informes de la Superintendencia del Mercado de Valores y sus propios
reportes financieros. El conjunto de operaciones bancarias alcanzó su punto
cumbre en septiembre del 2014, mediante su asociación empresarial con el
poderoso holding chileno Banmédica, que ya era dueño de la clínica San Felipe y
de la cadena de laboratorios Roe.

Credicorp, a través de su aseguradora y EPS, se hizo de la propiedad de las

clínicas San Borja y El Golf en Lima, Sánchez Ferrer en Arequipa y Belén en
Piura, desde el 2011. En la capital compró también los servicios asistenciales
Doctor+, las sedes del Centro Médico Odontológico Americano, del Centro de
Oncología Oncocare (ahora Aliada), la importadora de materiales médicos
Prosemedic y los laboratorios Arias Stella y Bio Pap Service. Todos ellos
adquiridos en los últimos tres años. Además, en el 2013, Credicorp creó la Red
Sanna para expandir sus servicios médicos a diferentes regiones.

Los diarios hablaron de un saludable 'boom' de inversiones, pero nadie mencionó

que parte del costo de esas operaciones económicas se cubrió con el alza de los
planes de asistencia médica que pagan los 500 mil afiliados a Pacífico Salud

pág. 70
EPS. Se verifico que entre el 2012 y 2014, por los mismos años en que se
ejecutaron las compras, dichos usuarios afrontaron un aumento de 131 a 147
soles de la tarifa del plan de cobertura de salud que se les descuenta de su
sueldo cada mes.

En el caso del Grupo Breca, la estrategia fue construir sus propios centros de
salud. Entre el 2011 y el 2014, invirtió 100 millones de dólares en una nueva torre
de la Clínica Internacional en San Borja, que era de su propiedad desde que
compró la sede del centro de Lima en el 2001, y en centros médicos instalados
dentro de los Mall Aventura Plaza de Santa Anita, Bellavista (Callao), Trujillo y
Arequipa. Esta última cadena de servicios se puso en marcha mediante una
alianza con el grupo chileno Guerrero y Asociados, del médico Francisco
Guerrero, creador de la poderosa compañía Integramédica en su país.

El grupo Breca controla también la Clínica Oncológica de Miraflores y planea

realizar más inversiones para superar a Credicorp. El presidente del directorio de
Rímac Seguros, Alex Fort Brescia, ha destinado otros 150 millones de dólares
para la construcción de nuevas clínicas y centros intermedios de atención de
salud en el país desde este año hasta el 2018, según anuncios de la empresa en
los medios locales.

Sin embargo, al igual que ocurrió con el caso de Credicorp, los 700 mil afiliados a
Rímac EPS, subsidiaria de Rímac Seguros, tampoco se libraron del alza de tarifas
de 137 a 165 soles mensuales por sus planes de salud en el mismo período en el
que hicieron sus primeras millonarias inversiones en infraestructura de servicios
médicos.

GRUPO SALUD DEL PERÚ

En esta competencia por la compra de clínicas y centros médicos también ingresó

con fuerza el Grupo Salud del Perú, conocido comercialmente como Auna. Se
formó en el 2008 en una singular alianza entre Oncosalud y el Fondo de
Inversiones Enfoca (conocido por ser el dueño del canal de televisión Latina y
accionista del gigante almacenero Talma). La primera es la compañía
emblemática del joven grupo económico y la más importante en cobertura y
terapias contra el cáncer en el país, pero a la vez encabeza el ranking de las 32

pág. 71
empresas de servicios de salud más multadas por el Indecopi debido a malas
prácticas en la atención a sus pacientes entre el 2011 y mediados del 2015.

Otra de las empresas del Grupo Salud del Perú –que surgió durante el segundo
gobierno de Alan García y que tiene entre sus principales accionistas a los
exministros de salud apristas Luis Pinillos Ashton y Carlos Vallejos Sologuren– es
la lujosa Clínica Delgado de Miraflores inaugurada en el 2014. Este grupo invirtió
120 millones de dólares en infraestructura y tecnología médica –de los cuales 25
millones de dólares fueron obtenidos en calidad de préstamo de la Corporación
Financiera Internacional (IFC, por sus siglas en inglés), uno de los brazos
financieros del Banco Mundial– para levantar el edificio sobre un terreno donado
por la Cruz Roja Peruana.

Este grupo de capitales peruanos cuenta hoy con 21 establecimientos de salud

que incluyen todos los locales de Oncosalud en Lima y el norte del país, las
clínicas Bellavista y Miraflores en Piura, Vallesur en Arequipa, la empresa
Servimédicos de Chiclayo y los laboratorios Cantella. En julio pasado, Luis Pinillos
Casabone, hijo de Luis Pinillos Ashton, le entregó la gerencia general al
administrador Álvaro Campos Crosby, exvicepresidente de consumo masivo de la
empresa de alimentos Alicorp.

MAPFRE, INVERSIONES EN SALUD Y CRUZ BLANCA

Hay también corporaciones extranjeras que han buscado socios locales para
concentrar el manejo tanto de empresas de fondos de aseguramiento como de
asistencia médica. El Grupo Mapfre, de capitales españoles, compró la
aseguradora Latina Seguros por apenas 13 millones de soles en el 2007 y la
transformó en la compañía Mapfre Perú. Ese mismo año creó su propia EPS para
competir con Rímac y Pacífico en la afiliación de trabajadores a planes de
atención de salud.

Como parte de su estrategia, desde el 2010 Mapfre Perú construyó cuatro centros
médicos en el Callao, Independencia, Comas y en la ciudad norteña de Chiclayo.
El grupo al mando del español Renzo Calda Giurato ya anunció que se destinará
otros 25 millones de dólares para abrir nuevos centros hasta el 2017, según los
boletines oficiales de la empresa. Mapfre Perú también es propietario de las
funerarias Finesterre y Agustín Merino.

pág. 72
Un similar camino siguió una de las aseguradoras más antiguas del Perú: La
Positiva, que tiene como accionista mayoritario al grupo Ferreycorp, dedicado a la
venta de maquinaria pesada para la minería y la construcción, y también a la
Corporación Financiera Internacional, brazo financiero del Banco Mundial. En el
2012, La Positiva se asoció con Sanitas, una empresa de capitales españoles y
vinculada al holding inglés Bupa, especializado en salud y con presencia en 190
países. La alianza dio origen al Grupo Inversiones en Salud, que bajo la dirección
de Juan Manuel Peña, de Ferreycorp, creó la EPS La Positiva Sanitas para
vender planes de asistencia médica y también abrió centros de salud en Arequipa
y Lima en el 2013.

Cruz Blanca, compañía del millonario chileno Salvador Said que ya concentra las
principales clínicas en su país, es otro de los inversionistas extranjeros que ha
comenzado a absorber empresas en el Perú. En el 2011, su filial Cruz Blanca
Perú compró Resomasa, la más avanzada cadena de servicios de diagnóstico por
imágenes, en un primer movimiento por 4.1 millones de dólares. Dos años
después, invirtió 12 millones de dólares para adquirir los laboratorios Anglolab y el
Centro Ambulatorio Mediperú en la capital. Desde el 2013, este grupo dirigido en
Lima por el chileno Andrés Varas Greene viene construyendo cinco centros
médicos dentro de los locales de la cadena comercial Megaplaza. El primero fue
inaugurado este año en la sede norte de Lima.

ACCION DE LAS OTRAS EMPRESAS

Con la presión de poderosos competidores dispuestos a llevarse a sus pacientes,

tradicionales corporaciones médicas empezaron a vender sus propios planes de
cobertura de salud en una red de establecimientos de su propiedad. Una de ellas
es la Clínica San Pablo, inaugurada en 1991 y transformada en el Complejo
Hospitalario San Pablo desde que su propietario, el cardiólogo José Faustino
Álvarez Blas, empezó a construir una red de clínicas a inicios del nuevo milenio.
Esta corporación, que también es dueña de la cadena de hoteles Aranwa, invirtió
65 millones de dólares en siete clínicas desde el 2003 hasta el 2013: San Gabriel,
San Juan Bautista, Jesús del Norte, Santa María del Sur y Chacarilla en Lima y
las dos filiales de la Clínica San Pablo en Trujillo y Huaraz.

pág. 73
El Complejo Hospitalario San Pablo planea seguir expandiéndose con inversiones
por 50 millones de dólares en la construcción de policlínicos en la capital,
Arequipa y Tacna hasta el 2018. Este grupo posee más de 44 mil afiliados a sus
planes de cobertura médica, sin contar con los usuarios de las atenciones
externas. Sin embargo, su crecimiento no ha ido de la mano con las mejores
prácticas en favor de sus pacientes, ya que varios de sus establecimientos figuran
también en la lista de 32 clínicas del país más sancionadas por el Indecopi por
casos de negligencia médica desde el 2011.

Una situación similar ocurre con la clínica Ricardo Palma, que desde hace cinco
años ha tomado como estrategia incrementar su oferta con servicios de salud
instalados en centros comerciales. Hasta la fecha cuenta con dos centros
médicos ubicados en Plaza Lima Sur en Chorrillos y Plaza Norte en Comas. Esta
empresa, que tiene como presidente de directorio al neumólogo César Villarán
Ferreyros, destinará 35 millones de dólares en los próximos tres años para la
ampliación de su sede central en la avenida Javier Prado. A pesar de este
proceso de inversión en locales y servicios, que ha captado 49 mil personas para
sus planes de salud, figura como la empresa que tiene las multas más altas
aplicadas por Indecopi debido a casos de mala praxis ocurridos en los últimos
cinco años.

La fórmula de concentración empresarial refleja que la salud es un gran negocio

para los ocho grupos económicos que buscan dominar la oferta de servicios
médicos. El problema es que sus inversiones financieras crecen sin vigilancia del
Estado para medir si mejora o aumenta en la misma medida la calidad de
atención a los pacientes. “El Ministerio de Salud no puede esperar a estar frente a
un escenario de lucro desmedido a costa de la salud de las personas para recién
intervenir”, advierte Mario Ríos, exsuperintendente adjunto de la Sunasa. La
primera radiografía del sector privado de salud ya arroja peligrosos síntomas.

pág. 74
4.3 REINGENIERÍA DE PROCESOS DE NEGOCIO

A continuación, se resumen las consideraciones para la reingeniería, ya sean de

optimización o de inversión, recomendadas por cada uno de los objetivos
estratégicos y estrategias planteadas en los últimos cinco años.

Cabe indicar que estas consideraciones se han derivado del análisis de la

problemática que se describe en el presente Plan y de los aportes del personal
del Hospital que trabajó en conjunto con los investigadores.

Propuestas de reingeniería por áreas

• Reingeniería en procesos administrativos

• Implementación de consultorios de especialidades

• Adquisición de lámparas para mejorar las luminarias en las instalaciones.

• Plan de administración y reposición de productos y servicios.

• Depuración de archivos

• Detalle de presupuesto para la programación de las compras de materiales y

suministros

• Instrumentos de la elaboración de presupuestos y planeación estratégica

organizacional basados en el PEI, y matrices FODA, EFE y EFI.

• Mejoramiento del sistema de recolección de datos y del sistema contable-

financiero.

• Administración de contratos con terceros (seguros, médicos, especialistas)

• Administración de los recursos humanos.

Reingeniería de procesos operativos

• Sectorización de atención a madres adolescentes en servicios de gineco-

obstetricia.

• Habilitar áreas para la evacuación y clasificación de desechos hospitalarios.

pág. 75
• Mejoramiento e implementación de la señalización interna en la clínica.

• Supervisión en cada área de trabajo como medida de control de calidad en la

atención y los procesos eficientes.

• Creación de mecanismos de apoyo a los pacientes durante su estancia

hospitalaria

• Capacitación del personal de acuerdo a su especialidad.

• Capacitar al personal para mejorar la eficiencia y administración de fichas

clínicas.

• Planes de renovación e innovación de instrumentales médicos.

• Incorporación de un sistema de quejas (control de calidad)

• Acciones de desarrollo de salud preventiva a clientes y trabajadores.

• Control de fuga de talentos y personal capacitado.

pág. 76
Reingeniería del Proceso General

pág. 77
Previamente a la descripción del proceso que siguen los usuarios, para atenderse
en la Clínica, a continuación se presenta la cartera de los principales servicios
asistenciales en el Macroservicio de Consulta Externa.

En el caso del Macroservicio de Emergencia, se brindan servicios a través de 5

consultorios médicos, Shock Trauma y la Unidad de Cuidados Intensivos. Los
consultorios con los que cuenta son:

• Medicina

• Pediatría

• Cirugía

• Traumatología

• Gineco-Obstetricia

El usuario que se acerca al Hospital para atenderse por alguna enfermedad o

accidente, pasa por diversos procesos hasta recibir la atención médica requerida
y finalmente salir de la Clínica.

Al inicio de todos los procesos por los que pasa el usuario en su visita a la Clínica,
se toma una decisión respecto a la pregunta: ¿Es una emergencia?, si la
respuesta es afirmativa se dirige al Macroservicio de Emergencia, si la respuesta
es negativa se dirige al Macroservicio de Consulta Externa, en el entendido de
que el Hospital tiene estos dos Macroservicios como únicas dos modalidades de
ingreso para recibir una atención, dado que el Macroservicio de Hospitalización lo
dirime el médico tratante. Si el usuario se dirige a las especialidades del
Macroservicio de Consulta Externa, primero será atendido por el personal de
Servicios Administrativos de consultorios externos que comprenden el Servicio de
Admisión en caso de ser un usuario nuevo y de Caja en los cuales paga por los
servicios. Posteriormente se dirige a recibir los Servicios Asistenciales por parte
del personal médico y se dirige a los servicios de Apoyo al Diagnóstico de ser
indicado por el médico. A su vez, si el usuario requiere de Hospitalización, es
derivado a este Macroservicio pasando por una serie de procesos similares.

pág. 78
En el caso del Macroservicio de Hospitalización, el proceso sucede de manera
similar al caso del Macroservicio de Consulta Externa y Macroservicio de
Emergencia.

La sucesión de procesos por los que pasa el usuario en el Hospital para recibir los
servicios de consultorios externos y emergencia se muestra en el flujograma
presentado a continuación.

Procesos a Nivel de Macroservicios

La clínica Medina, brinda atenciones de salud a la población a través de tres

Macroservicios, antes mencionados. Los usuarios que buscan atención en la
clínica, deben realizar determinadas acciones y pasar por todos los procesos para
recibir las atenciones de consulta y hospitalarias. A continuación, se describirán
los procesos dentro de cada uno de los Macroservicios.

MACROSERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

El usuario que por primera vez busca atención en las especialidades del
Macroservicio de Consulta Externa de Clínica Medina, se dirige al servicio de
Admisión para realizar el registro correspondiente para generar su Historia

pág. 79
Clínica. Posteriormente, se dirige a Caja a pagar la consulta, donde le hacen
entrega de un ticket de atención.

Con la obtención del ticket de atención espera hasta ser atendido por el
especialista donde de ser el caso le indican si es necesario realizarse algún
análisis o examen ecográfico o examen radiográfico. Si no requiere de ningún tipo
de análisis, el médico dicta su resolución médica y el usuario realiza la compra de
medicamentos de ser necesario. En caso de ser requerido el servicio de apoyo al
diagnóstico, el usuario se dirige a Caja a realizar el pago del mismo, y luego pasa
al Servicio de apoyo al diagnóstico donde le realizan el análisis o la posterior
programación del análisis obedeciendo al tipo de análisis y al horario de atención.

Cuando el usuario ya recibió el servicio de Apoyo al Diagnóstico, se dirige

nuevamente a Caja para hacer el pago de una nueva consulta junto a los
resultados del servicio realizado por Apoyo al diagnóstico. Con los resultados de
su análisis, el usuario pasa por el mismo proceso anterior hasta ser atendido por
el médico quien dicta la resolución médica y receta el medicamento necesario y/o
lo deriva al Macroservicio de Hospitalización de ser el caso.

El flujograma de procesos en el Macroservicio de Consulta Externa termina

cuando el usuario hace la compra de medicamentos o cuando es dirigido a otro
Macroservicio.

pág. 80
MACROSERVICIO DE EMERGENCIA

En este Macroservicio, si el usuario es nuevo, él o un familiar deben dirigirse al

Servicio de Admisión para generar su Historia Clínica como en el caso del
Macroservicio de Consulta Externa y seguir el mismo procedimiento hasta la
atención del usuario por parte del personal médico asistencial. Posteriormente a
la atención recibida, el usuario o su familiar realiza la compra del medicamento
necesario en Farmacia y luego es dirigido a la Sala de Observaciones de ser
necesario, para la observación especializada del médico, si este no es requerido
entonces el médico le dirá si es necesario recibir el servicio de Apoyo al
Diagnóstico para realizar el pago del mismo en Caja y pasar por un proceso
similar al de Consulta Externa hasta la resolución médica especializada. Con la
resolución del médico el usuario es derivado a otro Macroservicio o finaliza su
atención dentro del Hospital. Para mejorar la prestación de servicios que brinda el
Macroservicio de Emergencia, la existencia del servicio de Triage es fundamental

pág. 81
debido a que permitirá que los usuarios se acerquen al hospital por una
emergencia o urgencia, puedan ser derivados de manera rápida al médico
especialista que pueda atenderlo correctamente.

MACROSERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

En el Macroservicio de Hospitalización, los pacientes ingresan derivados de uno

de los otros dos Macroservicios (Consulta Externa o Emergencia). En
hospitalización el paciente es recepcionado y le es asignado una cama,
posteriormente si es necesario recibir el servicio de Apoyo al Diagnóstico el
usuario se dirige a Caja a pagar dicho servicio y le es realizado el análisis
correspondiente de manera inmediata o le es programado la realización del
análisis en función del tipo de análisis requerido. En el caso de no requerir los
servicios de apoyo al diagnóstico el médico resuelve si es necesario hospitalizarlo
para tratamiento o para realizarle una intervención quirúrgica. Para el primer caso,
el usuario recibe el tratamiento requerido y es dado de alta al final del tratamiento,

pág. 82
para el segundo caso si el usuario requiere intervención quirúrgica, se compra el
medicamento requerido por el médico en farmacia y es intervenido
quirúrgicamente. Posterior a la intervención quirúrgica, el usuario es trasladado a
la sala de recuperación y es revaluado por el personal médico quien resuelve si
es necesario que el usuario sea hospitalizado para tratamiento o sea dado de alta.

pág. 83
4.4 CASO PRÁCTICO

MINSA DESARROLLA HERRAMIENTA PARA MONITOREAR Y MEJORAR LA

GESTIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

El Ministerio de Salud (Minsa) desarrolló el Termómetro Salud, una herramienta

que permitirá conocer el funcionamiento, gestión y percepción de los usuarios
acerca de la situación de los establecimientos de salud del primer nivel de
atención, identificando las oportunidades de mejora en la calidad de atención que
se presta en ellos.

La herramienta, desarrollada por la Dirección General de Operaciones en Salud

(DGOS) recolecta información objetiva, confiable y oportuna, siendo aplicada, en
una primera etapa en 196 establecimientos de salud de Lima Metropolitana. Los
resultados de esta implementación inicial fueron dados a conocer el último martes
a trabajadores y funcionarios del Minsa.

Se logró entrevistar a 2,710 personas, obteniendo información sobre el tiempo

máximo de espera en un establecimiento de salud, el cumplimiento del horario del
personal de salud y administrativo, así como el porcentaje de medicamentos que
no se encontraron en la farmacia del establecimiento, entre otros.

El Dr. Walter Borja, Secretario General del Minsa, quien participó en la

presentación de los resultados reconoció la importancia de organizar y
sistematizar los resultados obtenidos para la toma de decisiones respecto a la
mejora en los establecimientos de salud.

Álvaro Luján Cordova, jefe del equipo de la Dirección de Monitoreo y Evaluación

de la Gestión en Salud de la DGOS, indicó que el análisis de los datos recogidos
y la implementación progresiva de la herramienta, contribuirán a la formulación de
propuestas de mejora que serán compartidas, discutidas, y consensuadas con los
responsables de las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS), con la

pág. 84
finalidad de generar un compromiso entre ellos y el Minsa, expresado en un plan
de trabajo que permita observar mejoras en las mediciones futuras.

Por su parte el director de la DGOS, Luis Alberto Tejada Mera, explicó que la
implementación de este proyecto se inició en setiembre del presente año con la
formulación de los cuestionarios e identificación de un conjunto de indicadores
sobre la gestión de los establecimiento de salud para que los resultados puedan
servir a los gestores de las DIRIS de Lima Metropolitana en su toma de
decisiones.

pág. 85
CAPITULO V: PRIORIDADES DE MEJORAMIENTO,
ENFOQUES PARA EL MEJORAMIENTO

5.1 TÉCNICAS O HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO

TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS

El trabajo en grupo se basa en el principio de que nadie puede conocer mejor el

trabajo que aquel que lo realiza diariamente. Además, con estas técnicas se
consigue aumentar el grado de participación de todas las personas que integran
la organización.

- Lluvia de ideas

Definición

La lluvia de ideas es una técnica básica de trabajo en grupo que se utiliza con el
fin de generar ideas en un periodo de tiempo. Para ello se forma un grupo
reducido de personas (3 a 8) que conozcan perfectamente la oportunidad de
mejora a tratar y se estimula a los integrantes a que participen en la aportación de
ideas que sirvan para resolver una determinada situación.

Uso

- Abordar un problema

- Encontrar soluciones alternas de un problema

- Enunciar los elementos individuales de un proceso antes de organizarlos

- Generar planteamientos de un problema antes de dirigirse a uno solo

Para llevar a cabo una sesión de lluvia de ideas es necesario que exista un líder o
moderador que coordine las fases que se indican en la tabla:

pág. 86
Consideremos que dentro de la lluvia de ideas podemos aplicar técnicas como la
de los 5 ¿Por qué? y los 5 ¿Cómo?, para realizar preguntas y explorar las
relaciones de causa-efecto como las posibles soluciones de un problema
planteado.

Diagrama de flujo

El diagrama de flujo, flujograma, fluxograma, cursograma o flow chart, es la

representación. Gráfica de un proceso, procedimiento o rutina.

pág. 87
Diagrama de operaciones

Es una técnica de descomposición y diagramado que consiste en identificar,

actividad por actividad, las diferentes operaciones del proceso, listarlas en un
formulario a propósito y anotar para cada una de ellas el tipo de actividad de que
se trata. El resultado es una lista completa de actividades, secuencialmente en
orden de ejecución en el tiempo, junto con su tipo, lo que como hemos dicho
proporciona una base inicial para una crítica posterior.

pág. 88
Diagrama global de procesos

Definición

Ilustración gráfica que permite identificar las personas, los servicios involucrados,
sus productos y su interrelación con el proceso en estudio.

pág. 89
pág. 90
pág. 91
5.2 SIX SIGMA, OTRAS TÉCNICAS, INDICADORES, ESTADÍSTICAS E
INDICADORES DE GESTIÓN

Seis Sigma es una filosofía de trabajo y una estrategia de negocios, la cual se

basa en el enfoque hacia el cliente, por medio de un manejo eficiente de los datos
y diseños robustos, los cuales son ampliamente aplicables en diferentes áreas,
permitiendo eli- minar la variabilidad en los procesos y alcanzar un nivel de
defectos menor o igual a 3,4 defectos por millón (Baczewski, 2005).

Iniciada en la manufactura por Motorola, mejorada por General Electric, y en la

actuali- dad aplicada por muchas otras empresas de clase mundial, la
metodología Seis Sigma se utiliza para reducir la variación de los procesos y
permite, entre otros beneficios, reducir el tiempo de ciclo de los procesos,
incrementar la satisfacción del cliente, reducir los costos, tener procesos más
predecibles con productos o servicios de mejor desempeño y mejorar
significativamente el aspecto financiero de una organización. El comprender esta
metodología y su eficiente aplicación en una institución facilita que ésta
establezca la calidad como un objetivo a cumplir, ya que quienes ha
implementado Seis Sigma en sus procesos presentan, en general, mejores
resultados económicos y tendencias de crecimiento cada vez más relevantes.

pág. 92
Sin embargo, para que efectivamente funcione, se requiere que el despliegue de
la filosofía y los principios de Seis Sigma sean aplicados por todo el personal
involucra- do de arriba hacia abajo. Como toda filosofía de cambio, requiere del
compromiso de la dirección superior, quienes deben estar realmente involucrados
con la cultura organizacional de Seis Sigma. El personal que participe de estos
proyectos necesita “…ser experto en conocer, comprender y aprender a
administrar los elementos que conforman el PMS –Performance Management with
SIPOC…–” (Pande et al, 2002). La herramienta SIPOC (Suppliers Inputs,
Process, Outputs, Customers) es usada para iden- tificar todos los elementos
relevantes de un proceso de mejora. Otro factor importante en el éxito de la
metodología es motivar al personal a desarrollar sus conocimientos y habilidades,
incrementando así el potencial individual de los involucrados por medio de la
utilización de las herramientas ya conocidas de mejoramiento de la calidad
(Gutiérrez, 2004). Finalmente, se necesita de un facilitador para el trabajo en
equipo, siendo necesario seleccionar a un patrocinador para cada proyecto en
ejecución, un maestro (coach) y un equipo de personas dispuestas a realizar
acciones que aseguren el efectivo proceso de implementación requerido (Frazier
y Forbes, 2004).

La estrategia de mejora de Seis Sigma se conoce como DMAIC (Definition –

Measurement

- Analysis -Improvement - Control) y está conformada por cinco etapas que

despliegan la metodología en forma ordenada y sistemática hacia todos los
niveles organizacionales, incorporándose de esta manera en los procesos
operacionales diarios (Merry, 2003). Estas cinco etapas se detallan brevemente a
continuación:

I. Definir. Se establece la misión del equipo de trabajo, asignando los

recursos, las respectivas metas y límites del proyecto identificando los elementos
críticos de calidad (Critical Task Quality - CTQ) y los clientes; además, es
necesario identificar el entrenamiento que requerirán los participantes.

II. Medir. Se confirma la meta del proyecto; recolectando los datos del proceso
en estudio, se examina en detalle el desempeño actual y se define el estado

pág. 93
deseado. Se determina la capacidad del proceso a partir de las relaciones y
niveles de causalidad entre los procesos y los resultados.

III. Analizar. Utilizando métodos estadísticos, se identifican aspectos críticos a

partir de los cuales se puede modificar la situación actual, interpretando los datos
y determinando la variabilidad y cuellos de botella.

IV. Mejorar. Se generan alternativas de solución y se interviene activamente en

los procesos mediante pruebas y experimentación estadística; se analizan los
resulta- dos y se desarrollan las estrategias para lograr los cambios en el
desempeño de los procesos.

V. Controlar. Se desarrolla el plan de control para monitorear el desempeño

de los procesos, verificar la calidad y la reducción de los defectos a través del
tiempo.

En la Figura 2, se muestra el despliegue de estas etapas con las actividades

mínimas requeridas en cada una de ellas. Para la aplicación de esta estrategia de
mejoramiento, se deben seleccionar proyectos que posean las siguientes
características básicas:

1. Ser un proceso específico que contribuya a brindar un servicio superior.

2. Ser factible de realizar.

3. Tener un impacto medible en la mejora de la calidad del proceso.

4. Incrementar los niveles de productividad del proceso.

pág. 94
Finalmente, para asegurar una aplicación exitosa de esta filosofía y de las
herramientas necesarias en cada etapa del DMAIC, es necesario identificar
adecuadamente al inicio del proceso, los CTQs de los clientes internos y externos.
Esto permite lograr una adecuada identificación de las variables que afectan el
proceso bajo análisis. Adicionalmente, es de suma importancia la realización de

pág. 95
estudios periódicos de benchmarking con el fin de reconocer posibles
oportunidades de mejora.

5.3 CASO PRÁCTICO APLICATIVO

IMPLEMENTACION DE SIX SIGMA EN UN HOSPITAL PUBLICO DE LIMA

Una metodología de gestión de los sistemas de salud debe ser diseñada

cuidadosamente pensando en los pacientes. Reducir la variación en los procesos,
eliminar fuentes de defectos y calidad eficiente es la meta. Merry (2003) argumenta,
en su artículo, de necesidad de cambios revolucionarios en la salud, que
anteriormente el pensamiento era el siguiente: “…nuestro trabajo es diagnosticar y
tratar, no es crear un sistema de salud centrado en el paciente para atender sus
necesidades de salud y humanas”, y que ahora se estaban logrando cambios de
mentalidad.

No hay disponibilidad en la literatura revisada, de casos de aplicación de Seis Sigma

en Salud. Tampoco se encontraron estudios sobre la tasa de “errores” que ocurren en
los hospitales públicos, pero sí existen estadísticas al respecto de otros países.
Sonebborn (2005) documenta que en Estados Unidos, las causas de los errores
médicos no suelen quedar consignadas y que éstas se deben básicamente a la falta
de cumplimiento de normas o con relación a los fármacos que se administran; entre
el 2000 y 2003, existió una alta tasa de mortalidad por error médico igual a 200.000
personas, superando los índices registrados causados por diabetes, neumonía,
Alzheimer y enfermedades renales.

La falta de documentación respecto a errores médicos es preocupante, ya que no

significa que estos no ocurran. Se presenta, entonces, una oportunidad inmediata de
mejora en el sector salud, aplicando la metodología Seis Sigma que permitirá no sólo
reducir este nivel de errores, sino que también puede generar mejoras en la atención
de los pacientes, reducción de costos operacionales, optimización de recursos,
mejores flujos de información, reducción de tiempos de atención y de espera, mejor
programación de cirugías, entre otros. Las oportunidades de mejora se orientan a
utilizar mejores prácticas de gestión, contar con instituciones más ágiles y
colaborativas, focalizarse en la prevención, utilizar mejor los escasos recursos,
realizar un mejor ajuste oferta-demanda, y utilizar mejor la información para la toma
de decisiones.

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 El enfoque de aplicación deber ser convergente con la tecnología, la infraestructura y
el personal de la institución, posicionando la metodología Seis Sigma como el
denominador común de todas las acciones: visión, compromisos y oportunidades de
mejora. Para aplicar efectivamente el proceso DMAIC en la gestión hospitalaria, es
necesario definir una estrategia que se ajuste a las características de este tipo de
organización, la cual debe estar focalizada en:

• Mejorar progresivamente, no reformular todos los procesos a la vez; e.g.

seleccionar al inicio, dos proyectos piloto que utilicen la metodología DMAIC en un
periodo de seis meses a un año.

• Desarrollar un plan a largo plazo, que incluya la definición de la misión, visión y

plan estratégico; fortalecer el liderazgo.

• Desarrollar área/departamento de excelencia dentro del hospital. o Nivelar

capital intelectual o Entrenar personal (Black Belt, Champion, Green Belt) que
participará en los proyectos.

La Figura 3 muestra el despliegue de la metodología que se propone utilizar en el sistema

de salud, donde se observa la interacción entre los agentes que intervienen en el proceso
de mejora de la gestión.

Figura 3. Despliegue de la metodología propuesta

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Dicha metodología debe utilizar las herramientas típicas de la mejora continua. En
cada una de las etapas de aplicación de la metodología DMAIC se pueden utilizar
diferentes técnicas de análisis, tal como se presenta en la Tabla 1.

Algunos ejemplos de proyectos piloto para llevar a cabo mejoras en la salud

incluyen: Mejora del proceso/seguridad en la administración de medicamentos,
Reducción de infecciones en la UCI, Reducción de neumonía adquirida por
ventilación, Duración de estadías de pacientes, Reducción del número de
transferencia de pacientes, Tiempo de espera del paciente en la Sala de
Urgencias, Mejora del rendimiento en radiología, Mejora en la programación de
cirugías, Contratación y retención del personal, Exactitud en la facturación,
Calidad de la atención y satisfacción de los familiares del recién nacido en la UCI.

Tabla 1. Etapas DMAIC y sus herramientas

DMAIC – Etapas Herramienta sugerida

D – Definir: Definir la meta del proyecto y lo que se entrega a los clientes internos y externos
• Definir clientes y sus requerimientos • Diagrama de flujo del proceso
(pacientes, clientes internos – CTQs) • Diagrama SIPOC
• Documentar problemas, metas y beneficios • Análisis de beneficios a
acorde a estrategia de hospital interesados
• Identificar Champion, dueño del proceso • Definiciones de requerimientos
y equipo críticos de calidad CTQ
• Asignar recursos acorde a presupuestos • Voz del cliente – QFD
• Evaluar apoyo clave de la organización • Mapa de cadena de valor
• Desarrollar plan de proyecto e hitos • Análisis de actividades que no
• Desarrollar mapa de proceso de alto crean valor
nivel
M – Medición: Medir el proceso para determinar desempeño actual; cuantificar el problema. Puede
usarse la evaluación realizada en el modelo de excelencia
• Definir defectos , oportunidades, unidades y • Diagrama de flujo del proceso
métricas • Plan de recolección de datos
• Detallar mapa de proceso de áreas •Benchmarking
adecuadas • Análisis de sistema de
• Desarrollar plan de colección de datos o medición
usar datos recopilados para evaluación del modelo si • Incorporar Voz del Cliente
son relevantes • Cálculo de sigma del proceso
• Validar sistema de medición • Muestreo estadístico
• Colectar los datos • Eficiencia del ciclo de proceso
• Desarrollar relaciones Y=f(x)
• Determinar capacidad del proceso
A – Analizar: Analizar y determinar la causa raíz de los defectos.
• Definir objetivos de desempeño •Histograma
• Identificar valor/pasos que no agregan • Gráfico de Pareto
valor • Series de tiempo/Gráfico de
• Identificar fuentes de variación corridas
• Determinar causa raíz de los problemas • Diagrama de relaciones
• Determinar pocos vitales, relación • Análisis de regresión
Y=f(x) • Diagrama Causa/Efecto
• 5 Por qués
• Revisar mapa de proceso y
analizarlo
• Análisis estadístico
• Test de Hipótesis
• Análisis de actividades que no
agregan valor

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 • ANOVA

I – Improve (Mejorar): Mejorar proceso mediante eliminación de defectos

• Desarrollar diseño de experimentos • Tormenta de ideas
• Desarrollar soluciones potenciales •Benchmarking
• Definir tolerancias naturales del sistema • Diseño a prueba de errores
potencial (poka yoke)
• Evaluar FMEA de soluciones • Diseño de experimentos
potenciales • Casa de calidad
• Validar mejoras potenciales por medio de • Análisis de Modos de Fallas y
estudios piloto Efectos FMEA
• Corregir/Re-evaluar solución potencial • Software de Simulación
C – Control: Control de desempeño de proceso futuro
• Definir y validar monitores y sistema de • Calcular sigma del proceso
control • Gráfico de Control
• Desarrollar estándares y (variable/atributo)
procedimientos • Cálculo de ahorro en costos
• Implementar control estadístico del • Plan de control
proceso • PDCA
• Determinar capacidad del proceso
• Desarrollarplandetransferencia,entregarprocesoadueños
• Verificar beneficios, ahorros en costos
• Cerrar proyecto, documentar
• Comunicar al resto del personal del hospital,
celebrar
• Empezar un nuevo proyecto

A modo de ejemplo, la Figura 4 muestra un árbol de identificación de factores críti-

cos aplicado al sector salud, el cual está relacionado con la primera etapa. Este
árbol ejemplifica el desglose del resultado esperado (Y) y los factores (xi) que
impactan en la consecución de los objetivos. Dichos factores permiten identificar
prioridades de acción y la selección de proyectos a ejecutar. Cada “Y” puede ser
descompuesta en Y´s de nivel inferior que pueden ser descompuestas en x´s
controlables o variables independientes. La ecuación Y= f(x1, x2, ..xn) reconoce
que los resultados “Y” son de- pendientes de factores de bajo nivel
potencialmente controlables por la organización. Entre las xi encontramos muchos

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factores triviales y pocos vitales, y éstos últimos deben ser identificados
claramente.

Finalmente, con el objetivo de facilitar el proceso de adopción de la metodología

propuesta, es necesario tomar en cuenta ciertas características propias del sector
salud al momento de iniciar un proyecto que involucre la metodología Seis Sigma.
Un breve resumen de factores a considerar son los siguientes:

• Involucrar en la aplicación y despliegue de la metodología de Seis Sigma al

personal médico y no médico es fundamental y juega un papel relevante para la
ejecución de los proyectos dentro de cualquier organización pública/privada.

• Formar equipos de mejora que respondan a la credibilidad del personal

médico y el staff.

• Adaptar la metodología de mejoramiento en los servicios de salud y

hospitales de forma continua involucrando el proceso o los procesos críticos (e.g.
administra- tivos).

• Priorizar los proyectos de salud y necesidades más urgentes a atender y,

de acuerdo a eso, desarrollar la metodología de mejoramiento. Desarrollar un
proyecto a la vez.

• Desarrollar un liderazgo efectivo en la alta dirección superior, capaz de

transmitir los objetivos y la visión del proyecto a los involucrados, así como
reconocer los logros obtenidos por el personal, incrementando la motivación a
continuar con los cambios.

• Establecer un cambio sistemático en la cultura organizacional de los

hospitales públicos permitiendo una mayor dinámica de los procesos
reconociendo las debilidades y fortalezas de los profesionales involucrados a
través de la alineación de objetivos y metas específicos.

• Planificar las actividades a desarrollar y proporcionar los suficientes

recursos para lograr un mejor desempeño del proyecto, aplicando procedimientos
operativos y estándares claros para cada paso/etapa de cada proceso.

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• Organizar y clasificar la demanda existente de los pacientes, evitando la
generación de cuellos de botella, agilizando la entrega de los servicios a tiempo.

• Establecer reuniones con el personal para informar los avances, el

despliegue y las barreras existentes en la implementación de la metodología.

• Establecer una gestión de RRHH, donde la capacitación y los

entrenamientos recibidos por el personal de salud sean los adecuados para
cumplir las metas de los proyectos seleccionados y estén orientados a alcanzar la
calidad requerida.

• Disponer de una adecuada planificación estratégica a corto, mediano y

largo plazo, con metas realistas implementando, además, sistemas de evaluación
de desempeño basados en hechos.

• Optimizar el uso de las Tecnologías de Información para agilizar el

desarrollo operativo de los procesos.

• Definir sistema de incentivos por mejoras en el desempeño logradas a

través de la ejecución de proyectos Seis Sigma.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 http://www.who.int/healthsystems/strategy/es/
 ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Profesionales/Archivos/2010/SituacionActual-

MelitonArce-MINSA.pdf
 http://www.pmfarma.es/articulos/2228-el-analisis-de-los-datos-cualitativos-y-

cuantitativos-mediante-big-data-salvara-vidas.html
 http://tesis.pucp.edu.pe/repositorio/handle/123456789/7592
 https://www.esan.edu.pe/apuntes-empresariales/2016/04/tendencias-en-la-

gestion-de-los-servicios-de-salud/
 ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/02cns/web/memorias/2015/DT

%20LINEAMIENTO%20POLITICA%20PROMOCION%20SALUD.pdf

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