ANAMNESIS

“ Registro de la descripción ordenada, completa,

precisa y legible, de la experiencia que el
profesional de la salud, obtiene en su relación
directa y técnica con los pacientes”.
 Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en
el tiempo, e informa al resto del equipo profesional.
 Gestión, administración y mejora continua de la calidad,
calidad
permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con
el costo.
 Docencia e investigación: debe servir para mejorar el
conocimiento de las enfermedades.
 Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc.
 Médico legal: determinante en instancias judiciales.
 La historia clínica paso de ser un documento médico –

asistencial, a un documento médico – legal.

Es la única prueba objetiva para poder valorar una

determinada conducta frente a la presunción de mala praxis.

 Anamnesis: 1. Datos de filiación.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes personales.
5. Ant. Heredofamiliares y socioeconómicos.

 Examen físico: inspección, palpación, percusión y

auscultación.
 Exámenes complementarios.

 Diagnóstico/s.

 Pronóstico.
 Tratamiento.
A tener en cuenta:

1. ANAMNESIS: proporciona Datos subjetivos

suministrados por el paciente.

2. El EXAMEN FISICO Y E.C.: Datos objetivos

obtenidos por los profesionales.

"El paciente refiere que presentó súbitamente una deposición
negra, de consistencia pastosa brillante, de olor muy penetrante, la
noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue
sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al
ponerse de pie, se mareaba".
"El paciente refiere, que 27 de abril, al realizar un esfuerzo físico,
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de
mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por
la cara posterior del muslo". El paciente define el dolor como
“electricidad” fulgurante.
1 ° ¿Cuándo comenzó el cuadro?
Enf. Aguda, sub aguda o Crónica.
2 ° ¿Cómo empezó el cuadro?
Súbita o lentamente y evolución posterior:
• en crisis,
• periódica,
• con brotes y remisiones o
• progresiva.
3° Descripción del/los síntoma/s, precisando: localización-
calidad- intensidad- circunstancias- factores de alivio o
agravamiento – propagación- asociación con otros
síntomas – cronología.
 Localización
¿Dónde? Calidad
Cronología ¿Cómo es?
¿Cuánto dura, ¿De que tipo?
cómo empezó?

Cuantificación
Asociación Síntoma ¿Cuánto?
¿De qué se
Acompaña?

Circunstancias
Propagación ¿Cuándo aparece?
¿Hacia donde?
Factores de alivio
o agravación:
¿Qué lo aumenta, qué
lo disminuye?
 En niños habitualmente se sigue un programa de
vacunación.

 Los adultos podrían recibir vacunas contra:

 influenza,
 hepatitis A y B,
 neumococos,
 Haemophylus influenzae, o
 recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
 Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,
anestésicos, etc.
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos,
leche, etc.
 Sustancias ambientales: pólenes, perfumes, etc.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas, etc.

Reacciones acontecidas: exantemas, sibilancias, edemas,

Shock, otras…
Clínicos; por ejemplo, si es diabético, en ésta parte se
precisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se
trata.

Quirúrgicos ; apendicectomía, colecistectomía,

hernioplastía, cirugía bariátrica, valvuloplastía, angioplastía,
etc.
Traumatológicos: fracturas expuestas, TEC, etc. Si el
paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados,
se menciona en ésta sección.
Apetito: Hiperorexia , Hipo o anorexia. Perversiones del apetito:
antojos, pica, anorexia selectiva, etc.
Dieta: balanceada, eunutrido. Dieta disbalanceada. Dieta
carenciada, paciente desnutrido.
Sed: Eudipsia, Polidipsia y raramente Oligo-adipsia.
Diuresis: Poliuria, Oliguria o Anuria. Polaquiuria, nocturia,
nicturia, etc.
Catarsis: eucatarsis, diarrea o constipación.
Sueño: normal, insomnio 1° ó 2 ° , hipersomnia, somnolencia,
narcolepsia, inversión del ritmo (“Jet lag”).
¿Cuántos cigarrillos fuma por día/semana? y ¿Cuántos años lleva
fumando?.
¿Cuántos años han pasado desde que abandono el habito y
cuánto fumaba en esa época?.

Concepto "paquetes-año“:
(Paquetes fumados/día) x (número de años de consumo) =

• < 5 p/a = consumo acumulado leve.

• de 5 a 15 p/a = consumo acumulado moderado.
• > 15 p/a = consumo acumulado grave.
Toma alguna bebida alcohólica?
¿Cuánto por día?, ¿Qué tipo de bebida?.
Calculo de U.B.E = 13 gr. de alcohol puro.

ML x graduación x 0.8 = gr. de alcohol puro

100

Calculo de Alcoholemia:

Gr. de alcohol
Peso en Kg. x 0.7 hombre
x 0.6 mujer
¿Toma habitualmente mate, té, café o
bebidas cola? ¿Cuánto por día?

¿Consume algún medicamento

no prescripto?, ¿Cuál/es?,
¿a qué dosis?

¿Consume o ha consumido
drogas: marihuana, cocaína,
etc.?
• Menarca: Edad de la primera menstruación espontánea.
• Menopausia: Edad en la que la mujer dejó en forma
natural de menstruar.
• Características de las menstruaciones: días de duración,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última
menstruación (FUM).
• Información de los embarazos: números, partos, abortos,
dificultades, etc.
• Métodos anticonceptivos utilizados.
• Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos.
Se puede confeccionar un genograma.
Debe registrarse por ejemplo, los siguientes datos:
 Abuelos: Cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o
colon), ¿a qué edad? ¿Viven?.
 Padre : Hipertensión arterial. Antecedentes de
enfermedades coronarias o cerebrovasculares.
 Madre: Diabetes mellitus. Dislipemias.
 Hermano mayor: Asma.
 Tíos/as: sanos.
• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a
padecerla.

• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores

hereditarios de mayor riesgo cardiovascular.

• Diabetes tipo II: Si uno de los padres tiene diabetes, el hijo

tiene un alto riesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja
realizar un estudio de prediabetes para extremar su control y
vigilancia.
El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:

 Si un familiar masculino o femenino de primer grado (padre o

hermano, madre o hermana) ha sufrido un infarto antes de
los 65 años.

 Si el padre y la madre han sufrido problemas

cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se
incrementa un 50 %.
 Composición familiar.
 Tipo de casa que habita.
 Si dispone de agua corriente, sanitarios, cloacas,
recolección de basura, electricidad.
 Animales domésticos (zoonosis).
 Nivel de educación, escolaridad.
 Actividad que desarrolla, situación económica que
atraviesa.
 La previsión o seguro de salud que dispone, etc.
 "Si no está escrito, no existe".

1. Es aconsejable en todos los casos dejar por escrito el

acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los
componentes de la familia ó entre ellos y el enfermo, no
hay un acuerdo total.

2. Es recomendable que sea firmada por:

• El paciente o persona responsable,
• El profesional,
• Un testigo.

3. Tiene valor evidencial para probar que se le explicó al

paciente y a sus familiares la conducta terapéutica a
seguir.
FIN…
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